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TEMA MONOGRÁFICO TEMBLOR (I) Temblor parkinsoniano S. Giménez-Roldán Servicio de Neurología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. E l temblor es un síntoma caracterizado por la oscilación rítmica de un segmento corporal. Los diferentes tipos de temblor se distinguen entre sí por su comportamiento en relación con la actividad del segmento en el que tienen lugar. Así, un temblor puede estar presente cuando no hay actividad voluntaria alguna en un miembro (temblor de reposo), aparecer sólo tras ser adoptada determinada postura (temblor de actitud o postural) o bien hacerse evidente mientras se realiza un movimiento voluntario (temblor cinético o de acción). Las oscilaciones características del temblor parkinsoniano sobrevienen cuando el miembro afectado –la mano, por lo general– se mantiene en reposo. En la mayoría de las ocasiones, a su vez, el temblor parkinsoniano se atenúa o desaparece durante la acción. Se trata, pues, de temblor de reposo que depende de la activación alternante de los músculos agonistas y antagonistas de ese segmento a un frecuencia de 6-8 Hz. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Temblor de reposo unilateral o asimétrico en las etapas iniciales El temblor es, junto a la rigidez y la acinesia, uno de los denominados “signos cardinales” de la enfermedad de Parkinson. Algunos incluyen también entre ellos la alteración de los reflejos posturales, aunque este signo ocurre sólo en etapas avanzadas de la enfermedad. En un 70% de los pacientes la enfermedad comienza unilateralmente con temblor de reposo en una mano1. Al principio puede manifestarse de forma momentánea con motivo de un estado de excitación psíquica (por ejemplo, viendo en la televisión un partido de fútbol), pero cada vez se hace más amplio y continuo. El carácter unilateral o muy asimétrico de los síntomas al comienzo (generalmente temblor, pero también en formas rígido-acinéticas) tiene considerable interés en el diagnóstico clínico porque, con mucha frecuencia, los parkinsonismos secundarios presentan manifestaciones bilaterales desde un comienzo. Con el tiempo, el temblor parkinsoniano inicial tiende a ampliarse, ocurre de forma más continua y, de haber comenzado en un solo lado, “salta” al miembro contralateral en dos o tres años. Existen, no obstante, formas unilaterales temblorosas de la enfermedad que pueden mantenerse así incluso a lo largo de más de una década. Se acepta también la existencia de un temblor de reposo monosintomático, es decir, no asociado a rigidez ni a acinesia pero que, por lo demás, es idéntico al temblor parkinsoniano clásico. Se trata de una variante rara y, ante un temblor monosintomático, siempre debe considerarse la posibilidad de temblor esencial como alternativa diagnóstica. Las formas predominantemente temblorosas de la enfermedad de Parkinson, pese a su relativa aparatosidad, resultan a la larga menos incapacitantes que las formas rígido-acinéticas puras. El carácter visible del temblor lleva pronto a solicitar una opinión médica. Aun así, el hecho de bloquearse durante la acción explica que el temblor parkinsoniano, incluso en pacientes en quienes alcanza una cierta amplitud, comporta a menudo escaso impacto en las funciones de la vida diaria. No obstante aproximadamente en un 30% de los pacientes el temblor de reposo se combina con un cierto componente de acción y postural. En tales casos –nada raros– la amplitud de las oscilaciones al mantener una postura (como extender las manos hacia delante) o llevar a cabo una acción voluntaria (como llevarse el dedo índice a la nariz) suele ser considerablemente menor que el componente de reposo, un detalle útil para distinguirlo de formas graves de temblor esencial. Examen clínico: algunas maniobras útiles El temblor parkinsoniano puede inhibirse, siquiera por algunos momentos, de forma voluntaria. Así, puede ocurrir que, en presencia del médico, el síntoma que refiere el paciente no resulte evidente desde el primer momento. Es necesario, pues, ponerlo en evidencia mediante determinadas maniobras, como observar sus manos mientras se le hace caminar y, sobre todo, al solicitarle que recite una serie numérica en sentido inverso (por ejemplo, haciéndole contar de veinte hacia abajo). En estas fases el temblor así inducido puede ser algo irregular y no muy amplio, quizá afecte a uno o dos dedos. En este momento, cuando solicitamos al paciente que extienda sus manos hacia