CIC_AginGen[1]

CONSENTIMIENTO INFORMADO
CIC -AginGen
Nombre y apellidos del paciente:
Estudio solicitado:
Persona que le informa:
Fecha:
Centro Inmunológico de Cataluña garantiza:
1. Que la muestra biológica extraída al paciente será utilizada exclusivamente para el estudio
solicitado al Centro.
2. Que los datos clínicos, analíticas o imágenes recogidas en la historia clínica serán utilizados para
el mejor conocimiento del problema que Vd. padece.
3. La preservación de su identidad personal y la confidencialidad en todo momento de los resultados
derivados del estudio, de acuerdo con la Ley Orgánica de Protección Civil de Derecho al Honor, a la
Intimidad Personal y a la Propia Imagen, del 14/11/2002.
De acuerdo con la información recibida y la aclaración de las dudas planteadas, doy mi
Consentimiento para la realización del estudio solicitado y la utilización de los datos aportados en mi
historia clínica.
Firma del paciente
Nombre del representante legal en caso de incapacidad del paciente, con indicación del carácter con
el que interviene (padre, madre, tutor.)
Firma y D.N.I.
C/ Alta Ribagorça 12 Pol. Mas Blau II - 08820 EL PRAT DE LLOBREGAT (BARCELONA)
Tel. 93 358 75 67 - Fax 93 479 57 99
http://www.ciclab.net - E-mail: [email protected]
CIC -AginGen
Nombre y apellidos:
Dirección:
DNI:
Profesión:
Sexo:
Edad:
Altura:
Peso:
Presión sistólica:
Presión diastólica:
Pulsaciones:
Diabetes:
si
no
Antecedentes familiares de diabetes:
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
Especificar en caso afirmativo
Antecedentes familiares de obesidad:
Especificar en caso afirmativo
Antecedentes familiares de ACV:
Especificar en caso afirmativo
Antecedentes familiares de cáncer:
Especificar en caso afirmativo
Otro tipo de antecedentes clínicos
familiares:
Antecedentes clínicos personales:
Especificar en caso afirmativo
C/ Alta Ribagorça 12 Pol. Mas Blau II - 08820 EL PRAT DE LLOBREGAT (BARCELONA)
Tel. 93 358 75 67 - Fax 93 479 57 99
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- Rara vez enfermo
Estado de salud en general:
- Pequeñas anomalías <10 días/año
- Frecuentes patologías menores
- Gran facilidad para enfermar
Promedio de vida de sus abuelos:
Fumador
si
no
si
no
si
no
si
no
En caso afirmativo indicar cuanto:
Realización de ejercicio físico:
Especificar en caso afirmativo
Consumo de alcohol:
En caso afirmativo indicar cuánto:
Toma de medicamentos:
En caso afirmativo indicar cuáles:
- Calmado, bastante pasivo
En general, su temperamento es:
- Se considera una persona activa
- Nerviosa/ fácilmente irritable
Descripción breve de la dieta seguida:
Adjuntar bioquímica completa
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