Traumatología. Condena por inadecuada colocación de clavo de Küntscher en fractura de fémur Tribunal: Cámara de Apelaciones en lo Civil Comercial, Minas, de Paz y Tributaria de Mendoza Fecha: 9 de agosto de 2013 Partes: L.M.V. c/Servicios de internación y ambulatorios de medicina privada s/daños y perjuicios Fuente: Microjuris.com. MJ-JU-M-81328-AR/MJJ81328 Resumen El médico y la clínica demandada deben responder por la mala praxis incurrida por el profesional al no revisar los elementos que su práctica médica requiere antes de llevar adelante la intervención. Los tres puntos básicos considerados por tribunal para condenar al profesional fueron la errónea técnica utilizada para introducir el clavo de Küntscher, la mala elección del mismo en cuanto a sus dimensiones (chico) y el seguimiento clínico posterior a la operación, que resultó en dolores y molestias intensas. Los jueces consideraron que la conducta del médico influyó en un 70% en la producción de los daños. “No encontrándose cuestionada la práctica médica sino la forma en que se implementó, el análisis de la mala práctica médica abarca también el análisis de la elección del material quirúrgico a utilizar por el profesional para llevar adelante la práctica médica, no quedando desligado el cirujano interviniente por no haber sido él quien técnicamente señalara a los familiares del actor el tipo específico de material que debían comprar y debió en forma previa examinar las características específicas del material quirúrgico a utilizar, y con mayor razón la del clavo de Küntscher que pensaba introducir en la pierna del paciente.” Los hechos De los pocos datos respecto a la ocurrencia de los hechos que pueden extraerse de la sentencia de Cámara, podemos deducir que se trata de un paciente politraumatizado, con TEC y fractura de cráneo y cerrada de fémur- Dada la gravedad de su cuadro, se internó en Terapia Intensiva, y se le dio prioridad a la atención neurológica, procediéndose a atender las fracturas craneales, para lo cual fue intervenido por neurocirugía. Los hechos ocurrieron en 1999. Durante su permanencia en UTI, se le colocó en tracción esquelética transtibial para estabilizar la fractura de su pierna izquierda, como medida necesaria previa a la futura intervención quirúrgica que debía practicársele al actor en la misma, cuando RESUMEN FALLO COMPLETO #1 estuviera en condiciones de ser operado. Se le suministró además una correcta cobertura antibiótica para evitar posibles infecciones. Superada la etapa inicial con una buena evolución neurológica, y con acuerdo de los terapistas y neurólogos, se lo trasladó a una sala común para el tratamiento de su fractura de fémur en miembro inferior izquierdo. Luego de ponderar las distintas alternativas (clavo endomedular vs. tutor externo), el cirujano decide efectuar la primera. Se procede a la cirugía, cuyos objetivos eran la inmovilización del foco de fractura, la lineación de los fragmentos óseos y la recuperación de la longitud normal del hueso. Sin utilizar intensificador de imágenes se introdujo el clavo por el trocánter mayor. El paciente evolucionó con dolor intenso que le impedía la rehabilitación, lo que llevó a pérdida de masa muscular y dificultad en la deambulación por espacio de más de cuatro meses. Demandó entonces al traumatólogo y a la Clínica por daños y perjuicios. El fallo de primera instancia En base a la opinión de los peritos (ver más adelante), el Juez de Primera Instancia hizo lugar parcialmente a la demanda, considerando que en el caso se había acreditado la existencia de mala praxis médica, por lo que debían responder el profesional y la clínica, entendiéndose que la conducta del profesional médico influyó en un 70% en la producción de los daños. La apelación del médico y la clínica Al fundar su recurso, la parte apelante expresó que existió una consideración errónea del tratamiento médico efectuado, habiéndose entendido que el clavo de Küntscher se encontraba colocado en mala posición y que el mismo era inadecuado, y fundándose en premisas médicas que no fueron debidamente interpretadas a la luz de las pruebas rendidas. A continuación, algunos de los principales argumentos expuestos. “Siguiéndose la técnica de Kúntscher, el clavo se introdujo en el trocánter mayor, dejándose un haz visible para extraerlo. El clavo no estuvo mal colocado ya que la fosa trocanteriana está dentro del trocante mayor” En cuanto a que el clavo utilizado no era el adecuado, la defensa afirmó “que el mismo fue provisto por la obra social del actor a sus familiares y que además cumplió con sus funciones de estabilización y conservación del eje del hueso fracturado.” “El actor no ha probado haber cumplido o intentado cumplir el tratamiento de rehabilitación que se le indicó ni tampoco que éste hubiera fracasado.” “El paciente presentaba Síndorme de Sudeck, el que genera una sensación de dolor e incapacidad para la rehabilitación por cuestiones propias de RESUMEN FALLO COMPLETO #2 personalidad del paciente, no siendo una causa derivada de la cuestión traumatológica.” “No se han considerado factores ajenos a la práctica quirúrgica al establecer el porcentaje de responsabilidad atribuible al cirujano, que en el mejor de los casos no puede exceder el 40%” La opinión de los peritos “Sí se ajusta a una buena técnica introducir el clavo por la zona del trocánter mayor, agregando que el clavo no hubiera podido introducirse más sin comprometer su extracción.” “Si bien siempre resulta conveniente la utilización de un intensificador de imágenes y una mesa ortopédica, los mismos no son necesarios o imprescindibles para este procedimiento y que la técnica de Küntscher se puede implementar colocando el clavo a cielo abierto.” “De acuerdo a lo que surge del informe radiológico tenido a la vista, el clavo está correctamente colocado, aclarnado que ello lo es sólo en cuanto se mantiene su ojal fuera del hueso para posibilitar posteriormente su extracción, pero en vez de encontrarse en la fosa trocanteriana, que es el lugar por donde debe ingresar, el mismo emerge a un nivel más alto, y loo hace por la cresta del trocánter mayor. Conforme a la técnica de Küntscher el clavo se debe iontroducir por la fosa trocanteriana que está por dentro de la cresta del mismo.” “Es de buena técnica introducir el clavo por la fosa trocantérea y no por la zona del trocánter mayor, independientemente que se use la vía anterógrada o retrógrada.” Otro perito oficial discrepó acerca de la colocación del clavo: “Si bien en el informe del Dr. D se describe eje conservado y/o clavo en buena posición, dicho dato no coincide con lo que se observa en la radiografía del 17/7/99, en la cual se aprecia la angulación del eje y extremo proximal del clavo emergiendo en cresta del trocánter mayor y no en la fosa trocanteriana” “Dados los efectos que produjo la mala colocación del clavo Küntscher por no haber entrado por la fosa trocanteriana y atento a la aparición de hematoma en el glúteo no atribuible ya directamente al accidente sino a la cirugía realizada, se imponía el drenaje del mismo.” RESUMEN FALLO COMPLETO #3 “El clavo colocado no era el indicado para el paciente. Las complicaciones que presentó el actor pudieron haberse evitado utilizando un clavo de mayor tamaño, conforme a la fresa, y asegurándose que el clavo ingresara o saliera por la fosa correspondiente.” “Para solucionar el problema del dolor se tendría que haber extraído el clavo, fresar el canal a partir de la fosa trocanteriana del fémur y reubicarlo nuevamente como primera elección, o bien reemplazar el clavo por un tutor externo como segunda selección.” La sentencia de cámara La Cámara rechazó el recurso de apelación y confirmó los montos de sentencia y el porcentaje de responsabilidad atribuida al cirujano (70%). Lamentablemente, no se reproducen en el fallo de Cámara los montos totales y específicos de cada rubro indemnizatorio. Algunos de los principales argumentos fueron: “ A pesar del esfuerzo realizado por la parte apelante en el muy buen planteo recursivo presentado, lo cierto es que las razones dadas procurando descalificar el resultado al cual se llega en la excelente sentencia dictada en primera instancia resultan insuficientes al fin propuesto, ya que en definitiva no demuestra que resulten equivocados los tres puntos básicos considerados por el Tribunal Inferior y en lo que su sustenta la mala praxis atribuida al médico, y consecuentemente la responsabilidadde la clínica. Estos tres puntos son: la errónea técnica utilizada para introducir el clavo Kúntscher, la mala elección del mismo en cuanto a sus dimensiones y el seguimiento clínico posterior a la operación.” “No encontrándose cuestionada la práctica médica sino la forma en que se implementó, el análisis de la mala práctica médica abarca también el análisis de la elección del material quirúrgico a utilizar por el profesional para llevar adelante la práctica médica, no quedando desligado el cirujano interviniente por no haber sido él quien técnicamente señalara a los familiares del actor el tipo específico de material que debían comprar y debió en forma previa examinar las características específicas del material quirúrgico a utilizar, y con mayor razón la del clavo de Küntscher que pensaba introducir en la pierna del paciente.” “No podía exigírsele al actor que realizara el tratamiento de rehabilitación sugerido por el traumatólogo, pues simplemente el daño que se la había causado y las secuelas dolorosas de la deficiente técnica quirúrgica llevada RESUMEN FALLO COMPLETO #4 a cabo le impedía cumplirla. No puede por lo tanto entenderse que el actor con su actuar rompió el nexo causal ” “Por todo lo dicho, no puedo dejar de compartir la conclusión a la cual se arriba en la primera instancia respecto a la configuración de mala praxis por parte del profesional demandado. RESUMEN FALLO COMPLETO #5