Semiología de las alteraciones neurocognitivas

SEMIOLOGÍA DE LAS ALTERACIONES COGNITIVAS
INTRODUCCIÓN
Una de las principales preocupaciones del médico que atiende un paciente con
alteraciones de la conducta es la de poder distinguir entre aquellas que se derivan de una
enfermedad sistémica y/o neurológica y las que son parte de un trastorno psiquiátrico
primario. La razón para esto es sencilla: usualmente este tipo de alteraciones requieren
una intervención urgente de la causa de base (no psiquiátrica) pues con frecuencia se
acompañan de una alta mortalidad y en otros casos dejan secuelas duraderas e
incapacitantes.
Entre los principales indicadores de una posible enfermedad
neurológica y/o sistémica que subyace a la conducta trastornada se encuentran las
alteraciones de las llamadas “funciones mentales superiores”, funciones cognitivas o
neuropsicológicas. Estos términos se utilizan para hacer referencia a funciones como la
memoria, atención, lenguaje, función ejecutiva, etc. Fuera de la utilidad para el
diagnóstico diferencial (separar pacientes “primariamente psiquiátricos” de los “no
primariamente psiquiátricos”), cada vez existe un mayor convencimiento de que
diversas alteraciones conductuales presentes en los trastornos psiquiátricos (como
depresión, esquizofrenia, etc) pueden explicarse a partir de ciertas alteraciones
neuropsicológicas que se derivan de la disfunción de módulos y/o circuitos cerebrales
particulares. Es por esto que en las últimas décadas ha aumentado el número de
investigaciones dirigidas a describir y explicar las relaciones entre síntomas como las
alucinaciones, los delirios, la falta de motivación, el enlentecimiento psicomotor, etc. y
las alteraciones de la memoria, atención, y otras funciones neuropsicológicas.
Adicionalmente, entidades que cursan con un fuerte compromiso cognitivo como la
enfermedad de Parkinson o las resultantes de las lesiones de los lóbulos frontales, se han
utilizado como modelos para tratar de aclarar la fisiopatología de los trastornos
psiquiátricos primarios. Por último, la evaluación de las alteraciones neuropsicológicas
es fundamental para el pronóstico funcional del paciente y puede servir de guía para la
rehabilitación. En este documento se describen los aspectos básicos de las funciones
neuropsicológicas y sus alteraciones, al igual que la forma de evaluarlas (ver Tabla 1).
Tabla 1. Funciones Cognitivas
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Conciencia y alerta
Atención
Memoria ( y orientación)
Lenguaje
Praxias
Gnosias
Función ejecutiva
Inteligencia
Introspección
CONCIENCIA Y ALERTA
El termino conciencia es bastante problemático ya que posee diferentes significados
dependiendo de la disciplina que la estudia (psiquiatría, neurología, filosofía,
neurociencias, etc). En aras de simplificar el tema, para los fines de este documento se
utilizara la definición de conciencia como “nivel de alerta” o “estado de alerta” (de uso
común en neurología y en medicina en general). La conciencia en el sentido
experiencia subjetiva o de ser capaz de experimentar de manera explícita las funciones
mentales superiores (como dice Gazzaniga, lo que se siente tener funciones mentales
superiores) y lo que nos sucede, no es discutida en este documento.
La conciencia como nivel de alerta se puede definir como aquel estado de activación
cerebral que permite una relación adecuada entre el individuo y el ambiente. Cuando se
dice que un individuo está conciente se espera que este esté despierto y que este estado
de vigilia tenga cierta constancia a lo largo del día. Estar despierto implica darse cuenta
de lo que sucede alrededor y ser capaz de responder de manera adecuada a las demandas
usuales del medio. Los correlatos o indicadores que usualmente acompañan al estado
de conciencia /alerta normal incluyen aspectos como:






La presencia de actividad motora espontánea (y no tan solo frente a estimulación
externa o más allá de la actividad motora refleja).
La utilización adecuada del lenguaje
Estar orientado
Ser capaz de entender órdenes sencillas y ejecutar las respuestas adecuadas a
estas
Ser capaz de mantener la vigilia durante períodos prolongados.
Ser capaz de atender y procesar los estímulos sensoriales
Como puede deducirse de lo anterior si el estado de conciencia está alterado otras
funciones se verán afectadas. Puede afirmarse que estar alerta/conciente es un requisito
fundamental para “poner en marcha” las demás funciones cognitivas.
Niveles de conciencia
Aquí también existen diversas clasificaciones de acuerdo con los autores. Para efectos
de este documento se contemplan cinco:
1) Alerta: estar totalmente despierto y darse cuenta de manera amplia de lo que
sucede (estímulos/eventos intra y extra-personales usuales). Algunos agregan
que es importante tener en cuenta la capacidad de interacción significativa con el
medio y los demás (alguien podría parecer despierto pero ser incapaz de
responder a los estímulos lo cual nos haría dudar que esté verdaderamente
alerta).
2) Letargia o somnolencia: el paciente no está totalmente despierto y tiende a
dormirse si no es estimulado de manera activa. La actividad motora espontánea
es menor, la relación con el entrevistador y el desempeño en tareas sencillas son
menos eficientes, la atención es levemente fluctuante. Aunque dirige su mirada
al entrevistador, su expresión facial es algo vacía. Sin embargo los estímulos
requeridos para despertar al paciente no son muy intensos. Basta elevar el tono
de voz, repetir el nombre del paciente o una presión leve en el hombro.
3) Obnubilación: Se ha definido por algunos autores como un estado de transición
entre la letargia y el estupor. Por tanto tendría valor desde el punto de vista de la
evolución deteriorante de la conciencia y debería alertar al clínico frente a un
posible empeoramiento del paciente. En este estado el paciente es difícil de
despertar y cuando lo hace se encuentra confuso (desorientado, distráctil,
desempeño mínimo y errático frente a órdenes muy sencillas). Rápidamente
vuelve a profundizarse si no se mantiene una estimulación vigorosa.
4) Estupor: la estimulación requerida para respuestas muy simples (ya no el retorno
a la vigilia total) es vigorosa. No es posible evaluar los contenidos del
pensamiento, no hay respuesta a órdenes. Es importante no confundir con el
estupor de tipo psicomotor, en donde aunque el nivel de alerta está bastante
conservado hay una extrema inhibición de la actividad motora (mutismo,
inmovilidad) y que se da en cuadros depresivos y psicóticos.
5) Coma: no es posible lograr ningún grado de retorno a la vigilia, no hay respuesta
a estimulación habitual, no hay actividad espontánea. De acuerdo con su
profundidad sólo se conservan ciertas respuestas reflejas.
En ciertos casos se puede agregar un cierto nivel o estado de conciencia que se ha
denominado hiperalerta. En este, el individuo tiene una respuesta aumentada a los
estímulos, sobresaltándose con facilidad (lo que puede tornarlo distráctil), sus períodos
de sueño están disminuidos, su actividad motora aumentada y en ocasiones
desorganizada. El estado de hiperalerta no forzosamente implica una mayor eficiencia
en el desempeño. Un ejemplo de hiperalerta adaptativa puede ser el del soldado que
está de guardia. En pacientes psiquiátricos puede presentarse en casos de manía,
psicosis, ansiedad (como el trastorno de ansiedad generalizada y estrés post-traumático).
Cómo se examina?
Los clínicos obtienen información acerca del estado de conciencia del paciente desde
los primeros instantes de la consulta, pues usualmente es fácil notar quién está
plenamente alerta (por ej., el paciente está despierto, entra a consulta por sus propios
medios, se mueve espontáneamente y de manera coordinada, se relaciona de manera
fácil y eficiente con el entrevistador, etc.). Fuera de esta observación inicial, durante la
entrevista se determina si el paciente es capaz de mantener la vigilia, si está orientado y
lo adecuado de su conducta global. Adicionalmente la información por parte de
acompañantes acerca de fluctuaciones del esta do de conciencia es fundamental.
Otra forma muy utilizada para describir y evaluar el estado de conciencia de manera
sistemática, cuantificable y organizada es mediante el uso de la Escala de Glasgow.
Esta es particularmente útil para describir el estado de conciencia de pacientes con
trauma de cráneo, intoxicaciones, ECV, etc. (ver Tabla 2)
Contexto diagnóstico
El síndrome que por excelencia cursa con alteraciones de la conciencia es el delirium
(conocido también como síndrome confusional agudo). En este típicamente el estado de
conciencia es fluctuante (cambia de nivel a lo largo del día) y la eficiencia en el
desempeño y la capacidad de interacción es variable de acuerdo con el nivel en que se
encuentre el paciente.
Adicionalmente el paciente puede estar agitado, con
alucinaciones, desorientado, con compromiso de la atención y la memoria, que también
es fluctuante. La importancia de detectar e identificar este síndrome radica en que por
definición a esta alteración de la conducta y la conciencia subyace una causa
neurológica y/o sistémica que usualmente es grave. Si la causa del delirium no se
corrige el riesgo de mortalidad o de secuelas es elevado.
Los pacientes bajo efecto de medicamentos (por ej. benzodiacepinas, antipsicóticos, etc)
o de drogas de abuso (ej. el alcohol, marihuana) pueden presentar un estado de
somnolencia. Estados de obnubilación, de estupor o de coma no son propios de los
trastornos psiquiátricos y generalmente indican una afección neurológica/sistémica
grave.
Pacientes bajo el efecto de estimulantes, con privación prolongada de sueño, en el
episodio maníaco o en diversas psicosis pueden presentar estados de hiperalerta,
frecuentemente acompañados de ideas delirantes de tipo persecutorio.
ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN
La atención se refiere a la función que permite al individuo captar, jerarquizar y
organizar los estímulos de acuerdo con su relevancia. Los diferentes modelos y
metáforas utilizados para describir y explicar la atención tienden a incorporar en su
definición el elemento de capacidad (llamado por algunos “pool” o recurso atencional),
el componente de “filtro” o de categorización de los estímulos y la función orientadora
del organismo y la conducta hacia los estímulos que requieren una prioridad de
respuesta. Cuando se habla de concentración se hace referencia a la posibilidad de
fijar los recursos atencionales en un estímulo o evento determinado por un tiempo
relativamente prolongado. Otra división utilizada es la de atención sostenida
(equivalente a la concentración), selectiva (se atiende a un estimulo y no a otros) y
dividida (atender a dos estímulos simultáneos).
La atención es una función que es indispensable para el adecuado desempeño en la
orientación, la memoria, la actividad motora, la planeación, etc. Es por esto que su
evaluación es primordial y sus alteraciones con frecuencia explican las fallas en otras
funciones. A su vez factores como la fatiga, el estado emocional, el estado de
conciencia, entre otros, afectarán de manera variable el desempeño atencional.
Alteraciones de la atención
La literatura psiquiátrica más tradicional menciona los siguientes estados de atención:
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
Euprosexia: es el estado de atención normal
Disprosexia: sería equivalente a la distractibilidad. Múltiples estímulos llaman
la atención del paciente sin importar su relevancia.
Hipoprosexia: en este caso los pacientes se encuentran ensimismados, como si
los estímulos habituales no lograran llamar su atención. Sería equivalente a la
inatención.
Desde el punto de vista neuropsicológico se mencionan:

Distractibilidad: diferentes estímulos captan fugazmente la atención del paciente
sin que este pueda fijar atención en aquellos más importantes

Inatención: se ha utilizado con dos sentidos. En el primero se hace referencia al
paciente que no presta atención (ensimismado, hipopresexico). En el segundo se
hace referencia específica al síndrome de negligencia, en donde el paciente no
atiende a lo que le sucede en el hemicuerpo contralateral a la lesión cerebral.
Cómo se examina?
En la anamnesis el paciente puede quejarse de problemas para concentrarse que se
manifiestan en olvidos de eventos inmediatamente precedentes, dificultades para
actividades que requieren atención sostenida como leer, dialogar, ver un programa de
televisión, etc. Además pueden describir la experiencia de que se les “va la paloma” “se
elevan”. Los acompañantes pueden describir que el paciente tiene un aire ensimismado,
que hay que repetirle varias veces las cosas, que pierden el hilo de la conversación, o
simplemente que cualquier estímulo llama la atención del paciente.
Durante la entrevista es frecuente notar como la mirada del paciente va de un lado a
otro, pide que le repitan, pierde brevemente el hilo de la conversación, se deja distraer
por estímulos u objetos.
Para evaluar la atención de una manera más objetiva se utilizan las siguientes tareas:




Repetir dígitos
Pedir al paciente que reste al número 100 el 7 de manera seriada (100,93,86,
79,etc). Esto obviamente en pacientes que tienen alguna educación matemática.
Decir los días de la semana o los meses del año en reversa.
Deletrear la palabra mundo al revés
Contexto diagnóstico
Las alteraciones de la atención son bastante frecuentes en los pacientes psiquiátricos y
neuropsiquiátricos. En la manía es evidente la distractibilidad, en donde el paciente
cambia el foco de atención de manera constante ante estímulos mínimos. En la
depresión, por el contrario el paciente parece “elevado”, ensimismado o hipoprosexico.
En pacientes con delirium la atención es fluctuante. Diversos medicamentos y drogas
pueden alterar la atención (B-agonistas, benzodiacepinas, alcohol, cocaína, etc).
Finalmente, la alteración atencional es uno de los criterios centrales para el diagnóstico
de trastorno de hiperactividad con déficit de atención.
MEMORIA Y ORIENTACIÓN
La memoria es sin duda una de las funciones cognitivas más importantes. Más que una
especie de reservorio para experiencias pasadas, se trata de un sistema altamente
dinámico que está compuesto por diversos procesos, como la codificación de la
información, el almacenamiento y la evocación o recuerdo. Desde un punto de vista
descriptivo, existen varias clasificaciones de la memoria:

Según las características temporales. Esta es una clasificación basada en el
lapso de tiempo que abarca (corto, mediano, largo plazo) y la dirección temporal
de la información almacenada (anterógrada o almacenamiento de nueva
información, retrógrada o memoria de información pasada). Otro concepto
importante y actual es el de memoria de trabajo o inmediata. Es un tipo de

memoria que sustenta nuestra actividad a medida que esta se desarrolla. Permite
por ejemplo recordar y marcar un número de teléfono que alguien nos está
dictando.
Según el contenido. En esta clasificación lo que importa es qué tipo de
información se almacena. Se habla entonces de memoria procedimental
(implícita) y no procedimental (o explícita). A su vez, la no procedimental se
divide en semántica (memoria para conceptos, palabras, ideas, conocimientos,
etc) y episódica (eventos, situaciones, hechos de la vida, etc.). La procedimental
es la memoria de las secuencias motoras/acciones (abrir una puerta, llamar por
teléfono, encender un cigarrillo, vestirse, etc.). Por último se habla de memoria
de tipo verbal (palabras y conceptos) y visual (imágenes).
Es importante resaltar que la memoria también está influida/modulada por otras
funciones como la atención, las emociones, la alerta. Por esto no es raro que por
ejemplo un individuo con distractibilidad no recuerde fácilmente una secuencia de
números o tenga olvidos, o que ciertos eventos se recuerden más cuando tienen un alto
impacto emocional. Adicionalmente un paciente con alteraciones del lenguaje (por ej.
en la compresión) podría dar la impresión de estar fallando en las pruebas de memoria.
Alteraciones de la memoria
Las principales alteraciones de la memoria son:
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Las amnesias. Es la incapacidad para recordar. La clasificación más sencilla es
aquella que las divide en anterógradas (incapacidad para guardar nueva
información) y las retrógradas (para recordar información previamente
almacenada). En otros casos se pueden encontrar alteraciones de la memoria de
acuerdo con su contenido. Adicionalmente se puede también hablar de amnesias
recientes y remotas de acuerdo con el lapso de tiempo.
Desde un punto de vista del contenido, los déficits más frecuentes son de tipo
episódico y semántico. Es raro encontrar amnesias de tipo procedimental.
Finalmente también se habla de amnesias lacunares. Estas son amnesias de tipo
episódico, pero restringidas un período de tiempo relativamente bien delimitado.
Las paramnesias. Son alteraciones cualitativas del recuerdo y reconocimiento.
En este grupo se encuentran fenómenos como las confabulaciones, el deja vú y
jamais vú, los recuerdos intrusitos (“flashbacks”), los recuerdos delirantes, entre
otros.
-
Las confabulaciones constituyen un tipo especial de alteración de la memoria
episódica, en donde el paciente “reemplaza” los vacíos de la memoria con una
serie de contenidos idiosincrásicos, que no corresponden a la realidad y que en
ocasiones pueden parecer extravagantes o fantásticos. Este reemplazo es llevado
a cabo de manera automática, no es conciente ni voluntario, a diferencia de la
mentira y la simulación en donde el individuo es totalmente conciente de lo que
hace y su intención es manipular/engañar.
-
El dejá vu y otros fenómenos afines. Se trata de experiencias relativamente
comunes en la vida cotidiana. El dejá vu se refiere a la impresión de lo “ya
visto”. En este caso el individuo tiene la fuerte impresión subjetiva de ya haber
visto o estado en un lugar en donde en realidad está por primera vez. El dejá
vecu se refiere a la impresión de estar re-experimentando (viviendo de nuevo)
eventos novedosos. Otras variantes tienen el sentido contrario, como es el
jamais vu, en donde el individuo tiene una vivencia de extrañeza frente a
situaciones o lugares ya conocidos previamente. Como ya se mencionó el dejávu y dejá vecu son relativamente frecuentes en personas sanas. Sin embargo
cuando estos son muy recurrentes (en especial con el jamais vu recurrente) y
duraderos pueden estar asociados con ciertos tipos de trastorno psiquiátrico (ver
contexto diagnóstico).
-
El término recuerdo intrusivo (“flashback”) hace referencia a la rememoración
y re-experimentación extremadamente vívida e involuntaria de episodios
traumáticos. En estos casos no sólo se recuerda el evento de manera general
sino que realmente se vuelve a vivir de manera muy intensa, incluso con los
correlatos autonómicos y sensoriales (imágenes, olores, sensaciones, etc) que
acompañaron a la situación original.
-
Falsos reconocimientos: en esta curiosa alteración, el paciente tiene una certeza
momentánea (en raras ocasiones duradera) de conocer a personas que no ha visto
antes.
Cómo se examina?
Historia clínica
Al igual que con las demás funciones, durante la elaboración de la historia clínica se
pueden encontrar quejas sobre la memoria. Sin embargo es importante preguntar por
fallas de memoria así no sean referidas espontáneamente por el paciente (puede ser que
no este conciente de sus déficit mnésicos). También la información que brindan los
familiares es fundamental. Es necesario siempre aclarar los siguientes aspectos:
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
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Tiempo de evolución: hace cuánto comenzó?
Tipo de evolución: si el déficit de memoria ha sido progresivo, si la progresión
es rápida o lenta, etc.
Ejemplos de las fallas de memoria que está experimentando el paciente
Si se acompaña de alteraciones en otras funciones
Presencia de eventos como traumatismos craneales, ECV, etc., y su relación con
las alteraciones.
Historia familiar de alteraciones de la memoria
Pruebas de memoria
Las pruebas más sencillas y que pueden ser de utilidad para una valoración inicial de la
memoria son:


Repetición de 3 palabras: se dice al paciente 3 palabras (por ej., casa, mesa,
árbol) y se le pide que las repita. Este mide la memoria inmediata, y de manera
más específica el registro.
Para la memoria reciente, se pide al paciente describir eventos públicos recientes
o eventos personales fácilmente comprobables (por ej., qué comió usted esta
mañana?)


A los 5 minutos se pide al paciente que repita las palabras dichas al inicio.
Errores en esta prueba tienden a indicar alteraciones de la memoria anterógrada.
Para evaluar la memoria remota se utilizan hechos públicos de meses o años
atrás (Cuál fue el anterior presidente?). También se puede preguntar por eventos
personales que se puedan comprobar (Dónde pasó las vacaciones del año
pasado?)
Contexto diagnóstico
Existen dos síndromes en donde la alteración central es el déficit de memoria. Estos
son los síndromes amnésicos y las demencias.
Los síndromes amnésicos incluyen una serie de trastornos en donde la función
comprometida es la memoria sin compromiso de otras funciones. Existen diversas
etiologías tanto neuropsiquiátricas (trauma de cráneo, ECV, etc) como las llamadas
psicógenas (en los trastornos disociativos). El diagnóstico de una amnesia psicógena es
siempre de exclusión, es decir, es necesario haber descartado otras posibles causas.
En las demencias, existe un déficit progresivo de la memoria que primero compromete
la memoria anterógrada y reciente y sólo en estadíos avanzados la remota. También se
comprometen el componente verbal y episódico antes que el procedimental. A
diferencia de los síndromes amnésicos hay compromiso de otras funciones como
lenguaje, función ejecutiva, etc.
En el delirium las alteraciones de memoria son fluctuantes y de aparición y evolución
muy rápidas. Los pacientes con depresión pueden presentar quejas de memoria, en
especial en la memoria reciente. Todavía existe controversia acerca de si en todos los
casos se trata de un trastorno primario de la memoria o si es secundario a la alteración
de la atención. También se ha postulado que estos pacientes pueden tener una tendencia
a recordar más fácilmente eventos de tipo negativo. Finalmente en los pacientes con
esquizofrenia el compromiso principal parece estar en la memoria de trabajo y este
estaría en relación con las dificultades para el desempeño en tareas de la vida cotidiana.
ORIENTACIÓN
Aunque en general no se considera una función cognitiva “primaria” sino el producto de
diversas funciones básicas en acción (como conciencia, atención y memoria), su
importancia para la evaluación clínica es fundamental. En efecto, el examen de la
orientación está incluido en la mayoría de las valoraciones de la conducta y el estado
mental.
Definiciones
Para la mayoría de la gente estar orientado es simplemente verificar que un individuo
sea capaz de indicar de manera correcta su identidad, localización geográfica/espacial y
temporal.
Una definición más elaborada sería aquella en que la orientación es
considerada un proceso de actualización y sincronización periódica de una serie de
coordenadas personales con las coordenadas públicas (sociales y geofísicas). Según
esta definición, los individuos están “monitoreando” el ambiente de manera periódica,
comparándolo con su conocimiento previo acerca de este y llevando a cabo las
correcciones necesarias para que sus coordenadas intra y extra-personales sean
consistentes entre si. La orientación permite por tanto responder a las preguntas del tipo
quién soy? Dónde estoy? Que momento del tiempo es éste?, con cierto grado de
elaboración y detalle. Es por esto que generalmente se habla de orientación en persona,
lugar y tiempo.
Desorientación y otras alteraciones de la orientación
Con bastante frecuencia el clínico encontrará pacientes que no responden de manera
adecuada a las preguntas básicas acerca de su identidad, del lugar donde se encuentran y
del momento en el tiempo en que se desarrolla la entrevista. Sin embargo es plausible
pensar que un individuo puede fallar en responder estas preguntas por diferentes
motivos:
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No desea colaborar (por temor, fatiga, falta de motivación etc)
No comparte el mismo sistema de coordenadas que el grupo social al que
pertenece el entrevistador (por ejemplo un paciente indígena contestaba frente a
la preguntas sobre tiempo “es la época de viajar a Brasil” en vez de utilizar día,
fecha y hora)
Déficit intelectual
Déficit del lenguaje
Incapacidad para orientarse (desorientación propiamente dicha)
Tiene un sistema idiosincrático de coordenadas (que puede denominarse
reorientación)
Desorientación
Como se mencionó en el apartado anterior, esta alteración sería la expresión de una
incapacidad para llevar a cabo estos procesos de actualización. Es frecuente que el
paciente desorientado tenga alteraciones prominentes de memoria, atención y en
algunas ocasiones en el nivel de conciencia. El tipo de orientación que parece ser más
frágil y por tanto se encontrará alterado con más frecuencia es el temporal. Le siguen
en su orden la desorientación en espacio y persona (rara). Esta especie de gradiente en
las alteraciones de la orientación parece corresponderse con la gravedad de la causa. (Se
considera que la causa de la desorientación en tiempo es usualmente menos grave que la
de la desorientación en persona). Típicamente el paciente desorientado será incapaz de
responder a las preguntas sobre su identidad, el lugar en que se encuentra y el momento
del tiempo. Vacila al responder, o responde “en pregunta” (estamos a lunes…no?
Martes?? A que dia es que estamos?). No es infrecuente sin embargo las respuestas
parciales en donde un individuo es capaz de decir el día de la semana, pero no la fecha
exacta o decir el país y la ciudad pero no el sitio específico donde se encuentra.
Finalmente los pacientes desorientados no serán capaces corregir por tiempo prolongado