delante o alcance la punta de la nariz con su dedo índice, el temblor queda momentáneamente abatido o se reduce claramente la amplitud de las oscilaciones. El típico “temblor de contar monedas”, en el que el dedo gordo parece deslizarse rítmicamente sobre los dedos índice y medio, sólo es observado en casos de muy larga evolución. En algunos pacientes en quienes la enfermedad se ve complicada con una forma grave de discinesias por la medicación (por ejemplo, en el caso de las llamadas discinesias bifásicas) pueden observarse brotes de temblor parkinsoniano que son sustituidos de forma abrupta por movimientos coreicos que tienen lugar en la misma mano o en la extremidad inferior. Por definición, el temblor parkinsoniano siempre se acompaña de rigidez y/o bradicinesia. Si el paciente presenta problemas funcionales con esa extremidad es más común que dependan de la acinesia asociada más que del propio temblor. Como el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson requiere la presencia de dos o más signos cardinales, es importante evidenciarlos ante un caso con temblor de reposo con las características antes indicadas. En estos casos incipientes la rigidez sólo se hace aparente buscando el signo de Froment. El paciente ha de dejar su mano inerte entre las del médico, sosteniendo su antebrazo con una mientras que con la otra se le practican movimientos de flexoextensión de la muñeca. Al solicitar que eleve su mano y abra y cierre repetidamente el puño, se puede percibir con facilidad una resistencia intermitente o TEMA MONOGRÁFICO TEMBLOR (I) Temblor parkinsoniano S. Giménez-Roldán TABLA I Diagnóstico diferencial entre el temblor parkinsoniano y el temblor esencial Brazo en reposo Brazo al frente Prueba dedo-nariz Prueba de Froment* Rigidez/bradicinesia Temblor en otras áreas (cabeza, labios, voz) Historia familiar Temblor parkinsoniano Temblor esencial +++ ++ Bloqueo inicial +++ +/+ + + Ocasional +/– +++ +++ +/– No Frecuente 20% 50% *Prueba de Froment: sensación de rigidez intermitente (“rueda dentada”) cuando el explorador mueve pasivamente la muñeca del paciente mientras éste realiza movimientos contralaterales de apertura y cierre de la mano. “en rueda dentada”, característica de la rigidez en rueda dentada. Una improbable fuente de error la representan los casos con temblor esencial grave cuando se busca este signo sin que el paciente se encuentre adecuadamente relajado. Las oscilaciones del propio temblor pueden ser consideradas erróneamente como la resistencia característica de la rigidez en rueda dentada parkinsoniana. La bradicinesia se pone de manifiesto al observar la ausencia del braceo que normalmente se asocia al caminar o por fatiga y bloqueos que alteran la ejecución de determinados movimientos rítmicos, como oponer el pulgar a los restantes dedos o hacerle batir rítmicamente contra el índice. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En la práctica, las dos situaciones con las que más a menudo se confunde el temblor parkinsoniano son el temblor esencial (tabla I) y los parkinsonismos inducidos por fármacos. El punto de partida clave es recordar que el temblor parkinsoniano tiene lugar en reposo y el temblor esencial, al mantener una postura (como extender las manos al frente o mantener los índices opuestos a la altura de la nariz) o ejecutar una acción (p. ej., maniobra dedonariz). Dos situaciones, no obstante, pueden ser origen de confusión en un contexto clínico: a) en un porcentaje no modesto de pacientes parkinsonianos se da a la vez temblor de reposo y postural; en estos casos se habla de temblor mixto; b) en formas graves de temblor esencial el paciente puede mostrar oscilaciones de las manos cuando penden inertes a lo largo del tronco. Una buena pista es observar en qué situación (reposo, postura y acción) la amplitud de las oscilaciones es mayor. El temblor parkinsoniano es siempre mayor en reposo, el temblor esencial es más amplio al mantener una postura o al efectuar un movimiento voluntario. Además, el paciente con temblor esencial no presenta rigidez o puede mostrar un signo de Froment más o menos equívoco, bracea con normalidad cuando camina y quizá asocie un temblor cefálico más o menos amplio. Algo muy importante a tener en cuenta es la posibilidad de un parkinsonismo inducido por fármacos. Se puede dar especialmente en ancianos, que pueden llevar años tomando con rigor una medicación que no recuerdan y que no mencionan en las visitas de rutina a su médico. En