Descargar PDF

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Notas clínicas
Hiperprolactinemia
por macroprolactina
y disfunción eréctil
J. RODRÍGUEZ-ESPINOSA a, O. RAJM ILb
y J.L. SÁNCHEZ-QUESADA a
Servicio de Bioquím ica. Hospital de la Santa Creu y Sant Pau.
Barcelona. b Servicio de Andrología. Fundación Puigvert.
Barcelona.
a
Se describe el caso de un varón de
61 años asistido por disfunción eréctil
asociada a hiperprolactinem ia. Las
im ágenes hipofisarias obtenidas por
RM N y TAC fueron norm ales, y los
tratam ientos llevados a cabo con
agonistas dopam inérgicos no
m ejoraron la función eréctil, aunque
norm alizaron las concentraciones de
prolactina. A pesar de la persistencia
de hiperprolactinem ia, el paciente
recuperó espontáneam ente su función
eréctil al resolverse de m anera
favorable sus problem as de relación
con su pareja sexual. La causa de la
hiperprolactinem ia se encontró
posteriorm ente al dem ostrar,
m ediante crom atografía de filtración
en gel, que la form a m ayoritaria de
prolactina en el suero del enferm o
(62-66%) correspondía a
m acroprolactina, especie m olecular
desprovista de actividad biológica
in vivo . Este hallazgo condujo al
diagnóstico final de disfunción eréctil
psicógena. La m acroprolactinem ia
confundió y retrasó el diagnóstico
correcto, prom ovió la realización de
exploraciones costosas e indujo
tratam ientos innecesarios. Casos
com o éste apoyan la utilidad del
escrutinio de m acroprolactinem ia
entre los pacientes con
hiperprolactinem ia, sobre todo en
aquellos cuyos datos bioquím icos no
se corresponden claram ente con los
clínicos.
Palabras clave: Hiperprolactinemia. Macroprolactina. Disfunción eréctil.
Key words: Hyperprolactinemia. Macroprolactin. Erectile dysfunction.
HYPERPROLACTINEM IA DUE TO M ACROPROLACTIN
AND ERECTILE DYSFUNCTION
A 61-year-old man presented w ith erectile dysfunction
associated to hyperprolactinemia. Pituitary NM R and CT images
w ere negative. He w as treated w ith dopaminergic agonists and
prolactin concentrations decreased to normal, but the erectil
dysfunction persisted. Treatment w as discontinued because of
discomfort, and prolactin concentrations w ere persistently
elevated. Despite this condition, the patient spontaneously
recovered erectile function on solving his problems of
relationship w ith his sexual partner. The cause of
hyperprolactinemia w as subsequently found on demonstrating,
by gel filtration chromatography, that most of prolactin in the
patient’s serum (62-66%) corresponded to macroprolactin, a
molecular species w ithout biological activity in vivo. This finding
led to the final diagnosis of psychological erectile dysfunction.
M acroprolactinemia obscured and delayed appropriate
diagnosis, promoted expensive and ultimately useless
diagnostic tests, and innappropriate drug therapy. This case
illustrates the importance of macroprolactinemia screening
among hyperprolactinemic patients, mainly in those w hose
biochemical data do not clearly correspond w ith clinical
symptoms.
En la mayoría de individuos, la forma molecular de prolactina (PRL)
predominante en el suero es un monómero de 23 kD; sin embargo, en algunos la especie mayoritaria es la macroprolactina (150-170 kD)1, complejo antígeno-anticuerpo formado por la propia prolactina y una inmunoglobulina de clase IgG2. Los portadores de esta variedad molecular
suelen presentar concentraciones elevadas de PRL, posiblemente a causa
de la larga semivida plasmática de dicho complejo molecular y por su
reactividad con los anticuerpos usados como reactivo en los inmunoanálisis3. No obstante, estos sujetos no suelen presentar los síntomas habitualmente asociados con la hiperprolactinemia, como son las alteraciones del
ciclo menstrual, la galactorrea y la esterilidad, en las mujeres, o la impotencia y la pérdida de la libido en los varones4,5. La ausencia de manifestaciones clínicas en esta condición se debería a que el tamaño molecular
del complejo no permitiría su paso a través de la pared capilar6, o a que el
autoanticuerpo anti-PRL inhiba la unión de la hormona a su receptor específico en las células diana2.
