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PROYECTO DE LEY
Por el cual se reforma la Ley 100 de 1993,
y se crea la Comisión de Regulación en Salud, CRES.
EXPOSICIÓN DE MOTIVOS
Antecedentes
La Constitución Política de Colombia en su capítulo 2, artículo 48, define que la
seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la
dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad; en este sentido, afirma en su artículo 49, que la atención
de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado, el
que, en este caso, garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de
promoción, protección y recuperación de la salud. Para ello, corresponde al Estado,
como ente rector de la salud, organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios,
así como establecer las políticas para la prestación de éstos, ejerciendo, de esta
forma, su vigilancia y control.
Esta concepción de la seguridad social, que en la Constitución Política de 1991 surge
como derecho colectivo y servicio público esencial que puede ser prestado por el
Estado y los particulares, sirvió de base para que se promoviera, a través de la Ley
100 de 1993, la reestructuración administrativa, de gestión y financiera del Régimen de
Seguridad Social existente en el país, Ley que en su artículo 1. 0 reconoce como objeto
del Sistema de Seguridad Social Integral, garantizar los derechos irrenunciables de la
persona y la comunidad para obtener una calidad de vida acorde con la dignidad
humana, mediante la protección de las contingencias que la afectan. Este sistema está
formado por el conjunto de entidades públicas y privadas, por las normas y
procedimientos, y por los regímenes generales establecidos para pensiones, salud,
riesgos profesionales y los servicios sociales complementarios.
Para entes como la Organización Iberoamericana de Seguridad Social, el aspecto
sustancial del Sistema General de Seguridad Social Integral creado por la Ley 100 de
1993, consiste en la eliminación del monopolio del Estado en la prestación de los
servicios de la seguridad social, y el establecimiento de un sistema competitivo que
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permita una mayor equidad, eficiencia y calidad en la prestación de los servicios,
dando participación tanto al sector público como al privado, bajo el control y la
vigilancia del Estado. Ello implica, por ejemplo, que cada ciudadano puede elegir
voluntariamente la entidad que le prestará atención médica o la que gestionará sus
aportes para pensiones. Con este fin, el artículo 152 de la ley 100 de 1993, establece
el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), los fundamentos que lo
rigen, su organización y funcionamiento, sus normas administrativas, financieras y de
control; y con él, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), al que
en el capítulo IV de la Ley, Artículo 171, se le asignan las funciones de dirección
permanente del Sistema, teniendo a su cargo, entre otros la definición de variables de
regulación como la Unidad de Pago Per Cápita UPC y el plan obligatorio de salud
POS, además de administrar los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía
Fosyga, y aprobar planes de extensión de cobertura.
Para Jairo Humberto Restrepo Zea, Coordinador del Grupo de Economía de la Salud
—GES— de la Universidad de Antioquia, el CNSSS se diseñó como un órgano de
dirección de carácter permanente para el manejo de las principales variables del
sistema de salud. Su estructura fue diseñada para representar los mayores intereses
en salud, tanto del gobierno como de la sociedad, sirviendo de foro para legitimar las
decisiones de política acerca de la reforma; esto es, para ser un organismo de
concertación entre los diferentes integrantes del sistema. En este sentido, afirma el
autor, el CNSSS aparece teóricamente con poderes amplios en materia de regulación
y como una especie de agencia legislativa que tiene la facultad para definir la
estructura y funcionamiento de la seguridad social en salud1. La composición del
Consejo contempla, como representantes con derecho a voz y voto, la participación
del gobierno, los agentes aseguradores, los prestadores de servicios, los profesionales
de la salud, los empleadores, los empleados y los usuarios del sector rural. Si bien el
amplio número de miembros que lo componen se justifica en la búsqueda de una
equitativa participación de los entes comprometidos en el Sistema, el desequilibrio que
se genera frente a los mecanismos de participación o la continuidad de cada uno de
sus representantes constituyen, entre otros, algunos de los puntos críticos señalados
por investigaciones y estudios que han tenido como objetivo el análisis de los sistemas
de regulación de la salud en Colombia o, específicamente, de los asuntos
concernientes al funcionamiento, estructura y competencias del CNSSS como ente
regulador y de concertación.
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RESTREPO ZEA, Jairo RODRÍGUEZ ACOSTA, Sandra y VELANDIA NARANJO, Durfari. Organismos
reguladores del sistema de salud colombiano: conformación funcionamiento y responsabilidades. En:
Borradores del CIE. No. 1. Agosto de 2002. Centro de Investigaciones Económicas. Universidad de
Antioquia. Medellín. Colombia.
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En este sentido, varios han sido los estudios que se han publicado a propósito de las
funciones y el desempeño de este ente regulador, los cuales, reconociendo la
importancia de su existencia y el valor de su gestión, han coincidido en la necesidad
de pensar estrategias y formular recomendaciones tendientes a auxiliar el trabajo del
Consejo e intervenir en aquellos sectores de la salud y la seguridad social frente a los
cuales el trabajo del Consejo ha demostrado no ser eficiente. El mayor número de
estas investigaciones provienen de campos como la salud pública, los grupos de
economía de la salud de Instituciones de educación superior como la Universidad de
Antioquia o la Universidad Javeriana, y los estudios de asociaciones u organizaciones
pertenecientes al sector de la salud.
Sandra Milena Rodríguez2, integrante del grupo GES de la Universidad de Antioquia,
cita a propósito de dichos estudios alrededor del Sistema General de Seguridad Social
en Colombia, algunas conclusiones, anotaciones y recomendaciones que, contenidas
en cada uno de estos estudios, sirven de argumento a la formulación de un proyecto
que tiene como objetivo crear la Comisión de Regulación en Salud (CRES), con el fin
de intervenir algunos puntos críticos en el sector de la salud, acompañar la función del
CNSSS en aquellas circunstancias y situaciones que siguen siendo problemáticas a
pesar de su gestión, administrar los recursos del Fosyga, llevar a cabo funciones de
regulación y servir de ente consultivo y asesor, adscrito al Ministerio de Protección
Social.
