micosis superficiales. candidiasis y pitiriasis versicolor

Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(6):565-71
MICOSIS SUPERFICIALES. CANDIDIASIS Y PITIRIASIS
VERSICOLOR
Rubén José Larrondo Muguercia,1 Aymée Rosa González Angulo 2 y Luis Manuel
Hernández García3
RESUMEN: Se exponen las características clínicas de las lesiones cutáneas en las candidiasis
y la pitiriasis versicolor. Se hace hincapié en las medidas de educación, prevención y control de estas
afecciones a nivel primario de atención médica. Se exponen además las diferentes maniobras
terapéuticas, tanto tópicas como sistémicas, con las que se cuenta para su tratamiento, y se hace
referencia a las medidas terapéuticas alternativas que brinda la medicina natural y tradicional para
estas afecciones.
DeCS: DERMATOMICOSIS/prevención & control; DERMATOMICOSIS/terapia; CANDIDIASIS/prevención
& control; CANDIDIASIS/terapia; TIÑA VERSICOLOR/ prevención & control; TIÑA VERSICOLOR/
/terapia; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; MEDICINA TRADICIONAL; AGENTES ANTIFUNGICOS/uso
terapéutico.
Las micosis superficiales constituyen
una importante causa de morbilidad, tanto
general como dermatológica en nuestro
país. Larrondo y otros reportan en un
estudio de 1 año en un consultorio del
Médico de la Familia, 306 consultas motivadas por afecciones de la piel; de ellas,
micóticas fueron 80, y al dividirlas se halló:
por dermatofitos 29, por Candida 28 y por
pitiriasis versicolor 23.1,2
El 28,5 % de las afecciones dermatológicas que motivan la consulta en la
atención primaria son de etiología micótica,
1
2
3
según reportan Abreu y otros en encuestas
realizadas entre 1991 y 1995 en consultorios
cubanos.1 Por su parte en los Estados Unidos,
según estudios de morbilidad realizados
por la doctora Marie Louis Johnson, la
prevalencia de infecciones micóticas es de
81,1 × 1 000 habitantes.3
Tanto las candidiasis como la
pitiriasis versicolor son afecciones muy
frecuentes en nuestro medio.1-4 Está bien
documentado que las afecciones
cutaneomucosas por Candida o Monilia
son muy frecuentes entre los diabéticos
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Especialista de II Grado en Dermatología. Jefe de
Servicio. Clínica de Medicina Natural y Tradicional del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Comandante
Manuel Fajardo".
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Especialista de I Grado en Logopedia y Foniatría.
Jefa del Departamento de Logopedia. Policlínico Docente Plaza de la Revolución.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Jefe del Departamento de Medicina Natural y
Tradicional del Policlínico Docente Puentes Grandes.
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y obesos, que constituyen causa importante de leucorrea durante la gestación, que de
manera oportunista provocan múltiples manifestaciones entre pacientes inmunodeprimidos e inmunosuprimidos, y que ellas
pueden provocar complicaciones sistémicas
de gravedad.4-9
Por otro lado la pitiriasis versicolor se
considera como una de las afecciones
cutáneas más frecuentes y cosmopolitas, y
aunque generalmente no provoca complicaciones sistémicas, sí afecta de forma
importante la constitución psicológica y
estética de los pacientes.3,8-10 Por ello se
hace necesario que los médicos de asistencia primaria manejen adecuadamente estas
patologías, que, sin duda, se les presentan
con alta frecuencia en su trabajo cotidiano.
Desarrrollo
Desar
CANDIDIASIS O MONILIASIS
Son aquellas afecciones cutaneomucosas, y en ocasiones sistémicas, producidas por el género Candida aunque la más
frecuente es la Candida albicans, y provocan lesiones en la piel, en las membranas
mucosas y semimucosas, en la matriz de la
uña y en órganos internos.11,12
Características generales de las Candidas
o Monilias:
1. Viven en y a expensas de las secreciones,
por lo que provocan lesiones en espacios intertriginosos y las mucosas y
semimucosas del organismo.
2. Las lesiones que producen son húmedas
y segregantes.
3. Son sensibles a los álcalis, el medio
ácido les favorece.
4. En el examen directo se observan
pseudohifas o pseudomicelios.
