RESULTADOS DE EVALUACION ADHERENCIA A GUIAS PRIMER SEMESTRE DE 2015 ZONA SUR CRECIMIENTO Y DESARROLLO Se evaluaron historias clínicas de las cuales correspondían a historias de ingreso y a historias de seguimiento. El indicador se obtiene de la siguiente forma: Suma puntaje obtenido de historias evaluadas/ Puntaje ideal de historias evaluadas multiplicado por 100. A continuación se tabulan los puntajes obtenidos, los cuales se pueden confrontar con el instrumento de evaluación que en medio magnético se anexa al presente informe. HISTORIAS EVALUADAS 1ª VEZ (6) 98,0% SEGUIMIENTO (40) 96,0% TOTAL (46) 97,0% CALIDAD ADMINISTRATIVA ADHERENCIA A LA GUIA 87,0% 93,0% 90,0% CALIDAD DE LA HISTORIA CLINICA 92,5% 94,5% 93,5% A continuación se detallan hallazgos de no conformidad detallado por profesional: Centro Salud TOLEDO PLATA TOLEDO PLATA TOLEDO PLATA Profesional % Cal % Adh Adm Estricta 93% MEDICO 1 100% 91% MEDICO 2 MEDICO 3 100% 100% ANTONIA SANTOS 100% MEDICO 4 92% 88% Hallazgos no conformes LAS RECOMENDACIONES SE REALIZAN DE FORMA GENERALIZADA SIN TENER EN CUENTA EL GRUPO ETAREO REGISTRO DE ANTECEDENTES INCOMPLETO, 1 HC SIN CURVA DE PESO Y TALLA, VALORACION DEL DESARROLLO PSICOMOTOR ANTECEDENTES PAI INCOMPLETOS, VALORACION DEL DESARROLLO PSICOMOTOR FALTA R X S, DILIGENCIAMIENTO DE VALORACION DEL DESARROLLO, EN ITEM TRATAMIENTO ANOTA AIEPI SIN DESCRIBIR CUAL MEDICAMENTO Y POSOLOGIA, NO REGISTRA CURVAS DE PESO Y TALLA, NO HAY ADECUADO ANALISIS. FALTA SER MAS EXPLICITO EN LAS RECOMENDACIONES DE ACUERDO A LA EDAD ANTONIA SANTOS 92% 96% 97% 93% MEDICO 5 LIBERTAD MEDICO 6 NO REGISTRA TRATAMIENTO, NO HACE ANALISIS COMPLETO (HACER REFERENCIA A PERCENTILES), DILIGENCIAMIENTO DE VALORACION DEL DESARROLLO. DIAGNOSTICA REACCION POS VACUNAL PERO NO NOTIFICA NI CITA PARA SEGUIMIENTO 1 HC CON TACHON Y ENMENDADURA. NO DILIGENCIO CURVAS (NO ESTA FORMATO ENLA HC). DESCRIBE ALTO PESO PARA LA EDAD PERO SIN HACER REFERENCIA A LOS PERCENTILES, ANALISIS DEFICIENTE: AUMENTO SOLO 1 KG EN UN AÑO Y NO HACE REFERENCIA A ELLO Importante anotar que las razones para no alcanzar el 100% de cumplimiento están relacionadas con la identificación de antecedentes de vacunación, el diligenciamiento de valoración del desarrollo es afectado por la no disponibilidad permanente de papelería propia del programa. Se observa que la mayoría de controles son realizados por médico, sin la alternancia con enfermería de acuerdo a la norma CUADRO DE HISTORIAS CLINICAS CON APLICACION ESTRICTA DE LAS GUIAS CONCEPTO CONTROL C Y D OPTIMO 45 ACEPTABLE 1 DEFICIENTE 0 El indicador de evaluación de aplicación estricta de guías de manejo, para cada uno de los programas revisados se calcula de la siguiente manera: Numero de guías de atención con calificación optima/número de guías revisadas. De acuerdo con lo anterior, los indicadores obtenidos serían los siguientes: Indicador de evaluación estricta a la guía: N° HC con cumplimiento > 80 % (45) X 100 = 97,0% N° HC total evaluadas (46) RECOMENDACIONES - Retroalimenentar en comité de calidad de cada centro de salud los hallazgos para comprometer al