Español

Rev Chil Infect 2003; 20 (Supl 1):
S11 - S23bacteriana en Chile - P. García C.
Resistencia
Resistencia bacteriana en Chile
PATRICIA GARCÍA C.*
Bacterial resistance to antimicrobial agents
Bacterial antimicrobial resistance is a complex phenomenon in which several factors as use and
abuse of antimicrobial agents, weakening of infection control programs and the existence of multi
invaded severely ill patients are involved. As the main consequence of bacterial resistance are antibiotic
treatment failure, the enhancement of morbidity and mortality and increasing costs of medical support,
it is necessary to control the problem. The initial step of containment is to know the magnitude of
bacterial resistance. In our country, obtaining figures has been difficult because of the absence of a
unified national surveillance program, with high coverage and a certified quality standard. With the
available data at the present obtained of diverse sources of information, the emergence of resistance in
Staphylococcus aureus to methicillin, in Streptococcus pneumoniae to penicillin, in Escherichia coli y
Klebsiella pneumoniae to third generation cephalosporins and in Pseudomonas aeruginosa to imipenem
is concerning. The increasing resistance of E. coli and K. pneumoniae to third generation cephalosporins
due to extended spectrum betalactamases synthesis is also concerning, because they confer resistance
to all betalactam antibiotics and their confirmatory tests are scarcely implemented in our country.
Pseudomonas aeruginosa resistance to carbapenems is still not a great magnitude problem in Chile, but
hospitals with high complexity wards must dispose alternative drugs and methods to confirm the
resistance to these antimicrobial agent. In conclusion, the absolute necessity to know in a representative
and certified way the magnitude of resistance to the different antibiotic groups is evident, so as to take
the necessary therapeutic measures.
Key words: Bacterial resistance; Surveillance; Community acquired infections; Nosocomial infections.
Introducción
La resistencia bacteriana es un fenómeno biológico natural, de modo que cada vez que se pone
en uso un nuevo agente antimicrobiano (AAM)
en la práctica clínica, el laboratorio de microbiología detecta cepas resistentes.
Una cepa resistente se define como aquella
que es capaz de multiplicarse en presencia de
concentraciones mayores que las alcanzadas con
dosis terapéuticas.
En general, todos los mecanismos de resistencia pre-existen o se modifican en la naturaleza, ya
sea por transferencia de genes de resistencia o
por mutaciones, que pueden localizarse en el
cromosoma bacteriano o en plasmidios. Por esto
se puede suponer que los AAM tendrán actividad
por un tiempo limitado, según la presión selectiva
que este AAM ejerza sobre la población bacteriana.
La presión selectiva resulta de la administración
*
de un AAM que inhibe el crecimiento de microorganismo susceptibles pero selecciona cepas resistentes (naturales o adquiridas) al AAM.
En la Figura 1 se puede observar que el fenómeno de la resistencia bacteriana en muy dinámico: tiene múltiples causas donde la más importante ha sido el uso y abuso de los AAM; sin
embargo, el relajamiento en la prácticas de control de infecciones, el aumento del uso de dispositivos y procedimientos médicos invasores y
hospederos más susceptibles también han jugado
un rol importante en el último tiempo1. La consecuencia más importante de la resistencia
bacteriana es el fracaso de la terapia antimicrobiana
con el consiguiente aumento de la morbi-mortalidad y aumento en los costos. En los Estados
Unidos de América se calcula un gasto anual
como consecuencia de la resistencia bacteriana,
de aproximadamente 4 billones de dólares1. Por
otra parte, para poder contener el problema y
Laboratorio de Microbiología, Unidad Docente Asociada de Laboratorios Clínicos, Escuela de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de Chile.
E-mail: [email protected]
S 11
Resistencia bacteriana en Chile - P. García C.
Tabla 1. Fuente de obtención de los datos de resistencia en Chile
Fuente
Descripción
Instituto de Salud Pública de Chile MINSAL
Vigilancia de resistencia de patógenos
ambulatorios
Metodología centralizada con derivación de
cepas al ISP desde los laboratorios locales
Calidad de los resultados certificada
Representatividad dependiente del envío activo
desde los laboratorios locales
Programa de Control de Infecciones MINSAL
Vigilancia de resistencia de patógenos hospitalarios
Metodología descentralizada con derivación de
datos al MINSAL, obtenidos por los comités
de infecciones locales
Se desconoce control de calidad realizado por
laboratorios locales
Alta representatividad
Red PRONARES
Vigilancia de resistencia de patógenos
ambulatorios y hospitalarios
Metodología descentralizada con derivación de
datos desde el laboratorio por sistema
WHONET
Calidad certificada por control de calidad local.
