Manual Para Miembros

VA-MHB-0019-12 12.12
Manual Para
Miembros
Medicaid
1.855.323.5588
!
www.intotalhealth.org
!
Si!No!Entiende!Inglés!
!
If#you#do#not#understand#English,#please#call#1.855.323.5588#and#we#will#provide#information#about#your#
benefits#in#your#language.#We#can#also#help#you#talk#to#your#doctor.#
#
Si#no#entiende#el#inglés,#llame#al#1.855.323.5588#y#le#brindaremos#información#en#español#acerca#de#sus#
beneficios.#También#podemos#ayudarlo#si#necesita#hablar#con#su#médico.#
#
Neáu#quyù#vò#khoâng#hieåu#tieáng#Anh,#xin#goïi#soá#1.855.323.5588,#chuùng#toâi#seõ#cung#caáp#thoâng#tin#veà#
caùc#quyeàn#lôïi#cuûa#quyù#vò#baèng#tieáng#Vieät.#Chuùng#toâi#cuõng#coù#theå#giuùp#quyù#vò#noùi#chuyeän#vôùi#
baùc#só.#
#
!"# #$% &' (#') *+*,"(# -'./ *$( 01*(2 345,1.855.323.5588
#' &!#$% ٤٤7-٦99-:99-7 +#$- 1*!*"' ; #$ -#<#,5# 5;'!$
&' *#*#)$ #$% #! &' *+!#4 !1 (#-!#*-=# !#!> $*&#;= 1#1. #$ !;5(*$& $* $*(#;- &' #$% 2$2 $*(2 &2 #' (#-!-21
-'./ 1*(2.
#
1.855.323.5588
#
ً ‫ﺿﺎ‬$% ‫ﻣﻛﻧﻧﺎ‬$ )‫ﻟ‬+‫ ﻛ‬.‫ﺔ‬$‫ﺑ‬.‫ﻟﻌ‬0 ‫ ﻣﺳﺗﺣﻘﺎﺗ) ﺑﺎﻟﻠﻐﺔ‬7‫ ﻋ‬9‫ﻣﺎ‬:‫;) ﺑﻣﻌﻠ‬:<‫= ﻧ‬:‫ﺳ‬: >1.855.323.5588 ‫ ﺑـ‬#‫ﺟﻰ (ﻻﺗﺻﺎ‬+, -‫ﺔ‬,/,‫ (ﻟﻠﻐﺔ (ﻹﻧﺟﻠ‬56‫ ﻻ ﺗﻔ‬8‫( ﻛﻧ‬:;
.!‫ﺑ‬#‫ﺑ‬$ ‫ﻟﺗﺣ(' ﻣﻊ‬, ‫ﻣﺳﺎﻋ(ﺗ! ﻓﻲ‬
#
1.855.323.5588
Health
www.intotalhealth.org#
Estimado#Miembro:#
#
Bienvenido#a#INTotal#Health.#Nos#complace#haber#sido#elegidos#para#coordinar#los#servicios#de#atención#médica#
para#usted#y#su#familia.#
#
Este#Manual#para#Miembros#le#informa#cómo#funciona#INTotal#Health#y#cómo#ayudar#a#mantener#saludable#a#su#
familia.#También#le#indica#cómo#obtener#atención#médica#cuando#la#necesite.##
#
Si#tiene#un#hijo,#él#o#ella#puede#unirse#al#Boy#&#Girls#Club.#Este#es#un#beneficio#especial#de#INTotal#Health#para#los#
miembros#de#5#a#18#años#de#edad.#Los#clubes#proporcionan#muchas#actividades#divertidas#y#educativas#para#los#
niños.#Son#un#excelente#lugar#para#ir#después#de#la#escuela.#¡Hay#algo#para#cada#uno!##
#
En#algunos#días#recibirá#su#tarjeta#de#identificación#de#INTotal#Health#y#más#información#acerca#de#nosotros.#Su#
tarjeta# de# identificación# le# indicará# la# fecha# de# inicio# de# su# membresía# en# INTotal# Health.# La# tarjeta# también#
incluye#el#nombre#de#su#proveedor#de#atención#primaria.#Verifique#el#nombre#del#proveedor#que#se#indica#en#su#
tarjeta#de#identificación.#Si#no#es#correcto,#llámenos.##
#
Esperamos# saber# de# usted.# Puede# llamar# al# 1.855.323.5588# y# hablar# con# un# representante# de# Servicios# para#
Miembros# acerca# de# sus# beneficios.# También# puede# hablar# con# una# enfermera# de# nuestra# Línea# de# Ayuda# de#
Enfermeras#las#24#Horas.##
#
¡Gracias#por#elegirnos#como#su#plan#de#salud#familiar!#
#
Atentamente,#
#
Renee#Maccannon#
Directora#Ejecutiva#
INTotal#Health#
#
Consejos!de!INTotal!Health!
Consejos!que!Permiten!Tener!Salud!
¡Debe!visitar!a!su!PCP!ahora!!
#
¿Cuándo!es!el!momento!para!realizar!la!Visita!de!Bienestar?!
Todos#los#miembros#de#INTotal#Health#deben#realizar#visitas#de#bienestar#de#manera#regular.#De#esta#manera,#su#
Proveedor#de#Atención#Primaria#(PCP)#puede#detectar#los#problemas#antes#de#que#se#conviertan#en#problemas#
graves.#Al#convertirse#en#miembro#de#INTotal#Health,#llame#a#su#PCP#y#haga#la#primera#cita#para#usted#y#para#sus#
hijos#antes#de#que#transcurran#90#días.#
#
Visitas!de!Bienestar!para!Niños!
Los#niños#necesitan#más#visitas#de#bienestar#que#los#adultos.#Su#hijo#debe#realizar#las#visitas#de#bienestar#a#las#
edades#que#se#enumeran#a#continuación:#
! #Recién#nacido#
! #2#meses##
! #6#meses#
! #12#meses#
! #18#meses##
! #Antes#de#las#6#semanas! ! #4#meses##
! #9#meses#
! #15#meses#
! #24#meses#
#
Después#de#los#2#años#de#edad,#su#hijo#debe#seguir#concurriendo#al#PCP#cada#año.#INTotal#Health#promueve#y#
reembolsa#los#chequeos#cada#año#para#niños#de#3#a#18#años.#
!
¿Qué!sucede!si!quedo!embarazada?!
Si#cree#que#está#embarazada,#llame#a#su#obstetra/ginecólogo#del#PCP#de#inmediato.#Esto#puede#ayudarle#a#tener#
un#bebé#sano.#
#
Si#usted#tiene#alguna#pregunta#o#necesita#ayuda#para#hacer#una#cita#con#su#obstetra/ginecólogo#del#PCP,#llame#a#
Servicios#para#Miembros#de#INTotal#Health#1.855.323.5588.#
!
¡Alerta!!!
!
Mantenga!la!atención!adecuada.!No!pierda!sus!beneficios!de!atención!médica.!
Renueve!a!tiempo!su!elegibilidad!para!recibir!los!beneficios!de!Medicaid.!
!
Para!obtener!más!información,!vea!la!sección!Renueve!a!Tiempo!sus!Beneficios!de!Medicaid.!
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
INTOTAL!HEALTH!
MANUAL!PARA!MIEMBROS!DE!MEDICAID!
2600!Park!Tower!Drive,!Suite!600!•!Vienna,!Virginia!22180!
1.855.323.5588!•!TTY:!1.800.855.2880!
!
www.intotalhealth.org!
¡Bienvenido!a!INTotal!Health!!Usted#recibirá#la#mayoría#de#sus#servicios#de#atención#médica#a#través#de#INTotal#
Health.#Este#Manual#para#miembros#le#dirá#cómo#usar#sus#beneficios#de#INTotal#Health#para#recibir#la#atención#
médica#que#necesita.#
#
!
!
Índice#
BIENVENIDO!A!INTOTAL!HEALTH!........................................................................................................!1#
Información#Acerca#de#su#Nuevo#Plan#de#Salud#....................................................................................#1#
Cómo#Obtener#Ayuda#............................................................................................................................#1#
Departamento#de#Servicios#para#Miembros#de#INTotal#Health#........................................................#1#
Línea#de#Ayuda#de#Enfermeras#las#24#horas#de#INTotal#Health#.........................................................#1#
Otros#Números#Telefónicos#Importantes#..........................................................................................#2#
Su#Manual#para#Miembros#de#INTotal#Health#.......................................................................................#2#
Su#Tarjeta#de#Identificación#de#INTotal#Health#......................................................................................#2#
SU!PROVEEDOR!DE!ATENCIÓN!PRIMARIA!...........................................................................................!3#
Cómo#Elegir#un#Proveedor#de#Atención#Primaria#..................................................................................#3#
Segunda#Opinión#...................................................................................................................................#3#
Si#Tenía#un#Proveedor#de#Atención#Primaria#Diferente#antes#de#Inscribirse#a#INTotal#Health#..........#3#
Si# el# Consultorio# de# su# Proveedor# de# Atención# Primaria# se# Muda,# Cierra# o# Abandona# la# Red# de#
INTotal#Health.#..................................................................................................................................#4#
Cómo#cambiar#el#Proveedor#de#Atención#Primaria#...............................................................................#4#
Si#su#Proveedor#le#pide#que#se#cambie#a#otro#Proveedor#de#Atención#Primaria.#..............................#4#
Si#Desea#Ir#a#un#Proveedor#que#No#Es#su#Proveedor#de#Atención#Primaria#......................................#4#
Elección#de#un#obstetra/ginecólogo#......................................................................................................#4#
Especialistas#...........................................................................................................................................#5#
LA!VISITA!A!SU!PROVEEDOR!DE!ATENCIÓN!PRIMARIA!........................................................................!5#
Su#Primera#Cita#con#el#Proveedor#de#Atención#Primaria#.......................................................................#5#
Cómo#Programar#una#Cita#.................................................................................................................#5#
Tiempos#de#Espera#para#las#Citas#......................................................................................................#6#
Qué#Debe#Traer#a#su#Cita#...................................................................................................................#6#
Cómo#Cancelar#una#Cita#....................................................................................................................#6#
Cómo#Llegar#a#la#Cita#del#Médico#o#al#Hospital#......................................................................................#6#
Ley#para#la#Educación#de#Individuos#con#Discapacidades#.................................................................#7#
El#Programa#Head#Start#.....................................................................................................................#7#
Acceso#de#personas#con#Discapacidades#a#los#Proveedores#y#Hospitales#de#la#red#INTotal#Health#..#7#
¿QUÉ!SIGNIFICA!“MÉDICAMENTE!NECESARIO”?!.................................................................................!7#
SERVICIOS!CUBIERTOS!DE!INTOTAL!HEALTH!.......................................................................................!8#
BENEFICIOS!DE!VALOR!AGREGADO!DE!INTOTAL!HEALTH!..................................................................!12#
SERVICIOS!CUBIERTOS!POR!MEDICAID!DE!PAGO!POR!SERVICIO!........................................................!12#
SERVICIOS!EXCLUIDOS!DEL!PROGRAMA!DE!ATENCIÓN!ADMINISTRADA!...........................................!13#
SERVICIOS!QUE!NO!NECESITAN!UNA!DERIVACIÓN!............................................................................!13#
BENEFICIOS!Y!SERVICIOS!NO!OFRECIDOS!POR!INTOTAL!HEALTH!O!MEDICAID!...................................!14#
DIFERENTES!TIPOS!DE!ATENCIÓN!MÉDICA!........................................................................................!14#
Atención#de#Rutina,#Urgencia#y#Emergencia:#¿Cuál#Es#la#Diferencia?#.................................................#14#
Atención#de#Rutina#..........................................................................................................................#14#
Atención#de#Urgencia#......................................................................................................................#14#
Atención#de#Emergencia#.................................................................................................................#15#
Cómo#Obtener#Atención#Médica#Cuando#el#Consultorio#de#su#Proveedor#de#Atención#Médica#está#
Cerrado#................................................................................................................................................#16#
Cómo#Obtener#Atención#Médica#Cuando#se#Encuentra#Fuera#de#la#Ciudad#.......................................#16#
ATENCIÓN!DE!BIENESTAR!PARA!NIÑOS!Y!ADULTOS!..........................................................................!16#
Atención#de#Bienestar#para#Niños#.......................................................................................................#16#
Por#qué#es#Importante#la#Atención#de#Bienestar#para#los#Niños#.....................................................#16#
Cuándo#Debe#su#Niño#Recibir#Visitas#de#Bienestar#..............................................................................#17#
Examen#de#Plomo#en#Sangre#...........................................................................................................#18#
Exámenes#de#Ojos#...........................................................................................................................#18#
Exámenes#de#Oídos#.........................................................................................................................#18#
Atención#Dental#...............................................................................................................................#18#
Vacunas#...........................................................................................................................................#18#
Cuando#Falta#a#una#de#las#Visitas#de#Bienestar#...................................................................................#22#
TIPOS!ESPECIALES!DE!ATENCIÓN!MÉDICA!.........................................................................................!22#
Atención#de#Ojos#.................................................................................................................................#22#
Servicios#de#Salud#Conductual#(Salud#Mental)#....................................................................................#22#
Servicios#de#Planificación#Familiar#.......................................................................................................#23#
Atención#Especial#para#Embarazadas#..................................................................................................#23#
Cuando#Queda#Embarazada#............................................................................................................#23#
Cuando#Tiene#un#Nuevo#Bebé#.........................................................................................................#24#
Cómo#Obtener#Atención#Cuando#No#Puede#Salir#de#su#Casa#..............................................................#24#
Medicamentos#.....................................................................................................................................#25#
SERVICIOS!ESPECIALES!DE!INTOTAL!HEALTH!PARA!UNA!VIDA!SANA!.................................................!25#
Información#de#Salud#...........................................................................................................................#25#
Clases#de#Educación#para#la#Salud#.......................................................................................................#26#
Eventos#Comunitarios#..........................................................................................................................#26#
Boys#and#Girls#Club#..............................................................................................................................#26#
Manejo#de#Enfermedades#...................................................................................................................#26#
Violencia#Doméstica#............................................................................................................................#27#
Menores#..............................................................................................................................................#28#
ELABORACIÓN!DE!UN!TESTAMENTO!EN!VIDA!(DIRECTIVA!ANTICIPADA)!...........................................!28#
RECLAMOS!(QUEJAS)!Y!APELACIONES!...............................................................................................!29#
Información#Importante#Sobre#su#Seguro#...........................................................................................#29#
Reclamos#(Quejas)#...............................................................................................................................#29#
Reclamo#de#Primer#Nivel#.................................................................................................................#29#
Reclamo#de#Segundo#Nivel#..............................................................................................................#29#
Apelaciones#.........................................................................................................................................#30#
Apelación#de#Primer#Nivel#...............................................................................................................#30#
Apelación#de#Segundo#Nivel#............................................................................................................#31#
Apelaciones#Expeditas#.........................................................................................................................#31#
APELACIONES:!MEDICAID!DE!PAGO!POR!SERVICIO!...........................................................................!32#
Audiencia#Justa#del#Estado#..................................................................................................................#32#
Continuación#de#Beneficios#.................................................................................................................#33#
OTRA!INFORMACIÓN!.......................................................................................................................!33#
Si#se#Muda#o#Cambia#el#Tamaño#de#su#Familia#....................................................................................#33#
Renueve#sus#beneficios#de#Medicaid#a#tiempo#...................................................................................#33#
Si#ya#no#es#elegible#para#Medicaid#.......................................................................................................#33#
Cancelación#de#la#Inscripción#en#INTotal#Health#..................................................................................#34#
Razones#por#las#que#se#puede#Cancelar#su#Inscripción#en#INTotal#Health#(Cancelación#de#la#
Cobertura)#...........................................................................................................................................#35#
Si#Recibe#una#Factura#...........................................................................................................................#35#
Si#Tiene#Otro#Seguro#Médico#(Coordinación#de#Beneficios)#................................................................#35#
Cambios#en#su#Cobertura#de#INTotal#Health#.......................................................................................#35#
Cómo#Informar#a#INTotal#Health#sobre#los#Cambios#que#Cree#que#Debemos#Hacer#..........................#36#
Pago#de#INTotal#Health#a#los#Proveedores#..........................................................................................#36#
Incentivos#Financieros#.........................................................................................................................#36#
Nueva#Tecnología#................................................................................................................................#37#
SUS!DERECHOS!Y!RESPONSABILIDADES!COMO!MIEMBRO!DE!INTOTAL!HEALTH!................................!37#
Sus#Derechos#.......................................................................................................................................#37#
Sus#Responsabilidades#.........................................................................................................................#37#
CÓMO!DENUNCIAR!EL!USO!INDEBIDO!DEL!PROGRAMA!DE!MEDICAID!..............................................!39#
AVISO!DE!PRÁCTICAS!DE!PRIVACIDAD!..............................................................................................!40#
BIENVENIDO(A(INTOTAL!HEALTH!
Información!Acerca!de!su!Nuevo!Plan!de!Salud!
Bienvenido#a#INTotal#Health.#INTotal#Health#es#una#organización#de#atención#administrada#que#se#compromete#a#
brindar#atención#médica#de#calidad#para#usted#y#su#familia#cuando#más#lo#necesitan.#Proporcionamos#servicios#
de#Medicaid#a#los#miembros#de#INTotal#Health.#
#
Como#miembro,#usted#y#su#Proveedor#de#Atención#Primaria#(PCP)#trabajarán#juntos#para#ayudar#a#mantenerse#
sano#y#cuidarlo#de#sus#problemas#de#salud.#INTotal#Health#lo#ayuda#a#obtener#atención#médica#de#calidad.#Este#
Manual#para#Miembros#le#ayudará#a#entender#su#plan#de#salud#de#INTotal#Health.#
#
Su#membresía#con#INTotal#Health#comienza#el#primer#día#de#su#período#de#cobertura.#Su#período#de#cobertura#
es#consistente#con#su#elegibilidad#para#Medicaid.#
Cómo!Obtener!Ayuda!
Departamento!de!Servicios!para!Miembros!de!INTotal!Health!
Si#tiene#alguna#pregunta#sobre#su#plan#de#INTotal#Health,#puede#llamar#a#nuestro#Departamento#de#Servicios#
para#Miembros#al#1.855.323.5588.#Puede#llamar#de#Lunes#a#Viernes#de#8:00#a.m.#a#6:00#p.m.,#excepto#los#días#
feriados.#Si#llama#después#de#las#6:00,#puede#dejar#un#mensaje#de#voz.#Un#representante#de#Servicios#para#
Miembros#le#devolverá#la#llamada#el#siguiente#día#hábil.##
#
Servicios#para#Miembros#puede#ayudarle#con:#
• Cómo#funciona#INTotal#Health#
• La#elección#de#su#Proveedor#de#Atención#Primaria#
• Qué#hacer#en#una#emergencia#o#una#situación#médica#urgente#
• Programación#de#citas#
• Beneficios#de#atención#médica#
• Transporte#
• Quejas#y#reclamos#
#
Llame#a#los#Servicios#para#Miembros#si:#
• Desea!solicitar!una!copia!del!Aviso!de!Prácticas!de!Privacidad!de!INTotal!Health.#Este#aviso#describe#cómo#
se#puede#usar#y#divulgar#su#información#médica#y#cómo#puede#tener#acceso#a#esta#información.#
• Se!va!a!mudar.#Necesitaremos#saber#su#nueva#dirección#y#número#de#teléfono.##
#
Para#los#miembros#que#no#hablan#Inglés,#proporcionamos#ayuda#en#muchos#idiomas#y#dialectos#diferentes.#Este#
servicio#también#está#disponible#para#las#visitas#a#su#PCP,#sin#costo#para#usted.#Háganos#saber#si#necesita#un#
intérprete#al#menos#24#horas#antes#de#su#cita.#Llame#a#Servicios#para#Miembros#para#obtener#más#información.##
#
Los#miembros#que#son#sordos#o#con#problemas#de#audición,#pueden#llamar#a#la#línea#gratuita#de#Servicio#de#
Retransmisión#AT&T#al#1.800.855.2880.#INTotal#Health#preparará#y#pagará#para#que#usted#tenga#una#persona#
que#conozca#el#lenguaje#de#señas#y#le#ayude#durante#sus#visitas#al#PCP.#Háganos#saber#si#necesita#un#intérprete#
por#lo#menos#24#horas#antes#de#su#cita.##
Línea!de!Ayuda!de!Enfermeras!las!24!horas!de!INTotal!Health!
