PRESENTACION DE CASO CLINICO

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
Rev Cub Med Int Emerg 2008;7(3):1164-1171
PRESENTACIÓN DE CASO
Servicio de Urgencias Médicas
Universidad del Rosario
Colombia
ANGINA DE LUDWING. PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
Dra. Sonia Jiménez Forero,1 Dra. Marcela Murillo Galvis2 y Dra. María Isabel Britto
Agudelo.3
RESUMEN
La angina de Ludwig es una de las infecciones de los tejidos blandos del cuello y
piso de la lengua que más causa compromiso de la vía aérea e implica una
progresión rápida y silenciosa de la celulitis que afecta a estos tejidos. Descrita
principalmente en niños, muestra una disminución de la incidencia en las últimas
décadas tras la aparición de los antibióticos lo que ha favorecido que los médicos
no estemos familiarizados con esta patología ocasionando retraso en el
diagnóstico y desconocimiento de las complicaciones potencialmente fatales de
esta entidad. Por esta razón, describimos un caso clínico de presentación en
urgencias, destacando las nuevas tendencias de manejo adicionales a la terapia
antibiótica para disminuir el riesgo de complicaciones mortales y compromiso de
vía aérea.
Palabras clave: Angina, Ludwig's, Ludwig Angina.
1
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3
Médico Residente en Medicina de Emergencias, IV año. Universidad del
Rosario
Médico Interno. Universidad del Rosario, XII Año. Universidad del Rosario
Médico Residente Medicina de Emergencias, II Año. Universidad del Rosario
Correo-e: [email protected]
La angina de Ludwig constituye la infección de los tejidos blandos del cuello y piso
de la lengua que más causa compromiso de la vía aérea debido a su progresión
rápida y silenciosa. Esta entidad se ha descrito con mayor frecuencia en niños
menores de doce años,1 sin ser exclusiva en este grupo de edades, sin embargo
las condiciones actuales de uso de inmunosupresores, enfermedades de origen
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inmune, trasplantes, asociado a factores de riesgo conocidos explican la aparición
de esta entidad en el paciente adulto. Su baja frecuencia hace que el diagnóstico e
inicio de tratamiento pueda retrasarse favoreciendo la aparición de complicaciones
tempranas potencialmente fatales principalmente el compromiso de la vía aérea.
Fue descrita por primera vez en 1836 por el Médico, Cirujano y Obstetra alemán
Wilhelm Friedrich von Ludwig, quien describió los primeros casos como “una
induración gangrenosa de los tejidos conectivos que envuelven los músculos de la
laringe y piso de la boca”,2 posterior a lo cual se reporta la primera serie de casos
entre 1940 a 1943, demostrando una caída de la mortalidad del 54% al 10%,
gracias a la aparición de la era antibiótica. Otros nombres dados a esta entidad
como, „„morbus strangulatorius‟‟ y „„garotillo‟‟, nos recuerdan su potencial
desenlace fatal.
Esta infección se caracteriza por una celulitis rápidamente progresiva con
afectación de los tejidos blandos del piso de la boca, con compromiso sublingual y
del espacio submentoniano sin compromiso de ganglios linfáticos, que se localiza
en el espacio submandibular. Anatómicamente este espacio se divide en un
compartimiento sublingual y otro submilohiodeo gracias al musculo milohioideo;
este espacio tiene un límite inferior dado por el hueso hioides y el musculo
digástrico que puede restringir parcialmente la diseminación hacia mediastino y
planos profundos del cuello en estadíos iniciales. Sin embargo la anatomía del
cuello hace que los límites no sean estrictos e imposibles de franquear por lo que
siempre está la posibilidad de diseminación llevando a complicaciones
catastróficas como mediastinitis o compromiso de la vía aérea.
Presentamos a continuación un caso clínico así como destacamos las medidas
generales de manejo, la terapia dirigida de acuerdo a la literatura actual.
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 29 años de edad, consulta por clínica de cuatro días de
evolución, de dolor progresivo y disestesias en lengua con edema, tumefacción
acompañado por deterioro en la fonación, osteomialgias y fiebre no cuantificada.
Manejo con ibuprofeno. Previamente con odinofagia y otalgia de 1 semana de
evolución.
