ESPLACNOLOGÍA 04-05-2011 a
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En las secciones sagital y axial: El hígado es un órgano muy complejo, aunque desde el punto de vista macroscópico no es tan complicado. Se trata de tener dos visiones perfectamente claras. En el hígado parece que hay muchos lóbulos, aunque en verdad no hay tantos, muchísimos segmentos, que son más de los que parecen, muchísimas venas y muchísimas caras, pero en realidad no es así. LÓBULOS Y CARAS: En el hígado hay dos caras, cara diafragmática o frénica, pegada al diafragma y otra que esta mirando hacia las vísceras, hacia abajo, y es la cara visceral, mira parcialmente al omento menor, al estomago, al colon (que esta por debajo), parcialmente al riñón ( que esta por debajo), parcialmente a la cava inferior, que también esta por debajo. La cara frénica o diafragmática es una cara muy extensa, ya que el diafragma es una cúpula, y esa cara se podría dividir en varias caras, ya que llega al diafragma por detrás, por arriba y adelante. En esta cara vemos que el hígado tiene un trocito pegado al diafragma, el hígado esta todo envuelto por una fascia conjuntiva, que es la línea más oscura, que lo contornea, y se denomina cápsula de Glisson, y esa cápsula esta pegada al diafragma. En lo demás, el hígado esta envuelto por peritoneo visceral, que se enfrenta a un peritoneo parietal. Además el hígado posee un área sin peritoneo y se denomina área desnuda del hígado, ya que no tiene el vestido que es el peritoneo, y es un meso muy ancho, como el mesenterio pero más ancho. A este meso que deriva del mesogastrio ventral, en la vida embrionaria en vez de llamarle meso, se le da el nombre de ligamento coronario, ligamento triangular, dependiendo de la zona. Aquí, podemos observar la cara diafragmática o frénica, y la cara visceral. El meso queda como un ligamento, y se le denomina ligamento falciforme. Ese ligamento hace que al meter la mano por encima del hígado, a un lado y a otro del ligamento falciforme tengamos dos fosas. Las fosas suprahepáticas derecha e izquierda. LÓBULOS Y CARAS: Si nosotros miramos el hígado de frente, observaríamos esto: Podemos observar el ligamento falciforme, por encima del diafragma quedan dos espacios por donde podemos meter la mano que son la fosa suprahepática derecha y la fosa suprahepática izquierda (a ambos lados del ligamento falciforme, que hace de borde). Si hiciéramos el dibujo un poco más completo deberíamos poner el paso de la vena cava inferior, a través del diafragma. En una sección sagital: Lo estamos viendo desde el lado derecho. Aquí estamos viendo la cara posterior del hígado, la cara visceral, En la cara inferior, vemos el pedículo hepático inferior, y el superior, que esta tapado al mirar por atrás por la cava, ya que las venas hepáticas que salen de la parte alta del hígado, sabemos que estan desembocando en la cava antes de que la vena atraviese el diafragma. Ligamento venoso Ligamento redondo Todo lo demás son bollos, son excavaciones que son provocadas por las vísceras con las que se relaciona por debajo. El hígado anatomicamente, se divide en lóbulos, porque hay que tener en cuenta la presencia de ligamentos como el suspensorio o falciforme, o en la cara posterior, por el paso del ligamento redondo, que llega hasta el ombligo. También destaca el ligamento venoso, que viene entre las dos hojas de peritoneo, que llega hasta la cava inferior, que es lo que queda del conducto venoso de Arancio, una vez que se atrofia. Las dos hojas de peritoneo, son la implantación en el hígado del omento menor, por eso tiene dos hojas, una anterior y una posterior. Ese omento menor, dependiendo de las zonas, estaba compuesto por dos ligamentos diferentes, una fascia superior, más laxa, pegando al hígado veríamos ahí el ligamento venoso de Arancio, ese sería el ligamento hepato-gástrico. En la parte baja, veríamos el ligamento hepato-duodenal, que es por donde pasan los elementos del pedículo hepático inferior. CARA DIAFRAGMÁTICA O FRÉNICA: En la parte alta y posterior, esta cara diafragmática, presenta el área desnuda del hígado, área que no tiene peritoneo. Lo que envuelve al hígado es la Cápsula de Glisson, que esta siempre, haya peritoneo o no, esta pegado al diafragma. Área desnuda del hígado Esa zona desnuda es todavía, cara frénica del hígado. Además de los recesos que tenemos en la cara frénica del hígado, hay otros que están en la cara visceral del hígado. Por debajo, en la cara visceral hay un espacio, en la que se esta metiendo el peritoneo que llega sobre el colon transverso, por