Poca representatividad del país: 11 centros y
sólo 5 en regiones
Datos de Red SENTRY
Vigilancia de resistencia por síndrome clínico de
patógenos ambulatorios y hospitalarios
Metodología centralizada en Laboratorios de
Referencia (EUA)
Derivación de cepas desde sólo 2 centros en Chile
Calidad de los resultados certificada
Muy escasa representatividad
Publicaciones de datos locales
Publicaciones en revistas chilenas
Metodología definida por cada autor
Sólo muestra datos de centros individuales
Encuestas
Metodología retrospectiva desde los
laboratorios
En general sin certificación de calidad
Baja representatividad
evitar las consecuencias, el uso prudente de los
AAM y el adecuado control en la infecciones
intrahospitalarias parecen ser las mejores herramientas de combate contra la diseminación de la
resistencia bacteriana.
Es reconocida como una medida importante
para evitar el uso u abuso de los AAM la regulación de la venta de AAM. En Chile existe esta
regulación desde septiembre del año 1999; sin embargo, para poder estimar este impacto es necesario
conocer la magnitud del problema en Chile.
S 12
Magnitud del problema en Chile
La obtención de datos de resistencia bacteriana
en nuestro país, en general no ha sido fácil (Tabla
1).
• El Instituto de Salud Pública de Chile lleva
una vigilancia en patógenos asociados a infecciones ambulatorias: Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae (como agentes causales
de infecciones invasoras), Neisseria sp,
Salmonella sp y Shigella. sp. Sin embargo, la
Resistencia bacteriana en Chile - P. García C.
Figura 1. Dinámica del fenómeno de la resistencia bacteriana.
Figura 2. Factores que influyen en la resistencia bacteriana.
.
S 13
Resistencia bacteriana en Chile - P. García C.
*
Gráfico 1. Porcentaje de resistencia de Klebsiella spp de la comunidad (122) y nosocomial
(100), para ampicilina/sulbactam (SAM), ceftriaxona (CRO), cefoperazona/sulbactam (CSL),
gentamicina (GEN), ciprofloxacina (CIP) y cefepime (FEP). Fuente: Pronares; Trucco et al.
Rev Chil Infec 2002; 19: S140-8.
metodología centralizada de esta vigilancia (derivación de las cepas al ISP) la hace ser limitada,
ya que requiere de una gran inversión de recursos en el nivel central y es difícil lograr buenas
coberturas.
• El Ministerio de Salud mediante su Programa de Control de Infecciones (MINSAL-IIH),
recopila la información de resistencia bacteriana
enviada durante 2 meses del año (un mes del
primer semestre y un mes durante el segundo
semestre) en 58 hospitales del país y corresponde a una prevalencia en patógenos de importancia
nosocomial: Staphylococcus aureus resistente a
oxacilina, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumannii y Enterococcus sp resistente a vancomicina. A diferencia
de la vigilancia de resistencia del IPS, esta vigilancia utiliza una metodología descentralizada
(cada centro envía las cifras de resistencia, lo
que permite una mejor cobertura), pero no tiene
registros del control de calidad de cada laboratorio, por lo que no hay certificación de que las
cifras obtenidas sean exactas y precisas.
• Red PRONARES: proyecto realizado por la
Grafico 2. Porcentaje de resistencia de S. aureus de la comunidad (241) y nosocomial (251)
para oxacilina (OXA), vancomicina (VAN), ciprofloxacina (CIP) y clindamicina (CLI). Fuente: Pronares; Trucco et al. Rev Chil Infec 2002; 19: S140-8.
S 14
Resistencia bacteriana en Chile - P. García C.
Tabla 2. Distribución de la resistencia de Streptococcus pneumoniae
a penicilina según grupo etario
Grupo etario
< 5 años
> 5 - < 15 años
15 - 60
> 60 años
CIM
µg / ml)
Penicilina (µ
S
≤ 0,06
I
0,12-1
R
≥2
72,8
83,7
91,6
97,0
14,3
8,7
4,8
1,5
12,8
7,6
3,6
1,5
Total
cepas estudiadas
530
92
167
67
Fuente: Laboratorio de Referencia, Instituto de Salud Pública de Chile.
Universidad de Chile para lograr una información
de resistencia bacteriana en relación al sitio de
aislamiento bacteriano y a la procedencia de las
muestras (intra o extrahospitalarias), que ha permitido disponer de información muy útil para
algunos patógenos no vigilados por el ISP. El
proyecto contempló la implementación del control de calidad; sin embrago, sólo participaron 5
hospitales de regiones distintas de la Metropolitana.
