La diabetes, su tratamiento y el riesgo de cáncer

PRÁCTICA CLÍNICA
La diabetes,
su tratamiento y
el riesgo de cáncer
Andrew Renehan
Decir que el mundo de la diabetes
ha experimentado una sacudida
a causa de las recientes noticias
relacionadas con el cancer sería
demasiado; pero, ciertamente, las
cosas han cambiado. Un conjunto
creciente de datos a lo largo de los
últimos años ha colocado el cáncer
dentro del radar tanto de clínicos
como investigadores en el campo de
la diabetes. Andrew Renehan nos
cuenta qué hay tras los titulares.
Se sabe que una serie de afecciones caracte© Marina Población
rizadas por los altos niveles circulantes de
insulina (hiperinsulinemia), como la obesidad y la falta de actividad física, son factores
de riesgo en el desarrollo de varios tipos de
cáncer.1 Estos rasgos también pertenecen a
la diabetes tipo 2. Por esta razón, los epidemiólogos del cáncer se han interesado algún
tiempo en el posible vínculo entre diabetes
y riesgo de cáncer durante.
A lo largo de los últimos cinco años, una
serie de revisiones bien desarrolladas (metaanálisis) ha resumido los datos disponibles.
Éstos muestran que la diabetes va asociada a
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un aumento del riesgo de los siguientes tipos
gunta: ¿Existe un aumento del riesgo de
determinados estos problemas exigen una
de cáncer: mama, útero, colon, vejiga, hígado
cáncer en personas que utilizan glargina
consideración más detenida”. Ésta parecía
y páncreas y, sorprendentemente, parece ser
(Lantus), un análogo de la insulina? Los
una postura bien equilibrada y parece que
que a una reducción del riesgo de cáncer
cuatro estudios tuvieron muchos problemas
están de acuerdo tanto quienes la prescri-
de próstata. Aunque los primeros estudios
de diseño y, en pocas palabras, no fue posible
bieron como las personas con diabetes. En
incluyeron a personas con diabetes tipo 1 y
sacar conclusiones firmes. Los estudios, en
Europa, por ejemplo, apenas ha cambiado
diabetes tipo 2, otros estudios posteriores
un principio, dejaron a la comunidad de la
la venta de medicamentos sustituyendo el
definieron mejor sus grupos y demostraron
diabetes confusa, pero pronto comenzaron
Lantus por otros preparados de insulina.
que el vínculo con el cáncer no es algo que
a surgir resultados positivos.
2
resulte especialmente preocupante en personas con diabetes tipo 1.
Resulta tentador especular, a partir de estas
observaciones, que el aumento del riesgo de
cáncer asociado a la diabetes tipo 2 podría
La segunda cuestión planteada por los estu-
Las pistas sugieren
que el vínculo entre
diabetes y cáncer es
realmente cierto.
dios epidemiológicos y que aparece en los
estudios publicados a continuación se refiere
al papel de la metformina en el cáncer. Los
datos procedentes de laboratorios que tratan
el cáncer a lo largo de los últimos cinco años
simplemente reflejar el hecho de que la obe-
En concreto, en diciembre de 2009, las
sugieren que la metformina podría inhibir
sidad y el aumento de peso son frecuentes
comunidades del cáncer y la diabetes de
el crecimiento de las células cancerígenas.
en personas con esta afección. Esto, sin em-
América del Norte y Europa se reunieron
Pero éstos fueron experimentos realizados
bargo, es ejemplo de una variable “confusa”,
para desarrollar un consenso, publicado en
en células que crecían de modo artificial
debido a la cual un factor de riesgo se asocia
junio de 2010.3 Éste afirmaba que: “algunas
en discos de plástico (cultivo celular). La
a una enfermedad cuando, de hecho, podría
pruebas imperfectas sugieren que (…) la
sorpresa más notable es que, en grandes
deberse a un segundo factor que está corre-
insulina exógena podría aumentar el riesgo
estudios con humanos, el uso de metformina
lacionado con el primero.