el desfase en su orientación.
Reorientación
En este caso los pacientes ignoran de manera relativamente deliberada el sistema
consensual de coordenadas y lo reemplazan por un sistema privado. Estos pacientes
pueden estar convencidos que son otra persona, de que se hallan en otro lugar o en otro
momento del tiempo a pesar de reconocer en grado variable que su orientación difiere
sustancialmente de la orientación consensual. Es común en los estados que cursan con
psicosis.
Cómo se examina?
Básicamente preguntando acerca de datos de la identidad personal (Como el nombre,
edad, fecha de nacimiento, ocupación), del sitio donde se encuentran (país, ciudad,
departamento, lugar en donde transcurre la evaluación) y del momento del tiempo (día
de la semana, fecha del día, mes y año, momento del día). Es esencial definir el tiempo
de evolución de las alteraciones de la orientación. Recuerde que en pacientes con
alteraciones del lenguaje
Contexto diagnóstico
La desorientación de corta evolución se presenta principalmente en el delirium. La
desorientación también hace parte de otros síndromes neuropsiquiátricos como la
demencia en fases avanzadas, trauma de cráneo, intoxicaciones, entre otros. En
trastornos como la depresión, algunos cuadros psicóticos y en general en trastornos que
cursen con compromiso de la atención y/o memoria puede presentarse desorientación,
usualmente de tipo temporal, pero sería muy raro que se presente la de tipo espacial y
mucho menos en identidad . Como se mencionó anteriormente la reorientación se
presenta en trastornos psicóticos.
LENGUAJE
El lenguaje es un conjunto de signos/símbolos que tienen un significado particular y se
utilizan para la comunicación entre individuos. En este documento se hace referencia
específica a los trastornos que se derivan de una lesión neurológica (por ej. las afasias).
Es importante mencionar que el lenguaje tiene a su servicio un aparato que genera
sonido (fonatorio), uno que pone en acción los músculos para dar una forma especial al
sonido (articulatorio) y uno que se encarga de la generación, comprensión y
manipulación de los elementos simbólicos, de significado, de organización y de la
utilización de estos en el contexto comunicativo. Convencionalmente se habla de que
el lenguaje tiene los siguientes componentes:
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
Fonética: lo relacionado a como suena
Sintaxis: lo relacionado al orden entre las unidades lingüísticas
Semántica: relacionado con el significado
Pragmática: es lo que se hace con el lenguaje (lenguaje como acción)
También es necesario recordar que el lenguaje no sólo es de tipo verbal/hablado, sino
que también puede ser no verbal (gestos) y escrito. Las alteraciones del lenguaje
pueden comprometer cualquiera o varias de estas modalidades. Finalmente es
supremamente importante recordar que el desempeño en las pruebas de lenguaje va a
verse influido por el nivel educativo del paciente y por la integridad de alerta, atención,
memoria, sistemas fonatorios y articulatorios, etc.
Cómo se examina? Cuáles son sus alteraciones?
El examen del lenguaje desde el punto de vista neuropsicológico incluye evaluar la
fluidez, comprensión, repetición y nominación. Otros aspectos importantes a tener en
cuenta son el tono, timbre y prosodia (cualidad emocional a partir del tono) y la
articulación. Se recomienda siempre hacer prueba de lenguaje verbal y escrito.
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Fluidez (“fluencia”): capacidad de producir lenguaje espontáneo sin pausas
indebidas. Durante la entrevista se aprecia el largo de las frases y pausas,
construcción gramatical. El lenguaje/habla no fluente se caracteriza por lo corto
de las frases, los errores gramaticales, dificultades en encontrar palabras, pausas
prolongadas, utilización excesiva de vocablos tipo “hmm” “ehhh”, etc. Una
prueba más sofisticada consistiría en que el paciente diga en voz alta durante un
minuto el número máximo de palabras que comienzan por una letra especifica
(por ejemplo la C) o de una categoría (animal, fruta, etc). Normalmente la
producción verbal sería de 18 palabras en la prueba de categorías o 12 en la de
letras. Desde el punto de vista escrito se evaluaría la construcción y que la frase
tenga sentido.
Repetición: es la habilidad para reproducir el lenguaje de manera fiel y correcta.
Su evaluación es sencilla y se basa en la repetición de frases de complejidad
creciente.
Comprensión: es la habilidad para entender (descifrar) los productos lingüísticos
verbales y escritos. Se evalúa dando órdenes verbales y escritas de complejidad
creciente que el paciente debe efectuar de manera adecuada. Cuando un
paciente tiene un desempeño inadecuado en estas pruebas es necesario aclarar si
este se debe a un problema en la comprensión del lenguaje o una incapacidad de
para llevar a cabo las acciones a pesar de entender las órdenes (apraxia).
Nominación: es la habilidad de identificar los objetos por medio del lenguaje.
Para evaluarla se presentan objetos de diversas categorías y partes de objetos que
el paciente debe nombrar adecuadamente (ej. reloj, estilógrafo, silla, las patas de
la silla, etc) . Es importante distinguir entre los problemas de nominación y los
de reconocimiento. Para esto se presenta el objeto no reconocido/no nominado
visualmente a través de otras modalidades (por ejemplo auditiva o táctil). Si el
paciente sigue sin poder nombrarlo es un problema de nominación, si por el
contrario es capaz de reconocerlo a través del tacto se piensa en problemas del
reconocimiento.
Principales alteraciones
A continuación se enumeran las principales alteraciones del lenguaje encontradas en
pacientes con lesión neurológica. Las alteraciones que se encuentran en pacientes con
trastornos psiquiátricos primarios, se describen en el documento titulado “Trastornos del
Pensamiento y Lenguaje: Algunos elementos básicos”.