• Datos obtenidos de grandes programas de
vigilancia mundial como SENTRY, coordinado por
la Universidad de Iowa, E.U.A., que exige el envío
mensual de las cepas de infecciones definidas, en
un número representativo, pero que en nuestro
país sólo cuenta con la participación de dos centros nacionales, lo que disminuye la representatividad
de las cifras, considerando que los centros partici-
pantes son hospitales de alta complejidad.
• Datos locales publicados en la Revista Chilena de Infectología o en la Revista Médica de
Chile, en que los resultados representan estudios
bien realizados, pero que sólo representan la realidad local del centro desde donde se obtienen los
datos.
• Datos obtenidos por encuestas realizadas a
algunos centros, en donde generalmente no hay
ni representatividad ni un buen registro del control de calidad.
En definitiva, la estimación de la magnitud del
problema de la resistencia bacteriana en Chile
tiende a ser un promedio de la información
obtenida por estas diversas fuentes, quedando
en absoluta evidencia la necesidad de una Red
Tabla 3. Comparación de la emergencia de la resistencia entre Estados Unidos de América y
Chile a algunos agentes antimicrobianos seleccionados
Microorganismo Antimicrobiano
% resistenciaa
↑%/añob
%resistenciaa ↑%/añob
E.U.A
S. aureus
S. pneumoniae
P. aeruginosa
Enterococcus sp
K. pneumoniae
E. coli
Meticilina
Penicilina
Imipenem
Vancomicina
Ceftazidimac
Ciprofloxacina
42,0%
23,0%
14,5%
11,0%
7,4%
6,5%
CHILE
1,1%
0,3%
0,7%
0,6%
0,6%
0,5%
69%
17%
18%
65%
-
3,6%
1,6%
4,3%
-
Fuentes: EUA, C. Thornsberry. 103 General Meeting ASM 2003. Chile, Vigilancia IIH-MINSAL: Prevalencia mensual (abril y septiembre 1991-2001). Vigilancia ISP: Resistencia de S. pneumoniae en infecciones invasoras.
El porcentaje de resistencia corresponde al año 2001.
↑%/año) corresponde a la evolución de las cifras en los últimos 10 años y
El aumento de la resistencia (↑
consiste en el aumento porcentual de la resistencia al año, que se considera como emergencia de la resistencia.
c
En Chile se evalúa cefotaxima.
a
b
S 15
Resistencia bacteriana en Chile - P. García C.
Tabla 4: Mecanismos de resistencia descritos en Pseudomonas aeruginosa, que le confieren resistencia a los
antimicrobianos.
Mecanismo de resistencia
β-lactamasas
β-lactámicos
β-lactamasas de espectro extendido
Cefalosporinas de amplio espectro
Carbapenemasas, alteración en las porinas
Carbapenémicos
Enzimas modificantes de aminoglucósidos
Aminoglucósidos
Alteración de ADN girasa
Quinolonas
Bombas de eflujo
Se han descrito para todos los AAM
Nacional de Resistencia que permita obtener
datos en forma fidedigna, representativa, por
síndromes clínicos y según procedencia de los
pacientes.
Complejidad de la resistencia bacteriana
Por otro lado, el problema de la resistencia
bacteriana es complejo (Figura 2) y requiere
considerar:
• Factores relacionados al paciente: es diferente según la edad del paciente (niño/adulto),
según la procedencia del paciente (ambulatorio/
hospitalizado), según el síndrome clínico o localización de la infección o según si es infección
significativa o colonización. Respecto de la edad
del paciente, en la Tabla 2, se observa que a
menor edad, existe una mayor probabilidad de
adquirir una infección por Streptococcus.
pneumoniae resistente (datos ISP Chile, no publicados). Respecto de la procedencia del paciente, en el informe de PRONARES del año 2001
(Gráfico 1 y 2) se observa una clara diferencia
en todos los AAM evaluados para Klebsiella sp y
Staphylococcus aureus según sean infecciones
de la comunidad o de adquisición nosocomial2.
• Factores relacionados al microorganismo: es importante considerar el tipo de microorganismo, la resistencia múltiple y la emergencia
de la resistencia.
Respecto del tipo de microorganismo es importante tener en cuenta que para un mismo
AAM, como por ejemplo penicilina, existe importante variación en la resistencia en el grupo de
cocáceas Gram positivas: durante el año 2001-
S 16
Antimicrobiano al cual es resistente
2002 S. aureus presentó un 90% de resistencia
versus 17% en S. pneumoniae y 0% en
Streptococcus pyogenes (2,3,Datos ISP no publicados). En el caso de ciprofloxacina sobre bacilos Gram negativos, se observa también variabilidad entre Escherichia coli con 5 a 15% de resistencia y Pseudomonas aeruginosa con 30 a 35%
de resistencia2,3.
Respecto de la resistencia múltiple y emergencia de la resistencia, ambos se consideran problemas de gran impacto en la actualidad.