de cáncer. La asociación podría ser mayor
parece ir asociado a una reducción del riesgo
con la insulina glargina si la comparamos
de cáncer. Sin embargo, todos estos estudios
Sin embargo, al analizar con más profundi-
con el resto de insulinas”. En lo tocante a
se realizaron en personas sin diabetes. Lo que
dad, hay pistas que sugieren que el vínculo
la práctica clínica, el consenso afirmaba a
queremos saber es si la metformina reduce
entre diabetes y cáncer es, de hecho, cierto.
continuación que “el riesgo de cáncer no
el riesgo de cáncer en personas sin diabetes
En primer lugar, la lista de tipos de cáncer
debería ser un factor importante a la hora
o si reduce la reaparición de tumores en
vinculados a la diabetes es distinta de la de
de elegir entre los tratamientos disponibles
personas que ya han desarrollado cáncer.
la obesidad. El cáncer de vejiga, por ejem-
contra la diabetes para el paciente medio,
Ahora hay varios ensayos registrados di-
plo, por lo general no se considera que esté
aunque en el caso de algunos pacientes
señados de manera prospectiva que tratan
relacionado con la obesidad. En segundo
lugar, después de que los estadísticos del
estudio realizasen ajustes teniendo en cuenta
el fenómeno de confusión ya mencionado,
siguen viendo asociaciones entre diabetes
tipo 2 y cáncer. Se refieren a este fenómeno
a de la complejidad del vínculo
Figura: Representación esquemátic
cer
cán
entre obesidad, diabetes y
¿Control
glucémico?
como “riesgo residual”.
¿Insulinas?
En verano de 2009, hubo bastante entusiasmo entre la comunidad diabética cuando
¿Metformina?
una serie de cuatro estudios epidemiológicos que analizaron los vínculos entre el
¿Otros
medicamentos?
Obesidad
Diabetes
tipo 2
Cáncer
tratamiento contra la diabetes y el cáncer
se publicaron colectivamente en el mismo
número de la revista Diabetologia. Estos
trabajos se centraron en el riesgo residual.
En concreto, formularon una primera pre-
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estas cuestiones; pero, en el terreno de la
rina, estatinas y antidepresivos, que a su vez
términos de elección de tratamiento, podría
investigación sobre el cáncer, podría llevar
podrían influir sobre el riesgo de cáncer. El
haber “ciertos pacientes (en los cuales) estos
una década antes de que podamos conocer
impacto de estos otros medicamentos sobre
problemas exijan de una consideración más
las respuestas.
las personas con diabetes no está claro.
detenida”. Un ejemplo de ello podrían ser
Por si acaso el lector se sintiese confuso,
De momento, gran parte de las investigacio-
cuales deberían desarrollarse políticas locales
vamos a complicar más las cosas. (Figura).
nes en este campo han evaluado el riesgo de
entre oncólogos y diabetólogos bien docu-
La diabetes no es una enfermedad simple;
desarrollar cáncer; están empezando a surgir
mentados en este área. Debería recomendarse
es un trastorno crónico heterogéneo en el
estudios sobre los resultados en personas
el rastreo para la detección de casos de cáncer
que el metabolismo de una persona varía a lo
con diabetes tipo 2 que desarrollan cáncer.
entre la población general como parte de la
largo del tiempo. Aunque la mayor parte del
Una serie de metaanálisis publicados por
atención estándar en personas con diabetes,
debate hasta el momento se ha centrado en la
investigadores del Hospital John Hopkins
incluyendo, por ejemplo, una casilla a marcar
hiperinsulinemia, los preparados de insulina
(Baltimore, EEUU), ha demostrado que la
en la revisión anual de la diabetes. En EEUU y
y la metformina, también deberemos tener
diabetes va asociada a un aumento de los
Europa, los índices de prevalencia de diabetes
en cuenta otros factores.