Para la autora, las primeras reflexiones sobre el papel del CNSSS en el SGSSS fueron
presentadas por el equipo Harvard en 1996. En su informe, afirma, se abordan dos
objetivos referidos a la regulación; el primero, revisar la situación de las instituciones
gubernamentales y reguladoras, con el fin de discutir sus logros, identificar problemas
institucionales que dificulten la implementación de las reformas y hacer
recomendaciones para superar los obstáculos; y el segundo, realizar un análisis de la
situación del CNSSS, el Ministerio de Salud (Ahora Ministerio de Protección Social) y
la Superintendencia Nacional de Salud, identificando sus problemas principales. Una
de las primeras dificultades encontradas en este estudio se refiere al establecimiento
de consensos en torno a las políticas que deben ser dictaminadas por el Consejo;
dicha dificultad se expresa en términos de una dependencia del CNSSS de las
iniciativas del Ministerio, puesto que no cuenta con suficiente información, ni con
iniciativas para la definición de su agenda; tiene poca capacidad de análisis
independiente para evaluar las propuestas del Ministerio; los representantes de las
2
Para los informes e investigaciones reseñados por la autora y que aquí se sintetizan, ver:
RODRÍGUEZ ACOSTA, Sandra Milena. Relaciones de agencia y relaciones de poder en el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud. Un análisis del poder de voto a priori basado en la teoría de
juegos. Tesis de Maestría. Facultad de Ciencias Económicas. Universidad de Antioquia. 2004
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diferentes partes interesadas no cuentan con un medio sistemático de recoger las
opiniones o de congregar los intereses que ellos representan, ni tienen mecanismos
claros de rendición de cuentas; entre otras. De allí, concluye el informe, que el CNSSS
no ha cumplido su papel como organismo colectivo de formulación de políticas, sino
que se ha circunscrito a ratificar las propuestas del Ministerio dándoles autoridad
formal y legitimidad limitada.
De este informe se derivan recomendaciones como: hacer un seguimiento y
evaluación continuo del funcionamiento del CNSSS, establecer una capacidad
independiente para elaborar su agenda, buscar asesoría y procesar información
mediante la disposición de su propio personal (un equipo conformado por
especialistas: economistas, especialistas en salud pública y recursos humanos, etc.);
apoyarse en comisiones técnicas permanentes, adscritas a él, para efectuar
recomendaciones y poder asumir su papel frente a la formulación de políticas, entre
otras.
Posteriormente, aparecen en el año 2002, otras investigaciones interesadas en el
papel cumplido por el CNSSS: la primera, realizada en el marco del Programa de
Apoyo a la Reforma del Ministerio de la Salud (ahora Ministerio de Protección Social),
dentro del proyecto denominado Evaluación y reestructuración de los procesos,
estrategias y organismos públicos y privados encargados de adelantar las funciones
de vigilancia y control del Sistema de Salud (2002). Este trabajo realiza una evaluación
sobre el papel de los organismos encargados de la inspección, vigilancia y control del
sistema de salud colombiano, incluyendo dentro de su análisis el papel del CNSSS
como organismo regulador. Frente a la función de éste en el seguimiento y evaluación
de los resultados de las políticas regulatorias, el estudio concluye que hay un
consenso generalizado entre los miembros del Consejo, respecto a que éste, no había
podido hasta el momento desarrollar esta función esencial, fundamentalmente debido
a la carencia de información o a las dificultades para identificar las formas cómo tal
información podía ser utilizada. Así mismo, se hicieron observaciones respecto al peso
del voto y el nivel de ingerencia en la toma de decisiones de cada uno de los
miembros que hacen parte del Consejo: habiéndose analizado el papel cumplido hasta
1996, se observó que en tal participación influye de manera directa el papel personal
del Ministro de Salud (ahora Ministro de Protección Social), quien es el Presidente del
Consejo. Tal influencia, se señala en la investigación, se deriva no sólo de su
investidura, sino del hecho de que como Ministro conoce más a fondo las
problemáticas sectoriales, pues cuenta con los medios, el personal y las condiciones
para aventajar en sus conocimientos a los demás miembros del Consejo. Este
señalamiento pone en cuestión el carácter de cuerpo colegiado del CNSSS, ya que
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son la horizontalidad en las relaciones y la equidad en la participación las que
caracterizan, en mayor medida, a un cuerpo colegiado.
Este estudio realizó además entrevistas a los integrantes del CNSSS, quienes para
ese momento identificaron como principales causas que afectaban la función de
regulación ejercida por el Consejo: la falta de claridad y coherencia en las políticas,
debido al alto nivel de rotación en los ministros y algunos de sus funcionarios;
dependencia de los estudios técnicos y financieros elaborados por el Ministerio de
Salud, situación que ocasiona vacíos en la información a la que acceden algunos de
sus miembros; falta de apoyo por parte de un equipo técnico de carácter permanente;
inexistencia de una agenda a mediano y largo plazo que involucrara el análisis de
políticas públicas a plenitud, desplazando la prioridad de los asuntos a
consideraciones sobre situaciones coyunturales o administrativas, determinadas por el
Ministerio. Por último, el estudio cita el conflicto de intereses como un factor que puede
franquear la legitimidad del Consejo, en tanto involucra en su interior a diferentes
sectores sociales frente al tema de la seguridad social, corriendo el riesgo de
convertirse en un escenario de presiones de grupos de interés y sustituyendo su
influencia en los asuntos estratégicos del SGSSS por los temas coyunturales del
mismo.
La segunda investigación, llevada a acabo por el GES de la Universidad de Antioquia,
denominada Evaluación institucional de la función de regulación en el Sistema de
Salud Colombiano (2003), coincide en varios aspectos con los resultados presentados
en la anterior investigación y adicionalmente expone otras dificultades consideradas en
su estudio: por un lado, que el CNSSS reúne tres tipos de objetivos que pueden
resultar contradictorios o incompatibles, pues, además de regular el SGSSS,
administra recursos del mismo y busca la participación social para ejercer la
regulación. El informe final de la investigación alude, además, a su baja capacidad
técnica, la carencia de una visión estratégica o de largo plazo y el desequilibrio entre
sus miembros respecto a la información y la capacidad de influencia en la toma de
decisiones. En este estudio se destacan asuntos como: la conformación del CNSSS,
que puede resultar contraria a los propósitos del bien común al estar guiada por los
intereses de la mayoría de los actores del Sistema y no por las necesidades de los
usuarios. De ahí que el estudio realice recomendaciones que apuntan a una mejora en
el desempeño del Sistema, incrementando la estabilidad de las normas que rigen su
funcionamiento y la confianza por parte de los agentes que lo conforman; de igual
modo sugieren depurar sus funciones con énfasis en la regulación y, por tanto,
modificar su composición para que no esté atada directamente a grupos de
interés.
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Finalmente, el estudio plantea algunas alternativas de solución a dichas dificultades en
términos de propender por un Consejo compuesto por expertos en temas de la salud,
económicos, técnicos y legales, capacitados para tratar tanto temas de mercado como
de financiamiento, y de regulación de la estructura y conducta de los mercados de
aseguradores y prestadores. Sus miembros serían nombrados a través de
convocatorias meritocráticas, con una frecuencia de nombramiento distinta a la del
Presidente de la República y los Congresistas, con la posibilidad de ser reelegidos y,
según el caso, con periodos más largos a los que tendrían los representantes
parlamentarios. Por último, sugiere el estudio, una mayor participación de la academia
y de las universidades en las decisiones y directrices asumidas por el CNSSS.
Una tercera investigación llamada Experiencia del Consejo Colombiano de Seguridad
Social en Salud como conductor de reforma (2003) desarrollada por la Asociación
Colombiana de la Salud —Assalud—, señala entre otros aspectos que la naturaleza
del CNSSS no corresponde a la democracia representativa sino a la democracia
procedimental, donde el gobierno no lo ejerce la sociedad a través de sus
representantes, sino que es una pequeña élite pública y privada la que toma las
decisiones separada de su origen social; la presencia de los sectores más débiles en
el Consejo es aprovechada por la posición dominante para ocultar sus intereses
particulares bajo la figura democrática y pluralista de la concertación social.
Como puede verse, son varios los puntos críticos y dificultades que se presentan
alrededor de las acciones e intervenciones que el CNSSS realiza como ente
administrador y regulador de la salud. Las principales dificultades expuestas en los
anteriores estudios, son aquellas que señalan un poder diferencial entre los
integrantes del Consejo, el amplio margen para la conformación de coaliciones y
grupos de presión o las posibles incompatibilidades que surgen en su gestión al ser un
ente regulador, administrador y concertador. Lo significativo de estos estudios radica
entonces en que más que apuntar a una disolución o derogación de las facultades del
CNSSS, se piensa en estrategias que intervengan y modifiquen favorablemente las
dificultades que se presentan tanto al interior de la dinámica del Consejo como
aquellas que se derivan de su acción en el campo de la salud.
Principios orientadores
Teniendo en cuenta que los principios constituyen el punto de partida y el fundamento
de un proceso cualquiera, esta Ley está basada en los principios de dignidad humana,
igualdad, derecho a la salud, autonomía, eficiencia, economía y desconcentración.
Estos principios se asumen en concordancia con los de eficiencia, universalidad y
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solidaridad, contemplados en el artículo 49 de la Carta Constitucional y según los
cuales se debe garantizar a todas las personas el acceso a los servicios de promoción,
protección y recuperación de la salud, como un servicio público a cargo del Estado. En
este sentido cada uno de los principios aquí mencionados se define de acuerdo con lo
estipulado por la Constitución Política de Colombia.
Según Mario Madrid-Malo Garizabal3, la Constitución Política de Colombia define la
dignidad humana como el realce ontológico y moral que corresponde a la persona
por su perfección, pues entre los seres de la naturaleza es el único racional, libre y
responsable. La dignidad hace del hombre un ser autónomo e inviolable,
constituyéndolo en un sujeto de derechos inherentes. El Estado Colombiano se funda
en el respeto de la dignidad humana, que está constitucionalmente proclamado
respecto a la familia, las diversas culturas, las condiciones de trabajo y la vivienda
(Arts. 1º, 25, 42, 51 y 70). Tradicionalmente, la dignidad humana se entiende a partir
de la exigencia enunciada por Kant como segunda fórmula del imperativo categórico,
según la cual todo hombre y, más bien, todo ser racional, como fin en sí mismo, posee
un valor no relativo y sí un valor intrínseco. Según esto, la dignidad del hombre,
moralidad y humanidad son cosas que no tienen precio. Cabe anotar que el principio
de dignidad humana se invoca aquí también en el sentido de proteger y reivindicar la
dignidad de los profesionales del sector de la salud en el ejercicio de sus funciones y
en la prestación de sus servicios.
Se considera la igualdad de los ciudadanos ante la Ley como un principio que
reconoce a todos los nacionales el mismo trato ante ésta. El derecho a la igualdad
está protegido por el artículo 13 de la Constitución Nacional, en el que se advierte que
no se trata de un simple concepto de igualdad formal, sino en el sentido de que se
debe buscar un equilibrio real del sujeto jurídico que, a veces, está desprotegido por la
realidad social ante la norma (Arts. 19, 42, 43, 53, 70, entre otros.)
El derecho a la salud, como lo mencionamos más arriba, se encuentra amparado por
la Constitución Nacional, en su artículo 49, según el cual se dictamina que la salud es
un servicio público a cargo del Estado; de allí que éste deba garantizar a todas las
personas los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud (Arts. 49,
79, 95). De este modo el derecho a la salud, si bien no es contemplado en el texto
constitucional como un derecho fundamental, lo es, en este contexto, por conexidad
con el derecho a la vida.
3
Para la definición de los principios aquí enunciados ver: Diccionario de la Constitución Política de
Colombia. Segunda Edición. Legis, Bogotá. 1998.
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La autonomía, en este caso la autonomía de tipo administrativo, es definida por la
Constitución Nacional como la capacidad de las entidades descentralizadas y de otros
organismos para organizarse internamente por sí mismas y para orientar sin
interferencias el cumplimiento de sus funciones; en otras palabras, es el poder que da
la Constitución a determinados entes administrativos para la gestión de sus
respectivos intereses (Arts. 150, 7; 249, 267, 272 y 298). En este caso por tratarse de
una Comisión que tiene a su cargo funciones de regulación, entenderemos la
autonomía articulada a las políticas de gobierno.