Aprosodia: se pierde el componente del tono que le da la cualidad emocional al
lenguaje y por tanto da una impresión monótona, fría, distante.


Afasias: pérdida o déficit del lenguaje debido a daño cerebral de cualquier
etiología. Se puede afirmar que a cada tipo de afasia subyace un correlato
neuroanatómico bastante específico. Las más conocidas son la de Broca (no
fluente, déficit en repetición, comprensión generalmente preservada, alteración
en nominación y lectura, déficit lenguaje escrito) y la de Wernicke (fluente con
parafasias, no repite, no comprende, no lee, no escribe, nomina de manera
irregular). Otros tipos son la de conducción, la transcortical, la global, la
anómica, entre otras.
Dislalia y disartria: dificultades y anomalías en la articulación
GNOSIAS, PRAXIAS Y HABILIDADES VISUOESPACIALES
GNOSIAS Y PRAXIAS
Definiciones
Las praxias se definen como la habilidad para integrar la comprensión y ejecución de
una tarea. Esto implica una serie de componentes: motor, sensorial, cognitivo y
ejecutivo. Gnosis es un término que significa conocimiento, cuyo uso se ha extendido
de manera más general a significado y reconocimiento.
Requiere de integridad
sensorial.
En las apraxias, hay una incapacidad adquirida para la ejecución de tareas o acciones
específicas a pesar de la integridad del lenguaje (comprensión), la motricidad y las
funciones sensoriales. Cuando no hay incapacidad sino una alteración relativamente
leve, se habla de dispraxias.
En las agnosias hay un déficit adquirido del reconocimiento. Usualmente están
limitadas a una sola modalidad sensorial y por tanto al presentar el objeto bajo otra
modalidad el paciente ya es capaz de reconocerlo.
Se puede afirmar que las apraxias y las agnosias no se presentan en los pacientes
psiquiátricos primarios (ej., depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar) y por tanto su
presencia indica una lesión neurológica activa o una secuela de lesión neurológica.
Cómo se examinan?
Como se desprende de las definiciones anteriores, estas funciones se evalúan a partir del
desempeño en tareas que impliquen ejecutar acciones específicas y reconocer objetos.
Las pruebas más sencillas y utilizadas son:

Se da una orden y el paciente de be ejecutarla (como se explicó anteriormente en
caso de falla en la ejecución debe distinguirse entre defectos de comprensión y
apraxia propiamente dicha). Otra tarea utilizada es el pedir al paciente que haga
la mímica de cómo se ejecuta una acción determinada (por ejemplo prender y
fumar un cigarrillo).

Se presentan objetos al paciente en diversas modalidades sensoriales y se pide al
paciente que las reconozca. También se puede pedir al paciente que reconozca
caras familiares, presentar objetos para que sean reconocidos solo con el tacto.
HABILIDADES VISUOESPACIALES
Básicamente tienen que ver con la capacidad de reconocer, reproducir, manipular
objetos a partir de la visión. Se explora pidiendo al paciente que reproduzca un dibujo.
FUNCIÓN EJECUTIVA/COGNICIÓN COMPLEJA
Definiciones
Aparte de las funciones previamente mencionadas, es claro que existe una serie de
habilidades, funciones y operaciones que permiten al individuo la resolución de
problemas de manera bastante sofisticada. Entre estas se cuentan las llamadas
funciones ejecutivas y la inteligencia
La función ejecutiva (o funciones ejecutivas) comprenden una serie de habilidades que
incluyen:









Planear
Categorizar información
Abstracción
Utilizar la memoria de manera sistemática para resolver problemas
Ser capaz de independizar la conducta de las contigencias inmediatas del
ambiente
Mantener la conducta y terminarla
Se capaz de cambiar la conducta de acuerdo con los cambios de contexto (de
información, de estímulos, etc).
Integrar emociones y cogniciones
Uso del lenguaje para dirigir la conducta.
Los pacientes que tienen afectada la función ejecutiva, muestran diversas
manifestaciones:




Perseveración (que refleja la incapacidad para cambiar de contexto de manera
fluida, de terminar una conducta cuando es necesario)
Dependencia ambiental excesiva (no son capaces de disociar su conducta de los
estímulos externos)
Enlentecimiento cognitivo
Todo lo anterior limita su capacidad para la actividad laboral/académica, el
autocuidado, la utilización de lo aprendido, etc.
Para su examen general se utilizan las tareas de alternancia de secuencias (mediante
dibujos y la alternancia de secuencias manuales de Luria).
Alternancia de secuencias
Se pide al paciente que copie la siguiente secuencia
Los pacientes con alteraciones de la función ejecutiva presentan problemas para iniciar
el dibujo o presentan perseveración, por ej. :
Alternancia de secuencias manuales de Luria
En esta tarea se le pide al paciente que cambie la postura de la mano de tener la palma
extendida al filo, y luego empuñarla. Se muestra al varias veces hasta que el paciente
entendió la secuencia palma-filo-puño y se le pida que la repita. Los pacientes con
disfunción ejecutiva tienden a no poder aprender correctamente la secuencia o son
incapaces de continuarla por errores generados por perseveración.
Las funciones ejecutivas se encuentran alteradas de manera variable (en extensión y
severidad) en trastornos como la esquizofrenia, las demencias, el TADH, etc.
Para algunos la inteligencia es simplemente un nombre tradicional para referirse a las
funciones ejecutivas. Sin embargo, dado que los argumentos para esta equivalencia no
son totalmente convincentes (al fin y al cabo se puede considerar que las funciones
ejecutivas son en realidad el sustrato cognitivo de la inteligencia y no la inteligencia
como tal) se mantendrá la distinción en este documento.
INTELIGENCIA
Existen múltiples definiciones de de inteligencia, algunas más aceptadas que otras,
algunas más restringidas y otras más amplias.
Las diversas definiciones incorporan
elementos relacionados con la resolución de problemas (con cierto nivel de creatividad),
la utilización de estrategias cognitivas para esta resolución de problemas, el aprendizaje
y una serie de habilidades para el manejo de conceptos y situaciones personales,
interpersonales y socio-culturales. La definición propuesta por Yam (1998) es bastante
citada. En ella se considera que la inteligencia es una habilidad para manejar la
complejidad y solucionar problemas en contextos de desafío o utilidad.
En la actualidad también se insiste sobre el tema de las inteligencias múltiples, en donde
se plantea que la inteligencia no puede ser reducida al desempeño
académico/conceptual, sino que además existe una inteligencia práctica y una social.
Alteraciones de la inteligencia
El llamado retraso mental es el problema de inteligencia que con mayor frecuencia se
requiere evaluar, aunque en la actualidad existe un gran debate frente a su definición y
si se trata de un trastorno o enfermedad como tal o una forma de discapacidad.
El
término retraso mental está siendo gradualmente reemplazado por el de discapacidad
intelectual, para tratar de disminuir el estigma que lo acompaña. Puede definirse como
una capacidad disminuida de adaptación originada en el desarrollo temprano frente a las
demandas cotidianas (social, ocupacional, interpersonal) derivada de una serie de
déficits en las funciones cognitivas. Esta discapacidad tiene diversos grados de
intensidad y extensión, con pacientes en quienes esta sólo se hace evidente a partir de un
examen minucioso y otros que requieren supervisión constante incluso para las
actividades más básicas.
La AAMR ha propuesto una definición que ha tenido gran difusión y aceptación a nivel
clínico y de investigación:
“El término retraso mental se refiere a una serie de limitaciones caracterizadas por un
funcionamiento intelectual significativamente por debajo del promedio que existe de
manera concurrente con limitaciones en 2 o más de las siguientes áreas adaptativas:
comunicación, cuidado personal, vida en casa, habilidades sociales, utilización de los
recursos comunitarios, autodirección, cuidado de la salud y seguridad propias,
rendimiento académico, recreación y trabajo. Debe comenzar antes de los 18 años”
Los pacientes con discapacidad intelectual pueden presentar diversos tipos de
alteraciones cognitivas y conductuales:





Pensamiento y lenguaje concretos (pobre capacidad de abstracción).
Se comportan socialmente como individuos de edades inferiores (por ej. un niño
de 12 años que se comporta como uno de 6)
Falla académica
Dificultades para el control de impulsos y emociones
Baja tolerancia al estrés

Dificultades para utilizar los recursos cognitivos en la resolución creativa de
problemas
Dado que se trata más de una discapacidad que una enfermedad, para el psiquiatra es de
interés porque:
 Constituye un factor de riesgo para presentar trastornos psiquiátricos: los
pacientes con discapacidad intelectual tienen una mayor frecuencia de trastornos
depresivos, ansiosos, psicóticos, abuso de sustancias y alteraciones de la
personalidad.
 Dificulta el diagnóstico: la presentación de los síntomas psiquiátricos puede ser
diferente en personas con discapacidad intelectual y existen barreras de
comunicación que hacen difícil entender la experiencia subjetiva o las razones
para la acción del paciente.
 Plantea dificultades para el tratamiento (por ej., tienden a presentar mayores
efectos adversos de los tratamientos farmacológicos)
Acerca del diagnóstico de discapacidad intelectual
Aunque en las personas con discapacidades severas el diagnóstico puede ser
relativamente fácil, en otros casos (los llamados casos “limítrofes”), el clínico requiere
la ayuda de la psicometría (pruebas de inteligencia) e incluso la evaluación
neuropsicológica. Se sospecha la discapacidad intelectual en las personas que desde
etapas tempranas del desarrollo presentan limitaciones en diversas áreas de la vida
cotidiana (no es suficiente la falla académica) que son atribuibles a déficits cognitivos.
INTROSPECCIÓN
Términos como introspección, conciencia de enfermedad, prospección, juicio,
raciocinio son con frecuencia utilizados en psiquiatría y neuropsiquiatría. Sin embargo,
al igual que con otras funciones, habilidades y conductas complejas, tienen una
importante carga de ambigüedad conceptual: las definiciones son muy variables y por
tanto su utilización puede llevar a confusión.
Introspección
La introspección en el sentido de conciencia de enfermedad tiene diversos
componentes:




Darse cuenta de que hay cambios en la conducta o experiencia subjetiva
Darse cuenta de las consecuencias personales, interpersonales y sociales de
estos cambios de la conducta
Atribuirlos a un problema de salud
Darse cuenta que estos requieren tratamiento y participar activamente de este
Esta se encuentra típicamente alterada en los trastornos que cursan con psicosis
(alucinaciones e ideas delirantes) como la esquizofrenia, la manía, en algunas
demencias, lesiones de los lóbulos frontales, dependencias a sustancias y trasotrnos de
personalidad, entre otros. Las alteraciones de la introspección pueden ser globales
(todos los componentes están alterados) o parciales. El impacto de la falta de
introspección es variado, pero en general hace que el paciente se resista a las
explicaciones que otros le dan acerca de sus experiencias, ideas, etc; que no acepte ir a
consulta o tomar la medicación. Sin embargo también existen pacientes que toman sus
medicamentos sin tener una “verdadera” conciencia de enfermedad: se toman la
medicación porque “los tranquiliza”, pero no aceptan tener una esquizofrenia.
La prospección, el juicio y el raciocinio, como son utilizados por algunos psiquiatras y
mencionado en algunos textos, tienen un estado psicopatológico incierto, dado que no
es claro si realmente corresponden a funciones cognitivas o simplemente a formas de
interpretar la conducta del paciente en términos de lo que socialmente o
consensualmente sería apropiado. En realidad son términos/conceptos dependientes,
“parásitos” o derivados de la introspección. Usualmente los clínicos para su evaluación
utilizan preguntas del tipo: qué hará usted cuando salga del hospital? Qué opina de lo
que le ha sucedido? Qué piensa hacer si vuelve a tener una experiencia de este tipo? que
no son más que formas alternativas para evaluar la introspección. Los clínicos que se
apoyan en estos conceptos para la evaluación del paciente, esperan respuestas,
conductas y actitudes que coinciden con lo que alguien que no tiene una enfermedad
mental haría. Es por esto que se sugiere no utilizarlos por separado y más bien describir
de manera completa la introspección y el impacto (positivo o negativo) que tiene en el
paciente.
LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
La evaluación neuropsicológica es una ayuda fundamental para el diagnóstico y el
tratamiento de diversos trastornos. Se trata de un procedimiento en donde el paciente
debe resolver diversas pruebas que han sido diseñadas de manera específica para medir
el estado de funciones cognitivas (pruebas de memoria, atención, lenguaje, etc).
Permiten discriminar los componentes afectados en una función (por ej. memoria de
trabajo, memoria verbal, memoria anterógrada) y cuantificarlo (medir la extensión del
déficit). Las principales indicaciones son:



Evaluación todo paciente con déficit cognitivo adquirido (por ejemplo
pacientes con demencias, enfermedades neurodegenerativas, con secuelas de un
trauma de cráneo o de un accidente cerebro-vascular) de manera a contribuir al
diagnóstico y al seguimiento.
Definir los componentes y subcomponentes que se encuentran alterados en una
función determinada y cuantificarlos (por ej. cuando se necesita saber qué tipo
de memoria esta alterado).
Para planear y evaluar el tratamiento y la rehabilitación: el tener una evaluación
neuropsicológica basal permite evaluar la efectividad de un tratamiento o por el
contrario saber si está alterando aun mas las funciones cognitivas. También
sirve para definir las fortalezas y limitaciones del paciente, permitiendo
estructurar un plan de rehabilitación más exitoso y adaptado al perfil del
paciente.
Bibliografía recomendada
Fierro M. Semiología del psiquismo. Grupo farmacéutico Synthelabo.
Belloch, Sandin y Ramos. Manual de psicopatología. Mc Graw Hill. 1996
Apéndice 1: Escala de Glasgow
APERTURA DE OJOS
ESPONTANEO 4 PTOS
A LA VOZ
3 PTOS
AL DOLOR
2 PTOS
RESPUESTA MOTORA
CUMPLE ORDENES 6PTOS
LOCALIZA DOLOR 5PTOS
SOLO RETIRA 4 PTOS
NO APERTURA 1 PTO
FLEXION ANORMAL 3 PTOS
EXTENSIÓN ANORMAL 2 PT
NO RESPUESTA 1 PTO
RESPUESTA VERBAL
ORIENTADO 5 PTS
CONFUSO 4 PTS
PALABRAS
INAPROPIADAS 3 PTS
SONIDOS
INCOMPRENSIBLES 2 PT
NO RESPUESTA 1 PTO
Apéndice 2: El examen mínimo del estado mental (“minimental test”)
1. ORIENTACIÓN EN TIEMPO: 5 PREGUNTAS. CADA RESPUESTA
CORRECTA TIENE UN VALOR DE UN PUNTO.
 QUE FECHA ES HOY?
 QUÉ DIA DE LA SEMANA ES HOY?
 EN QUÉ MES ESTAMOS
 EN QUÉ AÑO ESTAMOS?
 QUÉ HORA APROXIMADA ES?
2. ORIENTACIÓN EN ESPACIO: 5 PREGUNTAS. CADA RESPUESTA
CORRECTA TIENE UN VALOR DE UN PUNTO.





DÓNDE ESTAMOS?
EN QUÉ PISO ESTAMOS?
EN QUÉ CIUDAD ESTAMOS?
EN QUÉ DEPARTAMENTO ESTAMOS?
EN QUÉ PAÍS ESTAMOS?
3. REGISTRO: ENUNCIE ESTAS TRES PALABRAS DE MANERA
CLARA. PIDA AL PACIENTE QUE LAS REPITA. LA PRIMERA
REPETICIÓN DETERMINA EL PUNTAJE. CADA RESPUESTA
CORRECTA TIENE UN VALOR DE UN PUNTO.



CASA
MESA
ARBOL
4. ATENCIÓN

DELETREE LA PALABRA MUNDO AL REVES (1 PUNTO POR CADA
LETRA CORRECTA ODNUM)
5. EVOCACIÓN

REPITA LAS PALABRAS DEL PUNTO 3.
CADA RESPUESTA
CORRECTA TIENE UN VALOR DE UN PUNTO.
6. LENGUAJE






NOMINACIÓN: QUÉ ES ESTO (MUESTRE UN LÁPIZ) QUÉ ES ESTO
(MUESTRE UN RELOJ). SOLO UN INTENTO. CADA RESPUESTA
CORRECTA VALE 1 PUNTO.
REPETICIÓN: DIGA AL PACIENTE LA SIGUIENTE FRASE “EL FLAN
TIENE FRUTILLAS Y FRAMBUESAS” Y PIDALE QUE LA REPITA.
VALE UN PUNTO SI LA REPITE TOTAL Y CORRECTAMENTE.
SEGUIR ORDENES: DELE A SU PACIENTE UN PAPEL Y DÍGALE
“TÓME ESTE PAPEL CON LA MANO IZQUIERDA, DOBLELO POR
LA MITAD Y PONGALO EN EL PISO” UNPUNTO POR CADA ORDEN
QUE SIGA DE MANERA CORRECTA.
LECTURA: MUESTRELE UNA HOJA EN DONDE DICE “CIERRE LOS
OJOS”, PIDALE QUE HAGA LO QUE AQUÍ DICE SIN LEERLO EN
VOZ ALTA. 1 PUNTO
ESCRITURA: PIDALE QUE ESCRIBA UNA FRASE. ESTA DEBE SER
ESPONTÁNEA. DEBE CONTENER SUJETO Y VERBO. 1 PUNTO
COPIA: SE LE PIDE AL PACIENTE QUE COPIE LA SIGUIENTE
FIGURA. 1 PUNTO
PUNTAJE TOTAL: