FOTO TAMAÑO PASAPORTE 3.5 x 4.5 cm.

SOLICITUD DE ADMISION COMO ASOCIADO ACTIVO
Lima, ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
1. DATOS PERSONALES
Nombres ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Apellidos ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
No. D.N.I. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
No. R.U.C. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
FOTO
TAMAÑO
PASAPORTE
3.5 x 4.5 cm.
Registro de Abogado No. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Fecha de Registro … … … … … … … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Colegio de Abogados de ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Lugar y fecha de nacimiento ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Domicilio Particular ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Telf. Particular ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ...
Celular ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... ...
2. DATOS PROFESIONALES
Denominación / Razón Social del Centro de Trabajo ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Dirección del Centro de Trabajo ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Cargo que desempeña ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
No. R.U.C. del Centro de Trabajo ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
No. Telf. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
No. Fax ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
e-mail ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
3. PUBLICACIONES / GRADOS HONORIFICOS / DOCENCIA UNIVERSITARIA / OTROS
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
__________________________________
Firma del Postulante
__________________________________
__________________________________
Firma del Proponente
Firma del Proponente
Nombre _________________________________
Nombre _________________________________
__________________________________
__________________________________
Firma del Proponente
Firma del Proponente
Nombre _________________________________
Nombre _________________________________
El Comité Calificador emitió informe ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ..., en su sesión de
fecha ... ... .... ... ... ... ... ... ... ... ...
El Consejo Directivo recomendó la admisión en su sesión de
fecha ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. La Asamblea General ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . ...
de Asociados, en su sesión de fecha ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... como Asociado Activo.
Andrés Reyes 165 F - San Isidro
T 422-9965 F 442-1793
[email protected]
www.ipdt.org