En la Tabla 3 se muestran los aumentos porcentuales en la resistencia de algunos
microorganismos de relevancia médica en E.U.A.4.
El aumento del porcentaje de resistencia se conoce como emergencia de la resistencia asumiéndose
que cuando el AAM es introducido al mercado el
porcentaje de resistencia es cercano a cero. El
conocer estos datos permitirá estimar las expectativas de vida útil de una AAM. Utilizando los
datos del Ministerio de Salud en infecciones
intrahospitalarias y los de la vigilancia de resistencia de infecciones invasoras por S. pneumoniae,
que registran cifras de los 10 últimos años (19912001), se puede estimar que la emergencia de la
resistencia de K. pneumoniae a cefotaxima es de
4,3% anual, de S. aureus a oxacilina de 3,6%
anual y de S. pneumoniae a penicilina de 1,6%
anual. Estos aumentos en los porcentajes de resistencia por año son mayores que los observados para E.U.A. y son preocupantes respecto de
las expectativas de vida útil de oxacilina para S.
aureus y cefotaxima para K. pneumoniae. No se
disponen datos de resistencia en P. aeruginosa a
imipenem.
Este último problema junto con la resistencia
en E. coli y K. pneumoniae a las cefalosporinas
Resistencia bacteriana en Chile - P. García C.
Gráfico 3. Evolución de la susceptibilidad de K. pneumoniae a cefotaxima en Chile entre los años 1991 y 2001.
Fuente: Minsal - IIH: Vigilancia de la resistencia en patógenos hospitalarios. Datos no publicados.
de tercera generación por aparición de cepas
productoras de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE), serán analizados con más detalle.
• Factores relacionados al fármaco: se debe
considerar el modo de empleo de un determinado
agente antimicrobiano, las dosis utilizadas, la vía
de administración y la duración de la terapia.
También se debe considerar el espectro del AAM
que se está utilizando (amplio o reducido). Todas
estas variables inciden en el desarrollo o selección de la resistencia.
Resistencia bacteriana emergente en Chile
Resistencia en Pseudomonas aeruginosa
Esta bacteria es un importante patógeno
nosocomial, especialmente en infecciones respiratorias bajas asociadas a ventilación mecánica,
infecciones asociadas a catéter urinario, infecciones de sitio quirúrgico e infecciones del torrente sanguíneo5.
Posee características fisiológicas que le permiten ser un patógeno oportunista efectivo: mínimos requerimientos nutricionales, tolerancia a
condiciones físicas extremas y la capacidad de
desarrollar rápidamente resistencia a los
antimicrobianos. En la Tabla 4 se muestran los
mecanismos de resistencia que se han demostrado en P. aeruginosa para β-lactámicos incluyen-
do carbapemens, aminoglucósidos y fluoroquinolonas. Si bien se han descrito β-lactamasas comunes, disminución de la permeabilidad a βlactámicos, carbapenemasas, BLEE, enzimas
modificantes de aminoglucósidos, alteración en
la ADN girasa, la presencia de bombas de eflujo
jugarían el rol más importante en la resistencia
intrínseca y adquirida de P. aeruginosa.
La vigilancia de la resistencia centralizada (derivación de las cepas a tres laboratorios de referencia) a través del programa SENTRY (Tabla 5)
en 6.631 cepas de P.aeruginosa aisladas desde
1997 a 1999 en América latina, Asia-Pacífico,
E.U.A., Canadá y Europa, muestra una importante variación en las distintas áreas, observándose
las cifras más altas de resistencia en América
latina y Asia-Pacífico con un marcado aumento
anual en el porcentaje de cepas multiresistentes,
lo que se asocia con altas tasas de morbilidad y
mortalidad6. Esta marcada diferencia en las tasas
de resistencia puede ser explicada probablemente
por las diferencias en las prácticas en el uso de
AAM y las diferencias en las prácticas de control
de infecciones. También se puede inferir de la
evolución dentro de estos tres años, que las tasas
de resistencia continuarán en aumento a menos
que se tomen las medidas adecuadas. Por esto
resulta esencial la vigilancia activa de la resistencia para poder elaborar guías efectivas de terapia
antimicrobiana. En un intento por disponer de
cifras nacionales se muestran los datos de sus-
S 17
Resistencia bacteriana en Chile - P. García C.
Figura 3. Método confirmatorio (NCCLS), para la presencia de BLEE. Aumento de 5mm en el halo de inhibición si se utiliza un disco con la combinación cefalosporina
+ ácido clavulánico en relación a cuando se usa un disco
solo con la cefalosporina. CTX = cefotaxima (30µg) CTX/
CLAV = cefotaxima (30µg) con ácido clavulánico (10µg)
CAZ = ceftazima (30µg) CAZ/CLAV = ceftazima (30µg)
con ácido clavulánico (10µg)
ceptibilidad en este microorganismo obtenidas
desde la vigilancia de resistencia mediante el envío de datos correspondientes a los meses de
abril/septiembre de cada año. En el Gráfico 3 se
muestra la evolución de la susceptibilidad de P.
aeruginosa a ceftazidima y gentamicina, en donde se aprecia que los porcentajes se han mantenido constantes en los últimos 10 años. Cuando se
compara la información obtenida de las distintas
fuentes durante los años 1999-2001 y se compara la estimación con los datos del SENTRY en
América Latina, se observa que para ceftazidima,
cefepime, imipenem y amikacina, las cifras son
coincidentes desde datos obtenidos del SENTRY
en Chile, los datos obtenidos en la red PRONARES
y los datos del MINSAL-Infecciones
intrahospitalarias, siendo los porcentajes de susceptibilidad en Chile mayores que los observados
para América Latina. Para ceftazidima la susceptibilidad de P. aeruginosa es alrededor de 80%,
para cefepime alrededor de 90%, para amikacina
de 85% y para imipenem de 95%. Existe más
dispersión en los datos obtenidos en gentamicina
y ciprofloxacina en que los porcentajes varían
entre 56 y 73% y 67 a 82%, respectivamente.
Problemas técnicos con la determinación de
susceptibilidad a imipenem en Pseudomonas
aeruginosa
En la determinación de la susceptibilidad de P.
aeruginosa a imipenem es necesario destacar que
este es un fármaco inestable7,8, que pierde activi-
Tabla 5. Porcentaje de susceptibilidad de Pseudomonas aeruginosa por Región desde 1997 a 1999. Programa
SENTRY de Vigilancia de Resistencia5
Fuente: Gales AC; Jones RN; Turnidge J; Rennie R; Ramphal R. Characterization of Pseudomonas aeruginosa
isolates: Occurrence rates, antimicrobial susceptibility patterns and molecular typing in the Global SENTRY an
Antimicrobial Surveillance Program, 1997-1999. CID 2001; 32:S146-S155.
S 18
Resistencia bacteriana en Chile - P. García C.
dad si es almacenado a temperaturas mayores de
4°C. Se han descrito varios pseudobrotes de P.
aeruginosa resistente a imipenem en laboratorios
usuarios de sistemas automatizados9-12, a pesar
de un buen control de calidad. En uno de los
centros afectados11 hubo un aumento en la tasa
de P. aeruginosa resistente a imipenem desde
12% histórico a 23%, que no resultaron ser
epidemiológicamente relacionados ni clonales por
electroforesis en campo pulsado, por lo que se
dudó de los estudios de susceptibilidad; al
chequearse por otro método, las cepas resultaron
ser susceptibles. La determinación por cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) de
la concentración de imipenem en los paneles
automatizados mostró una concentración de fármaco activo menor que la esperada, confirmando la degradación del antimicrobiano probablemente por un problema en el almacenamiento.
Este pseudobrote por fallas técnicas no pudo ser
detectado a pesar de un adecuado control de
calidad con la cepa control P. aeruginosa ATCC
27853, ya que esta cepa es extremadamente susceptible a imipenem y las inactivaciones parciales
en el fármaco no son suficientes para dejar de
inhibir el desarrollo de la cepa control.
Basados en esta publicación y en una posterior
del grupo de calidad y validación de los tests de
susceptibilidad por parte del CDC en Atlanta13, en
que observó que sólo 74% (241/325) de la cepas
de P. aeruginosa derivadas como resistentes eran
efectivamente resistentes, se ha establecido que
las resistencias a imipenem deberían ser confirmadas por un método alternativo, si se observa
un aumento inusual de las cifras de resistencia14.
Resistencia por β-lactamasas de espectro
extendido (BLEE)
Estas son enzimas que hidrolizan todos los βlactámicos (los oximino-β-lactámicos) incluyendo aztreonam, por lo cual una cepa productora
de BLEE, se debe considerar resistente a todos
los β-lactámicos. Son el resultado de mutaciones
puntuales que ocasionan cambio en un aminoácido
en las clásicas β-lactamasas TEM y SHV. A la
fecha se han descrito más de 90 BLEE derivadas
de la familia TEM y más de 25 BLEE derivadas
Tabla 6. Porcentaje de susceptibilidad de Pseudomonas aeruginosa en Chile según diferentes fuentes de información, según año, número de cepas y localización de la infección
Porcentaje de susceptibilidad (%)
Fuente
SENTRY AL SENTRY CH PRONARES
Año
1999
1997-2000
2001
N° cepas
478
78
45
Localización
Todas
Invasoras
Invasoras
MINSAL-IIH
2001
251
Todas
Encuesta
2003
187
Todas
Aztreonam
48
-
-
-
-
Piperacilina /
tazobactam
75
82
-
-
-
Ceftazidima
67
80
82
82
81
Cefepime
66
91
95
-
-
Imipenem
74
97
91
-
90
Meropenem
77
97
-
-
-
Amikacina
70
89
88
81
80
-
-
73
56
-
61
82
69
67
60
Gentamicina
Ciprofloxacina
Fuente: SENTRY AL América Latina (Gales et al. CID 2001; 32:S147-S155), SENTRY Chile
(Sader et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2003; 44: 273-280), PRONARES (Trucco et al. Rev
Chil Infect 2002;19: S140-148), IIH MINSAL (Vigilancia de la Resistencia en Patógenos hospitalarios), Encuesta a 11 Laboratorios de Chile.
S 19
Resistencia bacteriana en Chile - P. García C.
Tabla 7: Métodos recomendados por NCCLS para la
sospecha fenotípica de cepas de E. coli, K. pneumoniae y
K. oxytoca productoras de BLEE
Para difusión en disco
Para métodos CIM*
Antimicrobiano Halo
Antimicrobiano
inhibición
(mm)
Cefpodoxima
Ceftazidima
Aztreonam
Cefotaxima
Ceftriaxona
≤ 17 mm
≤ 22 mm
≤ 27 mm
≤ 27 mm
≤ 25 mm
Cefpodoxima
Ceftazidima
Aztreonam
Cefotaxima
Ceftriaxona
CIM*
(µ
µ g/ml)
≥ 4 µg/ml
≥ 2 µg/ml
≥ 2 µg/ml
≥ 2 µg/ml
≥ 2 µg/ml
*Concentración Inhibitoria Mínima.
de la familia SHV. Estas se han descrito principalmente en E. coli, K. pneumoniae y K. oxytoca,
pero también se han descrito BLEE en Salmonella
sp (CTX-M) y en P. aeruginosa (PER-1 y VEB1). Funcionalmente la modificación en un
aminoácido producen un cambio en el punto
isoeléctrico de la enzima y la capacidad de
hidrolizar las cefalosporinas de tercera generación y aztreonam (oximino β-lactámicos); sin
embargo, la expansión del sitio activo de la enzima también le confiere aumento en la susceptibilidad a los inhibidores de β-lactamasas15.
La detección de este tipo de enzimas es muy
importante en el laboratorio, ya que la presencia
de BLEE confiere resistencia a todos los βlactámicos incluyendo aztreonam, aunque sean
susceptibles in vitro. Clínicamente se ha asociado con un aumento de la estadía hospitalaria y
mayor costo en antimicrobianos16.
Determinación de β-lactamasas de espectro
extendido en Escherichia coli y Klebsiella
pneumoniae
Si bien la presencia de una BLEE le confiere a
la bacteria resistencia a uno o más oximino βlactámicos, no siempre producen un aumento de
la CIM como para ser clasificada como resistente. Esto ocasiona problemas con la sensibilidad
de la detección de BLEE, lo que es muy importante desde el punto de vista clínico, ya que
independiente de los resultados in vitro, la detección de BLEE lleva a informar como resistentes
todas las cefalosporinas de tercera generación.
A la fecha no se ha descrito ningún método de
laboratorio que sea 100% sensible ni 100% específico en la detección de BLEE y en general, los
métodos microbiológicos dependen de la
cefalosporina utilizada para realizar los tests de
S 20
susceptibilidad17.
Las recomendaciones para los laboratorios
en E.U.A. (NCCLS) para la sospecha y confirmación de BLEE se observan en la Tabla 7.
Los laboratorios de microbiología deben sospechar que una cepa de E. coli, K. pneumoniae
o K. oxytoca es productora de BLEE cuando de
observe una reducción en los halos de inhibición o un aumento en las CIM para cefalosporinas
de tercera generación, sin llegar a ser considerados dentro de la categoría resistente, lo que
significa una especial atención de los laboratorios en la sospecha de BLEE7.
Los métodos confirmatorios fenotípicos se
basan en la capacidad del ácido clavulánico
para inhibir las β-lactamasas, de modo que
para los métodos CIM se considera confirmatorio una disminución de la CIM en tres o más
diluciones cuando se evalúa cefotaxima sola versus cefotaxima con ácido clavulánico o ceftazidima
sola versus ceftazidima con ácido clavulánico.
Del mismo modo para la difusión en agar se
considera confirmatorio un aumento de > 5 mm
en el halo de inhibición cuando se evalúa
cefotaxima sola versus cefotaxima con ácido
clavulánico o ceftazidima sola versus ceftazidima
con ácido clavulánico (Figura 3). Se han buscado alternativas de más bajo costo, que no requieran utilizar cuatro discos para el test confirmatorio (por ejemplo el uso de sólo un par de discos:
cefpodoxima sola y cefpodoxima con ácido
clavulánico); sin embargo, la sensibilidad del método disminuye18. También de han descritos otros
métodos confirmatorios fenotípicos como el Etest
ESBL (AB Biodisk, Solna, Sweden) en que la tira
está impregnada por un extremo sólo con
ceftazidima y en el otro extremo con ceftazidima
más ácido clavulánico19, o los sistemas automatizados con tarjetas confirmatorias como Vitek
(Biomerieux, Hazelwood, Mo) que tienen pocillos con la cefalosporina sola y otro con la
cefalosporina más ácido clavulánico20. En general estos métodos son fáciles de usar, pero probablemente muy caros para ser utilizados en la
rutina en nuestro país.
Por lo común los laboratorios clínicos fallan
en sospechar la presencia de BLEE o en informar la sospecha en el resultado del estudio de
susceptibilidad.
En un estudio reciente conducido por la OMS
sólo 2 de 130 laboratorios participantes informaron los resultados de susceptibilidad de Klebsiella
sp y E. coli como productores de BLEE21. En
una encuesta contestada por 11 laboratorios en
nuestro país (7 de regiones y 4 de Santiago), sólo
2 de ellos realizaban tests confirmatorios para
Resistencia bacteriana en Chile - P. García C.
Figura 4. Esquema del funcionamiento de la Red Nacional de Resistencia, con
la participación del Instituto de Salud Pública, la Sociedad Chilena de Infectología
y los hospitales de los Servicios de Salud.
cepas sospechosas de BLEE y sólo 5 laboratorios sospechaban la presencia de BLEE por la
reducción de halos y agregan una nota al informe
advirtiendo al médico clínico de la probable presencia de BLEE.
Si no existe sospecha frente a la disminución de halos de inhibición, y se espera una
resistencia a cefalosporinas de tercera para
confirmar la presencia de BLEE en una cepa,
sólo se estará pesquisando un porcentaje de
las cepas productoras. Asumiendo que la mayoría de las cepas de E. coli y K. pneumoniae
resistentes a cefalos-porinas de tercera generación son productoras de BLEE22, 23, se puede
inferir a partir de los datos entregados por el
MINSAL-Infecciones intra-hospitalarias, que
desde el año 1991 al 2001, la proporción de
cepas productoras de BLEE en K. pneumoniae
ha aumentado en forma importante ya que la
susceptibilidad a cefotaxima en las cepas de
origen hospitalario ha disminuido desde casi
80% en 1991 a 35% en el año 2001 (Gráfico
3).
Los datos de Mella y colaboradores 24 muestran que 43,9% de K pneumoniae y 8% de E.
coli son productoras de BLEE, cifras coincidentes con los publicados para Chile por Sader
et al en que 49,6% de K pneumoniae y 7,6%
de E. coli aisladas de infecciones del torrente
sanguíneo fueron productoras de BLEE3.
Obtención de datos fidedignos: Red Nacional
de Resistencia
Como se muestra en la Figura 1, el problema
de la resistencia bacteriana es complejo,
multifactorial, cuya contención requiere de medidas que ya se están implementando en nuestro
país; sin embargo, la estimación de la magnitud
de la resistencia en nuestro país ha sido un
problema no resuelto. En el año 2002 la Sociedad
Chilena de Infectología en conjunto con el Instituto de Salud Pública de Chile decidieron iniciar
un desafío común: implementar una Red Nacional para la Vigilancia de la Resistencia a los
Antimicrobianos. Los objetivos de esta red son
obtener datos de resistencia confiables y representativos del país, que nos permitan conocer la
resistencia por síndrome clínico, diferenciando
niños de adultos, infecciones comunitarias de las
nosocomiales y teniendo como requisitos una
buena calidad de las muestras y un buen control
de calidad por parte del laboratorio de microbiología. El documento que define la implementación
de la Red fue recientemente publicado25, así como
una nota editorial de la Presidenta de la Sociedad
Chilena de Infectología respecto de la importancia de la red26. El proyecto comenzó a funcionar
el 1° de abril del 2003 con la participación de 42
centros de 47 convocados, y una modalidad de
funcionamiento que se muestra en la Figura 4.
S 21
Resistencia bacteriana en Chile - P. García C.
Los laboratorios de los hospitales locales deben
completar una información normalizada en una
planilla de ingreso de los datos por síndrome
clínico, por edad y por tipo de infección
(nosocomial/comunitaria). Para cada síndrome
están definidos los antimicrobianos que deben
ensayarse y está definida la frecuencia del control de calidad para los estudios de susceptibilidad. El ingreso de los datos se realiza en el
sistema WHONET, diseñado por la OMS para el
ingreso computacional de datos de resistencia de
acuerdo a las normas NCCLS7.
A la fecha se han visitado la totalidad de los
centros a lo largo del país y se estima que para
noviembre del presente año se dispondrá de información preliminar de resistencia a
antimicrobianos de infecciones invasoras y del
tracto respiratorio superior e inferior.
Sakurada Z. Soledad Prat M. Bernardita Monje
A.
Sociedad Chilena de Infectología: M. Teresa Valenzuela B y Olivia Trucco A.
Participantes de la Encuesta: Paola Gatica
(H. Roberto Del Río), Beatrice Hervé (H.
DIPRECA), Chrystal Juliet y Alejandra Fernández
(H. Del Salvador), Mónica Lafourcade (H. San
Juan de Dios), Fermín Méndez (H. Ernesto Torres
de Iquique), Gerardo Peralta (H. Van Buren de
Valparaíso), Víctor Cortés (H. Herminda Martin de
Chillán), Marina Opazo (H. Guillermo Grant
Benavente de Concepción), Maritza Navarrete ( H.
Clínico Regional de Valdivia), M. Luisa Rioseco (H
Regional de Puerto Montt), Alicia González y Bernardo Vallejos (H. de Coyhaique)
Conclusiones
La resistencia bacteriana es un fenómeno complejo en que influyen factores como el uso y
abuso de los antimicrobianos, el debilitamiento de
los programas de control de infecciones y la
existencia de pacientes complejos multi-invadidos. Dado que la resistencia bacteriana tiene
como principal consecuencia el fracaso de la
terapia antimicrobiana, el aumento de la morbimortalidad y el aumento en los costos de la
atención médica, resulta indispensable la contención del problema. La etapa inicial de la contención es conocer la magnitud de la resistencia
bacteriana, lo que en nuestro país ha resultado
difícil por carecer de un sistema nacional de
registro, unificado, de gran cobertura y con una
calidad certificada. Con los datos disponibles a la
fecha obtenidos de diversas fuentes de información, resulta preocupante la emergencia de resistencia en Staphylococcus aureus a meticilina, en
Streptococcus pneumoniae a penicilina, en
Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae a
cefalosporinas de tercera generación y de
Pseudomonas aeruginosa a imipenem. En estos
últimos aspectos es preocupante el aumento progresivo de resistencia de E. coli y K. pneumoniae
a cefalosporinas de tercera generación por beta
lactamasas de espectro extendido, que confieren
resistencia a todos los beta lactámicos, cuyos
test confirmatorios están escasamente
implementados en nuestro país. Respecto de la
resistencia de P. aeruginosa a carbapemémicos
aún no es un problema de gran magnitud en
Chile, pero en hospitales de alta complejidad deben existir terapias alternativas y métodos que
permitan la confirmación de la resistencia a este
antimicrobiano. En suma, queda manifiesta la
absoluta necesidad de conocer en forma repre-
Es necesario destacar que dado que el problema de la resistencia bacteriana requiere un
trabajo en equipo para lograr su control, resulta
necesario:
• Disponer de cifras nacionales confiables a
través de una Red Nacional de Vigilancia de la
Resistencia que nos permita estimar la magnitud
del problema.
• Continuar con la restricción en el uso de
antimicrobianos iniciada en nuestro país en septiembre de 1999 por iniciativa de la Sociedad
Chilena de Infectología.
• Evitar el abuso de antimicrobianos en su
prescripción individual.
• Robustecer los programas de control de
infecciones intrahospitalarias.
• Disponer de laboratorios de Microbiología
adecuados, confiables capaces satisfacer las necesidades de los pacientes, siendo especialmente
importante la certificación de la calidad de los
resultados.
• Evaluar la emergencia de la resistencia
bacteriana que nos permitirá como país estimar
las expectativas de vida útil de los antimicrobianos,
para disponer de guías clínicas de tratamiento.
• Identificar bacterias que diseminan la resistencia con mayor velocidad.
• Continuar con la investigación en el ámbito
nacional.
Agradecimientos
La obtención de los datos fue posible gracias :
Ministerio de Salud: Fernando Otaíza O’R y
Patricio Nercelles M
Instituto de Salud Pública de Chile: Andrea
S 22
Resumen
Resistencia bacteriana en Chile - P. García C.
sentativa y certificada las cifras de resistencia a
los diferentes antimicrobianos, para adoptar las
medidas terapeúticas necesarias.
14.-
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