5. Provocan lesiones en órganos internos.
Lesiones cutaneomucosas producidas por
las Candidas o Monilias:
En la piel se afectan fundamentalmente
las superficies que retienen secreciones. El
tercer espacio interdigital de la mano es
colonizado frecuentemente por estos
gérmenes, observándose eritema y
maceración del espacio, muchas veces se
constata exudación y el prurito acompañante es la regla. Los pliegues inguinocrurales submamarios, infraabdominales,
interglúteos y axilares se afectan por la
Candida y aparece el llamado intertrigo
moniliásico; cualquiera de estos pliegues
aparecerá intensamente eritematoso y
segregante, con algunos exudados algodonosos en su fondo y las características
micropústulas satélites en el borde de la
placa. Este borde no se define, o sea, se
pierde paulatinamente con la piel vecina no
lesionada, y se presenta el prurito como un
síntoma dominante y a veces insoportable
en este tipo de patología. Los espacios
interdigitales de los pies pueden también
estar afectados por estos gérmenes (generalmente se afectan todos los espacios
interdigitales de uno o ambos pies), se
observa un macerado húmedo en el fondo
del espacio y eritema de las caras laterales
de los dedos de los pies. La piel plantar
vecina puede decolarse, y es causa importante de invalidez para la marcha, pues el
prurito y el dolor dominan el cuadro.5,8,9,11-13
En la mucosa oral provocan el perleche
o boquera con eritema y fisuración pruriginosa, y a veces dolorosa de las comisuras
labiales; el muguet o sapillo, frecuente en
niños, donde se observa una mucosa oral
enrojecida y sembrada de exudados
algodonosos, es muy molesta y puede interferir con la alimentación. La vulva y la
vagina se afectan con muchísima frecuencia, observándose enrojecimiento muy
pruriginoso de estas áreas, y la presencia
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de leucorrea blanquecina con pequeños
grumos; asimismo se presentan anitis y
anoproctitis, balanitis y balano-postitis,
otitis por Candida, y en no pocos casos
conjuntivitis.3,5,7-9,11-15
Las uñas también son colonizadas en
muchas ocasiones por las Candidas. En
estos casos el reborde ungueal aparece
inflamado y enrojecido (perionixis), en
ocasiones doloroso, y si se exprime suavemente se podrá observar la salida de una
secreción de color blanco amarillenta
viscosa rica en Candidas. Es muy frecuente en diabéticos y en pacientes que
someten sus manos a humedad durante
largos períodos. 5,8,9,11,12,15,16
Diagnóstico:
El diagnóstico clínico muchas veces es
evidente máxime cuando se trata de un diabético, o de un paciente con alguna enfermedad que favorezca la infección por
Candida; no obstante, en ocasiones es
necesario coordinar con el laboratorio del
policlínico o del hospital correspondiente
para su confirmación.11-14
Educación y prevención:
Las medidas educativas encaminadas
a la disminución de la incidencia de las
candidiasis, así como la prevención en la
transmisión y en sus recidivas en la población general y en algunas poblaciones de
pacientes en particular, son elementos que
deben integrar la labor diaria de los Médicos de Familia en cualquiera de sus múltiples funciones.
La educación debe estar encaminada a
los cambios en los hábitos sexuales, a la
evitación de la promiscuidad y de la liberalidad sexual, al aprendizaje del correcto aseo
oral y genital en la mujer, al correcto cuidado
de los pezones durante la lactancia, al uso
individual de la ropa interior y del calzado
que muchas veces son usados por hermanos, parientes o amigos cercanos; además,
es importante proporcionar material a
maestros y personal asistente durante
las estancias en las escuelas al campo o
en el campo y enseñar el correcto secado
de los pies, o sea, deben preconizarse las
medidas de educación en lo referente a este
grupo frecuente de afecciones. Desde los
círculos infantiles hasta los comedores
obreros debe programarse la educación
hacia el uso individual de cubiertos, vasos
y jarros al igual que en los hogares, y para
ello los Médicos de Familia juegan un
papel fundamental. 3,4,8,9,11,12,17,18
La prevención por su parte debe encaminarse hacia las medidas de prevención
de la obesidad y el control de la diabetes
mellitus que constituyen funciones permanentes de la atención primaria de salud
en Cuba. Estas favorecen, indudablemente,