La desconcentración se define en este caso como el traslado de competencias
políticas o administrativas del poder central a servidores públicos de menor rango
jerárquico o a autoridades nacionales que en una entidad territorial cumplen funciones
o prestan servicios a cargo del Estado. La Constitución Nacional se refiere a la
desconcentración en sus artículos (196, 209, 211, 302 y 305). La creación de la CRES
como ente regulador de la salud se rige por tanto bajo un principio de
desconcentración en tanto se le delegan funciones por parte del Estado, quien, en este
caso, es el ente rector de la salud.
La eficiencia y la economía son definidas por la Constitución Nacional,
respectivamente, como: la virtud y la facultad de una persona o cosa para lograr un
determinado efecto. La Constitución se refiere a la eficiencia frente a la regulación de
asuntos como la vigilancia de la gestión fiscal, la reglamentación de los servicios
prestados, la liquidación de las empresas monopolísticas del Estado; etc. La eficiencia
la entendemos aquí respecto al desarrollo de las funciones y competencias que le son
asignadas a la CRES como ente regulador del SGSSS. La economía se define, en
este caso, respecto a la racionalización de los recursos con el fin de conseguir el
mejoramiento de la calidad de vida, la distribución equitativa de las oportunidades y los
beneficios de desarrollo y la preservación del ambiente. También se toma en el sentido
de dar pleno empleo a los recursos humanos (conservando y respetando la dignidad
personal y laboral de los profesionales de la salud) y asegurar el efectivo acceso de
todas las personas a los bienes y servicios básicos. La Constitución habla de
economía concertada en una acepción que nombra a la CRES en sus funciones de
ente conciliador: la economía concertada es un sistema de relaciones donde el
Estado, mediante el diálogo con los representantes de la economía privada, entra a
tomar decisiones después de escucharlos. La concertación en Colombia está prevista
en los artículos: 55, 56 y 103 de la Constitución Nacional.
Estructura y Funciones de la CRES
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Teniendo en cuenta los resultados de las investigaciones expuestas anteriormente, así
como las razones que expondremos a continuación, la creación de la Comisión de
Regulación en Salud (CRES) se hace necesaria en tanto:





Se han detectado diversas fallas en la prestación de los servicios y no se ha
avanzado lo necesario en la promoción de la salud y prevención de la
enfermedad, igualmente, continúan primando los intereses de los agentes que
inciden en el Sistema y se mantiene presión sobre los profesionales de la salud
por alcanzar indicadores económicos que privilegian la relación costo beneficio
en detrimento de la calidad de los servicios de salud.
Las actuales funciones y actividades del CNSSS no alcanzan a cubrir todas las
necesidades del SGSSS en términos de su control y regulación.
Las características de conformación del CNSSS incurren en falencias e
incompatibilidades que impiden una regulación del Sistema que escape a
asuntos como: el conflicto de intereses entre sus miembros, disparidades en el
peso del voto, el desequilibrio en el acceso a la información, las dificultades en
la intervención de asuntos a largo plazo, el alto nivel de rotación de sus
miembros, etc.
Las condiciones de dependencia administrativa con que cuenta el CNSSS
restringen sus acciones a nivel de la formulación de políticas y el desarrollo de
propuestas en torno al SGSSS; así mismo, no existe claridad respecto a lo que
diferencia sus competencias como ente regulador y, a la vez, como ente rector
de la salud. La CRES, en contraste con este caso, se crearía como una unidad
administrativa especial, con personería jurídica, independencia administrativa,
técnica y patrimonial.
El alto nivel de ocupación que tiene el CNSSS en asuntos como la definición de
la Unidad de Pago por Capitación UPC, el Plan Obligatorio de Salud POS, la
administración de los recursos del Fosyga, y la resolución y mediación ante los
procesos de reclamación por tutelas, por citar algunos ejemplos, dan cuenta de
la necesidad de crear un ente que asuma las funciones cruciales de éste e
implemente nuevas acciones y estrategias en sectores de la salud que han sido
difíciles de intervenir hasta el momento: la investigación, la creación de mapas
epidemiológicos nacionales, la construcción de agendas propias, el desarrollo
de programas y acciones a largo plazo, la creación de un sistema permanente
de información y divulgación de las acciones y resultados de la gestión en el
campo de la salud (estrategia que se asumiría como una alternativa paralela a
la entrega de informes anuales a la Cámara de Representantes y al Congreso
de la República); etc.
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




Es necesario aclarar y delimitar las competencias en términos de regulación y
administración del SGSSS frente a otros entes encargados del control y
vigilancia del Sistema como la Superintendencia Nacional de Salud.
Aunque la estructura de conformación del CNSSS se concibió desde su
creación como la de un cuerpo colegiado, resulta difícil, de acuerdo con los
estudios adelantados al respecto, que éste haga valer tal condición, en tanto
existen desequilibrios en materia de participación y desarrollo de políticas
concertadas entre todos los miembros de dicho Consejo; así mismo, se
reconoce una verticalidad en las relaciones que dificulta el desempeño de las
funciones de un ente colegiado que debe invocar entre sus principios la equidad
e igualdad en la participación.
A pesar de que se dispuso la creación de una secretaría técnica al interior del
CNSSS, se hace necesario contar con comisionados de dedicación exclusiva,
cuyos perfiles y especialidades, expresen una mayor imparcialidad frente a
asuntos que aquejan el funcionamiento del CNSSS en lo referido, por ejemplo,
al conflicto de intereses o los grupos de presión.
Existe un alto nivel de análisis e investigación sobre el SGSSS, proveniente del
sector académico y educativo (específicamente de la educación superior), que
debe ser integrado a la CRES a través de comisionados que operen como
miembros de dedicación exclusiva, pues su conocimiento y experiencia pueden
significar un aporte fundamental para un mejor desarrollo del Sistema.
Es necesario integrar acciones a nivel de la promoción y la prevención, que
refuercen las directrices del SGSSS en materia de salud pública
Con lo anterior, no se pretende demeritar el trabajo llevado a cabo por el Consejo ni
desconocer el valor que representa para el actual SGSSS; por el contrario, se busca
atender a los señalamientos y recomendaciones que se le han hecho desde varios
sectores de la investigación, con el fin de intervenir algunas problemáticas que ponen
en riesgo la legitimidad del Consejo como un organismo que represente los intereses
del bien común. En este sentido, creemos, que la creación de una Comisión de
Regulación en Salud (CRES), en los términos en que aquí se propone, responde con
eficacia a este tipo de necesidades ya que se centra en los asuntos que han sido de
difícil manejo para el CNSSS y se compone, en su mayoría, de miembros diferentes a
los del Consejo, no susceptibles, por su perfil y especialidad, por ejemplo, a los
conflictos de intereses expuestos en las investigaciones citadas anteriormente. Es
importante anotar que la CRES se creará como una unidad administrativa especial,
adscrita al Ministerio de Protección Social, y no surge en reemplazo del CNSSS sino
como un ente regulador de la salud que busca asumir las funciones del CNSSS allí
donde éste ha demostrado falencias o dificultades y en los sectores donde aún no ha
podido llevar a cabo sus acciones. En este sentido, se le dará al CNSSS un carácter
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de asesor del Ministerio de Protección Social y de la Comisión de Regulación en Salud
que aquí se menciona, principalmente, en asuntos relacionados con la calidad y
competencia de los Consejeros, el tipo de gremios y asociaciones que representan, el
tipo de decisiones en que su concepto sea fundamental, y en aquellos asuntos en los
que el Consejo ha demostrado aciertos respecto a su gestión.
En su mayoría los argumentos que sustentan este Proyecto de Ley surgen de
investigaciones realizadas desde ámbitos como la salud pública y la economía de la
salud; planteamientos que, además de adoptarse en este proyecto como directrices
teóricas, constituyen campos ocupacionales en la estructura de conformación de la
CRES: se reitera que, además del Ministro de la Protección Social o en su defecto, el
Viceministro, El Ministro de Hacienda y el Director del Departamento de Planeación
Nacional, la CRES estará integrada por cuatro comisionados de dedicación exclusiva,
profesionales expertos en las áreas jurídica, de la economía de la salud, la salud
pública y la farmacología o los medicamentos (en la propuesta radicada para la
creación de este Proyecto de Ley se plantea que la CRES sea conformada por cinco
miembros: Ministro de Protección Social, Director del Departamento Nacional de
Planeación y tres comisionados de las áreas de la economía de la salud, la salud
pública y de farmacología y medicamentos, sin embargo, en el transcurso del debate
del Proyecto los expertos han recomendado la inclusión del Ministro de Hacienda y de
un comisionado del área jurídica, quedando compuesta la Comisión por siete
miembros), y con unas calidades generales, entre ellas, el que cuenten, como mínimo,
con título de maestría o su equivalente, en las áreas anteriormente mencionadas. Se
citan, entonces, dos de las más importantes propuestas presentadas desde este
campo en materia de regulación del SGSSS4:
Propuesta 1
Función de regulación según la teoría de las Instituciones. Esta propuesta ha sido
esbozada principalmente por el GES (Grupo de Economía de la Salud, Universidad de
Antioquia). La teoría contempla cuatro funciones que desde este marco teórico podrían
ser asumidas por la CRES:


4
La resolución de conflictos
El desarrollo de propuestas investigativas, proyectos y disposición de normas
generales.
Para una ampliación del tema y las propuestas ver: RESTREPO, Jairo Humberto y RODRÍGUEZ,
Sandra. Instituciones eficientes para el desarrollo de los sistemas de salud: hacia un replanteamiento
del Consejo de Seguridad Social en Salud en Colombia. Documento electrónico disponible en:
http://iigov.org/documentos/?p=4_0114
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

Velar por la competencia del ente regulador y el sistema en general.
Contar con facultades suficientes para ejercer sus funciones.
Desde esta propuesta se señalan sugerencias de reforma bajo estos criterios:





Propender por un ente regulador compuesto por expertos en temas de salud,
económicos, técnicos y legales, capacitados para tratar temas tanto de mercado
como de financiamiento, idealmente de regulación de la estructura y la conducta
de los mercados de aseguradores y prestadores.
Que los miembros de este consejo sean nombrados previo filtro de
convocatorias meritocráticas.
Que los periodos de nombramiento sean más largos y que no dependan de
periodos específicos de legislación de un Presidente o un Congreso.
Participación de los sectores académico y universitario.
Tener autonomía del Gobierno (como ente regulador y proponente de normas y
proyectos para la salud).
Propuesta 2
Enfoque a la salud pública: contempla tres posibilidades de enfocar el sistema:



Al servicio de la ciudadanía en general (criterio universal)
Dirigido a los sectores más vulnerables (criterio focalizado)
Liberación del mercado (criterio de contraregulación)
Desde esta propuesta es indispensable, tanto para hacer una reestructuración de su
composición, como de sus funciones generales, entre las cuales cabe diferenciar las
de rectoría (conferidas en este caso al Estado) y las de regulación o modulación (que
se asumirán aquí como competencias de la CRES).


Funciones de rectoría: implican el encuentro de las diferentes ramificaciones del
Estado que se responsabilizan de la salud: el Ministerio de Protección Social,
las superintendencias, las secretarías departamentales, etc. Tales funciones
serían las de su competencia como entes rectores, en cuanto trazan las
políticas generales, las ponen en ejecución y velan por su cumplimiento, más no
como entes reguladores.
Funciones de modulación: garantía de aseguramiento, armonización de los
servicios, funciones esenciales de la salud, etc.
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

Funciones de modulación. Conciernen a la garantía de aseguramiento,
armonización de los servicios, funciones esenciales de la salud, etc.
Funciones concertadas entre la regulación y la rectoría: movilización de
servicios, desarrollo intersectorial, concertación entre sectores público, solidario,
privado y comunitario; programas sanitarios, focalización de recursos en grupos
más vulnerables, etc.
La articulación entre estas dos propuestas y las que pudiesen aportar a la
consolidación de las funciones, competencias e iniciativas de la CRES, serán
asumidas como directriz de esta unidad administrativa.
De otro lado, surge la necesidad de argumentar brevemente las razones por las que
se crea una comisión y no un consejo, junta, comité o audiencia. Para Jairo Humberto
Restrepo Zea, quien en sus artículos e investigaciones ha realizado un gran aporte
respecto a la situación y las mejoras que pueden hacerse al actual SGSSS, la
regulación es un proceso dirigido por los organismos reguladores que comprende el
diseño y la fijación de normas, y de las medidas para garantizar su aplicación, así
como, la fiscalización y el control; proceso que puede experimentar durante su
desarrollo tres posibles tipos de fallas o problemas que cabe analizar para el caso del
SGSSS colombiano y sus entes reguladores:
Un primer problema se origina en las relaciones entre organismos reguladores,
donde surgen conflictos de interés entre sus funcionarios y los objetivos de la
regulación. Los conflictos de poder debilitan o desvían del objetivo de la función y
conducen a la captura de beneficios por las entidades reguladas más influyentes o
por los ejecutores de la regulación. La captura de beneficios lleva a que el sector
público tome decisiones ineficientes en términos distributivos, que sirven a los
intereses de los grupos que más influyen en las decisiones (Mitnick, 1989, 222). La
segunda falla se asocia con problemas de información. Las estrategias ideadas
para llevar a cabo los objetivos finales son poco eficaces o no son las mejores para
cumplir las metas, debido a la ausencia o insuficiencia de información sobre los
efectos de las medidas, que a veces producen mayores ineficiencias que las que
trataban de corregir. Además, puede haber asimetría de información entre el
regulador y los regulados; así, el primero carece de elementos para conocer las
actividades que regula y, por tanto, sus decisiones pueden ir en desmedro de las
necesidades sociales y favorecer a los segundos. El tercer problema se refiere a la
inconsistencia de las decisiones. Los gobiernos actúan en escenarios de corto
plazo, normalmente definidos por los períodos de elección, y puede predominar la
búsqueda de una eficiencia estática incompatible con la eficiencia dinámica
(Mitnick, 1989). Además, si la regulación está a cargo de organismos en los que las
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normas se definen mediante votación, puede haber inconsistencias como la de la
paradoja del voto, e inestabilidad en la toma de decisiones (Arrow, 1963) 5.
Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente sobre los estudios referentes al SGSSS
y sus entes administrativos, en este caso el CNSSS, es posible afirmar que se han
presentado algunas fallas de este tipo en el CNSSS, ya por asuntos que responden a
su estructura de conformación o por las coyunturas que se presentan ante la gran
cantidad de funciones que la administración del Sistema de Salud colombiano le
demanda. No obstante creemos que, no siendo el único argumento ni la vía de
resolución de este tipo de fallas, la creación de una Comisión de Regulación de Salud,
a diferencia de un consejo, una junta o un comité, apuntaría a la resolución de algunas
de estas dificultades en tanto es característica de una Comisión el hacer valer su
condición y rasgo fundamental de cuerpo colegiado, donde las decisiones escapan a
los intereses particulares de sus miembros y donde la horizontalidad en las relaciones
es garantía de participación y equidad en la toma de decisiones y el desarrollo de
propuestas. La CRES, por tanto, tiene además de los principios y las funciones que se
disponen en esta Ley, el carácter de cuerpo colegiado; carácter que, por lo expuesto
en los estudios y las investigaciones desarrolladas alrededor del tema, el CNSSS ha
perdido o no ha logrado hacer valer.
Si bien el CNSSS, como ente encargado de la dirección del SGSSS, tiene la
estructura de un Consejo —entendiendo éste a la manera de un ente administrativo y
consultivo encargado de mediar entre el Estado, las entidades que prestan sus
servicios en salud y los usuarios, por nombrar algunos—, se propone en este caso la
creación de una Comisión que, además de ser una unidad administradora y un ente
consultivo, desarrolle propuestas y tenga competencias en aspectos relacionados con
la salud, tales como: la formulación de políticas articuladas a las propuestas del
gobierno, el desarrollo de investigaciones en el campo de la salud que realicen aportes
concretos para tomar decisiones y expedir las disposiciones que le competen a la
Comisión; así como las otras funciones que le asigne la Ley.
Para Harvey C. Mansfield6, el término “comisión”, tiene varias acepciones, entre ellas,
la del nombre que se le da a un organismo o institución oficial, dirigida por un cuerpo
colegiado de comisionados. Para el autor, un organismo denominado comisión, puede
no distinguirse, salvo por el nombre, de otros denominados, en otro lugar, como una
5
Ver su artículo: Diseño y experiencia de la regulación en salud en Colombia. En: Revista de Economía
Institucional. Vol 7., No.12. Primer Semestre. 2005.
6 Para conocer el análisis histórico y la definición que hace el autor del concepto de comisión, consultar:
Enciclopedia Internacional de las Ciencias Sociales. Dirigida por David L. Sills. Aguilar ediciones. 1980.
Harvey Mansfield, profesor de la Universidad de Harvard.
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junta, consejo o comité. No obstante, tomaremos aquí la distinción propuesta por
Mansfield según la cual el rasgo distintivo de una comisión es la jefatura colectiva de
la institución, en contraste con los organismos que, ya por su estructura de
conformación o por los mecanismos de participación que definen, en ocasiones, mayor
protagonismo de uno o más miembros sobre los otros, tienen una jefatura unipersonal
o una estructura que tiende a centrar las decisiones en uno de los sectores que lo
componen y no en el acuerdo de un cuerpo colegiado. Este rasgo particular de una
comisión suele representar un cierto grado de autonomía respecto a situaciones, ya
citadas aquí, como el conflicto de intereses y las estrategias de presión que tienden a
buscar el favorecimiento de las decisiones en relación con un grupo determinado.
Maximizar este rasgo fundamental de cuerpo colegiado representará para la CRES no
sólo establecer una dinámica de relaciones en el que el peso de voto es equitativo y
las decisiones no buscan favorecer intereses particulares, sino reforzar las acciones
de regulación que, en ocasiones, suelen descuidarse cuando son preponderantes las
funciones de concertación. En tanto las comisiones pueden ser de carácter temporal o
permanente, la CRES se crea como una comisión de carácter permanente que, de
acuerdo con sus fines y funciones, tendría las características de: una comisión de
investigación, cuyo fin, es investigar, informar, documentar y, en los casos
correspondientes, emitir un juicio sobre la responsabilidad de las personas implicadas
en un suceso. La investigación también comprende, en este caso, los estudios y el
trabajo aplicado al sector de la salud con el fin de implementar medidas y mejoras al
SGSSS, en este caso se habla de una comisión de estudio ya que su fin, entre otros,
es el de elaborar planes o recomendaciones para la política pública en el corto y largo
plazo. La CRES, también tendría el carácter de comisión administrativa en tanto es la
encargada de dirigir un sector de la actividad pública, en este caso, el SGSSS; y el de
una comisión consultiva ya que entre sus funciones se encuentra el mantener vías de
comunicación entre el gobierno y los diferentes sectores que conforman el campo de
la seguridad social. A las anteriores características se agrega el desarrollo de
iniciativas en el campo de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud,
la administración de los recursos del Fosyga, la participación en el diseño de políticas
y la coordinación del Sistema Obligatorio de Información para análisis permanente. Así
mismo, se definirán y llevarán a cabo acciones de acuerdo con la estructura orgánica
de la Comisión y las competencias que le asigne la Ley.
Para Mansfield, la creación de una comisión como cuerpo colegiado, a diferencia de
otras formas que no cumplen o desarrollan este criterio, puede revestir de dignidad,
autoridad o imparcialidad a una acción oficial, y, en consecuencia, tiende a legitimar
tanto la acción misma como el régimen que instituyó la comisión. En este sentido, el
valor de la voluntad colectiva de una comisión radica en que todos sus miembros
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aceptan como decisión unánime la de la mayoría, y no, por el contrario la de alguno de
sus miembros, como ocurre en muchos casos.
Otro de los factores de gran importancia para la creación de una comisión, radica en la
posibilidad de la representación, pues permite asegurar voz y voto en las
deliberaciones a cada una de las partes implicadas en la toma de una decisión. A lo
largo de la historia, según Mansfield, las comisiones han desarrollado funciones de
gran importancia frente a fenómenos como: la negociación, la educación, la dilación en
los procesos, el apaciguamiento, la homologación; entre otras. Para efectos del
SGSSS, la CRES puede alcanzar un gran impacto en muchos de estos asuntos
mediante la creación de áreas ejecutoras encargadas de promover acciones
específicas al respecto: la función educativa por ejemplo, no sólo concierne a los
estudios, informes y recomendaciones que presentan las comisiones, sino a la
creación de estrategias pedagógicas y mediáticas para la divulgación de éstos, no sólo
con las entidades o sectores pertenecientes, en este caso, al sector de la salud, sino a
la población en general.
Respecto a su estructura y funcionamiento, las comisiones están en capacidad, como
cuerpo colegiado de expedir un reglamento interno, así como un sistema de gestión de
calidad y, de acuerdo con el grado de autonomía, de administrar sus propios recursos.
La CRES, tal como aquí se propone, si bien tiene una estructura orgánica autónoma,
se configura con el nombramiento de sus miembros por parte del ejecutivo, situación
que no va en detrimento de su autonomía en tanto sus funciones contemplan la
articulación de sus propuestas con las políticas del gobierno. Mansfield opone este
tipo de autonomía o independencia a aquella en la cual las comisiones en un afán por
separarse completamente del Estado, incurren en el aislamiento político; esto es, la
ausencia de apoyo del gobierno que repercute en dificultades al momento de
requerirse modificaciones en su estatuto orgánico o algún tipo de apoyo específico (el
económico por ejemplo). Finalmente, asegura Mansfield, una vez que históricamente
se afirmara la constitucionalidad de los poderes reglamentario, jurisdiccional y
ejecutivo de las comisiones, dejó de tener sentido discutir si estos organismos eran
autónomos o no, en relación con el poder ejecutivo.
La creación de esta Comisión tiene justificación, por tanto, en los principios
mencionados al inicio de este texto, así como, en la creación de un cuerpo colegiado
que adelante políticas, propuestas y lleve a cabo sus funciones de acuerdo con lo
consignado en la Ley y teniendo en cuenta las dificultades y aciertos del actual
Sistema y los entes que tienen a cargo su administración y regulación, para garantizar
el mejoramiento permanente del SGSSS.
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Síntesis Ejecutiva
La ley 100 de 1993, establece el Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS), y con él, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), al
que, en el capítulo IV de la Ley, Artículo 171, se le asignan las funciones de dirección
permanente del Sistema, teniendo a su cargo, entre otros: la definición de variables de
regulación, como la Unidad de Pago Per Cápita —UPC— y el plan obligatorio de salud
—POS—, además de administrar los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía —
Fosyga—, y aprobar planes de extensión de cobertura.
Alrededor de su funcionamiento han surgido varios estudios que han tenido como
objetivo el análisis de los sistemas de regulación de la salud en Colombia y
específicamente, asuntos concernientes al desempeño, estructura y competencias del
CNSSS como ente regulador y de concertación, con el fin de proponer alternativas de
solución a problemáticas que ponen en riesgo la legitimidad de dicho organismo como
representante del bien común, entre ellas: el desequilibrio en el poder de voto entre los
integrantes del Consejo, el amplio margen para la conformación de coaliciones y
grupos de presión o las posibles incompatibilidades que surgen en su gestión al ser un
ente regulador, administrador y concertador.
Lo significativo de estos estudios radica entonces, en que más que apuntar a una
disolución del CNSSS, se piensa en estrategias que intervengan y modifiquen
favorablemente las dificultades que se presentan tanto al interior de la dinámica del
Consejo como aquellas que se derivan de su acción en el campo de la salud. En este
sentido, se propone crear la Comisión de Regulación en Salud (CRES), la cual,
basada en los principios de dignidad humana, igualdad, derecho a la salud,
autonomía, desconcentración, eficiencia y economía, se postula como una unidad
administrativa especial, adscrita al Ministerio de Protección Social, que no surge en
reemplazo del CNSSS —éste tendrá el carácter de asesor del Ministerio de Protección
Social y de la Comisión de Regulación en Salud que aquí se menciona— sino como un
ente regulador de la salud que busca asumir las funciones del CNSSS allí donde éste,
a pesar de sus ingentes esfuerzos, ha demostrado falencias o dificultades y en los
sectores donde aún no ha podido llevar a cabo sus acciones.
La CRES, además del Ministro de Protección Social o en su defecto el Viceministro, El
Ministro de Hacienda y el Director del Departamento de Planeación Nacional, estará
integrada por cuatro comisionados de dedicación exclusiva, profesionales expertos en
las áreas jurídica, de la economía de la salud, la salud pública y la farmacología y
medicamentos, y con unas calidades generales, entre ellas, el que cuenten, como
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mínimo, con título de maestría o su equivalente, en las áreas anteriormente
mencionadas (en la propuesta radicada para la creación de este Proyecto de Ley se
plantea que la CRES sea conformada por de cinco miembros: Ministro de Protección
Social, Director del Departamento Nacional de Planeación y tres comisionados de las
áreas de la economía de la salud, la salud pública y de farmacología y medicamentos,
sin embargo, en el transcurso del debate del Proyecto los expertos han recomendado
la inclusión del Ministro de Hacienda y de un comisionado del área jurídica, quedando
compuesta la Comisión por siete miembros). Lo anterior, teniendo en cuenta las
actuales necesidades del Sistema y las recomendaciones y señalamientos hechos
desde sectores investigativos, como la salud pública y la economía de la salud,
respecto a las posibles reformas que podrían introducirse en los organismos
encargados de la regulación de los servicios de salud en Colombia. En este sentido
mencionamos algunas de dichas recomendaciones que sirven, al mismo tiempo, de
argumento para la creación de la CRES:




Propender por un ente regulador compuesto por expertos en temas de salud,
económicos, técnicos y legales, capacitados para tratar temas de mercado
como de financiamiento, idealmente de regulación de la estructura y la conducta
de los mercados de aseguradores y prestadores.
Tener mayor autonomía (como ente regulador y ponente de normas y proyectos
para la salud); que haya mayor participación del sector investigativo y
académico de las Universidades
Que sus miembros sean nombrados previo filtro de convocatorias
meritocráticas, que el tiempo de nombramiento sea más largo y que no
dependa de periodos específicos de legislación.
Que se disminuya al máximo el conflicto de intereses entre sus miembros, el
peso de voto, el desequilibrio en el acceso a la información y las dificultades en
la intervención de asuntos a largo plazo.
De lo anterior se deriva que la creación de la CRES sea necesaria en tanto:


Se han detectado fallas en la prestación de los servicios y no se ha avanzado lo
necesario en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, y
continúan primando los intereses de los agentes que inciden en el sistema, y se
mantiene presión sobre los profesionales de la salud por alcanzar indicadores
económicos en lugar que indicadores de calidad y eficiencia que privilegian la
relación costo beneficio en detrimento de la calidad de los servicios de salud.
Las actuales funciones y actividades del CNSSS no alcanzan a cubrir todas las
necesidades del SGSSS en términos de su control y regulación.
19




El CNSSS, por sus características de conformación, incurre en falencias e
incompatibilidades que impiden una regulación del Sistema que escape a
asuntos como el conflicto de intereses entre sus miembros. Aunque la
estructura de conformación del CNSSS se concibió desde su creación como la
de un cuerpo colegiado, resulta difícil, teniendo en cuenta los estudios que se
ha hecho al respecto, que éste haga valer tal condición, en tanto existen
desequilibrios en materia de participación y desarrollo de políticas concertadas
entre todos los miembros de dicho Consejo.
Las condiciones de dependencia administrativa con que cuenta el CNSSS
restringen sus acciones a nivel de la formulación de políticas y el desarrollo de
propuestas en torno al SGSSS. En ese sentido, por ejemplo, es necesario
integrar acciones a nivel de la promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad, que refuercen las directrices del SGSSS en materia de salud
pública.
A pesar de que se aprobó la creación de una secretaría técnica al interior del
CNSSS, se hace necesario contar con comisionados de dedicación exclusiva,
cuyos perfiles y especialidades, expresen una mayor imparcialidad frente a
asuntos que aquejan el funcionamiento del CNSSS en lo referido, por ejemplo,
al conflicto de intereses o los grupos de presión.
El alto nivel de ocupación que tiene el CNSSS en asuntos como la definición de
la UPC, el Plan Obligatorio de Salud, la administración de los recursos del
Fosyga, y la resolución y mediación ante los procesos de reclamación por
tutelas, por citar algunos ejemplos, dan cuenta de la necesidad de crear un ente
que asuma las principales funciones de éste e implemente nuevas acciones y
estrategias en sectores de la salud que han sido difíciles de intervenir hasta el
momento: la investigación, la construcción de mapas epidemiológicos, la
creación de agendas propias, el desarrollo de programas y acciones a largo
plazo, la creación de un sistema permanente de información y divulgación de
las acciones y resultados de la gestión en el campo de la salud (estrategia que
se asumiría como una alternativa paralela a la entrega de informes anuales a la
Cámara de Representantes y al Congreso de la República); etc.
Finalmente, se propone la creación de una Comisión de Regulación en Salud, a
diferencia de un consejo, una junta o un comité, en tanto es característica de una
comisión el hacer valer su condición y rasgo fundamental de cuerpo colegiado, donde
las decisiones escapan a los intereses particulares de sus miembros y donde la
horizontalidad en las relaciones es garantía de participación y equidad en la toma de
decisiones y el desarrollo de propuestas. La CRES, por tanto, tiene además de los
principios y las funciones que se disponen en esta Ley, el carácter de cuerpo
colegiado, con facultades para administrar y desarrollar propuestas en el campo de la
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salud, tales como: la formulación de políticas articuladas a las propuestas del
gobierno, el desarrollo de investigaciones en el campo de la salud que realicen aportes
concretos a las decisiones y disposiciones que debe tomar la Comisión, el desarrollo
de iniciativas en el campo de la prevención de la enfermedad y promoción de la salud,
la administración de los recursos del Fosyga, la participación en el diseño de políticas
y la coordinación del Sistema Obligatorio de Información para análisis permanente;
entre otras.
Jaime Restrepo Cuartas
Representante a la Cámara