Puede#llamar#a#nuestra#Línea#de#Ayuda#de#Enfermeras#las#24#horas#al#1.855.323.5588#si#necesita#ayuda#con:#
• Qué#tan#pronto#necesita#atención#médica#cuando#está#enfermo.#
• Qué#tipo#de#atención#médica#necesita.#
1#
MHByMCDy07y13#
#
#
• Qué#hacer#para#cuidar#de#sí#mismo#hasta#que#vea#a#su#PCP.#
• Cómo#puede#obtener#la#atención#que#necesita.#
#
Queremos#que#esté#contento#con#todos#los#servicios#que#recibe#de#la#red#de#INTotal#Health#de#proveedores#y#
hospitales.#Llame#a#los#Servicios#para#Miembros#si#tiene#problemas.#Queremos#ayudarle#a#resolver#cualquier#
problema#que#pueda#tener#con#su#atención#médica.##
Otros!Números!Telefónicos!Importantes!
•
•
•
•
•
•
El#número#de#la#Línea#de#Ayuda#de#Atención#Administrada#del#Departamento#de#Servicios#de#Asistencia#
Médica#(DMAS)#es#1.800.643.2273#
(llamada#gratuita).#
Si#necesita#atención#de#ojos#de#rutina,#llame#a#Block#Vision#sin#cargo#al#1.800.428.8789.#
Si#necesita#atención#dental#para#sus#hijos,#llame#al#Programa#Dental#Smiles#for#Children.#Smiles#for#Children#
también#tiene#algunos#servicios#dentales#para#adultos.#Puede#comunicarse#con#Smiles#for#Children#al#
1.888.912.3456.#
Si#necesita#transporte#para#citas#médicas#y#tratamientos#médicos#necesarios,#llame#al#número#gratuito#de#
LogistiCare#al#1.800.894.8139.#
Si#necesita#transporte#relacionado#con#los#servicios#de#exención#hogar#y#comunidad,#llame#al#
1.866.386.8331.#
Si#necesita#atención#de#salud#mental,#llame#a#Servicios#para#Miembros#al#1.855.323.5588#
Su!Manual!para!Miembros!de!INTotal!Health!
Este#libro#le#ayudará#a#entender#su#plan#de#INTotal#Health.#Si#tiene#preguntas#o#necesita#ayuda#para#entender#o#
leer#el#manual#para#miembros,#llame#a#Servicios#para#Miembros.#INTotal#Health#también#tiene#el#Manual#para#
miembros#en#una#versión#en#letra#grande,#en#audiocasete#y#en#Braille.#La#otra#cara#de#este#libro#está#en#Español.#
INTotal#Health#da#a#los#miembros#un#manual#para#miembros#cada#año#para#mantenerlos#informados#de#los#
cambios#en#los#beneficios,#los#cambios#en#las#políticas,#cómo#obtener#atención,#o#cualquier#otro#cambio#en#los#
derechos#y#responsabilidades#de#los#afiliados.#
Su!Tarjeta!de!Identificación!de!INTotal!Health!
Si#aún#no#tiene#su#Tarjeta#de#Identificación#de#INTotal#Health,#la#obtendrá#pronto.#Llévela#con#usted#en#todo#
momento.#Muéstrela#a#cualquier#proveedor#u#hospital#que#visite.#La#tarjeta#indica#a#los#proveedores#y#hospitales#
que#usted#es#miembro#de#INTotal#Health#y#quién#es#su#PCP.#También#les#indica#que#INTotal#Health#pagará#los#
servicios#médicamente#necesarios#incluidos#en#la#sección#Servicios#Cubiertos#por#INTotal#Health.#
#
#
Su#Tarjeta#de#Identificación#de#INTotal#Health#tiene#el#nombre#y#número#de#teléfono#de#su#PCP.#También#
muestra#su#número#de#identificación#de#Medicaid#y#la#fecha#en#que#se#hizo#miembro#de#INTotal#Health.##
#
La#tarjeta#tiene#los#números#de#teléfono#del#Departamento#de#Servicios#para#Miembros/Línea#de#Ayuda#de#
Enfermeras,#Servicios#de#Salud#Mental#y#Farmacia#(proporcionados#por#Caremark).#También#incluye#el#número#
2#
MHByMCDy07y13#
#
#
de#teléfono#al#que#puede#llamar#para#obtener#atención#de#ojos.#Si#pierde#o#le#roban#su#tarjeta#de#identificación#
de#INTotal#Health,#llámenos#inmediatamente.#Le#enviaremos#una#nueva#de#inmediato.#
#
Junto#con#su#Tarjeta#de#Identificación#de#INTotal#Health,#también#debe#llevar#consigo#y#presentar#su#tarjeta#
plástica#azul#provisoria#de#identificación#de#Medicaid#cada#vez#que#reciba#servicios#médicos.#Nunca#tire#esta#
tarjeta,#ya#que#es#su#tarjeta#permanente#de#identificación#de#Medicaid.#Incluso#si#pierde#la#elegibilidad#de#
Medicaid,#guarde#la#tarjeta#en#caso#de#que#usted#sea#elegible#en#el#futuro.#
SU#PROVEEDOR#DE#ATENCIÓN%PRIMARIA!
Cómo!Elegir!un!Proveedor!de!Atención!Primaria!
Todos#los#miembros#de#INTotal#Health#deben#tener#un#Proveedor#de#Atención#Primaria#(PCP).#Su#PCP#debe#estar#
en#la#red#de#INTotal#Health.#Su#PCP#le#dará#un#hogar#médico.#Eso#significa#que#lo#conocerá#a#usted#y#su#historia#
médica#y#podrá#ayudarle#a#obtener#una#atención#de#calidad.#Su#PCP#le#dará#todos#los#servicios#básicos#de#salud#
que#necesita.#También#lo#enviará#a#otros#proveedores#u#hospitales#cuando#necesite#atención#especial.##
#
Cuando#se#inscribió#en#INTotal#Health,#debería#haber#elegido#un#PCP.#Si#no#lo#hizo,#nosotros#lo#hicimos#por#usted.#
Elegimos#uno#que#debería#estar#cerca#de#usted.#El#nombre#y#número#de#teléfono#de#este#PCP#está#en#su#Tarjeta#
de#Identificación#de#INTotal#Health.#
#
Si#le#asignamos#un#PCP,#aún#puede#elegir#uno#diferente.#Vea#el#Directorio#de#Proveedores#que#recibió#con#su#
paquete#de#inscripción#y#elija#el#PCP#que#usted#prefiera.##
#
También#podemos#ayudarle#a#elegir#un#PCP#diferente.#Llame#a#los#Servicios#para#Miembros#para#obtener#ayuda#
al#1.855.323.5588.#Si#ya#tiene#un#PCP#que#le#gusta,#busque#en#el#Directorio#de#Proveedores#si#su#PCP#está#en#
nuestra#red.#Si#es#así,#puede#decirnos#que#desea#mantener#ese#PCP.#Los#miembros#de#la#familia#no#tienen#que#
tener#el#mismo#PCP.##
#
Los#PCP#pueden#ser#cualquiera#de#los#siguientes,#siempre#y#cuando#estén#en#la#Red#de#INTotal#Health:#
• Médicos#generales#
• Médicos#familiares#
• Especialistas#en#medicina#interna#
• Pediatras#
• Especialistas#que#brindan#atención#primaria#(cirujanos,#obstetras/ginecólogos)#
• Centros#de#Salud#Federalmente#Calificados,#Clínicas#Rurales#de#Salud,#etc.#
Segunda!Opinión!
Los#miembros#INTotal#Health#tienen#derecho#a#pedir#una#segunda#opinión#sobre#el#uso#de#los#servicios#de#
atención#médica.#Puede#obtener#una#segunda#opinión#de#un#proveedor#de#la#red#o#de#un#proveedor#fuera#de#la#
red#si#no#está#disponible#un#proveedor#de#la#red.#Pídale#a#su#PCP#que#presente#una#solicitud#para#que#usted#
pueda#tener#una#segunda#opinión.#Esto#no#tiene#costo#para#usted.##
#
Una#vez#aprobada,#su#PCP#le#hará#saber#la#fecha#y#hora#de#la#cita.#Su#PCP#también#mandará#copias#de#todos#los#
registros#relacionados#al#proveedor#que#proporcionará#la#segunda#opinión.#Su#PCP#informará#a#usted#y#a#INTotal#
Health#el#resultado#de#la#segunda#opinión.#
Si!Tenía!un!Proveedor!de!Atención!Primaria!Diferente!antes!de!Inscribirse!a!INTotal!Health!
es#posible#que#haya#estado#viendo#a#un#proveedor#que#no#pertenece#a#nuestra#red#para#una#enfermedad#o#
lesión#antes#de#inscribirse#en#INTotal#Health.#En#algunos#casos,#es#posible#que#pueda#seguir#viendo#a#ese#
proveedor#para#la#atención#mientras#escoge#un#nuevo#PCP.#Llame#a#Servicios#para#Miembros#para#saber#más#
sobre#esto.#INTotal#Health#preparará#un#plan#con#usted#y#sus#proveedores#para#que#todos#sepamos#cuándo#debe#
3#
MHByMCDy07y13#
#
#
empezar#a#ver#a#su#nuevo#PCP#de#la#red#de#INTotal#Health.#
Si!el!Consultorio!de!su!Proveedor!de!Atención!Primaria!se!Muda,!Cierra!o!Abandona!la!Red!de!
INTotal!Health.!
Si#el#consultorio#de#su#PCP#se#muda,#cierra#o#abandona#la#red#de#INTotal#Health,#lo#llamaremos#o#le#enviaremos#
una#carta#para#informarle.#En#algunos#casos,#es#posible#que#pueda#seguir#viendo#a#este#PCP#mientras#escoge#un#
nuevo#PCP.#INTotal#Health#coordinará#con#el#proveedor#fuera#de#la#red,#con#respecto#al#pago#y#garantizará#que#el#
costo#para#usted#no#sea#mayor#de#lo#que#sería#si#los#servicios#fueran#proporcionados#por#un#proveedor#de#la#red.##
#
Por#ejemplo,#es#posible#que#pueda#seguir#viendo#a#su#PCP#si#está#en#su#tercer#trimestre#de#embarazo#o#si#tiene#
una#enfermedad#terminal.#Llame#a#Servicios#para#Miembros#al#1.855.323.5588#para#obtener#más#información.#
#
INTotal#Health#preparará#un#plan#con#usted#y#sus#PCP#para#que#todos#sepamos#cuando#usted#necesita#empezar#a#
ver#a#su#nuevo#PCP#de#la#red#de#INTotal#Health.#También#podemos#ayudarle#a#elegir#un#PCP#nuevo.#Llame#a#los#
Servicios#para#Miembros#para#obtener#ayuda#al#1.855.323.5588.##
#
Una#vez#que#elija#un#PCP,#le#enviaremos#una#nueva#Tarjeta#de#Identificación#de#INTotal#Health#por#correo#dentro#
de#los#10#días#hábiles.#Su#nueva#Tarjeta#de#Identificación#tendrá#el#nombre#de#su#nuevo#PCP.#
Cómo!cambiar!el!Proveedor!de!Atención!Primaria!
Si#usted#necesita#cambiar#su#PCP,#puede#elegir#otro#PCP#de#nuestra#red.#Vea#el#Directorio#de#Proveedores#de#
INTotal#Health#que#recibió#con#su#paquete#de#inscripción.#También#puede#encontrar#el#Directorio#de#
Proveedores#en#línea#en#www.intotalhealth.org.#
#
También#podemos#ayudarle#a#elegir#un#PCP.#Llame#a#los#Servicios#para#Miembros.#Lo#ayudaremos#a#elegir#un#PCP#
nuevo.#Puede#cambiar#su#PCP#en#cualquier#momento.#Una#vez#que#haya#cambiado#su#PCP,#le#enviaremos#una#
nueva#tarjeta#de#identificación#de#INTotal#Health#en#los#próximos#10#días#hábiles.#Su#nueva#Tarjeta#de#
Identificación#tendrá#el#nombre#de#su#nuevo#PCP.#
Si!su!Proveedor!le!pide!que!se!cambie!a!otro!Proveedor!de!Atención!Primaria.!
Su#PCP#puede#pedir#que#lo#cambien#a#otro#PCP.#Su#PCP#puede#hacerlo#si:#
• Usted#no#mantiene#sus#citas#
• Usted#no#sigue#sus#indicaciones#repetidamente#
• Su#PCP#está#de#acuerdo#en#que#el#cambio#es#mejor#para#usted#
• Su#PCP#no#tiene#la#experiencia#adecuada#para#tratarlo#
• La#asignación#a#su#PCP#se#realizó#por#error#(por#ejemplo,#un#adulto#asignado#a#un#proveedor#de#niños)#
Si!Desea!Ir!a!un!Proveedor!que!No!Es!su!Proveedor!de!Atención!Primaria!
Si#desea#ir#a#un#proveedor#que#no#es#su#PCP,#por#favor,#hable#primero#con#su#PCP.#Lea#la#sección#sobre#
Especialistas.#
#
No#tiene#que#ir#al#PCP#que#aparece#en#su#Tarjeta#de#Identificación#si#quiere#ir#a#otro#proveedor#de#la#red#de#
INTotal#Health.#Si#desea#averiguar#si#su#PCP#preferido#está#en#nuestra#red,#llame#a#Servicios#para#Miembros#al#
1.855.323.5588.#
Elección!de!un!obstetra/ginecólogo!
Los#miembros#femeninos#de#13#años#de#edad#o#más#pueden#visitar#a#un#obstetra/ginecólogo#de#la#red#de#INTotal#
Health#para#que#atienda#sus#necesidades#de#salud#de#OB/GIN.#Estos#servicios#incluyen#visitas#de#bienestar#de#la#
mujer,#atención#prenatal,#atención#de#cualquier#afección#médica#de#la#mujer#y#planificación#familiar.#Usted#no#
necesita#una#recomendación#de#su#PCP#para#ver#a#su#OB/GIN.##
4#
MHByMCDy07y13#
#
#
#
Si#no#desea#asistir#a#un#OB/GIN,#su#PCP#puede#ser#capaz#de#tratar#sus#necesidades#de#salud#de#OB/GIN.#
Pregúntele#a#su#PCP#si#puede#proporcionar#atención#de#OB/GIN.#Si#no,#tendrá#que#consultar#a#un#OB/GYN.#
Encontrará#una#lista#de#OB/GIN#en#el#Directorio#de#Proveedores#de#INTotal#Health#que#recibió#con#su#paquete#de#
inscripción#de#Medicaid.#También#puede#encontrar#el#Directorio#de#Proveedores#en#línea#en#
www.intotalhealth.org.#
#
Mientras#está#embarazada,#su#OB/GIN#puede#ser#su#PCP.#Las#enfermeras#de#nuestra#Línea#de#Ayuda#de#
Enfermeras#las#24#horas#pueden#ayudarle#a#decidir#si#usted#debe#ver#a#su#PCP#o#a#un#OB/GIN.#Si#necesita#ayuda#
para#elegir#un#OB/GIN,#llame#a#Servicios#para#Miembros.#Para#obtener#más#información,#consulte#Servicios#de#
Salud#de#la#Mujer#en#la#sección#de#Servicios#Cubiertos#por#INTotal#Health.#
Especialistas!
Su#PCP#puede#atender#la#mayoría#de#sus#necesidades#de#atención#médica,#pero#también#es#posible#que#necesite#
atención#de#otro#tipo#de#proveedores.#INTotal#Health#ofrece#servicios#de#muchos#tipos#diferentes#de#
proveedores#que#proporcionan#otra#atención#médicamente#necesaria.#Estos#proveedores#se#llaman#especialistas#
porque#están#capacitados#en#un#área#especial#de#la#medicina.#Algunos#ejemplos#de#especialistas#son:#
• Alergistas#(especialistas#en#alergia)#
• Dermatólogos#(especialistas#en#piel)#
• Cardiólogos#(especialistas#en#corazón)#
• Podólogos#(especialistas#en#pies)#
#
Su#PCP#lo#recomendará#a#un#especialista#de#nuestra#red#si#su#PCP#no#puede#darle#la#atención#que#necesita.#A#
pesar#de#que#no#se#necesita#derivación#para#consultar#a#un#especialista,#es#una#buena#idea#obtener#una#
derivación#de#su#PCP.#El#formulario#de#derivación#le#informa#a#usted#y#al#especialista#qué#tipo#de#atención#
médica#necesita.#Asegúrese#de#llevar#el#formulario#de#derivación#con#usted#cuando#vaya#al#especialista.##
#
En#la#mayoría#de#los#casos#no#se#necesita#una#derivación.#Para#obtener#más#información,#consulte#Servicios#que#
No#Necesitan#una#Derivación.#
LA#VISITA#A#SU#PROVEEDOR%DE%ATENCIÓN%PRIMARIA!
Su!Primera!Cita!con!el!Proveedor!de!Atención!Primaria!
Puede#llamar#a#su#Proveedor#de#Atención#Primaria#(PCP)#para#programar#su#primera#cita.#Debe#ver#a#su#PCP#para#
una#visita#de#bienestar#(un#chequeo#general)#a#los#90#días#de#inscripción#en#INTotal#Health.#Al#saber#más#acerca#
de#su#salud#actual,#su#PCP#puede#proporcionarle#una#mejor#atención#si#se#enferma.#Podemos#ayudarle#a#
programar#su#primera#cita.#Llame#a#la#línea#gratuita#de#Servicios#para#Miembros#al#1.855.323.5588#si#desea#
nuestra#ayuda.##
!
Si#ya#ha#estado#viendo#el#proveedor#que#ahora#es#su#PCP#de#la#red#de#INTotal#Health,#llame#al#PCP#para#ver#si#es#
el#momento#para#que#usted#se#realice#un#chequeo.#Si#es#así,#programe#una#cita#para#ver#al#PCP#tan#pronto#como#
sea#posible.#
Cómo!Programar!una!Cita!