el ángulo cólico derecho y que va hacia el diafragma, este receso se denomina receso hepatorrenal. Separa la cara visceral del hígado del peritoneo que hay sobre el riñón derecho. CARA VISCERAL: Esa es la zona donde hemos visto los vasos, en esta cara es donde esta el hilio hepático. Este esta contorneado por peritoneo, es decir no esta peritonizado, y es por donde entra la vena porta, por donde entra la vena hepática, y sale la vía biliar. Eso se va a continuar con un pliegue, que es la implantación del omento menor, en el fondo del ligamento venoso. Y se va a continuar con un pliegue que es el ligamento redondo, obviamente cubierto por peritoneo. Podemos ver un lóbulo derecho más grande y uno más pequeño en la cara anterior. En la cara posterior vemos un lóbulo derecho más grande y uno izquierdo más pequeño, pero los cortes que tenemos en esta cara, por ejemplo por el hilio hepático, por el ligamento venoso, por el ligamento redondo etc, nos están formando dos lóbulos adicionales que vemos en la visión posterior, en la cara visceral que no es posterior sino que es inferoposterior. Vemos un lóbulo denominado cuadrado, y otro es el lóbulo caudal (tiene que ver con cola). Se le denomina caudado porque ya hemos visto que el hígado es como una cuña, y el borde anterior del hígado, es lo mas anterior, lo que queda en la parte alta es lo mas posterior, lo mas alejado, lo más caudal del hígado. Por lo que encontramos 4 lóbulos, izquierdo, derecho, cuadrado y caudado. Toda la cara visceral esta cubierta por peritoneo visceral, y se va a estar relacionando con otros órganos que están cubiertos por peritoneo esencialmente parietal, excepto el duodeno y el estómago. En el dibujo de arriba es como si hubiera una bisagra, abriendo el hígado, abriéndolo por el borde derecho del hígado, asique estamos viendo las relaciones que tiene con distintos órganos. Se esta relacionando fundamentalmente con el riñón y encima del riñón, con la glándula suprarrenal, también se relaciona con el duodeno, y por abajo se relaciona con el colon. Además hay una zona que se relaciona con el estómago. Hay un órgano aparte, que es la vesícula biliar. Con la vesícula biliar, el hígado mantiene una relación especial, ya que la vesícula se encuentra alojada en una fosa, o cavidad que esta escavada dentro de la cara visceral del hígado, y ahí encontramos normalmente a la vesícula. El peritoneo esta saltando por encima de la vesícula biliar, es decir la cara superior de la vesícula esta pegando con la cara visceral del hígado y esta adherida a esta. En algunas ocasiones, lo que sucede es que hay un pequeño meso que une la vesícula al hígado, no es muy habitual, pero tampoco demasiado raro. Debido a esto hemos podido observar que en algunas clasificaciones a la vesícula biliar se la considera un órgano retroperitoneal secundario, porque prácticamente toda ella esta por fuera del peritoneo, solamente esta cubierta por peritoneo una pequeña porción. MEDIOS DE UNIÓN: Es lo más difícil del hígado. Es lo que se encarga de mantener al ligado en posición, y normalmente son pliegues peritoneales. De ellos ya conocemos al ligamento falciforme, que esta formado por dos, una de un lado y otra de otro, que al llegar a la parte alta, una porción tira a la izquierda y otra a la derecha, y a esos se los denomina ligamentos coronarios. Podemos distinguir la parte anterior del ligamento coronario, que es lo que delimita por delante el área desnuda del hígado. Si miramos por detrás vemos que ese ligamento coronario se continua con otro trayecto, y es el segmento posterior del ligamento coronario. Este ligamento esta uniendo el hígado al diafragma. Si nos fijamos, el segmento anterior y el segmento posterior del ligamento coronario, cuando llegan a los extremos del hígado, forman como un pico como un triángulo, y aunque sea lo mismo, tiene otro nombre, se denomina ligamento triangular derecho y ligamento triangular derecho. El omento menor tiene dos segmentos, uno en torno al pedículo hepático inferior, y al hilio hepático, que es el ligamento hepatoduodenal (contorneado en azul) y otro que esta al lado del trayecto venoso (punteado en verde) que es el ligamento hepatogástrico. Además de eso, el extremo izquierdo del hígado, tiene un saliente conjuntivo que es una especie de ligamento, y eso se denomina apéndice fibroso del hígado, y tiene un color blanquecino, aunque aquí esta pintando de verde. Por otro lado el hígado en su cara visceral, y algo de la cara frénica, va a tener una gran excavación por la que pasa la vena cava inferior, esta