algún otro sitio se ha mencionado que una buena información diagnóstica se obtiene al solicitar al paciente que vacíe su bolsa de todas las medicinas que está tomando. En realidad, el parkinsonismo por fármacos puede simular con toda precisión una genuina enfermedad de Parkinson, aparte de este dato anamnésico. De hecho, algunos pacientes siguen presentando síntomas estables incluso una década después de habérseles suprimido el fármaco agresor2. Se puede sospechar en una paciente de edad avanzada cuyo temblor es muy irregular (el típico temblor Extensión del carpo Flexión del carpo Figura 1 El temblor de reposo parkinsoniano depende de la activación alternante de grupos musculares agonistas y antagonistas (raramente sincrónica). La figura recoge las descargas rítmicas recogidas con electrodos situados en la musculatura flexora y extensora del antebrazo, respectivamente. pill-rolling o de “contar monedas” sólo se observa en la genuina enfermedad de Parkinson de muchos años de evolución) o se localiza en sitios corporales inusuales (labios, mandíbula, mentón). Ante la duda, la mejor opción es ensayar levodopa a dosis suficientes durante no menos de tres meses. FISIOPATOLOGÍA El temblor de reposo parkinsoniano es el resultado de la contracción alternante de la musculatura agonista y antagonista del segmento corporal afectado (fig. 1). Se trata de una oscilación rítmica que ocurre a una frecuencia de entre 5 y 7 ciclos/s (Hz). Esto requiere la puesta en marcha de un “oscilador central” cuyas descargas, también rítmicas, activan con igual frecuencia los segmentos de la médula espinal que inervan estos grupos musculares a través de vías descendentes. Las neuronas del núcleo ventral intermedio (VIM) del tálamo han sido tradicionalmente consideradas como el “oscilador central” responsable de descargas rítmicas a idéntica frecuencia y en sincronía con las oscilaciones de la mano temblorosa registradas por distintos métodos (electromiografía o acelerometría). Esto ha llevado durante muchos años a considerar el núcleo VIM como la diana quirúrgica de elección en casos sometidos a estereotaxia. Sin embargo, tanto en el globus pallidus como en el subtálamo se demuestran células que descargan con un patrón rítmico semejante. ¿Cuál es entonces la razón por la que quedan así liberados estos “osciladores centrales”? Se sabe que en la enfermedad de Parkinson existe un déficit en el neurotransmisor dopamina como consecuencia de la degeneración de las neuronas de la sustancia negra en el mesencéfalo. El déficit de dopamina probablemente libera o desinhibe las neuronas del núcleo Vim que, de esta manera, inician una actividad rítmica autónoma. En último término, tanto el temblor como otras manifestaciones (rigidez, acinesia, equilibración) de la enfermedad de Parkinson dependen de la perturbación de un complejo circuito córtico-estriado-pálido/subtalámo-tálamocortical. La hiperfunción del subtálamo y del globo pálido interno, actualmente dianas de elección en la cirugía de esta enfermedad, TEMA MONOGRÁFICO TEMBLOR (I) Temblor parkinsoniano S. Giménez-Roldán es crucial para la activación del “oscilador central” al que se ha hecho referencia. Es evidente, por otro lado, que el temblor parkinsoniano puede ser exacerbado por determinadas circunstancias (por ejemplo, en situaciones de tensión emocional o al realizar un cálculo aritmético) o, por el contrario, inhibirse momentáneamente en el curso de una acción voluntaria (al activar el miembro tembloroso) o simplemente al movilizar pasivamente la mano. Esto significa que estos grupos neuronales inestables modifican la amplitud de sus descargas, manteniendo idéntica frecuencia, por aferencias de otros sistemas, especialmente de índole propioceptiva3. Los impulsos alcanzan las motoneuronas espinales vehiculados por la propia vía piramidal, una vez que desde el tálamo han alcanzado la corteza. A su vez, el núcleo VIM es influido por reflejos de bucle largo a partir de aferencias que provienen de los husos neuromusculares. TRATAMIENTO En general, los pacientes parkinsonianos con temblor (70% de los casos) reciben tratamiento bajo los mismos principios terapéuticos que aquellos pacientes sin temblor (formas rígido-acinéticas). La elección de iniciar el tratamiento de la enfermedad de Parkinson con levodopa o con agonistas de la dopamina (pergolida, ropinirol, pramipexol) en monoterapia depende de variables relacionadas con edad del paciente, asociación a déficit cognitivos o grado de