Es#fácil#programar#una#cita#con#su#PCP.#Simplemente#llame#al#consultorio#del#PCP.#El#número#de#teléfono#aparece#
en#su#Tarjeta#de#Identificación#de#INTotal#Health.#Si#necesita#ayuda,#llame#a#Servicios#para#Miembros.#Le#
ayudaremos#a#programar#la#cita.#Cuando#llame,#hágale#saber#a#la#persona#con#la#que#habla#lo#que#necesita#(por#
ejemplo,#un#chequeo#o#una#visita#de#seguimiento).#También#informe#al#consultorio#del#PCP#si#usted#no#se#siente#
bien.#Esto#permitirá#que#en#el#consultorio#del#PCP#sepan#qué#tan#pronto#usted#necesita#ser#atendido.#También#
puede#reducir#el#tiempo#de#espera#antes#de#ver#a#su#PCP.#
5#
MHByMCDy07y13#
#
#
Tiempos!de!Espera!para!las!Citas!
Queremos#que#usted#pueda#recibir#atención#en#cualquier#momento.#Podrá#ver#al#PCP#del#siguiente#modo:##
#
Visitas#de#atención#primaria#de#rutina# En#un#plazo#de##
Atención#por#
#
30#días#
maternidad:#
Visitas#de#atención#especializada#de#
En#un#plazo#de##
Primer#trimestre#
En#un#plazo#de##
rutina#
30#días#
14#días#
Exámenes#físicos#de#rutina#para#
En#un#plazo#de##
Segundo#trimestre# En#un#plazo#de##
adultos#
30#días#
7#días#
Exámenes#físicos#de#rutina#para#niños# En#un#plazo#de##
Tercer#trimestre#
En#un#plazo#de##
30#días#
3#días#hábiles#
Atención#de#emergencia#
Inmediatamente#
Alto#riesgo##
En#un#plazo#de##
3#días#hábiles#
Atención#de#urgencia#
En#un#plazo#de##
embarazos#
#
24#horas#
#
Qué!Debe!Traer!a!su!Cita!
Cuando#vaya#a#su#cita#en#el#consultorio#de#su#PCP,#lleve#su#tarjeta#de#identificación#de#INTotal#Health#y#su#tarjeta#
plástica#de#identificación#de#Medicaid.#También#traiga#cualquier#medicamento#que#esté#tomando,#junto#con#las#
preguntas#que#usted#pueda#querer#tratar#con#su#PCP.#Si#la#cita#es#para#su#hijo,#lleve#sus#documentos#de#
identidad,#registros#de#vacunas#y#cualquier#medicamento#que#esté#tomando.#
Cómo!Cancelar!una!Cita!
Si#usted#hace#una#cita#con#su#PCP#y#luego#no#puede#ir,#llame#al#consultorio#del#PCP.#Avise#al#consultorio#que#
cancele#la#cita.#Puede#hacer#una#nueva#cita#cuando#llame.##
#
Trate#de#llamar#por#lo#menos#24#horas#antes#de#la#cita.#Esto#permitirá#que#otra#persona#vea#al#proveedor#durante#
ese#tiempo.#Si#quiere#que#nosotros#cancelemos#la#cita#por#usted,#llame#a#Servicios#para#Miembros.#Si#no#llama#
para#cancelar#sus#citas#con#su#PCP,#este#puede#pedir#que#lo#cambien#a#otro#PCP.#Si#ha#programado#el#transporte,#
no#olvide#llamar#y#cancelarlo.
Cómo!Llegar!a!la!Cita!del!Médico!o!al!Hospital!
Puede#obtener#transporte#para#ir#y#volver#de#sus#citas#médicas#o#dentales.#Todo#lo#que#debe#hacer#es#llamar#a#
LogistiCare#para#programar#el#transporte#hacia#sus#citas#médicas#y#dentales.#
#
• Llame#al#1.800.894.8139#sin#cargo#para#obtener#información#sobre#los#servicios#cubiertos#por#Medicaid##
• Llame#al#número#gratuito#1.866.386.8331#para#obtener#información#sobre#los#servicios#de#exención#basados#
en#la#comunidad#y#en#el#hogar.#
#
Si#usted#tiene#necesidades#especiales#de#transporte#como#una#ambulancia#con#camilla#o#un#servicio#de#puerta#a#
puerta,#llame#a#Servicios#para#Miembros#al#1.855.323.5588#y#pregunte#por#Administración#de#Casos.#Un#
administrador#de#casos#puede#ayudarle#a#organizar#este#tipo#de#transporte.#Los#servicios#de#transporte#solo#se#
proporcionan#para#las#citas#médicas#y#dentales.##
#
LogistiCare#puede#dejar#y#recoger#desde#las#siguientes#ubicaciones:#
• Su#casa#
• Un#consultorio#médico#o#dental#
• Una#clínica#o#un#hospital##
• Otro#lugar#que#ofrezca#servicios#médicos#
6#
MHByMCDy07y13#
#
#
!
Si#tiene#una#emergencia#y#necesita#transporte,#llame#al#911#para#pedir#una#ambulancia.#
Ley!para!la!Educación!de!Individuos!con!Discapacidades!
La#Ley#de#Educación#para#Personas#con#Discapacidades#(Individuals#with#Disabilities#Education#Act,#IDEA)#es#una#
ley#federal#que#da#a#los#niños#con#discapacidades#el#derecho#a#una#educación#pública#gratuita#y#apropiada.#Los#
niños#de#3#a#21#años#son#elegibles.#La#IDEA#también#le#da#a#estos#niños#y#sus#padres,#otros#derechos.#Puede#
obtener#más#información#al#respecto#en#el#sistema#escolar.##
#
Nuestros#administradores#de#casos#también#pueden#darle#más#información#sobre#esto#y#los#servicios#especiales#
para#su#hijo.#Los#niños#desde#el#nacimiento#hasta#los#3#años#de#edad#son#elegibles#para#los#servicios#de#IDEA#
relacionados#con#la#salud#a#través#de#los#Servicios#de#Intervención#Temprana#de#la#Ley#de#Educación#para#
Personas#con#Discapacidades.#Este#programa#promueve#los#exámenes#de#los#lactantes#y#los#niños#pequeños#por#
retrasos#en#el#desarrollo#hasta#los#3#años.#El#Proveedor#de#Atención#Primaria#de#su#hijo#puede#derivar#a#su#hijo#
para#una#evaluación#de#IDEA,#si#corresponde.##
El!Programa!Head!Start!
Head#Start#es#un#programa#nacional#que#ofrece#servicios#a#los#niños#desde#el#nacimiento#hasta#los#5#años,#
mujeres#embarazadas#y#sus#familias.#Llame#a#Servicios#para#Miembros#para#saber#más#acerca#de#Head#Start#o#
para#encontrar#un#programa#en#su#área.##
#
Si#su#hijo#está#inscrito#en#Head#Start,#INTotal#Health#trabajará#con#los#programas#de#Head#Start#en#su#comunidad#
para#poder#proveer#estos#servicios#que#ayudarán#a#preparar#a#su#niño#para#la#escuela:#
• Educación#
• Desarrollo#temprano#
• Salud#médica,#dental#y#conductual#
• Nutrición#
• Participación#de#los#padres#
Acceso!de!personas!con!Discapacidades!a!los!Proveedores!y!Hospitales!de!la!red!INTotal!Health!
Los#proveedores#y#hospitales#de#la#red#de#INTotal#Health#deben#ayudar#a#los#miembros#con#discapacidades#a#
obtener#la#atención#que#necesitan.#Los#miembros#que#usan#sillas#de#ruedas,#andadores#u#otros#medios#auxiliares#
pueden#necesitar#ayuda#para#llegar#al#consultorio.#Si#necesita#una#rampa#u#otra#ayuda,#asegúrese#de#que#en#el#
consultorio#sepan#esto#antes#de#ir.#De#esta#manera,#ellos#estarán#listos#para#su#visita.#Si#desea#ayuda#para#hablar#
con#su#Proveedor#de#Atención#Primaria#acerca#de#sus#necesidades#especiales,#llame#a#Servicios#para#Miembros#al#
1.855.323.5588.#
¿QUÉ%SIGNIFICA%“MÉDICAMENTE'NECESARIO”?!
Su#Proveedor#de#Atención#Primaria#le#ayudará#a#obtener#los#servicios#que#sean#médicamente#necesarios#según#
se#define#a#continuación.##
• Servicios!de!salud!conductual!médicamente!necesarios#hacen#referencia#a#los#servicios#de#salud#conductual#
que:#
a) Son#razonables#y#necesarios#para#el#diagnóstico#o#tratamiento#de#un#trastorno#de#salud#mental#o#para#
mejorar,#mantener#o#prevenir#el#deterioro#del#funcionamiento#que#podría#provocar#un#trastorno#de#este#
tipo.#
b) Están#de#acuerdo#con#las#pautas#clínicas#aceptadas#profesionalmente#y#los#estándares#de#práctica#en#la#
atención#de#salud#conductual.#
c) Se#prestan#en#el#lugar#más#adecuado#y#menos#restrictivo#en#el#que#los#servicios#se#pueden#proporcionar#
de#forma#segura.##
d) Se#prestan#al#nivel#más#adecuado#de#servicios#que#puedan#prestarse#sin#riesgos.#
7#
MHByMCDy07y13#
#
#
•
e) No#pueden#omitirse#sin#afectar#negativamente#la#salud#mental#o#la#salud#física#de#la#persona#o#la#calidad#
de#la#atención#prestada.#
#
Los!servicios!de!salud!médicamente!necesarios#hacen#referencia#a#los#servicios#de#salud#distintos#de#los#
servicios#de#salud#mental#que:##
a) Son#razonables#y#necesarios#para#prevenir#enfermedades#o#afecciones#médicas,#o#proporcionar#la#
detección#temprana,#intervenciones#o#tratamientos#de#afecciones#que#causan#sufrimiento#o#dolor,#que#
causan#deformidad#física#o#limitaciones#en#la#función,#amenazan#con#causar#o#empeorar#una#
discapacidad,#causan#enfermedad#o#padecimiento#de#un#miembro,#o#poner#en#peligro#la#vida.#
b) Se#prestan#en#instalaciones#adecuadas#y#al#nivel#de#atención#adecuado#para#el#tratamiento#de#afecciones#
de#salud#del#miembro.#
c) Cumplen#con#las#pautas#de#atención#médica#y#las#normas#de#calidad#aprobadas#por#organizaciones#de#
atención#médica#reconocidas#profesionalmente#o#agencias#gubernamentales.#
d) Son#congruentes#con#el#diagnóstico#de#las#afecciones#
e) No#son#menos#invasivos#o#restrictivos#que#lo#necesario#para#permitir#un#equilibrio#de#seguridad,#
efectividad#y#eficiencia.#
SERVICIOS(CUBIERTOS"DE"INTOTAL"HEALTH!
La#siguiente#lista#muestra#los#servicios#de#salud#y#los#beneficios#que#los#miembros#pueden#obtener#a#través#de#
INTotal#Health.#Su#Proveedor#de#Atención#Primaria#(PCP)#le#proporcionará#la#atención#que#necesita#o#lo#enviará#a#
un#especialista#que#le#pueda#proporcionar#la#atención#que#necesita.#En#algunos#casos,#su#PCP#necesitará#obtener#
la#autorización#previa#de#INTotal#Health#antes#de#poder#recibir#estos#servicios.#Su#PCP#puede#llamar#al#
1.855.323.5588#para#hacer#esto.##
#
Los#copagos#no#son#necesarios#para#cualquier#servicio#cubierto#por#Medicaid.##
#
Para#algunos#beneficios#especiales#de#INTotal#Health,#los#miembros#deben#tener#cierta#edad#o#un#cierto#tipo#de#
problema#de#salud.#Si#usted#tiene#alguna#pregunta#o#no#está#seguro#de#si#cubrimos#un#beneficio#determinado,#
puede#llamar#a#Servicios#para#Miembros#para#obtener#ayuda.#Si#sus#beneficios#cambian#por#alguna#razón,#le#
informaremos#sobre#el#cambio#antes#de#que#suceda.#A#continuación#se#muestra#una#lista#de#los#servicios#que#
están#cubiertos#por#INTotal#Health.#
#
Servicios!de!Enfermera!Partera!Certificada!
Servicios!Clínicos:#INTotal#Health#cubre#servicios#clínicos#que#son#preventivos,#de#diagnóstico,#terapéuticos,#de#
rehabilitación#o#paliativos.#También#están#cubiertas#las#visitas#clínicas#por#diálisis#renal.!
!
Exámenes!de!detección!de!cáncer!colorrectal!
!
Servicios!Ordenados!por!un!Tribunal:#INTotal#Health#cubre#todos#los#servicios#que#Medicaid#cubre#por#orden#de#
un#tribunal.!
!
8#
MHByMCDy07y13#
#
#
Servicios!Odontológicos:#INTotal#Health#cubre#los#servicios#dentales#que#son#médicamente#necesarios,#como#
resultado#de#una#lesión#accidental,#y#cuyo#tratamiento#está#cubierto#como#un#servicio#de#salud.#Los#
procedimientos#médicamente#necesarios#para#adultos#y#niños#incluyen,#pero#no#se#limitan#a,#la#reparación#del#
paladar#hendido,#la#preparación#de#la#boca#para#terapia#de#radiación,#los#servicios#quirúrgicos#en#el#tejido#duro#o#
blando#cuando#no#es#para#el#tratamiento#de#los#dientes#o#de#las#estructuras#de#soporte,#la#frenectomía#maxilar#o#
mandibular#cuando#no#está#relacionada#con#un#procedimiento#dental,#la#cirugía#ortognática#para#alcanzar#la#
capacidad#funcional#(TMJ#[Temporomandibular#joint#dysfunction,#Disfunción#de#la#articulación#
temporomandibular]),#y#anestesia#y#hospitalización#para#los#servicios#dentales#médicamente#necesarios#para#
niños#menores#de#5#años,#las#personas#con#graves#discapacidades#y#las#personas#que#tienen#una#afección#médica#
que#requiere#ingreso#en#un#hospital#o#centro#de#cirugía#ambulatoria.##
#
Los#servicios#dentales#deben#solicitarse#dentro#de#los#60#días#de#la#lesión.#INTotal#Health#también#cubre#el#
transporte#y#los#medicamentos#relacionados#con#el#cuidado#dental.#Sus#hijos#pueden#recibir#atención#dental#a#
través#del#programa#Smiles#For#Children.#Smiles#for#Children#no#paga#por#los#servicios#dentales#para#miembros#
de#21#años#de#edad#y#mayores,#excepto#para#ciertos#servicios#de#cirugía#oral#médicamente#necesarios.#Llame#al#
1.888.912.3456.#Para#obtener#más#información,#consulte#la#sección#Servicios#Cubiertos#por#Medicaid#de#Pago#
por#Servicio.#
!
Exámenes!digitorrectales:#para#detectar#el#cáncer#de#próstata.!
!
Detección,!Diagnóstico!y!Tratamiento!en!Fase!Temprana!que!se!Realizan!Periódicamente!(EPSDT):#INTotal#
Health#cubre#las#visitas#de#EPSDT#y#cualquier#servicio#de#atención#médica#resultante,#que#sea#médicamente#
necesario#para#los#miembros#menores#de#21#años#de#edad.#Para#obtener#más#información,#consulte#la#sección#
Atención#de#Bienestar#para#Niños.!
!
Servicios!de!Emergencia!y!Posestabilización:#los#servicios#de#Emergencia#y#posteriores#a#la#estabilización#
médicamente#necesarios#no#necesitan#derivación#ni#autorización#previa.#No#tiene#que#recibir#servicios#de#
emergencia#y#posteriores#a#la#estabilización#de#un#proveedor#de#la#red#de#INTotal#Health.#Consulte#la#sección#
Atención#de#Emergencia#para#obtener#más#información.#
!
Servicios!y!Suministros!de!Planificación!Familiar:#INTotal#Health#cubre#los#servicios#y#suministros#de#
planificación#familiar#(como#todos#los#anticonceptivos#aprobados#por#la#FDA)#para#todos#los#miembros#en#edad#
de#procrear.#Esto#incluye#los#servicios#y#suministros#que#retrasan#o#previenen#el#embarazo,#pero#no#los#servicios#
para#el#tratamiento#de#la#infertilidad#o#que#promueven#la#fertilidad.#Usted#es#libre#de#elegir#el#método#de#
planificación#familiar#que#utilizará,#sin#ser#presionado#por#nadie.#No#tiene#que#recibir#servicios#y#suministros#de#
planificación#familiar#de#un#proveedor#de#la#red#de#INTotal#Health.#No#necesita#una#derivación#para#obtener#
estos#servicios.#Consulte#la#sección#Servicios#de#Planificación#Familiar#para#obtener#más#información.#!
#
Audífonos!y!Suministros:#cubiertos#sólo#para#miembros#menores#de#21#años#de#edad.!
!
Pruebas!del!VIH!y!Asesoría!sobre!tratamientos:!para#mujeres#embarazadas.!
!
Servicios!de!Salud!a!Domicilio:#INTotal#Health#cubre#los#servicios#de#salud#a#domicilio#médicamente#necesarios,#
como#los#servicios#de#enfermería,#terapias#de#rehabilitación#y#hasta#32#visitas#de#ayudante#a#domicilio#cada#año.#!
!
Servicios!para!Pacientes!Hospitalizados:#INTotal#Health#cubre#estos#servicios#en#hospitales#generales#de#
cuidados#intensivos#y#hospitales#de#rehabilitación.#Se#requiere#autorización#previa#excepto#en#las#urgencias#
hospitalarias.!
!
Servicios!de!Salud!Mental!para!Pacientes!Hospitalizados:#INTotal#Health#cubre#los#siguientes#servicios#de#salud#
9#
MHByMCDy07y13#
#
#
mental#para#pacientes#hospitalizados:!
• Órdenes#de#detención#provisionales,#incluidas#las#órdenes#de#custodia#de#emergencia.!
• Estadías#en#la#unidad#psiquiátrica#de#un#hospital#general#de#cuidados#intensivos#para#todos#los#miembros.!
• Estadías#en#un#hospital#psiquiátrico#independiente#para#los#miembros#menores#de#21#años#y#miembros#de#
65#años#o#más.!
#
Además,#INTotal#Health#puede#autorizar#estadías#en#un#hospital#psiquiátrico#independiente#para#los#miembros#
de#cualquier#edad,#si#es#necesario.#INTotal#Health#no#cubre#los#servicios#de#hospitalización#de#salud#mental#
proporcionados#por#los#hospitales#psiquiátricos#estatales.#Para#obtener#más#información,#consulte#la#sección#
Servicios#Cubiertos#por#Medicaid#de#Pago#por#Servicio.#
!
Servicios!Hospitalarios!de!Rehabilitación!para!Pacientes!Hospitalizados!
!
Servicios!de!laboratorio!y!rayos!X!!
!
Suministros!y!equipos!médicos:#INTotal#Health#cubre#todos#los#suministros#y#equipos#médicos#necesarios.#Los#
siguientes#suministros#no#están#cubiertos:!
• Equipo#de#acondicionamiento#de#espacio#
• Suministros#médicos#para#los#residentes#de#hospitales#que#no#han#sido#aprobados#por#el#Departamento#de#
Servicios#de#Asistencia#Médica#(Department#of#Medical#Assistance#Services,#DMAS).#
• Artículos#de#confort#y#conveniencia#
• Servicios#de#prótesis#que#no#tienen#autorización#previa#de#DMAS#(excepto#cuando#sea#médicamente#
necesario,#consulte#la#sección#Servicios#de#Prótesis/Órtesis).#
• Aparatos#ortopédicos#(abrazaderas,#férulas,#soportes,#etc)#para#los#miembros#de#21#años#y#mayores#(excepto#
cuando#son#parte#de#un#programa#intensivo#de#rehabilitación#aprobado,#vea#Servicios#de#Prótesis/Órtesis).#
• Modificaciones#en#la#casa#o#el#vehículo#
• Elementos#que#no#se#utilizan#en#un#hogar#
• Trabajo#o#equipos#relacionados#con#la#educación#(computadoras,#dispositivos#de#voz,#etc.)#
!