La prevalencia de hiperprolactinemia por macroprolactina (macroprolactinemia) no es bien conocida, aunque los datos más recientes sugieren
Correspondencia: Dr. J. Rodríguez-Espinosa.
Servicio de Bioquímica. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Avda. Sant Antoni M.ª Claret, 167. 08025 Barcelona.
Correo electrónico: [email protected]
Manuscrito recibido el 4-1-2001; aceptado para su publicación el 5-3-2001.
117
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Endocrinología y Nutrición. Vol. 48, Núm. 4, 2001
440
Septiembre 1999
280
Octubre 1999
400
240
360
320
Prolactina (mU/l)
Prolactina (mU/l)
200
160
120
80
280
240
200
160
120
80
40
Fig. 1. Patrones de elución de prolactina obtenidos mediante cromatografía de filtración en gel de dos
especímenes de suero del paciente,
ambos caracterizados por el predominio de la macroprolactina
(fracciones 10-12) sobre la forma
monomérica de la hormona (fracciones 14-16).
40
0
4
6
8 10 12 14 16 18 20 22
Fracción
que puede tratarse de una anomalía frecuente en mujeres
(del 14 al 26% de pacientes con hiperprolactinemia) cuya
identificación sería de gran importancia para evitar exploraciones costosas y tratamientos médicos innecesarios7,8. Por
consiguiente, la presencia de macroprolactinemia siempre
debería ser una condición a considerar en el diagnóstico diferencial de la hiperprolactinemia. Con el objeto de ilustrar
y destacar la importancia de esta anomalía, describimos el
caso de un paciente que fue remitido a nuestro centro para
el estudio y tratamiento de una hiperprolactinemia asociada
a disfunción eréctil.
CASO CLÍNICO
Paciente de 61 años de edad, remitido a nuestro servicio (en octubre de 1996) desde otro centro por hiperprolactinemia y disfunción eréctil peneana. Trece años antes se le había implantado una
prótesis mitral y se le había realizado una herniorrafia inguinal bilateral. No refería enfermedades de transmisión sexual ni anomalías a la micción; no era fumador y sí bebedor moderado. En el informe constaba una concentración de PRL de 1.411 mU/l (valores
de referencia, de 47 a 360 mU/l), una disfunción eréctil leve9, con
erecciones normales y detumescencia intravaginal preorgasmo, así
como una RMN con imagen hipofisaria normal. Se le había indicado tratamiento con bromocriptina que abandonó al poco tiempo de
iniciarlo por intolerancia. Seguía tratamiento con Sintrom® y Digoxina®. El paciente había enviudado 20 años atrás y contraído nuevo
matrimonio 3 meses antes de la primera visita en nuestro centro.
En la exploración se observaron caracteres sexuales secundarios
normales (volumen testicular de 20-25 ml), sin ginecomastia ni galactorrea. Las ecografías vesicoprostática y testicular fueron normales, así como los resultados de los análisis bioquímicos y hematológicos generales. La concentración de PRL en el suero fue de
1.223mU/l (valores de referencia, de 53 a 360 mU/l), las de testos-
118
0
4
6
8 10 12 14 16 18 20 22
Fracción
terona y lutropina fueron de 16 nmol/l (valores de referencia, de 10
a 38 nmol/l) y 4,2 U/l (valores de referencia, de 2 a 10 U/l), respectivamente; las de tirotropina de 2,5 mU/l y las de tiroxina libre de
14,3 pmol/l, ambas dentro del intervalo de referencia.
Con la orientación diagnóstica de disfunción eréctil por hiperprolactinemia, se inició (en enero de 1997) tratamiento con cabergolina (0,25 mg dos veces por semana) que abandonó al cabo de
un año por sensación de disnea. Durante el tratamiento las concentraciones de PRL fueron normales (89 y 55 mU/l). En dos controles posteriores (en octubre de 1998 y en septiembre de 1999), las
concentraciones de PRL volvieron a aparecer elevadas (1.058 y
829 mU/l, respectivamente) y asociadas a concentraciones normales de testosterona, lutropina y folitropina (14 nmol/l y 4,4 y 5,2
U/l, respectivamente).
