autorización de padres, madres / tutores

AUTORIZACIÓN DE PADRES, MADRES / TUTORES
D. / Dª .…………………………..…………………….………………..………………….., DNI………………………….…..,
con domicilio en ………………………………………………….…………….………… CP…………………………………… y
teléfono: ……………………………………………………………
AUTORIZO
A mi familiar con discapacidad a participar en el servicio de CONCILIACIÓN FAMILIAR Plena
inclusión Cantabria
NOMBRE Y APELLIDOS DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD INTELECTUAL Y/O DEL
DESARROLLO: ……………………………………………………………………………………………………………………………

¿Precisa medicación y/o tratamiento específico?:

En caso AFIRMATIVO, cumplimente el siguiente cuadro:
MEDICAMENTOS
DESAYUNO
COMIDA
 SI
 NO
(Tache el que proceda)
CENA
NOCHE
* Especificar la dosis necesaria en cada toma.
Asimismo, autorizo a los responsables del Servicio de Conciliación Familiar de Plena inclusión
Cantabria, a que en caso de enfermedad o accidente, y si las circunstancias así lo aconsejan o
exigen, tomen las decisiones de urgencia que estimen oportunas.
En todo caso, se intentará recibir la autorización previa de la familia de la persona enferma o
accidentada.
Y para que así conste a los efectos que sean necesarios, firmo la presente.
Firma del padre/madre o tutor/a
Santander, ……..… de …………………………………….. de 2016
Plena inclusión Cantabria (Asociación de entidades de Cantabria en favor de las
personas con discapacidad intelectual y/o del desarrollo). C/ Ruiz de Alda, 13 bajo.
39009. Santander. Tfno: 942 075 853 / 651 920 140. Fax: 942 075 854. E-mail:
[email protected]