actualizacion de reanimacion cardiopulmonar guias 2015

PEDIATRIC ADVANCED LIFE SUPPORT (PALS)
AMERICAN HEART ASSOCIATION
ACTUALIZACIÓN DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
GUIAS 2015
INTRODUCCIÓN
La American Hearth Association (AHA) a través del comité de cuidados de emergencia utilizaron
un riguroso proceso para revisar y analizar las evidencias científicas que apoya a las guías para la
Reanimación cardiopulmonar (RCP) y Cuidado en Emergencia Cardiovasculares (ECC) incluyendo
estas actualizaciones.
En el año 2000, la AHA comenzó una colaboración con otros consejos a través del mundo. Para el
Comité de Enlace Internacional sobre Resucitación (ILCOR) es un proceso formal evaluar la ciencia
de la resucitación. Y cada una de las recomendaciones fue rotulada con la clase de recomendación
y en nivel de evidencia.
En la pasada década, la sobrevida al alta del paro cardiaco intrahospitalario (PCIH) ha mejorado
marcadamente. Desde el período comprendido entre 2001-2013 el retorno de la circulación
espontánea (RCE) del paro cardiaco intrahospitalario aumentó significativamente del 39% al 77% y
la sobrevida al alta mejoró del 24% al 36%. Además, nuevos datos muestran que una prolongada
RCP no es fútil, ya que el 12% de pacientes que reciben RCP por PCIH por más de 35 minutos
sobreviven al alta y 60% de los sobrevivientes tuvieron un favorable resultado neurológico.
Esta mejora en la sobrevida de los PCIH puede ser atribuida a múltiples factores en los que se
incluye énfasis en la RCP de alta calidad y avances en los cuidados post-paro. La tasa de sobrevida
en la actividad eléctrica sin pulso y la asistolia ha mejorado, sin embargo, no ha habido cambios en
la sobrevida en la Fibrilación Ventricular (FV) y en la Taquicardia Ventricular sin pulso (TVsp).
En contraposición, la sobrevida de los paros cardíacos extra-hospitalarios (PCEH) no ha mejorado
drásticamente en los últimos 5 años. Datos publicados en 2012 demostraron un 8,3% sobrevida al
alta hospitalaria en todas las edades.
Esta actualización de las guías 2015 incluye las revisiones en los cuidados pre-paro cardiaco,
durante el paro cardiaco y post paro cardiaco. (1)
1
CUIDADOS PRE-PARO CARDIACO

Reanimación con líquidos
Está aceptada que la administración rápida y temprana de de fluidos isotónicos es un elemento
fundamental del tratamiento del shock séptico.
La mortalidad de la sepsis pediátrica ha disminuido en los recientes años, durante los cuales las
guías han enfatizado el rol de la administración temprana de fluidos, antibióticos, vasopresores y
un cuidadoso monitoreo cardiovascular.
Resumen de la evidencia
Desde las guías 2010 se realizó un estudio randomizado controlado de resucitación con fluidos en
pacientes pediátricos con enfermedades febriles severas en escenarios con recursos limitados
(ventilación mecánica y uso de inotrópicos) y se concluye que la administración de fluidos podría
ser perjudicial. (2)
Esta nueva información se contradice con la creencia y la práctica que desde hace largo tiempo se
realiza por lo cual se requiere un inmediato análisis de los efectos de la resucitación con fluidos en
niños con enfermedades infecciosas específicas.
Además se hace hincapié en los planes de hidratación individualizados para cada paciente en base
a una evaluación clínica frecuente, durante y después de la administración de líquidos.
El espíritu de esta recomendación es enfatizar en la resucitación con fluidos tanto en el shock
compensado como en el descompensado (hipotensivo). Además, el énfasis debe ser también
puesto en la reevaluación clínica permanente para determinar apropiadamente el volumen de
fluidos de resucitación.
El médico tratante debe también integrar los signos clínicos con la información específica de la
localidad en donde vive el paciente, con respecto a enfermedades prevalentes, vulnerabilidades y
recursos de cuidados críticos disponibles.
Recomendación 2015
La administración de bolos de fluidos de 20ml/kg a lactantes y niños con shock es razonable en
pacientes con shock séptico, malaria y dengue.
Pero cuando se trata con niños con enfermedades febriles (tales como los incluidos en el estudio
FEAST) en lugares de limitados recursos, la administración de bolos de liquidos deberá ser utilizada
con extrema precaución porque puede ser perjudicial.
2