Antecedentes: Lupus eritematoso sistémico (LES), Síndrome antifosfolípido
Cardiopatía lúpica con trombo intracavitario, Tromboembolismo pulmonar,
Farmacológicos: warfarina 5 mg/día, digoxina 0.1 mg/día, azatioprina 1 tableta/día,
prednisolona 10 mg/día. Ginecológicos: FUM: 20/10/07, G3P3C3A0, Planificación:
Pomeroy. No otros antecedentes referidos.
Examen Físico de ingreso a urgencias: SV: FC 129 lpm, FR 16 rpm, T 36 ºC, TA
135/86 mmHg, SaO2 92%. Escala de Glasgow 15 puntos. No signos de dificultad
respiratoria, hidratada, afebril. Limitación de fonación, tolera parcialmente el
decúbito. Se observa apertura oral limitada de 1.5 cm., sialorrea abundante,
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edema de lengua dolorosa, con escaso eritema, orofaringe sin lesiones, halitosis.
Tumefacción en la región submandilbular bilateral que se extiende a región
cervical (foto 1). Adenomegalias cervicales anteriores y submandibulares de 2 cm.,
dolorosas. Auscultación cardiopulmonar sin agregados. No alteraciones en
abdomen. No otros hallazgos positivos.
Foto 1: a) se observa edema de la región submandibular. b) se
observa apertura bucal limitada con elevación de la lengua sobre
el piso que la contiene.
Dadas las características clínicas se hace una impresión diagnóstica de Glositis de
etiología a establecer, Angina de Ludwing, en paciente inmunosuprimida por
enfermedad autoinmune. Cardiopatía lúpica con FE 20% compensada.
Inicialmente: hemograma con leucocitosis de 22.4 x 109 /L, neutrofilia 80%, bandas
10%, hemoglobina 93 g/L, hematocrito 28, compatible con anemia microcítica
hipocrómica; plaquetas: 476 x 109 /L, creatinina y nitrógeno uréico dentro de
límites normales. Gases arteriales: Alcalemia respiratoria. Radiografía de tórax:
normal.
Se inicia manejo analgésico con hidroxicodona endovenoso, hidratación, se
ordena esteroides endovenosos y se cubre con antibiótico de amplio espectro con
ampicilina sulbactam tras consultar con infectología. La paciente se torna
taquicardica, taquipnéica, febril, con cifras de TA limítrofes, aumento de sialorrea,
deterioro de la fonación con intolerancia al decúbito, se considera sepsis de tejidos
blandos del cuello por Angina de Ludwing, riesgo de obstrucción de vía aérea; por
lo cual es trasladada a la UCI.
Se realiza TAC de tejidos blandos de cuello, el cual muestra expansión sublingual,
de predominio derecho con alteración de la densidad de los músculos milohioideo
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e hipogloso; con imagen hipodensa, mal definida, sin realce periférico, probable
causa inflamatoria, que compromete espacios sublingual, submandibular, sin
colecciones definidas, adenomegalias cervicales (Fotos 2 y 3).
Foto. 2 Escanografía contrastada de
cuello - Cortes axiales: Imagen con
densidad de tejidos blandos localizada en
el espacio submandibular derecho (lateral
al músculo geniogloso) que oblitera la
grasa del rafe muscular compatible con
proceso inflamatorio.
Foto. 3 Escanografía contrastada de
cuello - Reconstrucción coronal:
Obliteración de la grasa del rafe
muscular por imagen con densidad de
tejidos blandos, compatible con
proceso inflamatorio.
Valorada por otorrinolaringología, quienes consideran vigilancia estricta del patrón
respiratorio, por el momento no indicación de intubación, en caso de deterioro se
plantearía descompartimentalización quirúrgica de los músculos de la base de la
lengua. Se deja en monitoreo hemodinámico y clínico permanente.
Tras quinto día de manejo antimicrobiano, la paciente presenta notable
disminución del edema en lengua y de la tumefacción de los tejidos blandos
submandibulares, sin disfagia; se inicia tolerancia a la vía oral, se ajusta dosis de
anticoagulación. Cuadro séptico modulado, no deterioro de patrón respiratorio,
mejoría de la apertura bucal, se evidencia lesiones en orofaringe compatibles con
cándida para lo cual se inicia tratamiento con nistatina suspensión oral. Los
exámenes de control, reportan una disminución del recuento leucocitario a 12.4 x
109 /L, disminución de bandas a 3%, por lo cual se traslada a piso. Se completaron
7 días de ampicilina sulbactam IV, no descompensación de patología lúpica, por
evolución satisfactoria se maneja ambulatoriamente. Se realizaron 3 hemocultivos
reporte final: Negativos a los 7 días de incubación.