como abrazando la vena cava inferior, (en alguna resonancia de las que hemos visto la vena cava inferior a veces se daba como incluida dentro del hígado), este segmento hepático, cuando no se juntan, ahí podemos observar un ligamento que salta de la parte izquierda de ese canal, a la parte derecha de la cava, a ese ligamento se le denomina ligamento de la vena cava inferior. Estos son todos los mesos de unión, añadiendo el ligamento venoso, y el redondo (que va hasta el ombligo) y ya esta sujeto el hígado. RECESOS PERITONEALES: Los recesos perironeales, ya están explicados anteriormente. Receso subfrénico Fosa suprahepática dcha Receso hepatorrenal TRAYECTOS DE LOS MESOS DE UNIÓN Ligamentos: venoso, redondo, hepatogástrico, hepatoduodenal Omento menor En torno al ligamento venoso (amarillo), y al ligamento redondo (verde) hay peritoneo. Esta cubierto por un pliegue peritonal. Además vemos un elemento con forma de hoz, que es el omento menor, al abrirlo así, lo que estamos haciendo es quitar la pared anterior de la bolsa omental. Hemos cortado el omento menor a nivel de la curvatura menor del estómago. PEDÍCULOS HEPÁTICOS: Son el pedículo hepático superior, y el inferior. El pedículo hepático superior esta formado por las venas hepáticas cuando desembocan en la cava. El pedículo hepático inferior, esta formado por el conjunto de la vena porta, la arteria hepática (que viene por delante y a la izquierda de la porta) y la vía biliar (que viene por delante y a la derecha de la porta) en conjunto forman la triada portal. Orificio omental La vena porta esta justo enfrente de la vena cava inferior, con la yema del dedo al introducirla en el cadáver podemos a llegar a tocar con la yema del dedo la vena porta, y la vena cava inferior. Podemos llegar a levantar la parte laxa del omento menor, o el ligamento hepatogástrico. Este orificio es el orificio de entrada a la bolsa omental, y es el hiato de de winslow. Este hiato es el espacio que hay entre la porta y la cava, por eso se le denomina también hiato portocava. La arteria hepática esta haciendo como un bucle, que va a levantar el peritoneo. De esta manera ya tenemos definidos todos los limites del hiato porto-cava, límite anterior, pedículo hepático inferior, límite posterior, vena cava inferior, limite superior, el hígado a nivel del hilio hepático, limite inferior el duodeno y el peritoneo que esta levantando la arteria hepática. Esta arteria cuando esta levantando el peritoneo, antes de salir del tronco celiaco, hacia el hígado, va a formar como una pequeña cavidad que tiene importancia quirúrgica. TOPOGRAFÍA: Aquí podemos observar, la aorta (en rosa), la cava (en morado), el ligamento de la vena cava, la porta (en azul) la vesícula biliar, pero solo el cacho que esta más pegado al hígado, el lóbulo derecho, lóbulo izquierdo, ambos lóbulos quedan bien separados, lóbulo caudado, y lóbulo cuadrado. Si tenemos localizadas la porta y la cava, va a ser más fácil localizar el hiato porto-cava, ya que tendrá que entrar a la cavidad transepiploica. La parte amarilla es el cuello del páncreas, que queda por detrás del estómago, un poco levantada. La cavidad transepiploica queda siempre por delante del páncreas y siempre detrás del estómago. Cavidad transepiploica La cavidad transepiploica son dos pequeñas hendiduras. ¿entonces como se entra? Nosotros nos estamos por encima de donde esta el hiato de Winslow, lo que tenemos que tener en cuenta es donde esta el páncreas. Ya que hay partes del páncreas que están un poco más altas, y esto queda mas lateralmente y hacia fuera. Primero debemos identificar los elementos y posteriormente decir donde están las cavidades, sino va a ser muy difícil poder interpretar las imágenes. Por detrás del páncreas hasta llegar a la aorta queda un espacio bastante grande, y tiene que haber algo que haga que el cuello del páncreas vaya hacia adelante. Por detrás del páncreas tenemos: – Las distintas ramas del tronco celiaco – La arteria mesentérica superior – La vena renal izquierda (por detrás de la mesentérica superior) – La vena renal derecha, en su último segmento al llegar a la cava inferior. – La vena esplénica, que va a incorporarse a la vena mesentérica mayor, y lo hace por detrás del páncreas. – Componentes de la vena porta – Vena mesentérica mayor y menor – Arteria esplénica – La aorta Todos esos elementos se encuentran en ese hueco, por detrás del páncreas, por eso aparece tan separado, y por eso el cuello del páncreas se va hacia adelante. Por delante de todo esto esta el páncreas y por delante de el páncreas