mejoramiento. Notificar a la IPS tercerizada en los casos que correspondan - Tomar medidas para garantizar formatos institucionales de manera permanente, hasta que sea implementada la historia clínica electrónica en todos los centros de salud - Estructurar los controles médicos y de enfermería con la frecuencia a intervalos de acuerdo a la norma - Implementar sistema de verificación en PAI WEB a los usuarios que acuden sin carne de vacunación CONTROL HIPERTENSION ARTERIAL Se evaluaron 66 historias clínicas de las cuales 2 correspondían a historias de ingreso y 64 a historias de seguimiento. HISTORIAS EVALUADAS 1ª VEZ (2) 90,0% SEGUIMIENTO (6) 94,0% TOTAL (66) 92,0% CALIDAD ADMINISTRATIVA ADHERENCIA A LA GUIA 87,0% 87,0% 93,0% CALIDAD DE LA HISTORIA CLINICA 88,5% 90,5% 90,00% La ilegibilidad y el nombre incompleto en las historias clínicas son los aspectos negativos que persisten en lo que tiene que ver con la calidad administrativa A continuación se detallan hallazgos de no conformidad detallado por profesional: Centro Salud Profesional % Cal % Adh Adm Estricta Hallazgos no conformes Algunas observaciones: No realiza análisis de revisión por sistemas, no realiza análisis de examen físico, no registra cantidad de TOLEDO PLATA Profesional 1 93% 84% TOLEDO PLATA Profesional 2 85% 81% 91% 81% TOLEDO PLATA Profesional 3 ANTONIA SANTOS Profesional 4 89% 87% medicamentos según clasificación de riesgo. Se observa cambio de clasificación de riesgo de una consulta a la otra, se evidencia que no hay controles en fechas acordes según clasificación de riesgo. No registra si presenta o no laboratorios y análisis, mala clasificación de riesgo, IMC mal calculado, no registra paciente controlado no controlado. No hay análisis de revisión por sistemas. No hay análisis de examen físico. No hay remisión a Medicina Interna. El registro de plan incompleto. Registro de medicamentos incompleto. Clasificación de riesgo incorrecta. Se evidencia que hay registro de pte en control por Nutrición pero no hay soporte de remisión o evidencia de consulta con el profesional. El registro de los compromisos del paciente no es claro. No hay análisis de revisión por sistemas. No hay análisis de examen físico. Registro de medicamentos incompleto. El registro de los compromisos del paciente no es claro. El registro de plan incompleto. No se observa remisión a Med. Interna. Se evidencia fechas de consultas de control no acordes con clasf. de riesgo. No hay evolución. No hay análisis de revisión por sistemas. No hay análisis de examen físico. El registro de los compromisos del paciente no es claro. El registro de plan no es completo. El registro de los medicamentos no es completo. No realiza clasificación de riesgo correctamente. No se observa remisión a Med. Interna ni a Nutrición. No se observa orden de laboratorios + de un año. ANTONIA SANTOS LIBERTAD Profesional 5 Profesional 6 90% 90% 85% 80% No hay registro de evolución. No hay análisis de revisión por sistemas. No hay análisis de examen físico. No hay registro de si presenta o no laboratorios. El registro de los compromisos no es claro. No