la disminución de la incidencia en las infecciones por Candida o Monilia. Se debe
realizar examen dermatológico periódico a
aquellos casos con enfermedades como la
diabetes mellitus, los obesos, los casos
seropositivos a VIH o en franco SIDA, a
pacientes con cáncer o con tratamiento
inmunosupresor; así como también a
aquellos en los que se haya presentado una
candidiasis previa, se le debe orientar colocar el calzado al sol y también los pies,
por citar ejemplos sencillos, y son medidas
muy eficaces en la prevención de las
moniliasis de los pies. El cumplimiento de
las normas de higiene del trabajo impedirá
la frecuencia aumentada de moniliasis en
personal que se desempeña como auxiliar
de limpieza, fregadores, dependientes, y en
oficios o profesiones en los cuales las
manos permanecen húmedas por largos
períodos.3,4,8,9,11,12,17,18
567
Medidas terapéuticas tópicas:
Independientemente de que existen
cremas y pomadas con potente acción
antimoniliásica, en las lesiones cutáneas y
mucosas por Candida, la piel se presenta
en estado agudo, o sea, con eritema y
exudación; por tanto, las maniobras terapéuticas tópicas iniciales serán a través de
fomentos, las preparaciones alcalinas de
bicarbonato de sodio o biborato de sodio,
así como también las que contienen violeta
de genciana acuosa son muy efectivas, y
en muchas ocasiones erradican la infección
por Candida. Cuando el estado de la piel lo
permita se podrán usar cremas o pomadas
como la nistatina, la natamicina, la ciclopiroxolamina, el miconazol, el clotrimazol
y el ketoconazol, aplicándolas 2 ó 3 veces
al día suavemente sobre las áreas afectadas.4,8,9,11,12,17-20
En las mucosas, las embrocaciones y
los colutorios con violeta de genciana,
bicarbonato de sodio o biborato de sodio
resultan muchas veces curativos. Las
preparaciones en gel específicos para mucosas de ciclopiroxolamina, clotrimazol y
miconazol tienen indudable efecto antimoniliásico. Los comprimidos tipo óvulos
vaginales de nistatina y clotrimazol resultan muy efectivos en las colpitis por estos
gérmenes.4,8,9,11,12,17-20
Para las uñas se recomiendan las
mismas cremas y pomadas mencionadas
anteriormente; sin embargo, resulta imprescindible que el paciente se abstenga
de mantener sus manos húmedas.4,8,9,11,12,17-20
Medidas terapéuticas sistémicas:
El prurito es un síntoma que está presente siempre en estas afecciones, por lo
que el uso de antihistamínicos en las dosis
habituales siempre estará indicado.9,12,13,15
En cuanto a los antimicóticos, el
ketoconazol en comprimidos de 200 mg
podrá usarse siempre que las medidas
tópicas fallen, o bien cuando exista una
moniliasis extensa, que entonces se recomienda una dosis de 200 mg diarios por 15 a
21 días para el control de la mayoría de las
afecciones producidas por estos gérmenes.
No obstante, para las vulvovaginitis y
balanitis por monilias se recomienda 1 dosis de 200 mg 2 veces al día por 5 días, y
para las onicomicosis por monilias debe
prolongarse el tratamiento por 3 meses, si
son de las manos, y 6 si son de los pies.3,5,8,9
Actualmente se recomienda el fluconazol (50, 100 y 150 mg) en dosis de 150 mg
como tratamiento único en las afecciones
vulvovaginales y en genitales masculinos;
en las otras formas se podrán utilizar
150 mg semanales durante 3 ó 4 semanas
con una efectividad alta.3,5,8,9,11,12,16,18
Revisar siempre las contraindicaciones
y efectos colaterales de estos imidazoles,
máxime cuando el Médico de Familia trabaja con población en todos los ciclos de vida,
es algo que no se puede olvidar.
Medidas terapéuticas de medicina
natural y tradicional:
Se recomienda una dieta con bajo
contenido en azúcares y rica en frutas y
vegetales que aporten sobre todo vitaminas del complejo B y vitamina C. Los
alimentos que contienen o promueven la
levadura como los productos horneados,
el alcohol y el vinagre deben evitarse hasta
que se solucione el problema.21
Las plantas medicinales que contengan berberina tienen efecto antimoniliásico,
y entre estas se destacan la hidrastia, la
mahonia y el agracejo. Estas deberán ingerirse en forma de infusión para tomar
2 ó 3 veces al día.21
Los cataplasmas de manzanilla y de
romero tienen efecto antiinflamatorio y
568
antimoniliásico, y con esta preparación se
evita el contacto directo de la planta con
la piel inflamada. Podrá usarse además la
sábila en forma de óvulos o supositorios.
