Ente Certificador Primario del Nordeste Argentino ECNEA ECNEA (ENTE CERTIFICADOR DEL NORDESTE ARGENTINO) FORMULARIO DE SUSCRIPCION DE ANTECEDENTES El aspirante a la Certificación profesional deberá bajar el archivo correspondiente, completarlo y remitirlo mediante diskette o CD, al Colegio de Bioquímico correspondiente. Apellido: Nombre: Matricula Profesional: TIPO DE MODALIDAD ACREDITABLE DETALLE Ejercicio Profesional (incluir lugar y período o fecha) (marcar con una cruz) OBSERVACIONES DE LA COMISION CERTIFICADORA Laboratorio Privado Laboratorio de Salud Pública Dirección Establecimiento Dirección Particular Dirección Profesional Teléfono Particular Teléfono Profesional Celular Mail Localidad Provincia Título Universidad Año de Egreso Firma y Sello Página 1 de 4 Ente Certificador Primario del Nordeste Argentino ECNEA TABLA DE ITEM Deberán consignarse los antecedentes de los últimos 5 años, acompañar a la presente la documentación probatoria correspondiente. Este documento tiene carácter de declaración jurada. ITEM 1 1.1 1.2 1.2.1 1.2.2 2 3 4 TIPO DE MODALIDAD ACREDITABLE DETALLE (incluir lugar y período o fecha) OBSERVACIONES DE LA COMISION CERTIFICADORA EJERCICIO PROFESIONAL En el área asistencial Jefe de laboratorio / Director Técnico de laboratorio Jefe sección/ Bioquímico laboratorio privado Bioquímico de planta o de guadia interinos o contratados Adscripto, Concurrente y Pasante En el área docencia Docente universitario Profesor titular, asociado o adjunto (en actividad) Jefe de Trabajos Prácticos Auxiliar Director de tesis de maestrías Director de tesis de doctorados Instructor de residentes, concurrentes y pasantes bioquímicos PARTICIPACION EN ACTIVIDADES DE FORMACION Cursos de 10 o más horas con evaluación final aprobado Cursos de 10 o más horas sin evaluación Ateneos (de cinco horas o cinco de una hora). Sumatoria Charlas de actualización (de cinco horas). Sumatoria Seminarios (de cinco horas). Sumatoria CONCURRENCIAS Y/O PASANTÍAS DE POSTGRADO ACTUACIÓN COMO DISERTANTE, DIRECTOR, SECRETARIO, COORDINADOR, Firma y Sello Página 2 de 4 Ente Certificador Primario del Nordeste Argentino ECNEA INTEGRANTE DE COMITES CIENTIFICOS O PROFESIONALES 4.1 4.2 4.3 5 5.1 5.2 5.3 5.4 6 7 8 Congresos del Area Bioquímica Director Secretario Disertante Coordinador Integrante Comité Científico Integrante Comisión Científica Cursos o Jornadas de 10 o más horas con evaluación Director Secretario Disertante Coordinador Integrante Comisión Científica Seminarios - Charlas de actualización o Conferencias Director y/o Disertante PUBLICACIÓN DE TRABAJOS CIENTÍFICOS Revistas Internacionales Con referato Sin referato Revistas Nacionales Con referato Sin referato Libro autor o co-autor: con comité editorial científico, o sin comité, o como texto universitario Libro, capítulo PRESENTACIÓN DE TRABAJOS DE DIVULGACIÓN Revistas del área bioquímica con referato Revistas del área bioquímica sin referato Periódicos y/o revistas de Interés general PRESENTACIÓN EN CONGRESOS O JORNADAS CIENTÍFICAS - TRABAJOS O TIPO POSTER - Máximo 6 integrantes BECAS DE ESPECIALIZACIÓN GANADAS POR CONCURSO Firma y Sello Página 3 de 4 Ente Certificador Primario del Nordeste Argentino ECNEA 9 PREMIOS POR TRABAJOS CIENTÍFICOS ORIGINALES 10 RESIDENCIAS UNIVERSITARIAS, DE SALUD PUBLICA O DE INSTITUCIONES PRIVADAS RECONOCIDAS ESPECIALIDADES UNIVERSITARIAS EN EL ÁREA BIOQUÍMICA 11 12 MAESTRÍAS EN EL ÁREA BIOQUÍMICA 13 DOCTORADOS EN EL ÁREA BIOQUÍMICA Firma y Sello Página 4 de 4