ordena medicamentos. No registra controlado y no controlado. La fecha de control no es acorde con la clasificación. No hay registro de evolución. No hay análisis de revisión por sistemas. No hay análisis de examen físico. IMC mal calculado. No hay registro de si presenta o no laboratorios. Clasificación de riesgo no es correcta. El registro de los compromisos no es claro. El plan no está completo. El registro de los medicamentos no es completo. Las fechas de los controles no es acorde con la clasificación. No se observa remisión a Med. Interna. Nota: Evaluado por Coordinadora Programa RCV Centro Salud Profesional N° HC % Cal % Adh Adm Estricta Hallazgos no conformes TOLEDO MARTA MARIÑO 9 100% 88% TOLEDO DIVA HERNANDEZ 10 100% 99% CAMBIA LA CLASIFICACION 3 VECES EN EL AÑO DE ACUERDO A LA CIFRA DE TA. NO HAY REMISION A MD INTERNA EN ULTIMOS 2 AÑOS. NO SE ORDENAN AYUDAS DIAGNOSTICAS DE ACUERDO A LA GUIA. NO HAY SOLICITUD DE PARACLINICOS Y VALORACIONES DE ACUERDO A A GUIA. CAMBIA RIESGO MODERADO A ALTO SIN JUSTIFICACION, OBESA SIN VALORACION POR NUTRICION EN ULTIMO AÑO, EN MANEJO CRONICO CON AINES POR DOLOR LUMBAR, NO HAY EVIDENCIA DE SOLICITUD DE CREATININA EN ULTIMO AÑO, NI RESTO DE PARACLINICOS EXCELENTE. EN 1 HC NO SE EVIDENCIO SOLICITUD DE VALORACION DE ACUERDO AL RIESGO SEGÚN LA GUIA Nota: Evaluado por Auditor Medico Calidad CUADRO DE HISTORIAS CLINICAS CON APLICACION ESTRICTA DE LAS GUIAS CONCEPTO OPTIMO (MAYOR 90%) CONTROL DE HTA 33 ACEPTABLE (ENTRE 80 Y 89 %) 25 DEFICIENTE (MENOR DE 80%) 8 El indicador de evaluación de aplicación estricta de guías de manejo, para cada uno de los programas revisados se calcula de la siguiente manera: Numero de guías de atención con calificación optima/número de guías revisadas. De acuerdo con lo anterior, los indicadores obtenidos serían los siguientes: Indicador de evaluación estricta a la guía: N° HC con cumplimiento > 90 % (33) X 100 = 50,0% N° HC total evaluadas (66) RECOMENDACIONES Revisión en Comité de Historias Clínicas para plantear acciones de mejora en forma conjunta, teniendo en cuenta que se debe socializar los componentes del programa y la Guía Clínica de Riesgo Cardiovascular al 100% del personal, haciendo énfasis en el manejo de situaciones clínicas y administrativas que se presentan con más frecuencia, además revisar que todos los centros de salud cuenten con la Guia Clinica actualizada y los formatos correspondientes. Retroalimentar a los profesionales de los hallazgos de manera individual y/o grupal en comités primarios de cada centro de salud. Seguimiento por parte de los interventores para el cumplimiento CONTROL GESTANTES BAJO RIESGO Se evaluaron 45 historias clínicas de las cuales 29 correspondían a historias de ingreso y 16 a historias de seguimiento. HISTORIAS EVALUADAS 1ª VEZ (29) 92,0% SEGUIMIENTO (16) 93,0% TOTAL (45) 92,5% CALIDAD ADMINISTRATIVA ADHERENCIA A LA GUIA 96,0% 91,3% 93,5% CALIDAD DE LA HISTORIA CLINICA 94,0% 92,1% 93,05% La ilegibilidad y el nombre incompleto en las historias clínicas son los principales aspectos negativos en lo que tiene que ver con la calidad