!
Trasplantes!de!Órganos:#INTotal#Health#cubre#trasplantes#de#riñón#y#córnea#para#los#miembros#de#todas#las#
edades.#Los#trasplantes#de#médula#ósea#y#quimioterapia#en#dosis#altas#están#cubiertos#para#miembros#mayores#
de#21#años#que#son#diagnosticados#con#cáncer#de#mama,#leucemia,#linfoma#y#mieloma.#INTotal#Health#cubre#
todos#los#trasplantes#médicamente#necesarios#para#los#miembros#de#hasta#21#años#de#edad.#INTotal#Health#
cubre#trasplantes#de#corazón,#hígado#y#pulmones#que#sean#médicamente#necesarios#para#miembros#mayores#de#
21#años#de#edad.##
#
Los#procedimientos#experimentales#o#de#investigación#no#están#cubiertos.#Se#requiere#autorización#previa#para#
todos#los#trasplantes,#excepto#de#córnea.!
!
Servicios!hospitalarios!ambulatorios:#INTotal#Health#cubre#servicios#hospitalarios#ambulatorios#que#son#
preventivos,#de#diagnóstico,#terapéuticos,#de#rehabilitación#o#paliativos.#También#incluye#los#servicios#de#
observación#para#pacientes#en#cama.!
!
Servicios!Ambulatorios!de!Salud!Mental!y!Abuso!de!Sustancias:#la#cobertura#de#servicios#ambulatorios#de#salud#
mental#incluye#terapia#individual,#terapia#de#grupo#y#terapia#familiar.#INTotal#Health#también#cubre#servicios#de#
abuso#de#sustancias#para#pacientes#ambulatorios,#como#la#valoración#y#la#evaluación.!
!
10#
MHByMCDy07y13#
#
#
Servicios!de!Fisioterapia,!Terapia!Ocupacional,!Patología!del!Habla!y!el!Lenguaje!y!Audiología:#INTotal#Health#
cubre#los#servicios#médicamente#necesarios#que#se#proporcionan#a#un#paciente#interno#o#ambulatorio#del#
hospital#o#por#un#servicio#de#salud#a#domicilio.#También#se#proporciona#cobertura#para#los#servicios#
ambulatorios#intensivos#de#rehabilitación#física#en#Centros#Integrales#de#Rehabilitación#para#Pacientes#
Ambulatorios.#Los#servicios#de#Intervención#Temprana#proporcionados#a#niños#elegibles#de#la#Parte#C#(incluidos#
los#servicios#de#terapia)#están#cubiertos#por#la#tarifa#por#servicio#y#no#por#INTotal#Health.!
!
Servicios!de!Proveedores:#vea#la#sección#Atención#de#Bienestar#para#Niños#y#Adultos#para#obtener#más#
información.#!
!
Podiatría:#INTotal#Health#cubre#el#tratamiento#de#pies#médicamente#necesario.#La#atención#de#rutina#y#
preventiva#de#pies#no#está#cubierta.#
!
Atención!relacionada!con!el!Embarazo:#INTotal#Health#cubre#los#servicios#de#manejo#de#casos#para#las#mujeres#
embarazadas#y#los#niños#de#alto#riesgo#hasta#los#2#años.#Consulte#la#sección#Atención#Especial#para#Embarazadas#
para#obtener#más#información#acerca#de#la#atención#relacionada#con#el#embarazo.#
#
Medicamentos!Recetados:#vea#la#sección#Medicamentos#para#obtener#más#información.!
!
Servicios!de!Enfermería!Privada:#INTotal#Health#cubre#los#servicios#médicamente#necesarios#de#Enfermería#
Privada#(Private#Duty#Nursing,#PDN)#para#los#miembros#menores#de#21#años#cuando#sea#necesario#por#EPSDT#y#
se#proporcionen#fuera#del#entorno#escolar.#Los#servicios#de#PDN#basados#en#la#escuela#están#cubiertos#por#
Medicaid#de#Pago#por#Servicio.#Comuníquese#con#la#Línea#de#Ayuda#de#Atención#Administrada#del#DMAS#al##
1.800.643.2273#para#obtener#más#información.!
!
Antígeno!Prostático!Específico:#pruebas#y#examen#digitorrectal#para#detectar#el#cáncer#de#próstata.#
!
Servicios!Prótesis/Órtesis:#INTotal#Health#cubre#los#servicios#y#dispositivos#protésicos#médicamente#necesarios#
que#incluyen#brazos,#piernas,#partes#internas#del#cuerpo,#senos#(como#Cirugía#de#reconstrucción#de#seno)#y#ojos#
artificiales.#Los#servicios#y#dispositivos#ortopédicos#médicamente#necesarios#están#cubiertos#para#niños#menores#
de#21#años.#Estos#servicios#también#están#cubiertos#para#los#adultos#mayores#de#21#años#cuando#forma#parte#de#
un#programa#intensivo#de#rehabilitación#aprobado.#!
!
Servicios!de!Telemedicina:#tecnología#de#comunicación#que#ayuda#a#su#proveedor#a#diagnosticar#y#tratar#una#
enfermedad.#
#
Transporte:#INTotal#Health#cubre#todo#el#transporte#de#emergencia#y#no#emergencia#hacia#y#desde#el#consultorio#
del#proveedor#o#el#dentista,#o#el#hospital.#Consulte#la#sección#Cómo#Llegar#a#la#Cita#del#Médico#o#al#Hospital#para#
obtener#más#información.!
!
Servicios!Oftalmológicos:#INTotal#Health#cubre#exámenes#de#ojos#de#rutina#y#refracciones#para#todos#los#
afiliados#una#vez#cada#24#meses.#Para#miembros#de#20#años#o#menores,#están#cubiertos#los#anteojos#y#lentes#de#
contacto#cuando#son#médicamente#necesarios.#Como#beneficio#de#valor#agregado#de#INTotal#Health,#están#
cubiertos#los#anteojos#médicamente#necesarios#para#miembros#de#21#años#y#mayores.#Vea#la#sección#Atención#
de#Ojos#para#obtener#más#información.!
!
Servicios!de!Atención!Médica!para!la!Mujer:#para#los#miembros#femeninos#de#más#de#13#años#de#edad,#INTotal#
Health#cubre#los#servicios#de#exámenes#anuales#y#de#rutina#(como#las#pruebas#de#Papanicolaou),#sin#autorización#
previa#de#su#PCP.#Consulte#las#secciones#Elección#de#un#Obstetra/Ginecólogo#y#Atención#Especial#para#
Embarazadas#para#obtener#más#información.##
11#
MHByMCDy07y13#
#
#
#
Los#siguientes#servicios#de#atención#médica#para#mujeres#también#están#cubiertos#por#INTotal#Health:#
• Mamografías#para#mujeres#mayores#de#35#años#de#edad#
• Prótesis#de#mama#después#de#la#eliminación#médicamente#necesaria#de#una#mama#
• Una#estadía#en#el#hospital#48#horas#después#de#una#mastectomía#radical#y#una#estadía#de#24#horas#después#
de#una#mastectomía#total#o#parcial#
• Cirugía#de#reconstrucción#de#seno#
#
Servicios#para#las#mujeres#embarazadas,#como:#
• Servicios#para#el#tratamiento#de#una#afección#médica#que#puede#complicar#el#embarazo#
• Asesoría#para#dejar#de#fumar,#y#medicamentos#para#dejar#de#fumar#recetados#y#no#recetados##
• Servicios#prenatales#(educación#del#paciente,#asesoría,#etc)#
• Servicios#de#posparto#(después#del#nacimiento)#hasta#el#final#del#segundo#mes#después#del#parto#
• Consulta#sobre#lactancia#y#extractores#de#leche#
#
BENEFICIOS)DE)VALOR)AGREGADO'DE'INTOTAL'HEALTH!
INTotal#Health#cubre#beneficios#adicionales#que#los#miembros#no#pueden#obtener#por#el#servicio#de#Medicaid#de#
Pago#por#Servicio.#Estos#beneficios#adicionales#se#denominan#servicios#de#valor#agregado.#INTotal#Health#ofrece#
lo#siguiente:#
• Anteojos#médicamente#necesarios#para#los#miembros#de#21#años#de#edad#y#mayores#
• Membresía#gratuita#para#los#Boys#&#Girls#Club#para#niños#entre#las#edades#de#5#y#18#(vea#la#sección#Boys#&#
Girls#Club#para#obtener#más#detalles)#
• Un#examen#de#aptitud#física#gratis#cada#año#para#niños#entre#las#edades#de#10#y#18#años#
• Con$la$participación$especial$de:$$Cuidando$a$Mi$Bebé$and$Cuidandome$de#INTotal#Health#para#todas#las#
embarazadas.#Vea#la#sección#Atención#Especial#para#Embarazadas#para#obtener#más#información.#
• Programas#adicionales#como#manejo#de#enfermedades#y#educación#para#la#salud#que#INTotal#Health#ofrece#
en#beneficio#de#sus#miembros.#Vea#las#secciones#Manejo#de#Enfermedades#y#Servicios#Especiales#de#INTotal#
Health#para#una#Vida#Saludable.#
#
Le#ofrecemos#estos#beneficios#para#ayudarlo#a#mantenerse#sano#y#darle#las#gracias#por#haber#elegido#a#INTotal#
Health#como#su#plan#de#atención#médica.#
SERVICIOS(CUBIERTOS(POR$MEDICAID$DE$PAGO!POR$SERVICIO!
Algunos#servicios#están#cubiertos#por#el#Medicaid#en#lugar#de#INTotal#Health.#Estos#servicios#se#denominan#
servicios#subcontratados.#Los#beneficios#de#Medicaid#incluyen:#
• Abortos#(solamente#cuando#hay#un#gran#peligro#para#la#salud#o#la#vida#de#la#madre)#
• Servicios#de#administración#de#casos#y#servicios#de#enfermería#privada#proporcionados#a#través#de#
exenciones#de#servicios#de#atención#basados#en#el#hogar#y#la#comunidad#(SIDA,#Apoyos#Familiares#e#
Individuales#para#las#Discapacidades#del#Desarrollo,#Retraso#Mental,#Ancianos#o#Discapacitados#con#la#
Dirección#del#Consumidor,#Apoyo#Diurno,#o#la#Enfermedad#de#Alzheimer)#y#el#transporte#relacionado#hacia#y#
desde#los#servicios#de#exención#basados#en#el#hogar#y#la#comunidad#
• Servicios#de#cuidado#personal#
• Servicios#privados#de#enfermería#prestados#en#el#ámbito#escolar#
• Servicios#de#Administración#Dirigida#de#Casos:#
– Miembros#con#subvenciones#auxiliares#
– Miembros#con#retraso#mental#
– Adultos#con#enfermedades#mentales#graves#y#niños#con#trastornos#emocionales#
– Jóvenes#en#riesgo#de#trastornos#emocionales#graves#
12#
MHByMCDy07y13#
#
#
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
– Adultos#mayores#
– Cuidado#Temporal#para#Tratamiento#
Los#servicios#comunitarios#de#salud#mental,#servicios#de#rehabilitación,#retraso#mental#y#servicios#de#
tratamiento#de#abuso#de#sustancias#
Servicios#dentales#a#través#del#Programa#Dental#Smiles#for#Children.#Los#miembros#de#Smiles#for#Children#
están#cubiertos#por#todos#los#servicios#dentales#médicamente#necesarios.#La#descripción#de#los#servicios#
disponibles#para#los#niños#se#describe#en#el#manual#de#Smiles#for#Children.#Llame#al#1.888.912.3456#para#que#
lo#ayuden#a#encontrar#un#dentista.#
Los#servicios#de#asesoría#de#emergencia,#servicios#de#tratamiento#ambulatorio#intensivo,#tratamiento#de#
opiáceos,#tratamiento#de#día#y#administración#de#casos#de#abuso#de#sustancias.#
Investigaciones#por#plomo#
Prueba#de#los#niveles#de#fluoración#de#agua#de#pozo#
Servicios#de#tratamiento#de#abuso#de#sustancias#residenciales#y#de#día#para#las#mujeres#embarazadas.#
Servicios#de#salud#escolar,#que#incluyen#los#servicios#prestados#en#la#propiedad#de#la#escuela,#tales#como#
fisioterapia,#terapia#ocupacional#o#del#habla#y#del#lenguaje,#servicios#psicológicos#y#psiquiátricos,#servicios#de#
enfermería#especializada,#evaluaciones#médicas,#servicios#de#audiología,#servicios#de#cuidado#personal,#
servicios#de#evaluación#médica,#y#los#servicios#que#son#parte#de#un#programa#de#educación#individualizada.##
Fórmula#infantil#especializada#para#los#niños#menores#de#5#años#a#través#de#clínicas#WIC#del#Departamento#
de#Salud#de#Virginia.#
Nutrición#enteral#/#alimentos#médicos#para#los#niños#menores#de#21#años.#
Servicios#de#intervención#temprana#proporcionados#a#los#niños#elegibles#de#la#Parte#C#(para#obtener#más#
información#sobre#estos#servicios,#comuníquese#con#the#Infant#&#Toddler#Connection#of#Virginia#al#804y786y
3710#o#visite#www.infantva.org).#
#
Para#obtener#información#sobre#cómo#acceder#a#estos#servicios,#llame#a#la#Línea#de#Ayuda#de#Atención#
Administrada#del#DMAS#al#número#gratuito##
1.800.643.2273.#INTotal#Health#envía#información#a#los#miembros#cada#año#sobre#los#beneficios,#cómo#obtener#
derivaciones,#cómo#obtener#servicios#fuera#de#la#red#o#sobre#cualquier#cambio#en#los#beneficios.#Los#miembros#
reciben#información#sobre#los#cambios#en#los#beneficios#al#menos#30#días#antes#de#que#ocurra#el#cambio.#
SERVICIOS(EXCLUIDOS(DEL$PROGRAMA$DE$ATENCIÓN%ADMINISTRADA!
INTotal#Health#no#cubre#los#siguientes#servicios:#
• Servicios#de#cuidados#paliativos#
• Servicios#de#salud#mental#para#pacientes#hospitalizados#proporcionados#en#un#hospital#psiquiátrico#estatal#
• Servicios#prestados#a#través#del#programa#de#exención#de#planificación#familiar#First#Plan#
• Servicios#prestados#a#través#del#programa#de#excención#basada#en#el#hogar#y#la#comunidad#Tecnología#
Asistida#
• Servicios#para#los#miembros#de#21#años#y#menores#inscritos#en#los#programas#de#tratamiento#de#las#
instalaciones#de#tratamiento#residencial#Acogimiento#Familiar,#con#exclusión#de#aquellos#miembros#que#
están#inscritos#para#el#tratamiento#de#obesidad/pérdida#de#peso#infantil#
• Atención#en#un#centro#de#enfermería#especializada#
#
Para#obtener#información#sobre#cómo#acceder#a#estos#servicios,#llame#a#la#Línea#de#Ayuda#de#Atención#
Administrada#del#DMAS#al#número#gratuito#1.800.643.2273.#
SERVICIOS(QUE(NO(NECESITAN'UNA'DERIVACIÓN!
Puede#obtener#los#siguientes#servicios#sin#una#derivación#de#su#Proveedor#de#Atención#Primaria#(PCP):#
• Atención#que#proporcione#la#enfermera#o#el#asistente#médico#de#su#PCP#de#la#red#de#INTotal#Health#
• Atención#dental#de#rutina#de#cualquier#dentista#de#Medicaid#
13#
MHByMCDy07y13#
#
#
•
•
•
•
•
•
•
Servicios#de#emergencia#
Exámenes#de#ojos#realizados#por#un#proveedor#de#atención#de#los#ojos#(optometrista)#de#la#red#de#INTotal#
Health.#
Servicios#de#planificación#familiar#recibidos#de#cualquier#proveedor#de#planificación#familiar#aprobado#por#
el#estado#de#Medicaid#o#de#la#red#de#INTotal#Health.#
Atención#prenatal#recibida#de#un#obstetra#o#enfermera#partera#certificada#de#la#red#de#INTotal#Health.#
Atención#preventiva#de#EPSDT#recibida#de#un#proveedor#de#la#red#de#INTotal#Health#(cubre#exámenes#de#niños#
menores#de#21#años#de#edad).#
Detección#o#pruebas#de#enfermedades#de#transmisión#sexual,#incluyendo#VIH#realizadas#por#un#proveedor#
de#la#red#de#INTotal#Health.#
Exámenes#anuales#de#un#OB/GIN#de#la#red#de#INTotal#Health#
BENEFICIOS)Y)SERVICIOS#NO#OFRECIDOS#POR#INTOTAL'HEALTH'O'MEDICAID!
Estos#son#beneficios#y#servicios#que#INTotal#Health#no#ofrece.#Estos#servicios#tampoco#están#cubiertos#por#
Medicaid#de#PagoyporyServicio:#
• Cualquier#cosa#experimental,#como#un#nuevo#tratamiento#que#se#está#probando#o#que#no#se#ha#demostrado#
que#funciona#
• Todo#lo#que#no#sea#médicamente#necesario#
• Servicios#de#quiropráctico#(a#menos#que#sea#recomendado#en#una#visita#de#EPSDT)$
• Enfermeras#de#la#Ciencia#Cristiana$
• Cirugía#estética#que#no#sea#médicamente#necesaria#
• Lentes#de#contacto#para#miembros#de#21#años#de#edad#o#mayores$
• Servicios#para#el#tratamiento#de#fertilidad#
• Esterilización#para#miembros#menores#de#21#años#
• Fármacos#para#el#tratamiento#de#la#disfunción#eréctil#
• Servicios#prestados#a#beneficiarios#presos/encarcelados#
#
Si#desea#más#información#sobre#los#servicios#no#cubiertos#por#INTotal#Health,#llame#a#Servicios#para#Miembros#al#
1.855.323.5588.#
DIFERENTES)TIPOS)DE)ATENCIÓN(MÉDICA!
Atención!de!Rutina,!Urgencia!y!Emergencia:!¿Cuál!Es!la!Diferencia?!
Atención!de!Rutina!
En#la#mayoría#de#los#casos,#cuando#necesite#atención#médica,#llame#a#su#Proveedor#de#Atención#Primaria#(PCP)#
para#hacer#una#cita.#Luego#vaya#a#ver#a#su#PCP.#Esto#cubrirá#la#mayoría#de#las#enfermedades#y#lesiones#leves,#así#
como#chequeos#regulares.#Este#tipo#de#atención#se#conoce#como#atención#de#rutina.#Su#PCP#es#alguien#que#usted#
visita#cuando#no#se#siente#bien,#pero#eso#es#solo#una#parte#del#trabajo#de#su#PCP.#Su#PCP#también#cuida#de#usted#
antes#de#que#usted#se#enferme.#Esto#se#denomina#atención#de#bienestar.##
#
Vea#la#sección#Atención#de#Bienestar#para#Niños#y#Adultos#en#este#manual#para#obtener#más#información.#Debe#
poder#ver#a#su#PCP#dentro#de#los#30#días#para#la#atención#de#rutina.#
Atención!de!Urgencia!
