Salud mental en indigentes

problema clínico
Salud mental en indigentes
Esther Moyano Ramírez
Centro de Salud Mental de Majadahonda (Madrid).
La marginación “sin hogar” es, sin duda,
la expresión más grave y dramática de
los fenómenos de exclusión social. Es
un fenómeno netamente urbano, propio
de las grandes ciudades. Se trata de un
grupo heterogéneo de personas que
tiene peor salud física y mental si se
compara con la población general.
Puntos clave
Carecer de hogar es un factor de riesgo para
la enfermedad mental. Se estima que en la
Unión Europea la prevalencia de indigentes
ronda las 7,5 personas “sin hogar” por cada
1.000 habitantes.
l
La situación de “sin hogar” en los enfermos
mentales es el resultado de la imbricación
de factores individuales, ligados a la
propia patología, y factores psicosociales y
económicos.
l
En las grandes ciudades de Estados Unidos
se estima que entre un 25% y un 50% de las
personas adultas “sin hogar” sufren trastornos
mentales graves y crónicos (esquizofrenia,
trastornos depresivos, deterioro cognitivo y
abuso de alcohol u otros tóxicos).
l
La escasez de recursos intermedios,
residenciales y de rehabilitación, el
desarrollo comunitario insuficiente y la
escasa implantación de modos de trabajo
más flexibles y ligados a la calle, puede
considerarse como uno de los elementos clave
que explican el fracaso en la prevención de la
exclusión en los enfermos mentales.
l
S
e estima que hay más de 1 millón de personas
“sin hogar” en todo el mundo. Se trata de un
grupo heterogéneo de personas que tienen peor
salud física y mental si se compara con la población
general. Presentan tasas superiores de tuberculosis o
de infección por virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) que contribuyen al aumento de mortalidad entre la población indigente, y que son entre 3 y 4 veces
superiores respecto a la población general. En cuanto
a la prevalencia de trastornos mentales, en diferentes
estudios se ha objetivado mayor prevalencia de trastornos psicóticos, dependencia de alcohol y otros tóxicos,
trastornos de la personalidad y depresión1.
La situación de “sin hogar” en los enfermos mentales es el resultado de la imbricación de factores individuales, ligados a la propia patología, y factores psicosociales y económicos. Tiene que ver con situaciones
de desarraigo familiar, desempleo, pobreza extrema,
deterioro personal y social para los que los recursos
existentes (sociales y sanitarios) no logran aportar respuestas. En este sentido, la escasez de recursos intermedios, residenciales y de rehabilitación, el desarrollo
comunitario insuficiente y la escasa implantación de
modos de trabajo más flexibles y ligados a la calle,
puede considerarse como uno de los elementos clave
que explican el fracaso en la prevención de la exclusión en los enfermos mentales2.
La marginación “sin hogar” es, sin duda, la expresión
más grave y dramática de los fenómenos de exclusión
social. Afecta a un número cada vez mayor de personas
y grupos que sufren condiciones muy graves de pobreza
extrema, aislamiento social, desarraigo, ruptura de vínculos sociales y familiares, deterioro personal y carencia
de un lugar (un hogar) donde cubrir sus necesidades de
alojamiento y soporte social. Es un fenómeno netamente
urbano, propio de las grandes ciudades en las que los
problemas de pobreza, desarraigo y aislamiento se concentran con mayor crudeza y generan que los procesos
de exclusión se expresen del modo más extremo e inhumano en las situaciones de marginación “sin hogar”3.