administrativa. A continuación se detallan hallazgos de no conformidad detallado por profesional: Centro Salud Profesional N° HC % Cal % Adh Adm Estricta Hallazgos no conformes LETRA CON LEGIBILIDAD DEFICIENTE, EXAMEN GENITAL INCOMPLETO (SIN TACTO VAGINAL) HALLAZGO SIMILAR AL REALIZADO EN AUDITORIA DE HACE 6 MESES. SOLICITUD DE TEST O´SULLIVAN A LOS 11 SEMANAS DE GESTACION. TOLEDO PLATA PROFESIONAL A 8 88% 95% TOLEDO PLATA PROFESIONAL B 8 % 89% 8 90% 87% 6 90% 98% HC FIRMADA POR MD INTERNO. NO ANOTA EL RESULTADO DELABORTORIO QUE APARENTEMENTE ESTA ALTERADO 7 93% 94% NO REALIZA TACTO VAGINAL EN PRIMERA COSULTA NI DESCRIBE RAZON PARA NO HACERLO – TAMPOCO LO REALIZA EN CONSULTA DE 38 SEMANAS. TOLEDO PLATA PROFESIONAL C TOLEDO PLATA PROFESIONAL D PROFESIONAL E PABLO VI ANTONIA SANTOS LIBERTAD PROFESIONAL F PROFESIONAL G LETRA ILEGIBLE, NO REMITE A ODONTOLOGIA, NUTRICION, PSICOLOGIA. FORMULA OBSTETRICA INCOMPLETA LETRA ILEGIBLE. NO DILIGENCIA % PESO-TALLA.. ESTA RIGIENDOSE POR LA NORMA 412 PARA SOLICITUD DE EXAMENES Y FORMULA DE SUPLEMENTOS NUTRICIONALES, Y NO TIENE EN CUENTA EL MANUAL DE CPN DE BAJO RIESGO QUE MANEJA EL ISABU. TAMPOCO REGISTRA FECHA DE PROXIMO CONTROL Y CON QUIEN 7 90% 89,2% NO REALIZA TACTO VAGINAL EN PRIMERA COSULTA NI DESCRIBE RAZON PARA NO HACERLO. AU NO CONCORDANTE Y NO HACE REFERENCIA A ELLO EN EL ANALISIS, NO REGISTRA CURVA DE AU NI DE INCREMENTO DE PESO. OTRO CONTROL NO REGISTRA AU. 1 HC SIN DILIGENCIAR CURVAS 7 98% 100 EXCELENTE CUADRO DE HISTORIAS CLINICAS CON APLICACION ESTRICTA DE LAS GUIAS CONCEPTO CONTROL A LA GESTANTE OPTIMO 40 ACEPTABLE 5 DEFICIENTE 0 El indicador de evaluación de aplicación estricta de guías de manejo, para cada uno de los programas revisados se calcula de la siguiente manera: Numero de guías de atención con calificación optima/número de guías revisadas. De acuerdo con lo anterior, los indicadores obtenidos serían los siguientes: Indicador de evaluación estricta a la guía: N° HC con cumplimiento > 90 % (40) X 100 = 89,0% N° HC total evaluadas (45) ANALISIS Y RECOMENDACIONES Persisten el hallazgos de examen fisco incompleto en la historia clínica de ingreso al no evidenciase la realización del mismo ni las razones para obviarlo. No se presento ningúna calificación deficiente y todos los resultados aceptables (5) corresponden a historias de seguimiento. Se realizo retroalimentación in situ a algunos medicos que se encontraban en el centro de salud al terminar la auditoria Se debe retroalimentar colectivamente en los comités de calidad de cada centro de salud, dejando evidencia en acta e individualmente para los casos que se considere pertinente firma de compromiso en caso de hallazgos reitrativos. Se anexa en medio magnético, los instrumentos de evaluación diligenciados en donde se consignaron las inconsistencias observadas, en las que puede observarse los datos correspondientes a la historia clínica revisada, tales como número de identificación, nombre del paciente, médico que realizó la consulta y los hallazgos realizados en cada una de las historias Cordialmente, CRISTIAN OÑORO CONSUEGRA Médico Auditor