El#segundo#tipo#de#atención#es#la#atención#de#urgencia.#Hay#algunas#lesiones#y#enfermedades#que#no#son#
emergencias,#pero#puede#convertirse#en#una#emergencia#si#no#se#tratan#dentro#de#las#24#horas.##
#
Algunos#ejemplos#de#atención#de#urgencia#son:#
• Vómitos#
14#
MHByMCDy07y13#
#
#
• Las#quemaduras#o#cortes#menores#
• Dolor#de#oídos#
• Dolor#de#cabeza#
• Dolor#de#garganta#
• Fiebre#de#más#de#101#grados#
• Esguinces/distensiones#musculares#
#
Para#la#atención#de#urgencia,#debe#llamar#a#su#PCP.#Su#PCP#le#dirá#qué#hacer.#Su#PCP#puede#pedirle#que#vaya#a#su#
consultorio#de#inmediato.#Es#posible#que#le#pidan#ir#a#otro#lugar#para#recibir#atención#inmediata.#Usted#debe#
seguir#las#instrucciones#de#su#PCP.##
#
En#algunos#casos,#su#PCP#puede#indicarle#que#vaya#a#la#sala#de#emergencias#de#un#hospital#para#recibir#atención.#
Vea#la#siguiente#sección#acerca#de#la#Atención#de#Emergencia#para#obtener#más#información.##
#
También#puede#llamar#a#nuestra#Línea#de#Ayuda#de#Enfermeras#las#24#horas#al#1.855.323.5588#para#consejos#
sobre#la#atención#de#urgencia.#Debe#poder#ver#a#su#PCP#dentro#de#las#24#horas#para#una#cita#de#atención#de#
urgencia.#
Atención!de!Emergencia!
Después#de#la#atención#de#rutina#y#de#urgencia,#el#tercer#tipo#de#atención#es#la#atención#de#emergencia.#Si#usted#
tiene#una#emergencia,#debe#llamar#al#911#o#vaya#a#la#sala#de#emergencias#del#hospital#más#cercano.#Si#desea#
asesoramiento,#llame#a#su#Proveedor#de#Atención#Primaria#(PCP)#o#a#nuestra#Línea#de#Ayuda#de#Enfermeras#las#
24#horas#al#1.855.323.5588.#Lo#más#importante#es#buscar#atención#médica#lo#más#pronto#posible.#Usted#debe#ser#
capaz#de#ver#a#un#proveedor#de#atención#médica#de#emergencia#inmediatamente.#
#
¿Qué!son!los!servicios!de!emergencia?!
Los#servicios#de#emergencia#son#servicios#proporcionados#por#un#proveedor#dentro#o#fuera#de#la#red#después#del#
inicio#repentino#de#una#enfermedad,#con#síntomas#tan#graves#(como#dolor#grave)#que#una#persona#con#un#
conocimiento#promedio#de#salud#y#medicina#le#puede#decir#que,#sin#atención#médica,#el#problema#podría#
resultar#en#un#serio#peligro#para#la#salud,#el#deterioro#mental/físico#grave#de#las#funciones#corporales,#disfunción#
grave#de#cualquier#órgano#(o,#con#respecto#a#una#mujer#embarazada,#la#salud#de#la#mujer#o#del#feto).##
#
Los#servicios#de#emergencia#en#el#área#de#servicios#de#INTotal#Health#proporcionados#por#un#proveedor#fuera#de#
la#red#estarán#cubiertos#cuando#un#retraso#en#la#atención#médica#de#un#proveedor#de#la#red#pueda#hacer#que#su#
condición#empeore.#Si#usted#va#al#hospital#para#recibir#atención#de#emergencia,#el#médico#lo#examinará#para#
determinar#si#hay#una#emergencia.#Si#hay#una#emergencia,#INTotal#Health#cubrirá#los#exámenes#y#los#servicios#
necesarios#para#estabilizar#su#afección.##
#
También#cubriremos#el#examen#si#el#proveedor#decide#que#no#es#una#emergencia,#pero#sus#síntomas#son#lo#
suficientemente#graves#como#para#requerir#atención#inmediata#basada#en#la#definición#de#una#emergencia#que#
aparece#arriba.#Si#su#PCP#le#dice#que#debe#recibir#atención#de#emergencia,#cubriremos#los#exámenes#y#los#
servicios#médicamente#necesarios.##
#
Estos#son#algunos#ejemplos#de#problemas#que#suelen#ser#emergencias:#
• Dolor#intenso#
• Dificultad#para#respirar#
• Dolores#en#el#pecho#
• Pérdida#de#la#conciencia#
• Sangrado#muy#intenso#que#no#se#detiene#
15#
MHByMCDy07y13#
#
#
•
Quemaduras#muy#graves#
• Temblores#llamados#convulsiones#o#ataques#
#
¿Qué!es!la!atención!posterior!a!la!estabilización?!
Los#servicios#de#atención#posterior#a#la#estabilización#son#los#servicios#cubiertos#que#recibe#después#de#la#
atención#médica#de#emergencia.#Usted#recibe#estos#servicios#para#ayudar#a#mantener#su#estado#estable.#Debe#
llamar#a#su#PCP#dentro#de#las#24#horas#posteriores#a#su#paso#por#la#sala#de#emergencias.#Si#usted#no#puede#
llamar,#pídale#a#alguien#que#lo#haga#por#usted.#Su#PCP#proporcionará#o#dispondrá#para#usted#la#atención#de#
seguimiento#que#necesite.#
Cómo!Obtener!Atención!Médica!Cuando!el!Consultorio!de!su!Proveedor!de!Atención!
Médica!está!Cerrado!
Excepto#en#el#caso#de#una#emergencia#(vea#la#sección#anterior)#o#cuando#necesite#atención#que#no#necesite#una#
derivación#(vea#la#sección#Servicios#que#no#Necesitan#una#Derivación),#siempre#debe#llamar#a#su#Proveedor#de#
Atención#Primaria#(PCP)#antes#de#recibir#atención#médica.#La#ayuda#de#su#PCP#está#disponible#las#24#horas#del#
día.##
#
Si#llama#al#consultorio#de#su#PCP#cuando#está#cerrado,#deje#un#mensaje#con#su#nombre#y#un#número#telefónico#
donde#se#le#pueda#localizar.#Si#no#es#una#emergencia,#alguien#debe#devolverle#el#llamado#pronto#para#decirle#qué#
hacer.#También#puede#llamar#a#nuestra#Línea#de#Ayuda#de#Enfermeras#las#24#horas#del#día,#los#7#días#a#la#semana#
para#obtener#ayuda.#Si#cree#que#necesita#atención#de#emergencia#(vea#la#sección#anterior),#llame#al#911#o#vaya#a#
la#sala#de#emergencia#más#cercana.##
Cómo!Obtener!Atención!Médica!Cuando!se!Encuentra!Fuera!de!la!Ciudad!
Si#necesita#atención#de#emergencia#cuando#está#fuera#de#la#ciudad#o#fuera#de#Virginia*,#vaya#a#la#sala#de#
emergencias#del#hospital#más#cercano#o#llame#al#911.#Si#necesita#atención#de#urgencia,#llame#a#su#Proveedor#de#
Atención#Primaria#(PCP).#*(Vea#la#sección#de#Atención#de#Urgencia#para#obtener#más#información).##
#
Si#el#consultorio#de#su#PCP#está#cerrado,#deje#un#número#de#teléfono#donde#se#le#pueda#localizar.#Su#PCP#u#otra#
persona#deben#devolverle#el#llamado#pronto.#Siga#las#instrucciones#del#PCP.#Es#posible#que#se#le#pida#que#
obtenga#atención#donde#usted#esté#si#la#necesita#rápidamente.#También#puede#llamar#a#nuestra#Línea#de#Ayuda#
de#Enfermeras#las#24#horas#en#busca#de#ayuda.#Si#necesita#atención#de#rutina#como#un#chequeo#o#recetas#
cuando#está#fuera#de#la#ciudad,#llame#a#su#PCP#o#a#nuestra#Línea#de#Ayuda#de#Enfermeras#las#24#horas.#
#
*Si#se#encuentra#fuera#de#los#EE.#UU.#y#obtiene#servicios#de#atención#médica,#no#serán#cubiertos#por#INTotal#
Health#o#Medicaid.#
ATENCIÓN(DE(BIENESTAR"PARA"NIÑOS"Y"ADULTOS!
Todos#los#miembros#de#INTotal#Health#necesitan#tener#chequeos#preventivos#regulares#con#su#Proveedor#de#
Atención#Primaria#(PCP).#Durante#una#visita#de#bienestar,#su#Proveedor#de#Atención#Primaria#(PCP)#puede#
detectar#los#problemas#antes#de#que#se#conviertan#en#problemas#graves.#Al#convertirse#en#miembro#de#INTotal#
Health,#llame#a#su#PCP#y#haga#la#primera#cita#dentro#de#los#90#días.#
Atención!de!Bienestar!para!Niños!
Por!qué!es!Importante!la!Atención!de!Bienestar!para!los!Niños!
Los#niños#necesitan#más#visitas#de#bienestar#que#los#adultos.#Estas#visitas#de#bienestar#para#niños#se#llaman#
visitas#de#Detección,#Diagnóstico#y#Tratamiento#Temprano#y#Periódico#(Early#and#Periodic#Screening,#Diagnosis,#
and#Treatment#(EPSDT)).#EPSDT#es#un#programa#para#cualquier#persona#menor#de#21#años#de#edad#que#tenga#
Medicaid.#Los#bebés#deben#visitar#a#su#proveedor#de#atención#primaria#por#lo#menos#siete#veces#antes#de#los#12#
16#
MHByMCDy07y13#
#
#
meses#de#edad#y#más#veces#si#se#enferman.##
#
Si#su#hijo#tiene#necesidades#especiales#o#una#enfermedad#como#el#asma#o#la#diabetes,#uno#de#nuestros#
coordinadores#de#atención#puede#ayudar#a#su#hijo#a#obtener#sus#chequeos#de#bienestar,#pruebas#y#vacunas.#Su#
hijo#puede#obtener#atención#de#EPSDT#de#cualquier#proveedor#de#la#red#de#INTotal#Health.#No#necesita#un#
derivación#para#estas#visitas.##
#
Las#visitas#de#bienestar#incluirán:#
• Una#revisión#exhaustiva#del#crecimiento#físico#y#mental#de#su#hijo#
• Un#examen#físico#sin#ropa,#que#incluye#un#examen#de#visión#y#audición,#un#control#dental#y#una#evaluación#
nutricional#
• Vacunas#para#su#hijo#que#lo#protegerán#de#las#enfermedades#
• Pruebas#de#laboratorio#(hemoglobina/hematocritos,#análisis#de#orina,#prueba#de#la#tuberculina,#detección#de#
plomo#en#la#sangre)#
• Educación#para#la#salud/ayuda#con#la#atención#preventiva#
• Recomendaciones#para#la#atención#de#salud#más#médicamente#necesaria#
#
Bajo#los#beneficios#de#EPSDT#de#Medicaid,#su#hijo#puede#ser#elegible#para#obtener#algunos#servicios#que#de#otra#
forma#no#estarían#cubiertos.#Estos#servicios#pueden#ser#cubiertos#en#caso#de#ser#necesarios#por#razones#médicas.#
EPSDT#cubre#los#servicios#médicamente#necesarios#para#corregir#o#mejorar#una#enfermedad#o#afección,#o#por#lo#
menos#para#evitar#que#se#agrave.##
#
Estos#servicios#incluyen,#pero#no#se#limitan#a:#
• Servicios#para#atención#de#enfermería,#como#los#servicios#de#enfermería#privada#
• Servicios#de#farmacia#
• Tratamiento#de#la#obesidad##
• Tratamientos#para#problemas#de#desarrollo#
• Varios#servicios#no#cubiertos#como#la#atención#de#quiropráctico#
#
Si#tiene#alguna#pregunta#acerca#de#cómo#puede#acceder#a#sus#beneficios#de#EPSDT,#llame#a#Servicios#para#
Miembros.#
Cuándo!Debe!su!Niño!Recibir!Visitas!de!Bienestar!
La#primera#visita#de#bienestar#sucederá#en#el#hospital#después#de#que#nazca#el#bebé.#Durante#las#siguientes#seis#
visitas,#debe#llevar#a#su#bebé#al#consultorio#de#su#PCP.##
#
Debe#programar#una#visita#de#bienestar#con#el#PCP#cuando#el#bebé#tiene:##
• Menos#de#6#semanas#de#
edad#
• 2#meses#
• 4#meses##
• 6#meses#
• 9#meses##
• 12#meses#
#
En#el#segundo#año#de#vida#de#su#bebé,#él#o#ella#debe#ver#al#PCP#por#lo#menos#tres#veces#más#a#los#15#meses,#18#
meses#y#24#meses.#Su#hijo#debe#ver#al#PCP#nuevamente#cada#año#a#partir#de#los#3#años#hasta#los#18#años#para#los#
chequeos#de#bienestar.#Lleve#a#su#hijo#a#su#PCP#cuando#tenga#una#cita#programada.#
17#
MHByMCDy07y13#
#
#
Examen!de!Plomo!en!Sangre!
El#PCP#de#su#hijo#examinará#a#su#hijo#por#envenenamiento#por#plomo#si#está#en#riesgo#de#estar#expuesto#al#
plomo.#Se#hará#una#prueba#de#plomo#en#sangre#a#su#hijo#en#las#siguientes#edades:#
• Entre#los#9#y#12#meses#
• A#los#24#meses#
#
Para#el#análisis#de#sangre,#el#PCP#de#su#hijo#tomará#una#muestra#de#sangre#al#pinchar#el#dedo#del#niño#o#extraerá#
sangre#de#la#vena.#Esta#prueba#le#dirá#si#su#hijo#tiene#plomo#dañino#en#su#sangre.##
Exámenes!de!Ojos!
El#Proveedor#de#Atención#Primaria#de#su#hijo#revisará#la#vista#de#su#hijo#en#todas#las#visitas#de#bienestar.#Vea#la#
sección#Atención#de#Ojos#bajo#el#título#Tipos#Especiales#de#Atención#Médica#para#obtener#más#información.#
Exámenes!de!Oídos!
Los#bebés#recibirán#una#prueba#de#audición#antes#del#alta#del#hospital#después#del#nacimiento.#El#Proveedor#de#
Atención#Primaria#de#su#hijo#revisará#la#audición#de#su#hijo#en#todas#las#visitas#de#bienestar.#
Atención!Dental!
El#Proveedor#controlará#los#dientes#y#encías#de#su#hijo#como#parte#de#las#visitas#regulares#de#bienestar.#INTotal#
Health#también#proporcionará#cobertura#de#barniz#de#flúor#dental#según#sea#necesario.#
Vacunas!
Es#importante#que#su#hijo#reciba#sus#vacunas#a#tiempo.#Lleve#a#su#hijo#al#médico#cuando#su#PCP#le#diga#que#
necesita#una#inyección.#Utilice#la#tabla#que#aparece#a#continuación#para#mantener#un#registro#de#las#vacunas#que#
su#hijo#necesita.#
18#
MHByMCDy07y13#
#
#
19#
MHByMCDy07y13#
#
#
20#
MHByMCDy07y13#
#
#
21#
MHByMCDy07y13#
#
#
Atención!de!Bienestar!para!Adultos
Mantenerse#saludable#significa#visitar#a#su#proveedor#de#atención#primaria#para#realizarse#exámenes#regulares.#
Use#el#siguiente#cuadro#para#asegurarse#de#que#está#al#día#con#sus#exámenes#anuales#de#bienestar.#
#
TIPO!DE!EXAMEN!
¿QUIÉN!LO!NECESITA?!
21#–#39#años#de#edad#
Mayores#de#40#años#de#
edad#
Mujeres#mayores#de#13#
años#de#edad#
20#–#39#años#de#edad#
Mayores#de#40#años#de#
edad#
Mayores#de#20#años#de#
edad#
Mayores#de#35#años#de#
edad#
Mayores#de#50#años#de#
edad#
Visita!de!bienestar!
Papanicolaou*!y!examen!pélvico!
Examen!clínico!de!los!senos!para!mujeres!
Autoexamen!de!los!senos!para!mujeres!
Mamografías!(rayos!X!de!seno)!para!mujeres!
Prueba!de!sangre!oculta!en!heces!
Sigmoidoscopía!y!DRE/PSA!o!Colonoscopía!y!
Mayores#de#50#años#de#
edad#
DRE/PSA!
¿CON!QUÉ!FRECUENCIA?!
Cada#3#años#
Cada#año#
Cada#año#
Cada#3#años#
Cada#año#
Una#vez#al#mes#
Cada#año#
Cada#año#
Cada#5#años#
*!Se#puede#realizar#mediante#cualquier#tecnología#de#detección#de#citología#ginecológica#aprobada#por#la#FDA
Cuando!Falta!a!una!de!las!Visitas!de!Bienestar!
Si#usted#o#su#hijo#no#recibe#una#visita#de#bienestar#a#tiempo,#programe#una#cita#con#el#PCP#lo#más#pronto#posible.#
Si#necesita#ayuda#para#programar#la#cita,#llame#a#Servicios#para#Miembros.#Si#su#hijo#no#ha#visto#a#su#PCP#a#
tiempo,#INTotal#Health#le#enviará#una#postal#para#recordarle#que#debe#hacer#una#cita#de#bienestar#para#su#hijo.#
TIPOS&ESPECIALES&DE&ATENCIÓN(MÉDICA!
Atención!de!Ojos!
Los#miembros#de#INTotal#Health#no#necesitan#una#derivación#de#sus#Proveedores#de#Atención#Primaria#para#los#
beneficios#de#atención#de#ojos.#Todos#los#miembros#pueden#obtener#cobertura#para#las#refracciones#de#rutina#y#
exámenes#de#la#vista#de#rutina#cada#24#meses.#Los#niños#hasta#la#edad#de#21#años#reciben#anteojos#o#lentes#de#
contacto#médicamente#necesarios.##
#
Como#beneficio#extra#de#INTotal#Health,#están#cubiertos#los#anteojos#médicamente#necesarios#para#miembros#
mayores#de#21#años#de#edad.#Las#lentes#de#contacto#no#están#cubiertas#para#miembros#de#21#años#de#edad#y#
mayores.#Llame#a#Block#Vision#al#1.800.428.8789#para#obtener#ayuda#para#encontrar#un#proveedor#de#atención#
de#los#ojos#(optometrista)#de#la#red#de#INTotal#Health#en#su#área.
Servicios!de!Salud!Conductual!(Salud!Mental)!
A#veces#el#estrés#de#manejar#las#diversas#responsabilidades#de#un#trabajo,#el#hogar#y#la#familia#puede#llevar#a#la#
depresión,#ansiedad,#problemas#conyugales#y#familiares,#problemas#en#la#crianza#de#los#hijos#y#abuso#de#alcohol#
y#drogas.#Si#usted#o#un#miembro#de#su#familia#tiene#esta#clase#de#problemas,#los#contratos#de#INTotal#Health#con#
los#proveedores#pueden#ayudar.##
#
También#puede#llamar#a#Servicios#para#Miembros#de#INTotal#Health.#También#puede#obtener#el#nombre#de#un#
22#
MHByMCDy07y13#
#
#
proveedor#que#verá#si#necesita#uno.#Todos#los#servicios#y#tratamientos#son#estrictamente#confidenciales.#No#
necesita#una#derivación#de#su#PCP#para#obtener#estos#servicios.##
#
Están#cubiertos#los#servicios#de#salud#mental,#como:#
• Atención#de#salud#mental#para#pacientes#hospitalizados##
• Servicios#de#salud#mental#para#pacientes#ambulatorios,#como#terapia#de#grupo,#individual#y#familiar##
• Órdenes#de#detención#temporal#(a#menos#que#el#miembro#tenga#de#21#a#64#años#de#edad#y#sea#admitido#en#
un#centro#de#psiquiatría#independiente)#
Servicios!de!Planificación!Familiar!
INTotal#Health#coordinará#servicios#de#asesoría#y#educación#sobre#planificación#de#embarazos#y#prevención#de#
embarazos.#Puede#llamar#a#su#médico#de#atención#primaria#y#programar#una#cita#para#una#visita.#Puede#ir#a#
cualquier#proveedor#de#Medicaid#para#obtener#servicios#de#planificación#familiar.##
Atención!Especial!para!Embarazadas!
Con$la$participación$especial$de:$Mi$Bebé$y$Yo#es#el#programa#de#INTotal#Health#para#todas#las#embarazadas.#Es#
muy#importante#ver#a#su#PCP#o#al#obstetra/ginecólogo#para#obtener#atención#durante#el#embarazo.#Este#tipo#de#
atención#se#llama#atención#prenatal.#Puede#ayudarle#a#tener#un#bebé#sano.##
#
La#atención#prenatal#siempre#es#importante#aun#si#ya#ha#tenido#un#bebé.#Con#nuestro#programa,#los#miembros#
reciben#información#sobre#la#salud#y#regalos#para#el#bebé#por#recibir#atención#prenatal#y#de#posparto.#Nuestro#
programa#también#ayuda#a#las#mujeres#embarazadas#con#necesidades#complejas#de#salud.#Las#enfermeras#
administradoras#de#casos#trabajan#de#cerca#con#los#miembros#para#enseñarles#acerca#de#estas#necesidades.#
También#dan#apoyo#emocional#y#ayudan#a#los#miembros#a#seguir#el#plan#de#atención#de#su#proveedor.##
#
Nuestras#enfermeras#también#trabajan#con#los#proveedores.#Ayudan#con#otros#servicios#que#los#miembros#
puedan#necesitar.#La#meta#es#promover#una#mejor#salud#para#los#miembros#y#el#nacimiento#de#bebés#sanos.##
Cuando!Queda!Embarazada!
Si#cree#que#está#embarazada,#llame#de#inmediato#a#su#proveedor#o#a#su#OB/GIN.#No#necesita#una#derivación#de#
su#PCP#para#visitar#a#su#proveedor#OB/GIN.#Su#OB/GIN#debe#verlo#en#un#plazo#de#14#días.#Podemos#ayudarle#a#
encontrar#un#OB/GIN#de#la#red#de#INTotal#Health,#si#es#necesario.##
#
También#debe#llamar#a#Servicios#para#Miembros#de#Salud#de#INTotal#Health#cuando#se#entere#que#está#
embarazada.#Esto#le#ayudará#a#asegurarse#de#que#elija#un#PCP#para#su#bebé.##
#
Si#usted#es#un#miembro#nuevo#de#INTotal#Health#que#está#embarazada#y#ha#sido#atendida#por#un#profesional#que#
no#pertenece#a#la#red#de#INTotal#Health#durante#al#menos#un#control#prenatal#completo#antes#de#inscribirse#en#
INTotal#Health,#entonces#es#posible#que#pueda#seguir#viendo#a#ese#proveedor#durante#todo#el#embarazo,#el#
parto#y#hasta#dos#meses#después#de#que#nazca#su#bebé.#
#
Cuando#esté#embarazada,#INTotal#Health#le#enviará#un#paquete#de#educación#sobre#el#embarazo.#Este#incluirá:##
• Una#carta#de#bienvenida#al#programa#Con$la$participación$especial$de:$mi$Bebé$y$Yo#
• Un#libro#de#cuidado#personal#
• Con$la$participación$especial$de:$El$folleto$del$programa$Mi$Bebé$y$Yo#
• Una#hoja#informativa#de#los#Puntos#Estelares#de#la#Línea#de#Ayuda#de#Enfermeras#
#
El#libro#de#cuidado#personal#proporciona#información#acerca#de#su#embarazo.#También#puede#utilizar#el#libro#
para#anotar#las#cosas#que#suceden#durante#el#embarazo.#El#folleto#del#programa#Con$la$participación$especial$de:$
mi$Bebé$y$Yo$le#indica#cómo#obtener#su#regalo#para#recibir#atención#prenatal.##
23#
MHByMCDy07y13#
#
#
#
Cuando#usted#está#embarazada,#debe#ir#a#su#PCP#o#a#su#OB/GIN#por#lo#menos:#
• Cada#4#semanas#durante#los#primeros#6#meses#
• Cada#2#semanas#durante#los#meses#7#y#8#
• Cada#semana#durante#el#último#mes#
#
Es#posible#que#su#PCP#u#OB/GIN#quiera#verla#más#que#esto#en#función#de#sus#necesidades#de#salud.#Mientras#
usted#está#embarazada,#tiene#que#cuidar#bien#de#su#salud.#Puede#obtener#alimentos#saludables#del#Programa#
Mujeres,#Infantes#y#Niños#(Women,#Infants#and#Children,#WIC).#Llame#a#Servicios#para#Miembros#para#obtener#el#
número#de#teléfono#del#programa#WIC#más#cercano#a#usted.#
Cuando!Tiene!un!Nuevo!Bebé!
Al#tener#su#bebé,#usted#y#su#bebé#pueden#permanecer#en#el#hospital#por#lo#menos:#
• Dos#días#(sin#incluir#el#día#del#parto)#después#de#un#parto#vaginal#
• Cuatro#días#(sin#incluir#el#día#del#parto)#después#de#una#cesárea#
#
Puede#permanecer#en#el#hospital#menos#tiempo#si#su#PCP#u#OB/GIN#y#el#PCP#del#bebé#ven#que#usted#y#su#bebé#
están#bien.#Usted#y#su#bebé#deben#permanecer#en#el#hospital#hasta#que#su#PCP#diga#que#pueden#irse.#Usted#y#su#
bebé#pueden#dejar#el#hospital#antes#de#que#su#PCP#lo#autorice,#pero#es#mejor#no#hacerlo.#Si#usted#y#su#bebé#
dejan#el#hospital#antes,#el#PCP#puede#pedirle#que#haga#una#visita#al#consultorio#o#que#reciba#la#visita#de#una#
enfermera#a#domicilio#en#48#horas.#
#
Su#bebé#recién#nacido#recibirá#los#beneficios#de#Medicaid#a#través#de#INTotal#Health#durante#el#mes#de#su#
nacimiento#y#dos#meses#adicionales.#Después#de#que#nazca#su#bebé,#debe#llamar#al#Departamento#de#Servicios#
Sociales#local#cuanto#antes.#Dígales#que#ya#tuvo#al#bebé.#Ellos#se#asegurarán#de#que#su#bebé#reciba#los#beneficios#
de#Medicaid#para#su#primer#año.#Si#usted#no#recibe#un#número#de#identificación#de#Medicaid#para#su#bebé#para#
el#final#del#tercer#mes#después#del#nacimiento,#él/ella#perderá#los#beneficios#de#Medicaid#y#de#INTotal#Health.#
#
Después#de#que#nazca#su#bebé,#debe#llamar#a#los#Servicios#para#Miembros#de#INTotal#Health#cuanto#antes#para#
hacernos#saber#que#tuvo#a#su#bebé.#Tendremos#que#conseguir#información#sobre#su#bebé.#Es#probable#que#haya#
elegido#un#PCP#para#su#bebé#antes#de#que#naciera.#Si#no#es#así,#podemos#ayudarle#a#elegir#uno.##
#
Después#de#que#nazca#su#bebé,#INTotal#Health#le#enviará#el#paquete#educativo#de#posparto#con$la$participación$
especial$de:$Mi$Bebé$y$Yo.#Este#incluirá:#
• Una#carta#de#bienvenida#a#la#parte#de#posparto#del#programa#Con$la$participación$especial$de:$mi$Bebé$y$Yo#
• Un#libro#de#cuidado#personal#con#el#
• Con$la$participación$especial$de:$Mi$Bebé$y$Yo#acerca#de#la#visita#de#posparto#
• Un#folleto#sobre#la#depresión#posparto#
• Una#hoja#informativa#de#los#Puntos#Estelares#de#la#Línea#de#Ayuda#de#Enfermeras#
#
También#puede#utilizar#el#libro#de#cuidado#del#bebé#para#anotar#las#cosas#que#suceden#durante#el#primer#año#del#
bebé.#Este#libro#le#dará#información#sobre#el#crecimiento#de#su#bebé.##
Cómo!Obtener!Atención!Cuando!No!Puede!Salir!de!su!Casa!
INTotal#Health#encontrará#una#manera#de#cuidar#de#usted.#Llame#a#Servicios#para#Miembros#de#inmediato#si#no#
puede#salir#de#su#casa.#Lo#pondremos#en#contacto#con#un#administrador#de#casos#que#le#ayudará#a#obtener#la#
atención#médica#que#necesita.#
24#
MHByMCDy07y13#
#
#
Medicamentos!
INTotal#Health#tiene#una#lista#de#medicamentos#de#la#cual#el#PCP#o#especialista#suyo#o#de#su#hijo#pueden#elegir#
para#que#usted#o#su#hijo#se#mejoren.#Esta#lista#se#denomina#formulario.#Farmacéuticos#licenciados,#médicos#y#
otros#proveedores#autorizados#la#actualizan#cada#año.#Todos#los#proveedores#y#farmacéuticos#de#la#red#de#
INTotal#Health#reciben#una#copia#de#esta#lista#de#medicamentos.#El#PCP#o#especialista#suyo#o#de#su#hijo#debe#usar#
esta#lista#cuando#escriba#una#receta.#Si#hacemos#un#cambio#en#nuestra#lista#de#medicamentos#que#le#afecte,#le#
enviaremos#a#usted#y#su#proveedor#una#carta#para#informarle#sobre#el#cambio.#
#
Puede#haber#ocasiones#en#las#que#un#medicamento#del#formulario#no#es#el#medicamento#adecuado#para#su#
afección.#Si#un#medicamento#recetado#que#no#está#en#el#formulario#es#médicamente#necesario,#el#copago#no#
será#mayor#que#el#del#fármaco#del#formulario.#Además,#si#usted#ha#estado#recibiendo#un#medicamento#no#
incluido#en#el#formulario#durante#al#menos#seis#meses#antes#de#que#el#formulario#fuera#desarrollado#o#revisado,#
podrá#seguir#tomando#el#medicamento#recetado#que#no#está#en#el#formulario#si#el#fármaco#del#formulario#no#es#
adecuado#o#si#un#cambio#en#la#receta#no#fuera#en#su#mejor#interés.#Si#su#PCP#o#especialista#cree#que#necesita#un#
medicamento#que#no#está#en#el#formulario,#puede#solicitar#una#excepción.#Responderemos#a#la#solicitud#de#su#
proveedor#en#un#plazo#de#24#horas.##
#
Puede#obtener#recetas#y#medicamentos#de#las#farmacias#autorizadas#de#la#red#de#INTotal#Health#o#de#farmacias#
que#acepten#nuestras#tarifas#como#pago#total.#Encontrará#una#lista#de#farmacias#de#la#red#de#INTotal#Health#en#el#
directorio#de#proveedores#que#recibió#con#su#paquete#de#nuevo#miembro.#Si#no#sabe#si#una#farmacia#está#dentro#
de#la#red#de#INTotal#Health,#pregunte#al#farmacéutico.#También#puede#llamar#a#los#Servicios#para#Miembros#para#
obtener#ayuda.##
#
Es#bueno#usar#la#misma#farmacia#cada#vez#que#necesite#medicamentos.#Así,#el#farmacéutico#tendrá#
conocimiento#de#los#problemas#que#pueden#ocurrir#si#toma#más#de#una#receta.#Si#utiliza#otra#farmacia,#debe#
informarle#al#farmacéutico#sobre#cualquier#otro#medicamento#que#esté#tomando.#
#
Siempre#debe#mostrar#su#Tarjeta#de#Identificación#de#INTotal#Health#cuando#necesite#una#receta.#
#
INTotal#Health#no#negará#la#cobertura#de#un#medicamento#médicamente#necesario#(incluidos#los#medicamentos#
para#el#tratamiento#del#cáncer)#que#se#proporcionen#a#pacientes#hospitalizados#o#ambulatorios,#siempre#y#
cuando#haya#sido#aprobado#por#la#FDA#(Food#and#Drug#Administration,#Administración#de#Alimentos#y#
Medicamentos)#y#si#el#medicamento#está#reconocido#por#un#compendio#de#referencia#estándar#o#literatura#
médica#aceptada#revisada#por#pares#para#el#tratamiento#de#la#afección#para#la#que#fue#recetado.##
#
INTotal#Health#no#negará#la#cobertura#de#cualquier#fármaco#aprobado#por#la#FDA#correctamente#recetado#
(pacientes#hospitalizados#o#ambulatorios)#para#el#tratamiento#del#dolor#del#cáncer#sobre#la#base#de#que#la#dosis#
es#mayor#que#la#dosis#recomendada#del#fármaco.#Si#se#le#niega#la#cobertura,#INTotal#Health#le#informará#sobre#
sus#derechos#y#cómo#presentar#una#apelación.#Si#se#receta#un#medicamento#para#una#afección#médica#de#
emergencia,#INTotal#Health#pagará#por#lo#menos#un#suministro#de#72#horas#del#fármaco#para#darnos#tiempo#
para#tomar#una#decisión.
SERVICIOS(ESPECIALES!DE#INTOTAL#HEALTH#PARA#UNA#VIDA#SANA!
Información!de!Salud!
Aprender#más#sobre#la#salud#y#la#vida#sana#puede#ayudarle#a#mantenerse#sano.#Una#forma#de#obtener#
información#sobre#la#salud#es#preguntarle#a#su#Proveedor#de#Atención#Primaria#(PCP).#Otra#forma#es#llamarnos.#
Nuestra#Línea#de#Ayuda#de#Enfermeras#está#disponible#las#24#horas#del#día,#7#días#a#la#semana#para#responder#a#
sus#preguntas#de#salud.#Ellos#pueden#decirle#si#usted#necesita#ver#al#PCP.#También#pueden#decirle#cómo#puede#
tratar#algunos#problemas#de#salud#que#pueda#tener.#
25#
MHByMCDy07y13#
#
#
Clases!de!Educación!para!la!Salud!
INTotal#Health#trabaja#para#mantenerlo#sano#con#sus#programas#de#educación#para#la#salud.#Podemos#ayudarle#a#
encontrar#clases#cerca#de#su#hogar.#Puede#llamar#a#Servicios#para#Miembros#para#saber#dónde#y#cuándo#se#
dictan#las#clases.#Algunas#de#estas#clases#incluyen:#
•
•
•
•
Los#servicios#de#INTotal#Health#y#cómo#
conseguirlos#
Nacimiento#
Cuidado#infantil#
Crianza##
#
•
Embarazo#
•
•
•
Dejar#de#fumar#
Protección#contra#la#violencia#
Otros#temas#de#salud#
Algunos#de#los#consultorios#médicos#más#grandes#(como#las#clínicas)#de#nuestra#red#muestran#videos#que#tratan#
acerca#de#las#vacunas,#atención#prenatal#y#otros#temas#de#salud#importantes.#Esperamos#que#aprenda#más#sobre#
cómo#mantenerse#sano#al#ver#estos#videos.#También#enviaremos#un#boletín#para#miembros#una#vez#al#año.#Este#
boletín#ofrece#información#de#salud#sobre#la#atención#de#bienestar,#el#cuidado#de#las#enfermedades,#cómo#ser#
un#mejor#padre#y#muchos#otros#temas.#
Eventos!Comunitarios!
INTotal#Health#patrocina#y#participa#en#eventos#comunitarios#especiales#y#días#de#diversión#familiar#donde#se#
puede#obtener#información#sobre#la#salud#y#pasar#un#buen#rato.#Puede#aprender#sobre#temas#como#la#
alimentación#saludable,#el#asma#y#el#estrés.#Usted#y#su#familia#pueden#jugar#y#ganar#premios.#La#gente#de#la#
INTotal#Health#estará#allí#para#responder#a#sus#preguntas#acerca#de#sus#beneficios.#Llame#a#Servicios#para#
Miembros#para#averiguar#cuándo#y#dónde#se#celebrarán#estos#eventos.#
Boys!and!Girls!Club!
INTotal#Health#ofrece#este#beneficio#especial#para#los#miembros#de#las#edades#de#5#a#18#años.#Los#niños#pueden#
unirse#a#los#Boys#&#Girls#Club#de#forma#gratuita.#Los#clubes#son#un#lugar#ideal#para#que#los#niños#visiten#después#
de#la#escuela.#Tienen#computadoras,#ayuda#con#las#tareas,#deportes,#capacitación#empresarial#y#mucho#más.#
¡Hay#algo#para#cada#uno!#Llame#a#Servicios#para#Miembros#para#saber#cómo#inscribirse.#
Manejo!de!Enfermedades!
INTotal#Health#tiene#programas#de#manejo#de#enfermedades#para#ayudar#a#entender#y#manejar#mejor#su#
problema#crónico#de#salud.#Su#PCP#y#nuestro#equipo#le#ayudarán#con#sus#necesidades#de#atención#médica.##
#
Enfermeros#certificados#y#trabajadores#sociales#lo#ayudarán#por#teléfono.#Ellos#le#ayudan#a#aprender#a#controlar#
su#enfermedad#crónica.#Los#administradores#de#atención#también#ayudan#a#entender#mejor#su#afección#y#
trabajarán#con#usted#para#establecer#un#plan#con#el#fin#de#satisfacer#sus#necesidades#de#atención#médica.##
#
INTotal#Health#ha#recibido#Acreditación#Orientada#al#Paciente#y#al#Profesional#del#Comité#Nacional#de#
Aseguramiento#de#la#Calidad#(NCQA,#National#Committee#for#Quality#Assurance)#por#nuestros#programas#de#
Manejo#de#Enfermedades.#Obtener#la#acreditación#del#NCQA#para#el#Manejo#de#Enfermedades#representa#
nuestro#continuo#compromiso#para#ayudarle#a#recibir#cobertura#de#atención#médica#de#calidad.#Los#programas#
de#Manejo#de#Enfermedades#de#INTotal#Health#incluyen:##
•
•
•
•
#
Asma#
Enfermedad#Pulmonar#Obstructiva#Crónica#(EPOC)#
Insuficiencia#Cardíaca#Congestiva#(ICC)#
Arteriopatía#coronaria#
•
•
•
•
Trastorno#depresivo#importante##
Diabetes##
VIH/SIDA##
Esquizofrenia##
26#
MHByMCDy07y13#
#
#
Como#miembro#de#INTotal#Health#inscrito#en#Manejo#de#Enfermedades,#tiene#ciertos#derechos#y#
responsabilidades.##
#
Tiene!derecho!a:!