Otros productos naturales como el jengibre y la canela se recomiendan por otros
naturistas. 21-24
La estimulación de los meridianos que
intervienen en la función sexual, el bazo y
el estómago mediante digitopuntura, moxa,
acupuntura o laserpuntura refuerzan la respuesta inmunológica y favorecen la curación de la enfermedad. La aromaterapia con
aceite de árbol del té y la hidroterapia constitucional también podrán utilizarse. 21
PITIRIASIS VERSICOLOR
La pitiriasis versicolor fue considerada
siempre como una dermatofitosis, incluso
ha recibido el nombre de tiña versicolor;
sin embargo, es una afección producida por
una levadura dimórfica y lipofílica saprofita
de la piel humana que se denomina
Pitirosporum orbiculare u ovale. Esta bajo
determinadas condiciones del terreno adopta
su forma patógena y produce enfermedad.10,11,12,25
Los factores predisponentes para la
pitiriasis versicolor son la alta humedad
relativa y las altas temperaturas, la piel
grasienta, la hiperhidrosis, la herencia, el
tratamiento con corticoides sistémicos,
el tratamiento inmunosupresor, la
malnu-trición por defecto o exceso y las
deficiencias en la inmunidad mediada por
células. 3,8-11
Las máculas de la pitiriasis versicolor
asientan de preferencia en el cuello, tronco
y raíz de los miembros, caracterizándose por
pequeñas máculas de diferentes colores
(de ahí la denominación de versicolor),
desde la hipocromía, pasan por el amarillo
grisáceo, al rosado, hasta el pardusco. No
es infrecuente observar varios tipos de colores en un mismo paciente, aunque por
lo general se presenta en una sola variante.
Un golpe seco y en ángulo agudo en una
placa provoca un desgarro característico
denominado signo de la uñada; y subjetivamente puede existir prurito más o
menos intenso, que tiende a aumentar
con la exposición al sol o con la sudoración
excesiva.3,8-11,26
Diagnóstico:
El diagnóstico de la pitiriasis versicolor
se basa en:4,26
Síntoma clínicos: Signo de la uñada.
Examen con lámpara de Wood: Se observa
una fluorescencia naranja.
Examen micológico directo: Presencia de
esporas redondeadas entre mallas de
micelios.
Educación y prevención:
Es importante explicar al paciente la
etiología del cuadro y los factores que la
predisponen, pues si se presentan nuevamente las condiciones favorecedoras, la
enfermedad reaparecerá.4,8,11,17,18 La prevención debe encaminarse al control de la
obesidad, la dieta sana, el uso de ropas
frescas y adecuadas para nuestro medio, y
aconsejar que el adecuado uso de algunos
medicamentos previenen la aparición de
esta afección.4,8,11,17,18
Medidas terapéuticas tópicas:
La pomada de Whitfield con o sin
azufre en frotaciones diarias durante 4 a
6 semanas es un método sencillo para curar
esta afección.8,17,19,20,25 También en zonas
pequeñas de la piel se pueden utilizar las
pinceladas de bicloruro de mercurio, y en
frotaciones diarias por el mismo tiempo.
569
Nunca usar en áreas extensas por la posibilidad de daño renal.8,17,19,20,25
Los preparados comerciales como el
econazol, el miconazol, el ketoconazol, el
bifonazol, la ciclopiroxolamina y el sulfuro
de selenio constituyen posibilidades
excelentes en la terapéutica de esta afección, siempre debe indicarse en forma de
frotaciones fuertes en el área lesionada, y
en las áreas aledañas de piel aparentemente normal.8,17,19,20,25
Medidas terapéuticas sistémicas:
Solo utilizar en aquellos casos de grandes
placas de pitiriasis versicolor, así como en
los casos en que todas las posibilidades
terapéuticas locales hayan fracasado. Se
recomienda el ketoconazol (200 mg diarios
durante 10 días), aunque se puede utilizar
también el esquema de 400 mg semanales
durante 2 semanas con excelentes resultados.3,8,9,25
Medidas terapéuticas de medicina
natural y tradicional:
La estimulación de los meridianos yin
que intervienen en la función sexual, el bazo
y el estómago mediante digitopuntura, moxa,
acupuntura o laserpuntura refuerzan la
respuesta inmunológica y favorecen la
curación de la enfermedad.21
SUMMARY: The clinical characteristics of the skin lesions in candidiasis and pityriasis versicolor
are dealth with. Emphasis is made on the measures of education, prevention and control of these
affections at the primary health care level. The different topic and systematic therapeutic maneuvers
to be used in the treatment are explained. Reference is made to the alternative therapeutic measures
offered by traditional and natural medicine for these affections.
Subject headings: DERMATOMYCOSES/prevention & control; DERMATOMYCOSES/therapy;
CANDIDIASIS//prevention & control; CANDIDIASIS/therapy; TINEA VERSICOLOR/prevention & control; TINEA VERSICOLOR/therapy; PRIMARY HEALTH CARE; MEDICINE, TRADITIONAL; ANTIFUNGAL
AGENTS//therapeutic use.
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