En la última visita el paciente refirió que, después de una separación matrimonial de varios meses, en posteriores encuentros con
su esposa mantuvo con ésta relaciones sexuales satisfactorias. En
una TAC realizada después del último control analítico se observó una
imagen hipofisaria normal.
Ante la normalización espontánea de la función eréctil, de la
normalidad de la TAC y de la persistencia de hiperprolactinemia,
se decidió analizar si ésta se debía a la presencia de macroprolactina en el suero del paciente. Para ello se midieron (mediante inmunoanálisis) las concentraciones de PRL antes (PRL total) y después
(PRL monomérica) de la precipitación de inmunoglobulinas del
suero con polietilenglicol 6000 (250 g/l)8,10. Con este procedimiento, la proporción de macroprolactina detectada fue del 70% (estimada a partir de la concentración de PRL total y monomérica
[PRL total (870 mU/l) – PRL monomérica (261 mU/l)/PRL total
(870 mU/l) × 1.000]). Mediante cromatografía de filtración en gel
(columna de Superose 12® acoplada a un sistema cromatográfico
FPLC®, Pharmacia, Uppsala, Suecia) se demostró que la mayor
parte de la PRL (62-66%) del suero eluía con la fracción de masa
molecular correspondiente a unos 160 kD (fig. 1). Estos hallazgos
condujeron al diagnóstico final de disfunción eréctil psicógena y
macroprolactinemia.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
J. Rodríguez-Espinosa et al.– Hiperprolactinemia por macroprolactina y disfunción eréctil
DISCUSIÓN
Las alteraciones de la secreción de PRL son poco frecuentes en el varón. En éstos, la hiperprolactinemia suele
ser secundaria a tumor hipofisario y, en general, se manifiesta por hipogonadismo asociado a disfunción eréctil y
disminución de la libido11,12. Estas asociaciones justifican
que la medida de PRL y testosterona en el suero forme parte
de la evaluación rutinaria del varón con impotencia o pérdida de libido, a pesar de que la prevalencia de hiperprolactinemia en estos trastornos sea muy baja (2,5-4%)13,14. El patrón hormonal habitualmente observado en estos casos
consiste en una concentración elevada de PRL asociada a
concentraciones bajas de testosterona, aunque a veces las de
esta última pueden aparecer dentro de los límites de referencia15. Sin embargo, en ambas situaciones, se ha descrito que
la respuesta del trastorno sexual a la normalización de la
concentración de PRL mediante agonistas dopaminérgicos
es adecuada, aunque no en todos los casos13,15,16. Esta discrepancia podría explicarse si en los varones tratados de
esta forma se hubiera estudiado y demostrado la existencia
de algunos portadores de macroprolactinemia, del mismo
modo que esta anomalía podría explicar también por qué
entre los varones con disfunción sexual algunos presentan
valores elevados de PRL asociados a concentraciones normales de testosterona17.
En nuestro paciente, el hallazgo de hiperprolactinemia
asociada a disfunción sexual generó intervenciones como la
práctica de RMN y TAC y tratamientos con agonistas dopaminérgicos. La falta de respuesta de la disfunción sexual al
tratamiento y su posterior resolución espontánea, en ausencia repetida de imagen tumoral hipofisaria, promovió la sospecha de macroprolactinemia. La confirmación de la presencia de esta anomalía en el suero del paciente excluyó la
relación causal de la disfunción sexual con la hiperprolactinemia y apoyó su origen psicógeno.
Las observaciones de macroprolactinemia en varones,
aunque muy escasas, se han realizado tanto en individuos
sanos como en portadores de tumores hipofisarios17,19, aunque en ninguno de estos casos se ha valorado el estado de la
función eréctil. Recientemente, se ha descrito el hallazgo
de macroprolactinemia en 6 varones adultos con disfunción
eréctil resuelta espontáneamente tras apoyo psicológico17.
En estos casos, como en el descrito en este artículo, la presencia de macroprolactina oscureció y retrasó considerablemente el diagnóstico definitivo, promovió la realización
de exploraciones costosas e indujo la indicación de tratamientos innecesarios. Estas observaciones indican que la
macroprolactinemia es una anomalía cuya presencia debería
comprobarse en todo paciente con hiperprolactinemia asociada o no a disfunción sexual y a concentraciones normales
de testosterona.