Atropina para la intubación endotraqueal
La bradicardia ocurre comúnmente durante la intubación de emergencia debido a una respuesta
vagal por la laringoscopía, la ventilación a presión positiva o como efecto farmacológico de algunas
drogas (succinilcolina o fentanilo). Los profesionales tratan de inhibir estos efectos con la
aplicación profiláctica con atropina.
Resumen de la evidencia
La evidencia con respecto al uso de la atropina durante la intubación de emergencia son derivados
de estudios observacionales.
Recomendación 2015
No existe evidencia disponible que apoye el uso de atropina de rutina previo a la intubación en
niños y lactantes críticamente enfermos. Puede ser razonable usar atropina en intubaciones de
emergencia cuando hay alto riesgo de bradicardia.
La dosis de 0.02 mg/Kg sin dosis mínima puede ser considerada cuando la atropina es usada como
premedicación. En anteriores guías la dosis mínima recomendada de atropina era de 0.1 mg a
causa de informes de bradicardia paradojal. Sin embargo, en estudios de series de casos la dosis
de 0.02 mg/kg sin dosis mínima demostró ser efectiva.
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CUIDADOS DURANTE EL PARO CARDÍACO

Monitorización hemodinámica invasiva
Los niños en paro cardíaco en lugares donde la monitorización hemodinámica ya existe, la onda
arterial puede ser utilizada para evaluar las compresiones torácicas.
En las guías (2010), si el paciente tenía un catéter arterial la forma de la onda podía ser ajustada
para unos valores específicos de presión arterial para las compresiones torácicas.
Recomendación 2015
Para pacientes con monitoreo hemodinámico invasivo en el momento del paro cardíaco, podría
ser razonable para los reanimadores usar la presión arterial como guía de la calidad de RCP, pero
no han sido establecidos en niños valores específicos para la presión arterial.

Vasopresores durante la reanimación
Durante el paro cardíaco, los vasopresores son utilizados para la restauración de la circulación
espontanea (RCE) optimizando la perfusión coronaria y cerebral.
Resumen de la evidencia
No hay estudios pediátricos que demuestren la efectividad de algún vasopresor (epinefrina o la
combinación de varios) en el paro cardíaco.
Dos estudios pediátricos observacionales no fueron concluyentes para determinar si los
vasopresores son beneficiosos (3,4). Estudios en paro cardiaco extra-hospitalario hallaron una
asociación entre la adrenalina y la mejora de RCE (5) y la supervivencia al ingreso hospitalario,
pero sin mejora en la supervivencia al alta hospitalaria.
Recomendación 2015
Es razonable aplicar epinefrina en el paro cardíaco.

Medicación antiarrítmica para la fibrilación auricular o taquicardia ventricular sin pulso
refractaria a la desfibrilación
En las guías PALS 2010 se recomendaba el uso de amiodarona en preferencia a lidocaína para la FV
y TV sin pulso.
4
Resumen de la evidencia
Nuevos datos observacionales pediátricos demostraron mejora de RCE con el uso de la lidocaína
comparado con amiodarona.
El uso de lidocaína comparada con su no uso fue asociado a un incremento en la probabilidad de la
RCE. El mismo estudio no mostró una asociación entre lidocaína y amiodarona en la sobrevida del
alta hospitalario. (6)
Recomendación 2015
Para el shock refractario por TV sin pulso o fibrilación ventricular, la amiodarona o lidocaína
pueden ser usadas igualmente.

