FORMULARIO DE SOLICITUD DE AYUDAS ADICIONALES PARA ESTUDIANTES

FORMULARIO DE SOLICITUD DE AYUDAS ADICIONALES PARA ESTUDIANTES
“ERASMUS” CON NECESIDADES ESPECIALES (DISCAPACIDAD GRAVE) 1
CURSO 2012 – 2013 (2ª Fase)
Institución de origen:
Nombre de la Institución:
Código Erasmus:
UNIVERSIDAD POLITECNICA DE MADRID
EMADRID05 (ej. : E MADRID01)
Representante legal de la Institución:
Señora
Señor
Cargo: RECTOR
Nombre: CARLOS .. Apellidos: CONDE LÁZARO
Institución de Acogida:
Nombre de la Institución /Empresa:
Dirección:
Código Erasmus
(ej: F PARIS01)
País:
Estudiante:
Señora
Señor
Nombre:
Apellidos:
D.N.I. :
Fecha de nacimiento:
(ej: 01-01-1987)
Dirección particular en España durante su estancia en el extranjero:
Código Postal:
Población:
1
Se entidende por discapacidad grave la que padezca una persona con problemas de movilidad física
importantes (desplazamiento en silla de ruedas la mayor parte del tiempo) o con dificultades visuales o
auditivas graves.
Este formulario deberá cumplimentarse en todos sus términos, incluido el V.º B.º de la Instución. En caso
de no cumplir este requisito, la solicitud será denegada.
OAPEE / Paseo del Prado, 28 1ª planta 28014 Madrid / Teléfono: + 34 915065685 Fax + 34 915065689
1
Tipo de Movilidad:
Estudios
Prácticas
Programas Intensivos
EILC
Estancia:
Duración de la estancia: de
a
Duración de la estancia en meses:
(ej: 01-01-1987)
mes (Se pueden registrar también fracciones de mes: 0,25- 0,50- 0,75)
Discapacidad:
.
Tipo de discapacidad:
Grado de discapacidad (Según certificado oficial):
%
Necesidades específicas del estudiante en España:
¿Tiene necesidad de acompañante ? (asistencia de día/noche, ayuda durante las clases)
Permanente :
sí
no
Parcial :
sí
Periodicidad:
no
¿Necesita de un medio de transporte específico?
sí
no
Especificar:
¿Necesita cuidados médicos específicos?
sí
no
Especificar:
Periodicidad:
¿Necesita material didáctico específico? (Ej : documentos en braille, fotocopias ampliadas, mobiliario adaptado)
sí
no
Especificar:
Necesita un tiempo adicional para la elaboración de los exámenes ?
sí
no
Especificar:
OAPEE / Paseo del Prado, 28 1ª planta 28014 Madrid / Teléfono: + 34 915065685 Fax + 34 915065689
2
NecNecesidades adicionales de la movilidad
2
Acompañante: marcar los conceptos por los que se solicita la ayuda
Viaje Ida / Vuelta x 2 :
(El acompañante efectuará 4 viajes en total)
sí
no
Gastos de estancia (alojamiento + comidas):
sí
no
Habitación especialmente acondicionada
(en el caso de no disponer en residencia universitaria):
sí
no
Otras necesidades:
sí
no
Alojamiento del estudiante:
Especificar:
Otras necesidades:
Transporte:
sí
no
Ayudante de día:
sí
no
Ayudante de noche:
sí
no
Auxiliar permanente:
sí
no
Ayuda durante las clases:
sí
no
Seguimiento médico:
sí
no
Material didáctico especial:
sí
no
(Reservado para los discapacitados motores con alojamiento fuera del campus)
(Ej: copias en braille, fotocopias ampliadas…)
Especificar:
2
La ayuda es una cuantía adicional que no cubre la totalidad de los gastos ocasionados durante la
estancia del estudiante.
OAPEE / Paseo del Prado, 28 1ª planta 28014 Madrid / Teléfono: + 34 915065685 Fax + 34 915065689
3
Ayudas financieras específicas:

¿De qué ayudas financieras dispone además de la beca Erasmus?
Pensión por Discapacidad de la Seguridad Social
Cantidad por mes:
Otras, precisar:
Cantidad por mes:
€X
meses 3:
€
.......................................................................................................
€X
meses3 :
€
Total ayudas financieras:

.€
¿Continuará beneficiándose de estas ayudas durante su estancia en el extranjero?
sí
no *
* Especifique qué ayuda le será suprimida y durante cuántos meses:
Ayudas/ Becas:

Becas y ayudas de las que el estudiante dispondrá durante su movilidad:
Asignación Erasmus:
€X
. meses:
€
Beca del Ministerio:
€X
meses:
€
Beca de la Comunidad Autónoma:
€X
. meses:
€
Otras (precisar):
Total de ayudas y becas:
3
€X
. meses:
€
€X
. meses:
€
.€
Estancia Erasmus
OAPEE / Paseo del Prado, 28 1ª planta 28014 Madrid / Teléfono: + 34 915065685 Fax + 34 915065689
4
Documentos justificativos:

Certificado médico (original y fechado en los tres meses anteriores a la fecha de presentación de
esta solicitud).

Fotocopia compulsada del certificado de discapacidad.

Fotocopia del documento de las ayudas adicionales recibidas ( Seguridad Social….)

Fotocopia de la carta de aceptación de la Institución de acogida.
Declaración del estudiante:
El abajo firmante:
Estudiante de:
4
5
Declara que la información que se refleja en este formulario es verdadera y exacta.
Firma:
4
5
Fecha:
Nombre y apellidos del estudiante.
Nombre de la institución española en la que está matriculado.
OAPEE / Paseo del Prado, 28 1ª planta 28014 Madrid / Teléfono: + 34 915065685 Fax + 34 915065689
5
Declaración del representante legal de la Institución:
El abajo firmante: 6CARLOS CONDE LÁZARO
Representante legal de: 7UNIVERSIDAD POLITÉCNICA DE MADRID

Declara que las informaciones contenidas en este formulario son verdaderas y exactas.

En el caso de informaciones falsas, se podrán adoptar las sanciones administrativas y
financieras oportunas.
Firma:
Fecha:
Sello de la Institución:
6
7
Nombre del representante legal de la institución
Nombre de la institución española
OAPEE / Paseo del Prado, 28 1ª planta 28014 Madrid / Teléfono: + 34 915065685 Fax + 34 915065689
6