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DISCUSIÓN
La Angina de Ludwing constituye una entidad potencialmente fatal, con una rápida
diseminación por continuidad más que por diseminación linfática, donde el
compromiso de la vía aérea constituye la principal causa de muerte. La mayoría
de infecciones derivan de foco odontogénico como los abscesos entre 70 a 90%
de los casos3 principalmente en el 2do y 3er molar, abscesos parafaríngeos o
periamigdalinos, así como se ha descrito la entidad después de fracturas
mandibulares, laceraciones en el piso de la lengua, cuerpos extraños (piercings),
linfadenitis y sialodenitis submandibular.4
Ciertos factores de riesgo como: caries dentales, trauma, anemia de células
falciformes, desnutrición, Diabetes Mellitus, alcoholismo, e inmunosupresión,
predisponen a infecciones en el espacio submandibular. En el caso de la paciente
enfermedad autoinmune con inmunosupresión, asociado a pobre higiene oral.
Clínicamente, los pacientes presentan signos de respuesta inflamatoria sistémica,
dados por fiebre, taquicardia, taquipnea, leucocitosis con neutrofilia, además de
protrusión de la lengua con elevación del piso de la misma e induración blanda a
la palpación; dolor cervical anterior, disfagia y ocasionalmente trismo.5
El compromiso del espacio submandibular y con él de la vía aérea, es sospechado
en el paciente cuando éste toma la posición de olfateo para maximizar la entrada
de aire a los pulmones, presenta disfonía, estridor, “voz de papa caliente”,
taquipnea, uso de músculos accesorios y mal manejo de las secreciones.6 No
todos los pacientes requieren intubación, sin embargo, deben ser vigilados en
cuidado intensivo, evaluando continuamente la necesidad de establecer una vía
aérea definitiva.
La tomografía de cuello, constituye el estudio de imagen de elección para la
evaluación de esta entidad, con el fin de observar la extensión en los espacios de
cuello, permite valorar tempranamente el compromiso de la vía aérea antes de la
presentación de síntomas así como dirigir el tratamiento quirúrgico en caso de ser
necesario.7 Además permite una valoración más objetiva dado que en la mayoría
de los casos más de un espacio está involucrado y el examen clínico subestima la
extensión de la patología infecciosa cervical en el 70% de los casos. La radiografía
de tórax es útil para valorar la presencia de complicaciones extra cervicales como
derrame pleural o mediastinitis.
TRATAMIENTO
Las infecciones del cuello constituyen patologías potencialmente fatales dadas la
continuidad y vecindad con estructuras como mediastino, vaina carotidea, vía
aérea; así como los estrechos límites cervicales.
El manejo inicial incluye dos aspectos importantes: las medidas generales con
énfasis en la vía aérea así como de admisión a la unidad de cuidado intensivo y
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las medidas específicas dirigidas a inicio temprano del antibiótico y determinar
necesidad de cirugía.
Medidas generales
Dentro de las medidas generales, es necesario tener en cuenta la hidratación
óptima del paciente sin correr el riesgo de balances positivos que empeoren el
edema local o comprometan la mecánica respiratoria por edema pulmonar
intersticial, principalmente en ancianos. El control satisfactorio del dolor en todos
los pacientes pero principalmente en niños donde la irritabilidad y el llanto
condicionan a obstrucción de la vía aérea; un aporte nutricional por el compromiso
temprano de la ingesta y alto catabolismo derivado de patología infecciosa.
Respecto a la vía aérea, su compromiso constituye la principal causa de deterioro
clínico y muerte en este grupo de pacientes, una cuarta parte de los pacientes
pueden presentarse al ingreso con signos de compromiso respiratorio.
Mantenga al paciente sentado, cómodo principalmente si es un niño, pues el llanto
puede ser el desencadenante de una vía aérea fallida y la muerte. Siempre esta
entidad constituye una vía aérea difícil de entrada con riesgo de vía aérea fallida,
cuyo abordaje de ser necesario requiere un especialista idóneo. Generalmente
involucra técnicas como intubación por nasofibrolaringoscopia sin relajación, con
técnicas de intubación despierto por alto riesgo de deterioro, falla para asegurar
una vía aérea definitiva como para ventilar, llegando a requerir técnicas
quirúrgicas de emergencia no siempre disponibles tanto por recursos como por
entrenamiento del personal, así como por alteración de los reparos anatómicos
habituales por el edema.