índices de mortalidad a corto y largo plazo
son 23,6 millones y 53,1 millones, respecti-
en personas con cáncer. Una serie de factores
vamente; los de incidencia de cáncer de 1,4
podría explicar estas observaciones, como las
millones y 3,2 millones, respectivamente. Si
diferencias en el retraso del diagnóstico, la
se aplican estas recomendaciones clínicas
selección del tratamiento, las complicaciones
básicas probablemente se vean beneficiados
antes y después del tratamiento, la selec-
cientos de miles de pacientes en los que se
ción de terapias coadyuvantes y los diversos
superponen ambas afecciones.
los pacientes con diabetes y cáncer, para los
Están empezando a
surgir estudios sobre los
resultados en personas
con diabetes tipo 2 que
desarrollan cáncer.
5
6
factores que puedan provocar la muerte.
El control glucémico es el objetivo central
Además, a pesar del frecuente contacto con
cuando tratamos a las personas con diabetes,
los profesionales sanitarios, los índices de
pero no está claro si este control influye sobre
absorción durante los rastreos rutinarios
Andrew Renehan
el vínculo con el cáncer. Éste se conoce como
de población para detectar casos de cáncer
“debate hiperinsulinemia-hiperglucemia”. Los
de mama o útero son más bajos en mujeres
mejores datos disponibles que tratan esta cues-
con diabetes en comparación con los de las
Andrew Renehan es Profesor de Alto
Rango en Estudios sobre Cáncer y Cirugía
en la Universidad de Manchester (RU).
tión proceden de ensayos al azar en los que las
mujeres sin diabetes.
personas se someten a un control intensivo de
la glucosa. En este caso, parece que no existe
Queda clara la necesidad de seguir inves-
una diferencia neta del riesgo de cáncer entre
tigando en este campo. Como punto posi-
las personas con glucemia controlada intensi-
tivo, el debate que surgió a lo largo de los
vamente y quienes tienen un control menos
últimos 18 meses ha hecho que dos grandes
intensivo.4 Sin embargo, el número de tipos
comunidades de investigación, que no suelen
de cáncer en estos estudios es pequeño y los
interactuar normalmente (los investigadores
períodos de seguimiento, cortos.
de la diabetes y del cáncer), confluyan. La
creación de una beca para proyectos a través
El peso o los cambios de peso de la persona
de la Fundación Europea para el Estudio de
a lo largo de su vida con diabetes podrían
la Diabetes dedicada a la ciencia básica y la
ser importantes, pero este área es muy difícil
epidemiología de la diabetes y el cáncer es
de estudiar. Estas medidas suelen aumentar
un ejemplo de este impulso de investigación.
con el paso de los años; del mismo modo, sin
40
embargo, algunos medicamentos, como la
Con este panorama, y mientras seguimos
metformina, reducen el peso, mientras que
esperando a que aparezcan los resultados de
otras, como las insulinas, suelen aumentar-
las investigaciones, cada día surgen preguntas
lo. Además, muchas personas con diabetes
clínicas entre pacientes y profesionales. El
consumen otros medicamentos, como aspi-
documento de consenso concluyó que, en
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Bibliografía
1 R
enehan A, Tyson M, Egger M, et al. Body mass
index and incidence of cancer: a systematic
review and meta-analysis of prospective
observational studies. Lancet 2008; 371: 569-78.
2 R
enehan A, Smith U, Kirkman MS. Linking
diabetes and cancer: a consensus on its complexity
[commentary] Lancet 2010; 375: 2201-02.
3 G
iovannucci E, Harlan DM, Archer MC, et al.
Diabetes and cancer: a consensus report.
Diabetes Care 2010; 33: 1674-85.
4 G
erstein HC. Does insulin therapy promote,
reduce, or have a neutral effect on cancers?
JAMA 2010; 303: 446-7.
5 B
arone BB, Yeh HC, Snyder CF, et al.
Postoperative mortality in cancer patients with
preexisting diabetes: systematic review and
meta-analysis. Diabetes Care 2010; 33: 931-9.
6 B
arone BB, Yeh HC, Snyder CF, et al. Longterm all-cause mortality in cancer patients with
preexisting diabetes mellitus: a systematic review
and meta-analysis. JAMA 2008; 300: 2754-64.
Octubre 2010 • Volumen 55 • Número 2