• Tener#información#sobre#INTotal#Health.#Esto#incluye#programas#y#servicios,#la#educación#de#nuestro#
personal#y#la#experiencia#laboral.#También#incluye#contratos#que#tenemos#con#otras#empresas#o#agencias.#
• Negarse#a#participar#en#o#darse#de#baja#de#los#programas#y#servicios#que#ofrecemos#
• Saber#cuáles#miembros#del#personal#organizan#sus#servicios#de#atención#médica#y#a#quién#debe#pedir#un#
cambio#
• Hacer#que#INTotal#Health#lo#ayude#a#tomar#decisiones#con#sus#médicos#sobre#su#atención#médica#
• Aprender#sobre#las#opciones#de#tratamiento#relacionados#con#el#manejo#de#enfermedades.#Esto#incluye#
cualquier#cosa#mencionada#en#las#guías#clínicas,#ya#sea#cubierta#por#INTotal#Health#o#no.#Tiene#el#derecho#de#
discutir#todas#las#opciones#con#sus#médicos.#
• Hacer#que#la#información#personal#y#médica#se#mantenga#privada#conforme#a#la#Ley#HIPAA#(Health#Insurance#
Portability#and#Accountability#Act,#Ley#de#Portabilidad#y#Responsabilidad#del#seguro#Médico);#saber#quién#
tiene#acceso#a#su#información,#saber#qué#hace#INTotal#Health#para#mantenerla#privada#y#confidencial#
• Ser#tratado#con#cortesía#y#respeto#por#parte#del#personal#de#INTotal#Health#
• Presentar#una#queja#ante#INTotal#Health#y#recibir#información#sobre#cómo#presentar#una#queja.#Esto#incluye#
conocer#las#normas#de#INTotal#Health#de#respuesta#oportuna#a#las#quejas#y#la#resolución#de#problemas#de#
calidad.#
• Obtener#información#que#usted#pueda#comprender#
• Hacer#que#INTotal#Health#actúe#como#su#defensor#si#es#necesario#
#
Tiene!la!responsabilidad!de:!
• Escuchar#y#saber#los#efectos#de#aceptar#o#rechazar#los#consejos#de#atención#médica#
• Proporcionar#a#INTotal#Health#la#información#necesaria#para#llevar#a#cabo#nuestros#servicios#
• Informar#a#INTotal#Health#y#a#sus#doctores#si#decide#darse#de#baja#del#programa#de#Manejo#de#Enfermedades#
#
Si#usted#tiene#una#de#estas#condiciones#o#si#desea#más#información#sobre#nuestro#programa#de#manejo#de#
enfermedades#o#administración#de#casos,#llame#al#1.855.323.5588,#de#lunes#a#viernes,#de#8:30#a.#m.#a#5:30#p.#m.#
hora#del#Este.#Pida#hablar#con#un#administrador#de#casos.#También#puede#visitar#nuestro#sitio#web#para#obtener#
más#información#sobre#estos#programas#en#www.intotalhealth.org.#
#
Si#desea#solicitar#una#copia#de#las#Pautas#de#Práctica#Clínica,#llame#a#Servicios#para#Miembros#al#1.855.323.5588.#
Violencia!Doméstica!
La#violencia#Doméstica#es#un#abuso.#El#abuso#es#insalubre.#El#abuso#es#inseguro.#Nunca#está#bien#que#alguien#lo#
golpee.#Nunca#está#bien#que#alguien#lo#asuste.#Con#violencia#doméstica,#se#causa#daño#y#dolor#a#propósito.#La#
violencia#doméstica#en#el#hogar#puede#afectar#a#sus#hijos#y#puede#afectarle#a#usted.#Si#usted#siente#que#puede#
ser#víctima#de#abuso,#llame#o#hable#con#su#PCP.#Su#PCP#puede#hablar#con#usted#acerca#de#la#violencia#doméstica.#
Él#o#ella#puede#ayudarle#a#entender#que#usted#no#ha#hecho#nada#malo#y#no#merece#el#abuso.##
#
Consejos#de#seguridad#para#su#protección:#
• Si#está#herido,#llame#a#su#PCP.#Llame#al#911#o#vaya#al#hospital#más#cercano#si#necesita#atención#de#
emergencia.#Vea#la#sección#Atención#de#Emergencia#para#obtener#más#información.#
• Tenga#un#plan#de#cómo#se#puede#llegar#a#un#lugar#seguro#(como#un#refugio#para#mujeres#o#la#casa#de#un#
amigo#o#de#un#pariente).#
• Mantenga#siempre#un#pequeño#bolso#armado.#
• Dé#el#bolso#a#un#amigo#para#que#lo#guarde#hasta#que#usted#lo#necesite.#
#
27#
MHByMCDy07y13#
#
#
Si#tiene#preguntas#o#necesita#ayuda,#llame#a#nuestra#Línea#de#Ayuda#de#Enfermeras#al#1.855.323.5588#o#llame#a#
la#Línea#Gratuita#Nacional#para#Violencia#Doméstica#al#1.800.799.7233.#
Menores!
Los#proveedores#y#hospitales#de#la#red#de#INTotal#Health#no#pueden#atender#a#la#mayoría#de#los#miembros#de#
INTotal#Health#menores#de#18#años,#sin#el#consentimiento#de#los#padres#o#tutores#legales.#Esto#no#se#aplica#si#se#
necesita#atención#de#emergencia.#Los#padres#o#tutores#legales#también#tienen#el#derecho#de#saber#lo#que#está#en#
los#registros#médicos#de#su#hijo.##
#
Los#miembros#menores#de#18#años#pueden#solicitarle#al#Proveedor#de#Atención#Primaria#(PCP)#que#no#diga#a#sus#
padres#acerca#de#su#historial#médico#a#menos#que#los#padres#le#pidan#al#PCP#ver#los#registros#médicos.#Estas#
reglas#no#se#aplican#a#los#menores#emancipados.#Los#miembros#menores#de#18#años#pueden#ser#menores#
emancipados#si:#
• Están#casados#
• Están#embarazados#
• Tienen#un#hijo#
#
Los#menores#emancipados#pueden#tomar#sus#propias#decisiones#sobre#su#atención#médica#y#la#atención#médica#
de#sus#hijos.#Los#padres#ya#no#tienen#el#derecho#de#ver#los#registros#médicos#de#los#menores#emancipados.#
ELABORACIÓN+DE+UN+TESTAMENTO(EN(VIDA((DIRECTIVA(ANTICIPADA)!
Los#menores#emancipados#y#los#miembros#mayores#de#18#años#tienen#derechos#bajo#la#ley#de#directiva#
anticipada.#Una#directiva#anticipada#habla#de#hacer#un#testamento#en#vida.#Un#testamento#en#vida#dice#que#tal#
vez#no#quiera#atención#médica#si#tiene#una#enfermedad#o#lesión#grave#y#puede#no#mejorar.#Se#trata#de#un#
documento#que#informa#a#su#proveedor#y#su#familia#qué#tipo#de#atención#usted#no#quiere#si#está#gravemente#
enfermo#o#lesionado.#Para#asegurarse#de#obtener#el#tipo#de#atención#que#usted#desea#si#está#demasiado#
enfermo#para#decidir#por#sí#mismo,#puede#firmar#un#testamento#en#vida.##
#
Puede#obtener#un#formulario#de#testamento#en#vida#de#su#Proveedor#de#Atención#Primaria#(PCP)#o#llamando#a#
los#Servicios#para#Miembros.#Puede#llenarlo#por#su#cuenta,#o#llamarnos#para#pedir#ayuda.#Después#de#llenar#el#
formulario#llévela#o#envíela#a#su#PCP.#Su#PCP#sabrá#entonces#qué#tipo#de#atención#médica#desea#recibir.#Puede#
cambiar#de#opinión#en#cualquier#momento#después#de#haber#firmado#un#testamento#en#vida.#Llame#a#su#PCP#
para#eliminar#el#testamento#en#vida#de#su#registro#médico.#También#puede#hacer#cambios#en#el#testamento#en#
vida#si#llena#y#firma#uno#nuevo.##
#
También#puede#firmar#un#documento#llamado#poder#notarial#duradero.#Este#documento#le#permite#nombrar#a#
una#persona#para#que#tome#decisiones#por#usted#cuando#usted#no#pueda#hacerlo#por#su#cuenta.#Pregunte#a#su#
PCP#sobre#estos#formularios.#Si#su#PCP#no#tiene#esta#información,#usted#puede#llamar#a#Servicios#para#Miembros#
y#solicitar#la#política#de#INTotal#Health#sobre#la#directiva#anticipada#(CFR#438.6.i.2)##
#
Si#tiene#alguna#inquietud#acerca#de#cómo#un#proveedor#está#manejando#su#directiva#anticipada,#puede#
comunicarse#con#la#Oficina#de#Licencias#y#Certificaciones#al#1.800.955.1819#o#escribir#a:#
Oficina#de#Licencias#y#Certificaciones#
Departamento#de#Salud#de#Virginia#
9960#Mayland#Drive,#Suite#401##
Richmond,#VA#23233y1463#
28#
MHByMCDy07y13#
#
#
RECLAMOS)(QUEJAS))Y)APELACIONES!
Información!Importante!Sobre!su!Seguro!
Si#necesita#comunicarse#con#alguien#acerca#de#este#seguro#por#cualquier#motivo,#puede#llamar#a#Servicios#para#
Miembros#al#1.855.323.5588#o#escribir#a#INTotal#Health#a:#
INTotal#Health#
Defensor#de#Miembros#
2600#Park#Tower#Drive,#Suite#600#
Vienna,#VA#22180#
#
Le#recomendamos#que#se#familiarice#con#nuestro#procedimiento#de#quejas,#y#haga#uso#de#él#antes#de#tomar#otra#
medida.#Es#preferible#que#escriba#para#que#INTotal#Health#pueda#tener#un#registro#de#su#consulta.#Cuando#se#
comunique#con#INTotal#Health,#tenga#a#mano#su#número#de#identificación#de#Medicaid.#
Reclamos!(Quejas)!
Si#usted#tiene#alguna#pregunta#o#inquietud#acerca#de#los#servicios#o#los#proveedores#de#la#red#de#INTotal#Health#y#
quiere#decirnos#algo#al#respecto,#llame#a#Servicios#para#Miembros#al#1.855.323.5588.#También#puede#presentar#
una#queja#ante#el#estado.#Para#presentar#una#queja#sobre#un#proveedor,#llame#al#Departamento#de#Profesiones#
de#la#Salud#de#Virginia#sin#cargo#al#1.800.533.1560.##
#
Puede#presentar#una#queja#sobre#la#calidad#de#sus#servicios#de#atención#médica#con#el#Departamento#de#Salud#
de#Virginia.#Comuníquese#con#la#Oficina#de#Licencias#y#Certificaciones#en:#
Oficina#de#Licencias#y#Certificaciones#
Departamento#de#Salud#de#Virginia#
9960#Mayland#Drive,#Suite#401##
Richmond,#VA#23233y1463#
#
Teléfono:#804.367.2106#
Sin#cargo:#1.800.955.1819#
Correo#electrónico:#[email protected]#
Reclamo!de!Primer!Nivel!
INTotal#Health#tratará#de#resolver#su#queja#por#teléfono.#Si#no#podemos#atender#el#problema#durante#la#llamada,#
puede#presentar#una#queja.#Puede#hacerlo#por#teléfono#o#pedir#ayuda#a#Servicios#para#Miembros#para#que#lo#
ayuden#a#escribir#una#carta.#Incluya#información#como#la#fecha#en#que#el#problema#ocurrió#y#las#personas#
involucradas.#Envíe#su#carta#a:##
#
INTotal#Health#
Defensor#de#Miembros#
2600#Park#Tower#Drive,#Suite#600#
Vienna,#VA#22180#
#
INTotal#Health#le#enviará#una#carta#para#informarle#que#hemos#recibido#su#queja#en#un#plazo#de#tres#días#hábiles.#
INTotal#Health#estudiará#su#queja#cuando#la#reciba.#Le#enviaremos#una#carta#dentro#de#los#30#días#calendario#
después#de#que#nos#informó#acerca#de#su#queja.#Esta#carta#le#informará#de#nuestra#decisión.##
Reclamo!de!Segundo!Nivel!
Si#usted#no#está#de#acuerdo#con#nuestra#decisión,#llene#el#formulario#de#quejas#y#envíelo#de#nuevo#a#nosotros.#
Debe#enviar#este#formulario#en#un#plazo#de#10#días#de#haber#recibido#la#carta#con#nuestra#decisión.#Necesitamos#
29#
MHByMCDy07y13#
#
#
este#formulario#para#investigar#su#queja.#Envíe#este#formulario#a:#
#
INTotal#Health#
Defensor#de#Miembros#
2600#Park#Tower#Drive,#Suite#600#
Vienna,#VA#22180#
#
Le#enviaremos#una#carta#de#confirmación#dentro#de#los#tres#días#hábiles.#Esta#carta#le#informará#que#recibimos#
su#formulario#de#queja.##
#
Un#comité#de#personal#y#proveedores#de#la#red#de#INTotal#Health#se#reunirá#para#examinar#su#queja.#No#tiene#
que#asistir#a#la#reunión.#Le#informaremos#la#fecha,#hora#y#lugar#de#la#reunión#por#lo#menos#siete#días#antes.#Si#
quiere#venir#a#la#reunión,#usted#o#alguien#que#usted#quiere#que#lo#represente#pueden#asistir.#Puede#llevar#a#
alguien#a#la#reunión#si#así#lo#desea.#
#
Le#enviaremos#una#carta#dentro#de#los#30#días#calendario#después#de#que#nos#haya#enviado#su#formulario#de#
queja.#Esta#carta#le#informará#nuestra#decisión#final#sobre#la#queja.#
#
Apelaciones!
Puede#haber#momentos#en#los#que#INTotal#Health#dice#que#no#va#a#pagar,#en#su#totalidad#o#en#parte,#por#la#
atención#que#ha#sido#recomendada#por#su#proveedor.#Si#hacemos#esto,#usted#o#su#proveedor#pueden#apelar#la#
decisión.##
#
Una#apelación#es#cuando#usted#pide#a#INTotal#Health#que#vuelva#a#examinar#el#servicio#que#su#proveedor#pidió#y#
que#dijimos#que#no#pagaríamos.#Debe#presentar#una#apelación#dentro#de#los#90#días#calendario#a#partir#de#la#
fecha#en#que#recibe#nuestra#primera#carta#que#dice#que#no#pagaremos#por#un#servicio.#
#
Para#continuar#recibiendo#servicios#que#ya#han#sido#aprobados#por#INTotal#Health#pero#pueden#formar#parte#de#
la#razón#de#su#apelación,#usted#o#su#proveedor#deben#presentar#la#apelación#en#o#antes#del#último#de:##
#
• 10#días#calendario#después#de#que#le#enviamos#el#aviso#para#informarle#que#no#pagaremos#por#la#atención#
médica#que#ya#ha#sido#aprobada.##
• La#fecha#de#la#notificación#dice#que#su#servicio#terminará.#
Apelación!de!Primer!Nivel!
Usted,#una#persona#que#lo#ayuda,#su#proveedor#de#atención#primaria#o#el#proveedor#que#cuida#de#usted#al#
momento#pueden#presentar#una#apelación#de#primer#nivel.#Debe#hacerlo#dentro#de#los#90#días#calendario#a#
partir#de#la#fecha#en#que#recibe#nuestra#primera#carta#que#dice#que#no#pagaremos#por#un#servicio.#Usted#puede#
apelar#nuestra#decisión#de#dos#maneras:#
•
Puede#llamar#a#Servicios#para#Miembros#al#1.855.323.5588#para#comenzar#su#apelación.#Nosotros#le#
enviaremos#un#formulario#de#apelación.#Si#desea#que#otra#persona#le#ayude#con#el#proceso#de#apelación,#
como#un#miembro#de#la#familia,#un#amigo#o#su#proveedor,#infórmenos.#Complete#todo#el#formulario#y#
envíenoslo#de#nuevo.#Debe#enviarnoslo#de#nuevo#en#un#plazo#de#10#días#desde#su#llamada.#Si#solicita#una#
apelación#acelerada,#no#necesita#enviarnos#el#formulario.#
30#
MHByMCDy07y13#
#
#
•
Usted#puede#enviar#una#carta#o#el#formulario#de#apelación#a#la#siguiente#dirección.#Incluya#información#como#
la#atención#que#está#buscando#y#las#personas#involucradas.#Pida#a#su#proveedor#que#nos#envíe#su#
información#médica#sobre#este#servicio#a:#
INTotal#Health#
Unidad#de#Apelaciones#
2600#Park#Tower#Drive,#Suite#600#
Vienna,#VA#22180#
#
Cuando#recibamos#su#carta#o#los#formularios,#le#enviaremos#una#carta#en#un#plazo#de#10#días.#Esta#carta#le#
informará#que#recibimos#su#apelación.#Su#apelación#será#examinada#por#un#proveedor#distinto#al#que#tomó#la#
primera#decisión.#Le#enviaremos#a#usted#y#a#su#proveedor#una#carta#dentro#de#los#30#días#calendario#después#de#
recibir#su#apelación.#Esta#carta#le#informará#a#usted#y#a#su#proveedor#lo#que#decida#INTotal#Health.#La#carta#
también#le#informará#a#usted#y#a#su#proveedor#cómo#averiguar#más#acerca#de#la#decisión#y#su#derecho#a#una#
apelación#de#segundo#nivel.#
#
Puede#haber#momentos#en#que#necesitemos#más#información#de#usted#o#de#la#persona#a#la#que#pidió#que#
presentara#la#apelación#por#usted.#Si#necesitamos#más#información,#podemos#extender#el#proceso#de#apelación#
por#14#días#calendario.#Si#extendemos#el#proceso#de#apelación,#le#informaremos#por#escrito#la#razón#de#la#
demora.#También#puede#pedirnos#que#prolonguemos#el#proceso#si#usted#tiene#más#información#que#debamos#
considerar.#
Apelación!de!Segundo!Nivel!
Si#usted#no#está#satisfecho#con#la#respuesta#a#su#apelación#de#primer#nivel,#puede#pedir#que#revisemos#su#
apelación#una#vez#más.#Esto#se#denomina#apelación#de#segundo#nivel.#Usted#o#la#persona#a#la#que#pidió#que#
presentara#una#apelación#por#usted#deben#enviarnos#una#carta#para#pedir#una#apelación#de#segundo#nivel.##
#
Esta#carta#debe#enviarse#dentro#de#los#10#días#siguientes#a#la#fecha#en#que#reciba#nuestra#carta#con#la#respuesta#
a#su#apelación#de#primer#nivel.#Envíe#esta#carta#a:#
#
INTotal#Health#
Unidad#de#Apelaciones#
2600#Park#Tower#Drive,#Suite#600#
Vienna,#VA#22180#
#
Cuando#recibamos#la#apelación#de#segundo#nivel,#tendremos#una#reunión#con#el#personal#y#los#proveedores#de#
especialidades#de#la#red#de#INTotal#Health#para#observar#su#apelación.#Trataremos#de#encontrar#un#día#y#hora#
para#la#reunión#para#que#pueda#estar#allí.#Puede#llevar#a#alguien#a#la#reunión#si#así#lo#desea.#No#tiene#que#asistir#a#
la#reunión.##
#
Le#informaremos#la#fecha,#hora#y#lugar#de#la#reunión#por#lo#menos#cinco#días#antes.#Le#enviaremos#una#carta#
dentro#de#los#30#días#calendario#posteriores#al#momento#en#que#se#presentó#su#apelación#para#decir#lo#que#el#
grupo#decida#sobre#su#apelación.##
#
Si#necesitamos#más#información,#podemos#extender#el#proceso#de#apelación#por#14#días#calendario.#Si#
extendemos#el#proceso#de#apelación,#le#informaremos#por#escrito#la#razón#de#la#demora.#También#puede#
pedirnos#que#prolonguemos#el#proceso#si#usted#tiene#más#información#que#debamos#considerar.#
Apelaciones!Expeditas!