Las personas “sin hogar”
Las “personas sin hogar” conforman un colectivo difuso
en sus límites y heterogéneo en su composición y características. Frente al perfil prototípico de “transeúnte
o indigente” de hace 20 años (varón, con una edad media de 40 años, sin cualificación laboral, con actividades
www.jano.es | octubre 2010
113
05-probCli0295indigentes.indd 113
11/10/2010 9:58:38
problema clínico
Salud mental en indigentes
E. Moyano Ramírez
Tabla 1
Tendencias sociodemográficas a partir de los estudios más relevantes
Rico et al. 1994
Lucas et al. 1995
Muñoz et al. 1995
Aranjuez
Barcelona
Madrid
524
99
262
Varones
95,2%
85,9%
79%
Mujeres
4,8%
14,1%
21%
Edad media
40 años
39,2 años
41,9 años
Años de educación (media)
8 años
10 años
7,7 años
Carecen de empleo
88%
68,7%
97%
Paso por prisión
24%
24,2%
28%
Casados
7%
12,1%
7%
Viudos
4%
5,1%
5%
Separados o divorciados
19%
37,4%
24%
Solteros
70%
45,5%
64%
Nula
50%
-
-
Esporádica
37%
-
-
Frecuente
13%
-
-
Recogida de muestra
Tamaño de muestra
Sexo
Estado civil
Relación con la familia
laborales esporádicas o marginales, itinerante tanto por
su relación con trabajos estacionales como por la lógica
de atención que se prestaba en los albergues, con problemas de alcoholismo, etc.), hoy nos encontramos con
nuevos y múltiples perfiles diferenciales (mujeres, familias monoparentales, jóvenes, parados de larga duración,
toxicómanos, enfermos mentales, etc.) (tabla 1).
La magnitud de este fenómeno es sin duda importante, tal y como recogen los diferentes informes anuales
elaborados por el Observatorio Europeo de los Sin Techo y coordinados por FEANTSA (Federación Europea
de Asociaciones Nacionales que Trabajan con los Sin
Techo)4, 5, aunque es difícil tener una clara cuantificación
de esta problemática por la ausencia tanto a nivel europeo como nacional de una definición unívoca de “personas sin hogar” junto con la escasez de estadísticas o
estudios epidemiológicos sobre este fenómeno.
Según las estimaciones realizadas en estos informes,
la media de la Unión Europea se sitúa en una prevalencia que ronda las 7,5 personas “sin hogar” por cada
1.000 habitantes. Se trata de una estimación basada en
definiciones amplias de “personas sin hogar” que in-
cluyen no sólo a aquellos que malviven en las calles o
utilizan albergues o recursos para marginados “sin hogar”, sino también abarcan a las personas que sufren
graves dificultades de acceso a la vivienda o viven en
condiciones de infravivienda. En nuestro país hay una
gran laguna en cuanto a censos, estadísticas o estudios
epidemiológicos respecto a la población “sin hogar”.
Las estimaciones nos sitúan en un rango que abarca
de 40.000 a 45.000 personas en España viviendo en la
calle o temporalmente alojadas en albergues, y que
se extendería a 225.000-250.000 personas si incluimos
a aquellas que se encuentran alojadas en condiciones
muy precarias cuando no infrahumanas6.
Dentro del colectivo de las “personas sin hogar”
que malviven en las calles o son acogidas en albergues, se ha hecho patente la presencia de trastornos
graves de salud mental. Los enfermos mentales graves “sin hogar” constituyen un grupo especialmente
marginado y han generado una importante preocupación social; realidad que es especialmente grave en
las grandes ciudades de Estados Unidos, en las que
se estima que entre un 25% y un 50% de las personas
octubre 2010 | www.jano.es
114
05-probCli0295indigentes.indd 114
11/10/2010 9:58:39
problema clínico
Salud mental en indigentes
E. Moyano Ramírez
Tabla 2
Datos de porcentaje de prevalencia vital de trastornos mentales según DSM-III-R
de diferentes estudios epidemiológicos realizados en EE. UU. sobre personas
“sin hogar” en comparación con el estudio ECA sobre población general
Lugar y
autores
Muestra
(N)
Hombres
Esquizofrenia
Trastornos
afectivos
Demencia
Abuso de
alcohol
Abuso de
drogas
Personalidad
antisocial
Albergues de
Baltimore
(Fisher et al,
1986)
51
94%
2%
14%
8%
-
20%
16%
Albergues
y Calles de
California
(Vernez et al,
1988)
315
71%
11 %
22%
-
57%
-
-
Albergues y
Servicios de
California
(Koegel et al,
1988)
328
95%
13%
30%
3%
62,9%
31%
21%
Albergues
y Calles de
Bufalo (Toro y
Wall, 1989)
76
79%
1,4%
15%
15%
-
57%
37%
Hogares del
ECA
(Regier et al,
1988)
8.571
41%
1,3%
8,3%
1,3%
13,3%
5,9%
2,5%
DSM-III-R: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3ª edición revisada; ECA: Epidemiologic Catchment Area.