se encuentra la cavidad transepiploica y bolsa omental, el páncreas por delante esta cubierto por peritoneo parietal posterior. Por lo que no es tan fácil como parece la entrada a la cavidad transepiploica. VÍAS BILIARES: Forma unos conductos intrahepáticos, que son el conducto hepático izquierdo y el derecho. Además vemos otros dos conductos de menor calibre, que son los conductillos del lóbulo caudado, uno drenando al conducto biliar, conducto del lóbulo izquierdo, y otro al conducto biliar, conducto hepático derecho. A nivel del hilio hepático, lo que vemos es salir vías biliares extrahepáticas. En estas vías podemos observar el segmento final del conducto biliar o hepático izquierdo, el segmento final del conducto hepático o biliar derecho, el conducto hepático común, del cual se desprende el conducto cístico, que se continúa con la vesícula biliar. Unión del conducto cístico con el conducto hepático que nos llega hasta el duodeno, por detrás del duodeno, y forma el conducto colédoco. Conducto hepático derecho Conducto hepático izquierdo Conducto hepático común Vesícula biliar Conducto cístico Conducto colédoco En linea de puntos podemos observar ese conducto. La vesícula biliar esta pegada a la cara visceral del hígado. Conducto colédoco, pasa por detrás de la primera porción del duodeno, y va abordar otra porción del duodeno, desembocando en la papila o carúncula mayor del duodeno. Conducto hepático derecho Conducto hepático común Conducto cístico Conducto hepático izquierdo Vesícula biliar: Aquí podemos observar la vesícula biliar seccionada, tiene una mucosa reticulada. En su mayor parte esta pegado al hígado, pero tiene una parte que se sale del hígado. En el borde anterior del hígado hay como una muesca, y es por donde asoma el extremo anteroinferior de la vesícula biliar. El hígado no llega nunca al borde costal, cuando nosotros tenemos una infección en la vesícula y nosotros tocamos este borde, podemos notarla, ya que el extremo inferior de la vesícula sobresale por el borde anterior del hígado, al tocarlo le provocara mayor dolor al enfermo. Aquí podemos observar una sección sagital de la vesícula biliar: Válvula de Heister Bolsa de Hartmann El conducto cístico llega hasta la vesícula, esta se pega con el conectivo a ese surco de la vesícula biliar, y lo que nos aparece es por debajo y por delante de ese borde anterior del hígado, el borde de la vesícula biliar o fundus. Partes de la vesícula biliar: tiene un extremos que sobresale del hígado (azul oscuro), después tiene una masa grande que es lo que esta pintado de verde y es el cuerpo de la vesícula biliar, al final se estrecha y forma el infundíbulo de la vesícula biliar (rosa), el embudo termina en el cuello (marrón). En el cuello hay dos cosas importantes, una de ellas es un pliegue que hay con forma espiroidea, que es la válvula de Heister, y la dilatación que hay en el cuello, hacia abajo y hacia la derecha y se la denomina bolsa de Hartmann. Estudios estadísticos grandes, demuestran que esta bolsa esta relacionada con estados patológicos de la vesícula biliar. Es una dilatación que parece ser que tiene que ver con acumulaciones de bilis, que se va acumulando ahí porque no sale toda la bilis que debería de salir. Después podemos observar el conducto cístico, que se continua con el colédoco. La vesícula es pequeña, tiene una capacidad de 30 a 50 centímetros cúbicos, y tiene unos 10 centímetros de largo, y una anchura de unos 3 cm. Es pequeña pero cuando duele, el dolor es intenso. El contenido de la vesícula es la bilis. Muchas veces hay cristales dentro de la bilis, cristales de sales biliares, eso son cálculos, esas arenillas son cálculos en formación, si por ejemplo estos cálculos taponan el conducto colédoco genera una reacción que intenta dar presión para expulsarlo, como no puede salir genera más presión y produce un gran dolor, dando lugar a un cólico hepático o biliar. VARIABILIDAD DE LAS VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS: Lo que hemos visto, es lo normal, pero hay muchas variaciones. Dentro de estas variaciones hay algunas que tienen un cierto interés, como las adherencias y las duplicidades de conductos. Esta imagen, por ejemplo altera la movilidad, esa adherencia, se pega el conducto hepático común y el conducto cístico, y quedan como en una coraza conjuntiva. Lo mismo pasa con las vesículas biliares que algunas veces esa pequeña adherencia conjuntiva que tiene a la cara visceral del hígado es más fuerte y quedan como metidas dentro del hígado, y no cumplen su función, y producen dolor.
