Formulario de Registro del Paciente – Por favor complete todas las
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902 Sur Calle 6th Council Bluffs, IA 51501 Teléfono: (712) 325-1990 Fax: (712) 325-0288 www.allcarehealthcenter.org Formulario de Registro del Paciente – Por favor complete todas las secciones (por el frente y por detrás de la hoja) Nombre: __________________________________________________ Fecha de nacimiento: _______________ edad: ______ Dirección: _______________________________________________________________________________________________ (Ciudad, Estado, Código Postal) Teléfono de casa: (______) _____________________________ Teléfono de trabajo: (______) __________________________ # seguro social: ____________________Correo electrónico: __________________________ (encierre uno): Hombre o Mujer Estado Civil (encierre uno): Casado • Separado • Viudo • Soltero • Divorciado • Menor de edad • Unión Libre por_____ años Lugar de trabajo del paciente/Escuela: ____________________________ Teléfono del trabajo /escuela: ( ___) _____________ Dirección de trabajo /escuela________________________________________________________________________________ Nombre del esposo (a): ________________________________Fecha de nacimiento: ____________SS#:___________________ Lugar de trabajo del esposo (a): ______________________________ Teléfono de trabajo del esposo (a): (____)_____________ Raza (encierre uno): Asiático • Hawaiano • Otras islas del pacifico • Negro/Afro Americano • Blanco • Mas de una raza Origen: Hispano/Latino • No Hispano Latino Veterano (encierre uno): Si o No Idioma: ______________________________________ Trabajador inmigrante o temporal (Encierre uno): Si o No Contacto de Emergencia: Nombre: ________________________________________________ Relación con el paciente___________________________ Numero de teléfono: (______) _____________________________ Teléfono del trabajo: (______) _______________________ Persona Responsable de su cuenta: Nombre:_________________________________________________ Relación con el paciente: __________________________ Numero de teléfono: (_______) ___________________________ Teléfono del trabajo: (_______) ________________________ Fecha de nacimiento: __________________________________ # de seguro social:____________________________________ Información de su seguro médico: A quien pertenece el seguro médico:_______________________________ Relación con el paciente ______________________ Nombre de la compañía de seguro: ______________________________________ Numero de grupo: _____________________ Seguro médico adicional: __________________________________________________________________________________ A quien pertenece el seguro médico adicional: ________________________ Relación con el paciente: ____________________ Yo certifico que tengo cobertura médica con: ___________________________________________ Yo asigno y autorizo que mis beneficios de seguro sean pagados directamente a ACHC, entiendo que soy responsable de cubrir los cargos financieros que no sean pagados por el seguro. Yo autorizo el uso de mi firma en todas las sumisiones del seguro. ACHC puede usar mi información de atención médica, puede revelar dicha información a la compañía de seguros mencionada anteriormente y a sus agentes, con el fin de obtener el pago por los servicios y la determinación de los beneficios del seguro médico. Esta autorización terminara cuando mi plan de tratamiento actual se ha completado o dentro de un año a partir de la fecha de hoy y mi firma a continuación. Autorización de Medicare/Medigap : Yo solicito que los pagos de los beneficios autorizados por medicare, ya sean para mí o en mi nombre, se hagan para ACHC por los servicios recibidos por ese proveedor. Bajo lo permitido por la ley, Yo autorizo que cualquier información medica así como de otro tipo pueda ser compartida con los Centros de Servicios de Medicare, Medicaid, Medigap y a sus agentes con el fin de determinar los beneficios de los servicios relacionados. _____________________________________________________________Fecha: _____________________________________ Firma del beneficiario o Representante Legal _____________________________________________________________Relacion: _______________________________ Nombre del beneficiario o representante legal Consentimiento para recibir servicios y comunicado de información limitada Yo, voluntariamente doy mi consentimiento para recibir servicios, diagnósticos, exámenes físicos, tratamientos, cuidados de enfermería y/o transportación proveída por All Care Health Center. Yo autorizo a ACHC a dar cualquier información considerada confidencial y personal, que se encuentra en los expedientes de ACHC relacionada con mi persona o con el menor mencionado a continuación. Esta información podrá ser rebelada solo a agencias, personas y/o médicos involucrados en mi cuidado y/o con las partes que sean necesarias para determinar los pagos de los servicios autorizados. Su firma a continuación indica que usted está de acuerdo con los términos y condiciones del comunicado de información personal. La firma también hace de su conocimiento que recibió el aviso de prácticas de privacidad de ACHC. ____________________________________________________________ Fecha: _____________________________________ Firma del Paciente y/o Represéntate legal Firma del representante de ACHC : ___________________________________________________________________________ Médico de cabecera (PCP):Por favor encierre en un círculo el nombre de uno de los médicos que le gustaría sea su médico de cabecera (medico principal) (PCP). También pude pedir ser visto por cualquier otro médico en esta clínica, en caso de una cita de emergencia. Usted puede cambiar su médico (PCP) en cualquier momento. Médicos: (Encierre uno): Mohsen Abou Seif, MD Christy Quillen, APRN Mary Bowen, Medical Director Teresa Dowling, APRN Kelly Gonzales, APRN Afeera Aabida, MD Dentistas: Salud Mental: Matt McGuire, DDS Monica Lewis, LIMHP Traci Payne, RDH OB Provider: Amy Ford, APRN