adultas “sin hogar” sufren trastornos mentales graves
y crónicos7,8, aunque muchos de los primeros estudios
realizados presentan diversas dificultades metodológicas relacionadas con sesgos en el muestreo, no utilización de procedimientos estandarizados, definición de
“trastorno mental”, etc., que llevaron a sobreestimar
la prevalencia de estos trastornos entre la población
“sin hogar”. Durante los últimos años se han realizado
distintas investigaciones utilizando mejores sistemas
de muestreo y procedimientos diagnósticos más adecuados basados en entrevistas estructuradas que indican que ese 25-50% de las personas “sin hogar” que
presentan algún trastorno mental grave padece esquizofrenia, trastornos depresivos, deterioro cognitivo y
abuso de alcohol u otros tóxicos. Un resumen de los
datos más relevantes encontrados en dichos estudios
se presenta en la tabla 2.
Características de los trastornos
mentales en indigentes
Tal y como se desprende de la tabla 3, entre las personas
“sin hogar” en España aparecen unos elevados índices
de esquizofrenia, si bien los diferentes trabajos muestran
grandes fluctuaciones en los datos aportados (entre un
4% y un 28%).
La tasa de depresión mayor, cuando se utiliza la Composite Diagnostic International Interview (CIDI), se sitúa entre el 15% y el 20%6, 8, índices importantes aun
considerándose que recogen prevalencia vital y se trata
de personas que, además de padecer una extrema pobreza, carecen de lazos sociales. En cuanto a las tasas
de distimia, tan solo dos trabajos recogen este diagnóstico3, 9, ofreciendo enormes diferencias en los datos
aportados (0,6% y 17%).
Se observan igualmente unas elevadas tasas de síndrome orgánico cerebral (entre 0,8 y 6%), con grandes
diferencias entre los distintos trabajos10-12 que pueden
venir derivadas de la dificultad de efectuar un diagnóstico fiable para esta categoría.
Cuando se utilizan instrumentos estandarizados, se
observa que la dependencia o abuso de alcohol afecta
al 21-48% de las personas “sin hogar”13. La mayoría de
los dependientes de alcohol “sin hogar” cumplen los
criterios de trastorno por dependencia antes de llegar
a esta situación. Koegel y Burnam14 compararon en Los
Ángeles un grupo de trastornos por alcohol en personas “sin hogar” con aquellos con estabilidad residencial, encontrando que los “sin hogar” eran más jóvenes, con menos frecuencia habían estado casados, y si
lo estuvieron, con mayor tasa de separación y divorcio,
menor probabilidad de haber tenido hijos, sin diferenwww.jano.es | octubre 2010
115
05-probCli0295indigentes.indd 115
11/10/2010 9:58:39
problema clínico
Salud mental en indigentes
E. Moyano Ramírez
Tabla 3
Prevalencia vital de trastornos DSM-III basados en instrumentos estandarizados
Autores
Instrumentos
Esquizofrenia
Depresión
mayor
Distimia
Deterioro
cognitivo
grave actual
Dependencia o
abuso
de alcohol
Dependencia
o abuso de
drogas
Rico, Vega y
Aranguren,
1994
Entrevista
clínica
5%
2%
0,6%
0,8%
25%
6%
Lucas et al,
1995
CIDI
28%
S.I.
S.I.
S.I.
48%
30%
Muñoz,
Vázquez y
Cruzado,
1995
CIDI
4%
20%
17%
6%
26%
12%
Vega, 1996
CIDI
12%
15% b
S.I.
6%
21%
13%
Cualquier diagnóstico psicótico.
Cualquier diagnóstico afectivo.
S.I.: sin información.
CIDI: Diagnostic International Interview; DSM-III: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder 3ª edición.
a
b
cias en cuanto al sexo y el nivel educacional, más antecedentes de dificultades y trastornos de conducta en la
infancia, un comienzo más temprano y mayor duración
de la dependencia, un patrón estable o continuo con
mayores cantidades de alcohol consumido, más blackouts y complicaciones somáticas más frecuentes y más
graves, además de mayor prevalencia de actos violentos y complicaciones legales, familiares y sociolaborales
y más trastornos psiquiátricos asociados, comparados
con aquellos que tenían lugar de residencia.
Entre los trastornos psiquiátricos asociados a la dependencia enólica, cabe resaltar el gran incremento
de la presencia de esquizofrenia (8,7 veces más que en
aquellos con residencia), demencia (6,3 veces), trastornos
afectivos (2,2 veces) y abuso de otras drogas (1,4 veces).
Muñoz et al 15, en un estudio similar, compararon los
datos de estos autores con una muestra de Madrid
y encontraron pocas diferencias, excepto un mayor
consumo de cocaína en Los Ángeles y de alcohol en
Madrid. Otros estudios, en otras muestras, han confirmado una buena parte de estos datos, mostrando porcentajes de entre el 6 y 30% de abuso o dependencia
de drogas16.
Conclusiones
Carecer de hogar es un factor de riesgo para la enfermedad mental. Las investigaciones realizadas en España y en el resto de los países desarrollados orientadas a
conocer las características y necesidades de las personas “sin hogar” no sólo son escasas, sino que presen-
tan grandes diferencias metodológicas, lo que dificulta
la comparación de los datos obtenidos. Estas circunstancias hacen necesario incidir sobre la necesidad de
realizar en mayor medida trabajos de investigación con
diseños metodológicos adecuados, investigaciones
que permitan definir con claridad las características y
necesidades de las personas “sin hogar” y faciliten la
implementación de estrategias preventivas y paliativas
adecuadas, no basadas en aproximaciones intuitivas,
sino en datos debidamente contrastados, máxime considerando que las personas “sin hogar” conforman un
colectivo enormemente heterogéneo y cambiante puesto que son necesarios programas específicos de Salud
Mental dirigidos a este sector de la población.
J
BIBLIOGRAFÍA
1. Herrman H. Mental disorders among homeless people in
Western countries. PLoS Med. 2008; 5: e237. Disponible en:
medicine.plosjournals.org
2. G rupo SMES MADRID. Propuesta de actuación coordinada
en la atención a personas sin hogar con trastornos mentales.
Boletín de la Asociación Madrileña de Salud Mental
(AEN) 2001; primavera: 5 -15.
3. Muñoz M, Vázquez C, Vázquez JJ. Los límites de la exclusión:
estudio sobre los factores económicos, psicosociales y de
salud que afectan a las personas sin hogar en Madrid. Madrid:
Témpora; 2003.
4. D
rake M. Homeless people in Europe and their rights.
Thirth research report of the European Observatory on
Homelessness. Bruselas: European Federation of National
Organizations Working with the Homeless (FEANTSA);
1994.
octubre 2010 | www.jano.es
116
05-probCli0295indigentes.indd 116
11/10/2010 9:58:39
problema clínico
Salud mental en indigentes
E. Moyano Ramírez
5. Avramov D. Homelessness in the European Union. Social and
legal context of housing exclusion in the 1990s. Fourth research
report of the European Observatory on Homelessness.
Bruselas: European Federation of National Organizations
Working with the Homeless (FEANTSA); 1995.
6. Muñoz M, Vázquez JJ, Panadero S, Vázquez C.
Características de las personas sin hogar en España. Cuad
Psiquiatr Comunitaria. 2003; 3:100-16.
7. Lamb HR. The Homeless Mentally Ill. Washington D.C:
American Psychiatric Association; 1984.
8. Arce AA, Vergara MV. Identifying and characteristics the
mentally ill among the homeless. En: Lamb HR, editor.
The Homeless Mentally Ill. Washington, DC: American
Psychiatric Press INC; 1984.
9. Rico P, Vega L, Aranguren L. Trastornos psiquiátricos en
transeúntes: un estudio epidemiológico en Aranjuez. Rev Asoc
Esp Neuropsiquiatr. 1994; 14: 633-49.
10. L ucas R, Batista G, Borrás V, Catarineau S, Sánchez-Sahis I,
Valls E. Prevalencia de sintomatología psicótica y hábitos tóxicos
en una muestra de homeless. Revista de Psiquiatría de la
Facultad de Medicina de Barcelona. 1995; 22: 18-24.
11. Vega L. Salud mental en población sin hogar. Oviedo:
Principado de Asturias; 1996.
12. Cuadrado Callejo P. Mejora de la calidad de vida en pacientes con
baja adherencia al tratamiento. Intervenciones en dependientes del
alcohol Sin Hogar. Adicciones. 2003; 15: 321-30.
13. Rodríguez González A, Jourón González F, Fernández
Aguirre MV. Rehabilitación e inserción social de enfermos mentales
crónicos sin hogar. Intervención Psicosocial. 1998; 7: 75-96.
14. Koegel P, Burnam MA. The epidemiology of alcohol abuse
and dependence among homeless individual: Finding from the
inner City of Los Angeles. Rockville, MD: National Institute of
Alcohol and Alcoholism; 1987.
15. Muñoz M, Koegel P, Vázquez C, Burnam A, San J.
Comparison among the patterns of substance use among
the homeless in Madrid (Spain) and Los Angeles (USA). Soc
Psychiatry Psychiatr Epidemiol. En prensa.
16. Fazel S, Khosla H, Doll H, Geddes J. The prevalence of
BIBLIOGRAFÍA COMENTADA
Fazel S, Khosla V, Doll H, Geddes J. The prevalence of
mental disorders among the homeless in western countries:
Systematic review and meta-regression analysis. PLoS Med.
2008; 5: e225.
Se trata de un metanálisis en el que participaron 5.684
indigentes, a los que se les pasaron escalas de evaluación
validadas estadísticamente, con el objetivo de determinar la
prevalencia de los trastornos mentales más frecuentes en la
población indigente (depresión mayor, dependencia de alcohol,
politoxicomanía y trastorno psicótico).
Koegel P, Burnam MA. The epidemiology of alcohol abuse
and dependence among homeless individual: Finding from
the inner City of Los Angeles. Rockville, MD: National Institute
of Alcohol and Alcoholism; 1987.
Artículo que compara la dependencia de alcohol en personas
“sin hogar” con aquellas con estabilidad residencial. Se
observaron diferencias sociodemográficas en los “sin hogar”,
tales como inicio más temprano en el consumo enólico, mayor
tendencia a tener problemas con la justicia y a trastornos de
conducta en la infancia.
Muñoz M, Vázquez C, Vázquez JJ. Los límites de la exclusión:
estudio sobre los factores económicos, psicosociales y de
salud que afectan a las personas sin hogar en Madrid. Madrid:
Témpora; 2003.
Se trata de un estudio muy completo publicado en el año 2003
en el que se describen las variables sociodemográficas que
caracterizan a la población indigente de la ciudad de Madrid,
así como los principales trastornos mentales que afectan a este
sector de la población.
Vega L. Salud mental en población sin hogar. Oviedo:
Principado de Asturias, 1996.
En este estudio se utiliza la Composite Diagnostic International
Interview (CIDI), entrevista diagnóstica estructurada y validada
estadísticamente, para recoger la prevalencia de trastornos
mentales en indigentes del principado de Asturias (esquizofrenia,
trastornos afectivos, demencia, abuso de alcohol y otras drogas,
y trastorno antisocial de la personalidad).
mental disorders among the homeless in western countries:
Systematic review and meta-regression analysis. PLoS Med.
2008; 5:e 225.
www.jano.es | octubre 2010
117
05-probCli0295indigentes.indd 117
11/10/2010 9:58:39