El abordaje oral con intubación orotraqueal (IOT) de secuencia rápida no está
recomendado, debido a que la posición y disposición de la lengua en esta
patología hace de entrada que colocar la hoja del laringoscopio y desplazar la
lengua para una adecuada visualización, sean imposibles.8 La intubación con
secuencia rápida que incluye relajante no está indicada. La intubación retrograda
descrita también en esta patología, puede ser una alternativa, pero se asocia a
complicaciones como riesgo de sangrado o diseminación en caso de absceso
contiguo o celulitis local, con aumento de la morbilidad.
Cuando se decide intubación con paciente despierto, dentro de los sedantes con
mayor perfil de seguridad para esta técnica, teniendo en cuenta como meta
principal una sedación leve superficial, se recomienda el etomidato a dosis bajas
que oscilan entre 0.1 a 0.15 mcg/kg, la ketamina es otra alternativa a dosis de 1 a
2 mg/kg, teniendo la precaución de uso de atropina o glicopirrolato previamente,
ya que esta induce aumento de secreciones bronquiales como faríngeas. Siempre
considerando los efectos adversos potenciales y las comorbilidades del paciente
que pueden contraindicar el uso de estos medicamentos.
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Tratamiento específico
Una vez determinado el diagnóstico, se requiere inicio de terapia antibiótica
parenteral en altas dosis buscando cubrimiento de amplio espectro dado que los
gérmenes en esta entidad constituyen una mezcla de aerobios y anaerobios de la
cavidad oral como streptococos, staphilococos y bacterioides, la mayoría son
infecciones polimicrobianas con más de un agente involucrado en el 50 - 88% de
los casos. Se recomienda altas dosis de penicilina en combinación con
metronidazol o clindamicina para cubrimiento de anaerobios, por no involucrar
inicialmente gérmenes gram negativos no se recomienda la gentamicina.
Alternativas adicionales relacionadas con el aumento de gérmenes productores de
betalactamasa son ampicilina sulbactam, piperacilina tazobactam, amoxacilina
clavulonato y cefotetan o carbapenems.9,10
Existen otras alternativas terapéuticas para el manejo del edema en el paciente
que no requiere inmediatamente asegurar la vía aérea o durante el proceso de
preparación para la intubación. Está descrito el uso de dexametasona endovenosa
en dosis propuestas en bolos de 10 mg, seguidas de dosis de 4 mg cada 6 horas
por 48 horas, así como adrenalina nebulizada utilizando 1 mg diluido en 5 ml de
Solución Salina Normal al 0.9%.11 Sin embargo son medidas sin evidencia
suficiente las cuales continúan aún en estudio.
Las patologías del cuello constituyen un grupo de entidades que por su vecindad
con estructuras vitales como la vía aérea requieren de un rápido diagnóstico,
reconocimiento de complicaciones potenciales e inicio temprano de tratamiento.
La angina de ludwing es una patología que habitualmente involucra pacientes
jóvenes, cuya evolución es rápida y su inadecuado enfoque puede llevar a la
muerte asociado a falla respiratoria obstructiva y/o sepsis severa. Se hace
necesario conocer las bases para el diagnóstico oportuno de esta patología, así
como tener presente las complicaciones potencialmente fatales más comunes
para involucrar un equipo multidisciplinario en el manejo de estos pacientes.
Estas entidades requieren que el médico de emergencias tenga una alta sospecha
diagnóstica de forma temprana, para iniciar manejo multimodal que incluya
antibióticos de espectro específico, corticoides como vasoconstrictores que
disminuyan el edema de la vía aérea así como garantizar el rápido traslado a
unidad de cuidado intensivo.
AGRADECIMIENTOS
Doctor Norberto Navarrete Aldana. Emergenciólogo Universidad del Rosario.
Fundación Cardioinfantil. Bogotá - Colombia
Johanna Ortiz Jiménez. Residente Radiología III año. Universidad del Rosario.
Fundación Cardioinfantil. Bogotá - Colombia
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