RCP extracorpórea en el paro cardíaco intrahospitalario
Los paros cardiacos extra-hospitalarios no fueron considerados para la revisión sistemática de las
recomendaciones 2015.
Resumen de la evidencia
La evidencia de cuatro estudios observacionales de paros intrahospitalarios no han demostrado
ningún beneficio para el uso de RCP con ECMO comparada a RCP sin ECMO.
Para niños con enfermedades cardíacas subyacentes, el ECMO iniciado en una UCI tiene una
buena sobrevida a largo plazo aún después de 50 minutos de RCP convencional.
Cuando el ECMO es utilizado en paro cardíaco, los resultados son mejores cuando la causa de
origen es cardíaca en comparación de causas no cardíacas.
Nueva Recomendación 2015
El ECMO puede ser considerado para pacientes pediátricos con diagnostico de enfermedades
cardíacas quienes tienen paro cardíaco intrahospitalario en lugares donde ya existen protocolos de
ECMO, experiencia y equipos necesarios.
5
CUIDADOS POST-PARO CARDÍACO

Manejo de la temperatura corporal
En las guías 2010 el uso de la hipotermia luego de la RCE eran recomendaciones extrapoladas de
estudios en adultos y recién nacidos asfixiados.
Resumen de la evidencia
Estudio multicéntrico, prospectivo y randomizado de pacientes pediátricos con paro cardíaco
extra-hospitalario fueron asignados a un grupo tratado con hipotermia (32-34ºC) vs otro grupo
con normotermia, no reveló ninguna diferencia en la sobrevida con buenos resultados
neurológicos. (7)
Recomendación 2015
Para lactantes y niños que permanecen comatosos luego de un paro cardíaco extra-hospitalario es
razonable mantener normotermia (36-37.5 °C) por 5 días como asi mantener hipotermia (32-34°C)
por 2 días seguidos por 3 días de normotermia.
La evidencia es insuficiente para recomendar la hipotermia sobre la normotermia, pero si hay
fiebre (38°C o más) debería ser tratada agresivamente después de la RCE.

Factores predictivos después del paro cardíaco
Diversos factores han sido estudiados como posibles predictores de sobrevida y el resultado
neurológico luego del paro cardíaco pediátrico. Estos incluyen respuesta pupilar, hipotensión
arterial, biomarcadores neurológicos séricos y lactato sérico.
Resumen de la evidencia
Los estudios observacionales apoyan el uso de la reactivación pupilar a las 12 a 24 hs luego del
paro cardíaco como predictor de sobrevida al alta.
Diversos biomarcadores neurológicos como niveles bajos de la enolasa neuro-específica y S100 B
se asocian con sobrevida al alta y resultados neurológicos favorables.
Un estudio observacional encontró que bajos niveles de lactato en las primeras 12 hs luego del
paro tienen mejor sobrevida al alta.
Recomendación 2015
La confiabilidad de cada una de variables como valor pronóstico en niños luego del paro cardíaco
no ha sido establecido.
6
Los profesionales deberían considerar múltiples factores cuando tienen que predecir los
resultados neurológicos en lactantes y niños que recuperan la CE luego del paro cardíaco.

Fluidos e inotrópicos
La inestabilidad vascular y la disfunción miocárdica son comunes luego de la resuscitación de un
paro cardíaco.
Resumen de evidencia
Estudios observacionales tanto en paro cardiaco intra como extra-hospitalario demostraron peor
pronóstico en la sobrevida y resultados neurológicos cuando fueron expuestos a hipotensión post
RCE (definido como una presión menor que el percentilo 5 para la edad)
No hay estudios que evalúen el beneficio de un agente vasoactivo específico luego del RCE en
lactantes y niños.
Recomendación 2015
Luego de RCE se recomienda mantener la presión arterial sistólica con fluidos e inotrópicos por
encima del percentilo 5 para la edad.