incapacidad funcional, pero no se suele imponer por la presencia o ausencia de temblor parkinsoniano. Los anticolinérgicos de síntesis, como el trihexifenidilo (Artane®) o biperideno (Akineton®) se han utilizado durante décadas en casos clínicos con temblor prominente, incluso en monoterapia cuando aún son leves los restantes signos cardinales. La tendencia actual es restringir el uso de medicación anticolinérgica en la enfermedad de Parkinson. Ocasionalmente se podrían emplear en un paciente joven durante las etapas incipientes de la enfermedad, cuando el temblor es el síntoma dominante. Esta medicación está formalmente contraindicada en ancianos, ya que puede ocasionar retención urinaria, acentuar el estreñimiento, agravar la pérdida de memoria y, muy especialmente, desencadenar episodios confusionales o alucinaciones. Con todo, el síntoma temblor es relativamente resistente a la medicación antiparkinsoniana convencional y su presencia puede resultar molesta. Por lo demás, se ha conseguido una buena respuesta terapéutica de otros signos cardinales. Cabría aún usar clozapina (Leponex®), un neuroléptico atípico que, a dosis bajas (< 50 mg/día), ha demostrado su eficacia en varios estudios. No es una indicación aprobada en España y, en todo caso, es necesario llevar a cabo un recuento leucocitario semanal durante 18 semanas por el riesgo de agranulocitosis. Aunque con una potencia de acción semejante a la de anticolinérgicos, como el trihexifenidilo, algunos pacientes pueden mejorar más con este fármaco4, que puede ser eficaz tanto sobre el componente de reposo como el postural5. Si los temblores de acción y postural resultan problemáticos, puede emplearse propranolol (Sumial®) como medicación asociada (30-160 mg/día). Se sigue investigando nuevos fármacos, como la budipina (no comercializada), con acción preferente sobre este síntoma a través de antagonizar receptores glutamérgicos NMDA6. En ocasiones, puede persistir un temblor violento, refractario por lo demás a tratamientos farmacológicos cuidadosamente diseñados. En estos casos, no particularmente frecuentes, se puede contemplar una intervención estereotáxica. Tradicionalmen- TEMA MONOGRÁFICO TEMBLOR (I) Temblor parkinsoniano S. Giménez-Roldán Núcleos ventrales intermedios (VIM) Núcleo subtalámico Figura 2 El “oscilador central” que origina el temblor parkinsoniano es el núcleo ventral intermedio (VIM) del tálamo. Éste, sin embargo, se desencadena por una actividad excesiva del núcleo subtalámico. Las lesiones o la activación mediante electrodos implantados en uno y otro núcleos resultan igualmente útiles para controlar el temblor, pero sólo los procedimientos sobre el núcleo subtalámico (y pálido posteroventral, no representado en la figura) disminuyen, además, la bradicinesia y rigidez asociadas. te, la diana quirúrgica en esta situación ha sido el núcleo VIM del tálamo, mediante una lesión ablativa (talamotomía) o la implantación de electrodos para una estimulación cerebral profunda (ECP). Sin embargo, como raramente la enfermedad progresa sólo con temblor como síntoma aislado, la tendencia actual en esta situación es realizar ECP bilateral del núcleo subtalámico (fig. 2) o bien una palidotomía posteroventral del lado donde predomina el temblor. Las ventajas de estas otras dianas es que no sólo pueden mejorar el temblor en igual medida sino que, además, pueden aliviar otros síntomas, como rigidez o acinesia, a menudo más incapacitantes que el propio temblor. Bibliografía 1. Gonera EG, Van’t Haf M, Berger HJC, Van Weel C, Horstink MWIM. Symptoms and duration of the prodromal phase in Parkinson’s disease. Mov Disord 1997;12:871-6. 2. Negrotti A, Calzetti S. Cinnarizine-induced parkinsonism: ten years later. Mov Disord 1999;14;534-40. 3. Magariños-Ascone CM, Figueiras R, Rivas-Meana C, Córdoba A. Subthalamic neurons activity related to tremor and movement in Parkinson’s disease. Eur J Neurosci 2000;12:2597-607. 4. Friedman JH, Koller WC, Lannon MC, Bussenbark K, Swanson-Hyland E, Smith E. Benztropine versus clozapine for the treatment of tremor in Parkinson’s disease. Neurology 1997;48:1077-81. 5. Boniccelli U, Ceravolo R, Salvetti S, D´Avino C, Del Dotto P, Rossi G, et al. Clozapine in Parkinson’s disease tremor. Effect of acute and chronic administration. Neurology 1997;49:1587-90. 6. Spieker S, Eisebitt R, Breit S, Przuntek H, Müller D, Khockgether T, et al. Tremorlytic activity of budipine in Parkinson’s disease. Clin Neuropharmacol 1999;2:115-9.
