Formato de Evaluación SIMULACRO CDMX

SECRETARÍA
DE PROTECCIÓN CIVIL
SUBSECRETARÍA DE COORDINACIÓN DE PLANES
Y PROGRAMAS PREVENTIVOS
EVALUACIÓN DE SIMULACRO (HOJA 1)
Fecha:
Nombre o razón social del inmueble:
Nombre del Director o Encargado:
Calle:
Delegación
Teléfono:
Tipo de establecimiento
Día
Mes
Año
Colonia:
C.P.
Correo electrónico:
INFORMACION DEL INMUEBLE, LLENADO PREVIO (CONTESTE LO QUE LE CORRESPONDE)
Número de niveles del inmueble (con sótano)
¿El simulacro se llevará a cabo con previo aviso o sin previo aviso?
Cantidad permanente de empleados y/o habitantes en el inmueble
Cantidad de personas que participarán en el simulacro:
Cantidad total de brigadistas
SI
NO
SI
NO
¿Cuenta con Programa Interno de Protección Civil y/o Plan Familiar?
¿Está aprobado por la autoridad competente?
¿La carta de corresponsabilidad está vigente?
Nombre del Tercer Acreditado que elaboró el programa:
Número de registro del Tercer Acreditado:
Fecha de la actualización del Programa Interno de Protección Civil:
¿Cuenta con Comité Interno de Protección Civil?
¿Cuenta con Brigadas de Protección Civil?
¿Están capacitadas? (constancias de capacitación / fecha de la ultima)
¿Cuenta con Sistema de Alertamiento Sismico (SAS)?
¿Cuenta con otro tipo de alarma para otros fenómenos perturbadores?
¿Cuál?
Radio
Silbato
Timbre
Campana
¿Los extintores se encuentran vigentes y presurizados?
¿Cuántos?
Tipo
PQS CO2 Agua Otro
Megáfono
Otro
Capacidad
¿Existe botiquín de Primeros Auxilios?
¿El inmueble cuenta con señalización de acuerdo a la NOM-003-SEGOB-2011?
¿Cuenta con Puntos de Reunión?
¿Cuántos y donde estan ubicados?
Internos
Externos
Estacionamiento
Parques
Patio
Camellones
Vialidad
SI
NO
SI
NO
¿Las señalizaciones se encuentran en buen estado?
¿Existe infraestructura para personas con discapacidad conforme a la norma de accesibilidad? (rampas, etc)
¿Cuenta con un procedimiento para personas con discapacidad?
¿Cuenta con Zonas de Menor Riesgo?
¿El inmueble cuenta con Salidas de Emergencia?
¿Las Salidas de Emergencia se encuentran libres de obstáculos?
¿Cuenta con croquis general de señalizaciones y Rutas de Evacuación?
¿Están visibles los números de emergencia para su fácil acceso y uso?
¿Las instalaciones (luz, agua, gas, etc.) se encuentran identificadas?
SECRETARÍA
DE PROTECCIÓN CIVIL
SUBSECRETARÍA DE COORDINACIÓN DE PLANES
Y PROGRAMAS
PREVENTIVOS
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1
DIRECCIÓN GENERAL DE PREVENCIÓN
SECRETARÍA
DE PROTECCIÓN CIVIL
SUBSECRETARÍA DE COORDINACIÓN DE PLANES
Y PROGRAMAS PREVENTIVOS
DIRECCIÓN GENERAL DE PREVENCIÓN
EVALUACION DEL SIMULACRO POR SISMO (HOJA 2)
Hora planeada:
Hipótesis:
Hora de inicio
Hora de término
horas.
HORAS
MINUTOS
MINUTOS
SEGUNDOS
SI
NO
Tiempo de aviso al servicio de emergencia y/o a la administración del inmueble
Tiempo de la última persona en llegar al punto de reunión:
Tiempo total del ejercicio:
Cantidad total de participantes:
Cantidad de personas con discapacidad:
Cantidad de personas que no participaron en el ejercicio:
¿Se realizó reunión de coordinación antes del ejercicio?
¿Hay víctimas o lesionados en la realización del simulacro? (indicar si hay reales)
¿Durante la alerta se realizó repliegue?
¿Posterior al alertamiento se realizó evacuación?
¿Hubo incidentes no previstos? (cuales)
¿Se realizó difusión interna y/o externa previa?
¿Los jefes de piso y brigada actuaron coordinadamente?
¿Los brigadistas orientaron debidamente a los participantes del simulacro?
¿La señal de alarma y/o código se escuchó con claridad en el inmueble?
¿La señal es específica para el tipo de emergencia?(sismo)
¿Se dio aviso al Director, Administrador o Encargado del inmueble?
¿Simultáneamente, se siguió el procedimiento de llamar a los servicios de emergencia?
¿Participó la Brigada de Comunicación?
¿Participó la Brigada de Evacuación?
¿Participó la Brigada de Combate de Incendios?
¿Participó la Brigada de Primeros Auxilios?
¿Otras que participaron?
¿Se identificaron los brigadistas en el ejercicio con chaleco, brazalete y/o gorra?
¿La evacuación llegó la vía pública?
¿Se observó participación activa y ordenada de todo el personal?
¿Se controló la entrada de vehículos durante el ejercicio?
¿Se acordonó el área interna o externa en la realización del simulacro?
¿Se concentró todo el personal en el Punto de Reunión?
¿Se llevó a cabo el censo de la población participante en el Punto de Reunión?
¿Se realizó una evaluación de daños?
¿Se hizo la revisión de instalaciones de gas, electricidad, hidrosanitarias y estructural? (simulado)
¿Se dio la orden de reinicio de actividades?
¿Se realizó reunión de evaluación?
Observaciones:
Nombre y firma del evaluador de simulacro:
Nombre y firma del Director o Responsable del inmueble:
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