Presión parcial de oxígeno en sangre arterial
Estudios en animales sugieren que niveles elevados de PO2 tisulares (hiperoxia) luego del RCE
producen estrés oxidativo potenciando el síndrome post-resucitación. Mientras que en estudios
en adultos, la hiperoxia se asoció a aumento de la mortalidad.
Resumen de la evidencia
En un gran estudio observacional pediátrico de paros intra y extrahospitalarios se halló que la
normoxemia (PO2 entre 60-300 mmHg) comparada con la hiperoxemia (PO2 mayor de 300mmHg)
luego de la RCE se asoció a mejor supervivencia del alta hospitalaria. (8)
Recomendación 2015
Es razonable para los reanimadores que apunten a la normoxemia luego RCE. A causa que la
saturación de Hb 100% puede corresponder a una PO2 entre 80 y aproximadamente 500 mmHg,
podría ser razonable ajustar la administración de O2 para llegar a valores de saturación de entre
94% - 99%. El objetivo debe ser lograr la normoxemia asegurando que la hipoxemia sea
estrictamente evitada.
7

PCO2 post- paro cardíaco
La autorregulación vascular cerebral puede ser anormal luego de RCE. Datos de estudios en
adultos muestran una asociación entre hipocapnia post RCE y peores resultados clínicos.
Resumen de evidencia
Un pequeño estudio observacional de paros intrahospitalario como extra-hospitalario no
demostró ninguna asociación entre hipercapnia (PCO2 > 50 mmHg) o hipocapnia (PCO2 < 30
mmHg) y resultados neurológicos. Sin embargo, un estudio observacional demostró que en
pacientes pediátricos que presentan paros cardíacos intrahospitalarios, la hipercapnia post RCE
fue asociada con peor pronóstico neurológico al alta hospitalaria.
RECOMENDACIÓN 2015
Es razonable para el profesional que asiste a estos pacientes determinar un pCO2 que sea
apropiada a las condiciones del paciente y limite a la exposición a severa Hipo o Hipercapnia (9)

Uso del electroencefalograma (EEG) post resucitación para pronóstico
El pronóstico temprano y confiable de los resultados neurológicos en pacientes pediátricos
sobrevivientes de paros cardíacos es esencial para permitir efectiva planificación y soporte familiar
en relación a la continuación o discontinuación del soporte para sostener la vida.
Resumen de la evidencia
Estudios observacionales demostraron que el trazado continuo y reactivo del EEG en los primeros
7 días luego del paro fue asociado con significativa probabilidad de buen pronóstico neurológico.
Recomendación 2015
El EEG realizado dentro de los 7 días posteriores al paro cardíaco podría ser considerado de valor
pronostico neurológico al momento del alta hospitalaria, pero no debería ser el único criterio.
8
Bibliografía
(1) Pediatric Advanced Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;
132:S526-S542.
(2) FEAST Trial Group. Mortality after fluid bolus in African children with severe infection.
N Engl J Med. 2011; 364:2483–2495
(3) Chest compressions and early defibrillation can save lives, but is intravenous
epinephrine always appropriate? Pediatr Emerg Care. 2012; 28:336–339.
(4) High-dose epinephrine in pediatric out-of-hospital cardiopulmonary arrest. Pediatrics.
1995; 95:901–913.
(5) Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: a randomized double
blind placebo-controlled trial. Resuscitation. 2011; 82:1138–1143.
(6) Outcomes associated with amiodarone and lidocaine in the treatment of in-hospital
pediatric cardiac arrest with pulseless ventricular tachycardia or ventricular fibrillation.
Resuscitation. 2014; 85:381–386.
(7) Therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med.
2015; 372:1898–1908.
(8) Relationship between arterial partial oxygen pressure after resuscitation from cardiac
arrest and mortality in children. Circulation. 2012;126:335–342
(9) Hyperoxia, hypocapnia and hypercapnia as outcome factors after cardiac arrest in
children. Resuscitation. 2012;83:1456–1461
Documento elaborado por comité PALS de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
Consultas [email protected]
Dr Gustavo Sciolla [email protected]
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