AGRADECIM IENTO
Este trabajo ha sido financiado, en parte, con fondos de la Fundación
Mapfre Medicina para Ayuda a la Investigación 1998/99.
BIBLIOGRAFÍA
1. Sinha YN. Structural variants of prolactin: occurrence and physiological significance. Endocrine Rev 1995; 16: 354-369.
2. Lindstedt G. Endogenous antibodies against prolactin – a “new” case of
hyperprolactinaemia. Eur J Endocrinol 1994; 130: 429-432.
3. Hattori N, Ikekubo K, Ishihara T, Moridera K, Hino M, Kurahachi H.
Correlation of the antibody titers with serum prolactin levels and their
clinical course in patients with anti-prolactin auto antibody. Eur J Endocrinol 1994; 130: 438-445.
4. Jackson RD, Worstman J, Malarkey WB. Characterization of a large
molecular weight prolactin in women with idiopathic hyperprolactinaemia and normal menses. J Clin Endocrinol Metab 1985; 61: 258-264.
5. Larrea F, Villanueva C, Cravioto MC, Escorza A, Real O. Further evidence that big, big prolactin is preferentially secreted in women with
hyperprolactinaemia and normal ovarian function. Fertil Steril 1985;
44: 25-30.
6. Leite V, Cosby H, Sobrinho LG, Fresnoza A, Amparo Santos M, Friesen HG. Characterization of big, big prolactin in patients with hyperprolactinemia. Clin Endocrinol 1992; 37: 365-372.
7. Bjøro T, Morkrid L, Wergeland R, Turter A, Kvistborg A, Sand T et al.
Frequency of hyperprolactinaemia due to large molecular weight prolactin (150-170 kD PRL). Scand J Clin Lab Invest 1995; 44: 139-147.
8. Fahie-Wilson MN, Soule SG. Macroprolactinaemia: contribution to hyperprolactinaemia in a district general hospital and evaluation of a screening test based on precipitation with polyethylene glycol. Ann Clin
Biochem 1997; 34: 252-258.
9. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra A.
International Index of Erectile Function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997; 49: 822-830.
10. Olukoga AO, Kane JW. Macroprolactinaemia: validation and application of the polyethylene glycol precipitation test and clinical characterization of the condition. Clin Endocrinol 1999; 51: 119-126.
11. Carter JN, Tyson JE, Tolis G, Van Vliet S, Faiman C, Friesen HG. Prolactin-secreting tumors and hypogonadism in 22 men. N Engl J Med
1978; 299: 847-852.
12. Spark RF, Wills CA, O’Reilly G, Ransil BJ, Berggland R. Hyperprolactinemia in males with and without pituitary macroadenomas. Lancet
1982; 2: 129-132.
13. El-Beheiry A, Souka A, El-Kamshoushi A, Hussein S, El-Sabah K. Hyperprolactinemia and impotence. Arch Androl 1988; 21: 211-214.
14. Rodrigues Netto Jr N, De Almeida Claro J. The importance of hyperprolactinemia in impotence. Rev Paul Med 1993; 111: 454-455.
15. Franks S, Jacobs HS, Martin N, Nabarro JD. Hyperprolactinaemia and
impotence. Clin Endocrinol (Oxf) 1998; 8: 277-287.
16. Karasek M, Pawlikowski M, Owczarzyk I, Pertynski T. Prolactinemia
and sexual impotence: the effects of treatment with bromocriptine. Endokrynol Pol 1983; 34: 371-375.
17. Guay AT, Sabharwal P, Varma S, Malarket WB. Delayed diagnosis of
psychological erectile dysfunction because of the presence of macroprolactinemia. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 2512-2514.
18. Worstman J, Carlson HE, Malarkey WB. Macroprolactinemia as the
cause of elevated serum prolactin in men. Am J Med 1989; 86: 704706.
19. Tritos NA, Guay AT, Malarkey WB. Asymptomatic “big” hyperprolactinemia in two men with pituitary adenomas. Eur J Endocrinol 1998;
138: 82-85.
119