Usted#o#la#persona#que#pide#que#presente#la#apelación#en#su#nombre#puede#solicitar#una#apelación#expedita.#
31#
MHByMCDy07y13#
#
#
Puede#solicitar#una#apelación#expedita#si#usted#o#su#proveedor#siente#que#tomarse#el#tiempo#para#el#proceso#de#
apelación#estándar#podría#perjudicar#gravemente#su#vida#o#su#salud.#Puede#solicitar#una#apelación#expedita#si#
llama#a#los#Servicios#para#Miembros,#pero#después#debe#enviar#una#solicitud#escrita#a#la#siguiente#dirección:#
#
INTotal#Health#
Unidad#de#Apelaciones#
2600#Park#Tower#Drive,#Suite#600#
Vienna,#VA#22180#
#
Cuando#recibamos#su#carta#o#llamada,#le#enviaremos#una#carta#con#la#respuesta#a#su#apelación.#Lo#haremos#en#el#
plazo#de#tres#días#hábiles#después#de#recibir#su#apelación#y#toda#la#información#que#necesitamos#para#tomar#una#
decisión.##
#
Si#no#estamos#de#acuerdo#en#que#su#solicitud#de#apelación#debe#ser#expedita,#le#llamaremos#de#inmediato.#Le#
enviaremos#una#carta#dentro#de#los#dos#días#naturales#para#informarle#cómo#se#tomó#la#decisión#y#que#su#
apelación#será#revisada#mediante#el#proceso#de#revisión#estándar.#Si#la#decisión#de#su#apelación#expedita#
sostiene#nuestra#primera#decisión#y#INTotal#Health#no#va#a#pagar#por#la#atención#que#su#proveedor#pidió,#le#
llamaremos#y#le#enviaremos#una#carta#para#informarle#cómo#se#tomó#la#decisión#y#su#derecho#a#solicitar#una#
audiencia#imparcial#expedita#del#estado.##
#
Durante!una!queja!o!apelación,!usted!tiene!derecho!a:!
• Entender#que#puede#ser#responsable#por#el#costo#de#los#beneficios#si#se#determina#que#la#decisión#sobre#la#
queja/apelación#es#la#misma#que#la#decisión#de#INTotal#Health#
• Solicitar#una#prórroga#de#hasta#14#días#naturales,#en#forma#verbal#o#por#escrito,#mientras#la#queja/apelación#
está#en#curso#
• Ser#contactado#por#INTotal#Health,#por#escrito,#sobre#el#motivo#de#la#extensión#de#queja/apelación;#es#
posible#que#el#motivo#de#la#extensión#de#queja/apelación#requiera#información#adicional#
• Revisar#todos#los#papeles#antes#y#durante#el#proceso#de#queja/apelación,#mediante#petición#escrita#dirigida#
a#la#INTotal#Health#
• Incluir,#como#partes#de#la#queja/apelación,#el#representante#legal#del#patrimonio#de#un#miembro#fallecido#
APELACIONES:+MEDICAID"DE"PAGO"POR"SERVICIO!
También#puede#presentar#una#apelación#relacionada#con#los#servicios#que#recibe#a#través#de#Medicaid#de#Pago#
por#Servicio.#Las#solicitudes#se#deben#enviar#por#escrito#en#un#plazo#de#30#días#después#de#la#recepción#de#la#
carta#de#determinación#adversa#(denegación)#de#Pago#por#Servicio.#Envíe#las#solicitudes#a:#
División#de#Apelaciones##
Departamento#de#Servicios#de#Asistencia#Médica##
600#East#Broad#Street##
Richmond,#Virginia#23219#
Audiencia!Justa!del!Estado!
#Puede#solicitar#una#audiencia#imparcial#estatal#del#estado#en#cualquier#momento#durante#el#proceso#de#
apelación,#pero#debe#ser#dentro#de#los#30#días#siguientes#a#la#fecha#en#que#reciba#la#carta#que#dice#INTotal#
Health#no#va#a#pagar#por#un#servicio.#Usted#tiene#el#derecho#a#la#representación#en#una#audiencia#imparcial#
estatal.#Puede#solicitar#una#audiencia#imparcial#al#mismo#tiempo#que#esté#presentando#una#apelación#con#
INTotal#Health,#después#de#haber#terminado#una#apelación#ante#nosotros,#o#en#lugar#de#presentar#una#apelación#
ante#nosotros.#La#decisión#del#Estado#en#estos#asuntos#es#final.#Las#solicitudes#deberán#presentarse#siempre#por#
escrito#en#el#plazo#de#30#días#de#aviso#de#la#determinación#adversa#más#reciente#de#la#INTotal#Health#a:#
32#
MHByMCDy07y13#
#
#
División#de#Apelaciones##
Departamento#de#Servicios#de#Asistencia#Médica##
600#East#Broad#Street##
Richmond,#Virginia#23219#
FAX:#804.371.8491#
#
Si#tiene#alguna#pregunta#sobre#el#proceso#de#la#Audiencia#Justa#del#Estado,#puede#comunicarse#telefónicamente#
con#Apelaciones#de#DMAS#llamando#al#804.371.8488.#
#
Hay#información#adicional#disponible#sobre#el#proceso#de#Audiencia#Justa#del#Estado,#así#como#formularios#de#
solicitud#de#apelación#de#la#Audiencia#Justa#del#Estado#en:#http://www.dmas.virginia.gov/Content_pgs/appealy
home.aspx.#
Continuación!de!Beneficios!
Puede#pedir#a#INTotal#Health#que#continúe#cubriendo#sus#beneficios#durante#el#proceso#de#apelación.#Si#se#
reduce#la#cobertura#de#un#servicio#que#está#recibiendo,#y#desea#continuar#ese#servicio#durante#su#apelación,#
puede#llamar#a#Servicios#para#Miembros#para#solicitarlo.#Debemos#continuar#la#cobertura#de#sus#beneficios#hasta#
que:#
• Usted#retire#la#apelación#
• Diez#días#después#de#la#fecha#de#nuestra#primera#decisión#si#usted#no#ha#solicitado#una#audiencia#imparcial#
• Se#tome#una#decisión#de#la#audiencia,#y#no#sea#a#su#favor#
• Se#venza#la#autorización#o#se#cumplan#los#límites#de#servicio#
#
Es#posible#que#tenga#que#pagar#por#el#costo#de#cualquier#beneficio#continuado#si#la#resolución#definitiva#no#es#a#
su#favor.#Si#se#toma#una#decisión#a#su#favor#como#resultado#de#su#apelación,#INTotal#Health#autorizará#y#pagará#
los#servicios#por#los#que#negó#la#cobertura#antes.#
OTRA%INFORMACIÓN!
Si!se!Muda!o!Cambia!el!Tamaño!de!su!Familia!
Debe#llamar#a#Servicios#para#Miembros#de#INTotal#Health#al#1.855.323.5588#y#al#Departamento#de#Servicios#
Sociales#(DSS)#para#actualizar#sus#registros#si#se#muda#o#si#cambia#el#tamaño#de#su#familia.#Si#se#muda#fuera#del#
área#de#servicio#de#INTotal#Health,#continuará#recibiendo#servicios#de#atención#médica#a#través#de#nosotros#
hasta#que#se#cancele#su#inscripción.#Debe#llamar#a#INTotal#Health#antes#de#que#pueda#recibir#cualquier#servicio#
en#su#nueva#área#a#menos#que#sea#una#emergencia.#
Renueve!sus!beneficios!de!Medicaid!a!tiempo!
Mantenga#la#atención#adecuada.#¡No#pierda#sus#beneficios#de#atención#médica!#Usted#podría#perder#sus#
beneficios#incluso#si#todavía#califica.#Cada#12#meses,#deberá#renovar#sus#beneficios.#El#Departamento#de#
Servicios#Sociales#(DSS)#le#enviará#una#carta#informándole#cuándo#debe#renovar#sus#beneficios#de#Medicaid.##
#
Si#usted#no#renueva#su#elegibilidad#para#la#fecha#en#la#carta,#perderá#sus#beneficios#de#atención#médica.#Su#
trabajador#de#casos#del#Departamento#de#Servicios#Sociales#puede#responder#sus#preguntas#sobre#la#renovación#
de#sus#beneficios.#Queremos#que#siga#recibiendo#sus#beneficios#de#atención#médica#con#nosotros#si#todavía#
califica.#Su#salud#es#muy#importante#para#nosotros.#
Si!ya!no!es!elegible!para!Medicaid!
Se#le#dará#de#baja#de#INTotal#Health#si#ya#no#es#elegible#para#los#beneficios#de#Medicaid.#Si#usted#no#es#elegible#
para#Medicaid#durante#un#período#y#luego#vuelve#a#ser#elegible,#si#es#posible,#se#le#dará#el#mismo#proveedor#de#
33#
MHByMCDy07y13#
#
#
atención#primaria#que#tenía#cuando#estaba#en#INTotal#Health#antes.##
Cancelación!de!la!Inscripción!en!INTotal!Health!
Si#hay#algo#que#no#le#gusta#sobre#INTotal#Health,#llame#a#Servicios#para#Miembros#al#1.855.323.5588.#
Trabajaremos#con#usted#para#tratar#de#solucionar#el#problema.#Podrá#cambiar#de#plan#de#salud#sin#causa#durante#
los#primeros#90#días#después#de#la#fecha#de#entrada#en#vigencia#de#un#plan#de#salud.#Si#no#cancela#su#inscripción#
durante#los#siguientes#noventa#(90)#días,#también#puede#cancelar#su#inscripción#durante#el#Período#Anual#de#
Inscripción#Abierta.#DMAS#le#dará#un#aviso#sobre#su#derecho#a#cambiar#de#planes#antes#de#que#inicie#el#período#
de#inscripción#abierta.#
#
Para#cambiar#de#planes#de#salud,#llame#sin#costo#a#la#Línea#de#Ayuda#de#Atención#Administrada#al#
1.800.643.2273.#Los#cambios#siempre#entran#en#vigencia#el#primer#día#del#mes#y#no#pueden#ser#retroactivos.#Si#
llama#para#cambiar#de#plan#de#salud#antes#del#día#18#del#mes,#el#cambio#entrará#en#vigencia#el#1º#del#próximo#
mes.##
34#
MHByMCDy07y13#
#
#
Razones!por!las!que!se!puede!Cancelar!su!Inscripción!en!INTotal!Health!(Cancelación!
de!la!Cobertura)!
Hay#varias#razones#por#las#que#puede#perder#la#membresía#en#INTotal#Health#sin#pedir#que#cancelen#su#
inscripción.#Algunas#de#ellas#se#enumeran#a#continuación.#Si#ha#hecho#algo#que#pueda#llevar#a#la#cancelación#de#
la#inscripción,#nos#pondremos#en#contacto#con#usted.#Le#pediremos#que#nos#diga#lo#que#pasó.#Podría#ser#dado#de#
baja#de#INTotal#Health#si:#
• El#DMAS#lo#dio#de#baja#
• Ya#no#es#elegible#para#Medicaid#
• Fallece#
• Permite#que#otra#persona#use#su#tarjeta#de#identificación#de#INTotal#Health#(si#su#cobertura#se#termina#por#
esta#razón,#INTotal#Health#le#enviará#una#carta#para#informarle#sobre#esto#31#días#antes#de#que#termine#su#
cobertura)#
• Trata#de#lastimar#a#un#proveedor,#empleado#o#socio#de#INTotal#Health#
• Roba#o#destruye#propiedad#de#un#proveedor#o#de#INTotal#Health#
• Trata#de#lastimar#a#otros#pacientes#o#dificulta#que#otros#pacientes#reciban#la#atención#que#necesitan#
• Se#termina#el#acuerdo#entre#INTotal#Health#y#el#DMAS#(en#este#caso,#su#cobertura#finalizará#en#la#fecha#de#
resolución#del#contrato,#y#si#esto#sucede,#INTotal#Health#le#enviará#una#carta#para#informarle#sobre#esto#31#
días#antes#de#que#termine#su#cobertura)#
#
Si#usted#tiene#alguna#pregunta#acerca#de#su#inscripción,#llame#a#Servicios#para#Miembros.#
Si!Recibe!una!Factura!
Siempre#muestre#su#tarjeta#de#identificación#de#INTotal#Health#y#su#tarjeta#plástica#de#identificación#de#Medicaid#
cuando#visite#a#un#proveedor,#vaya#al#hospital,#surta#una#receta#o#vaya#a#hacerse#exámenes.#Incluso#si#su#
proveedor#de#atención#primaria#le#dijo#que#fuera,#debe#mostrar#su#tarjeta#de#identificación#de#INTotal#Health#
para#asegurarse#de#que#no#le#facturen#los#servicios#cubiertos#por#INTotal#Health.#
#
Si#usted#recibe#una#factura,#envíenosla#con#una#carta#y#avise#que#ha#recibido#una#factura.#Envíe#la#carta#a#la#
dirección#de#abajo#o#llame#a#Servicios#para#Miembros#para#obtener#ayuda:#
#
INTotal#Health#
Defensor#de#Miembros#
2600#Park#Tower#Drive,#Suite#600#
Vienna,#VA#22180#
#
Si!Tiene!Otro!Seguro!Médico!(Coordinación!de!Beneficios)!
Llame#a#su#trabajador#de#caso#del#Departamento#de#Servicios#Sociales#(DSS)#de#su#localidad#y#a#Servicios#para#
Miembros#de#INTotal#Health#si#usted#o#sus#hijos#tienen#otro#seguro.#Se#cancelará#su#inscripción#en#INTotal#Health#
y#recibirá#los#beneficios#de#Medicaid#regular.#Los#servicios#de#atención#médica#que#usted#reciba#serán#facturados#
a#su#otro#plan#de#seguro#antes#de#poder#facturar#a#INTotal#Health.#INTotal#Health#coordinará#con#el#otro#plan#de#
seguro#el#pago#de#los#servicios#hasta#que#se#cancele#su#inscripción#en#INTotal#Health.#
Cambios!en!su!Cobertura!de!INTotal!Health!
A#veces#INTotal#Health#puede#tener#que#hacer#cambios#en#su#forma#de#trabajar,#sus#servicios#cubiertos#o#sus#
proveedores#u#hospitales#de#la#red.#Se#le#notificará#por#lo#menos#30#días#calendario#antes#del#cambio.#Le#
enviaremos#una#carta#cuando#hagamos#cambios#en#los#servicios#que#están#cubiertos.#El#consultorio#de#su#
proveedor#de#atención#primaria#(PCP)#puede#mudarse,#cerrar#o#salir#de#nuestra#red.#Si#esto#sucede,#le#
llamaremos#o#le#enviaremos#una#carta#para#informarle#sobre#esto.##
35#
MHByMCDy07y13#
#
#
#
Es#posible#que#pueda#seguir#viendo#a#ese#proveedor#hasta#90#días#si#usted#está#en#su#segundo#trimestre#de#
embarazo#o#si#tiene#una#enfermedad#terminal#o#se#encuentra#en#algún#otro#tratamiento#activo#con#el#proveedor.##
#
Llame#a#Servicios#para#Miembros#si#desea#solicitar#esta#continuación.#También#podemos#ayudarle#a#elegir#un#PCP#
nuevo.#Puede#llamar#a#Servicios#para#Miembros#si#tiene#preguntas.#Servicios#para#Miembros#también#puede#
enviarle#una#lista#actual#de#proveedores#de#nuestra#red.#
Cómo!Informar!a!INTotal!Health!sobre!los!Cambios!que!Cree!que!Debemos!Hacer!
Queremos#saber#lo#que#le#gusta#y#no#le#gusta#sobre#INTotal#Health.#Sus#ideas#nos#ayudarán#a#mejorar#INTotal#
Health.#Llame#a#Servicios#para#Miembros#para#contarnos#sus#ideas.#También#puede#enviar#una#carta#a:#
INTotal#Health#
Defensor#de#Miembros#
2600#Park#Tower#Drive,#Suite#600#
Vienna,#VA#22180#
#
INTotal#Health#tiene#un#grupo#de#miembros#que#se#reúnen#trimestralmente#para#darnos#sus#ideas;#estas#
reuniones#se#denominan#Reuniones#de#Asesoramiento#de#Miembros.#Esta#es#una#oportunidad#para#que#usted#
pueda#saber#más#sobre#nosotros,#hacer#preguntas#y#darnos#sugerencias#de#mejora.#Si#a#usted#le#gustaría#formar#
parte#de#este#grupo,#llame#a#Servicios#para#Miembros.#
#
INTotal#Health#también#envía#encuestas#a#algunos#miembros.#Las#encuestas#incluyen#preguntas#sobre#qué#le#
parece#INTotal#Health.#Si#le#enviamos#una#encuesta,#complétela#y#devuélvala.#Nuestro#personal#también#puede#
llamarle#para#consultarle#acerca#de#INTotal#Health.#Dígales#lo#que#piensa.#Sus#ideas#pueden#ayudarnos#a#mejorar#
INTotal#Health.#
Pago!de!INTotal!Health!a!los!Proveedores!
Los#diferentes#proveedores#de#nuestra#red#han#acordado#que#nosotros#les#paguemos#de#diferentes#maneras.#Es#
posible#que#su#proveedor#reciba#el#pago#cada#vez#que#lo#atiende.#O#bien,#su#médico#puede#recibir#el#pago#de#una#
cuota#fija#cada#mes#para#cada#miembro#si#el#miembro#recibe#en#realidad#los#servicios#(capitación).#Estos#tipos#de#
pago#pueden#incluir#formas#de#ganar#más#dinero.#Este#tipo#de#pago#se#basa#en#cosas#diferentes,#como#lo#feliz#
que#un#miembro#es#con#la#atención#o#la#calidad#de#la#atención.#También#se#basa#en#lo#fácil#que#es#encontrar#y#
obtener#atención#médica.##
#
Si#desea#más#información#sobre#cómo#se#paga#a#los#proveedores#contratados#o#cualquier#otro#proveedor#de#
nuestra#red,#por#favor#llame#al#Departamento#de#Servicios#INTotal#Health.#También#puede#escribir#a:#
#
INTotal#Health#
Departamento#de#Relaciones#con#Proveedores#
2600#Park#Tower#Drive,#Suite#600#
Vienna,#VA#22180#
Incentivos!Financieros!
Los#diferentes#proveedores#de#la#red#de#INTotal#Health#han#acordado#que#nosotros#les#paguemos#de#diferentes#
maneras.#Esperamos#que#las#personas#que#toman#las#decisiones#sobre#la#cobertura#de#la#atención#y#los#servicios#
comprendan#y#respeten#estos#principios:#
• La#toma#de#decisiones#de#la#Administración#de#Utilización#de#INTotal#Health#se#basa#solo#en#adecuación#de#la#
atención#y#el#servicio,#y#en#la#existencia#de#cobertura.#
• INTotal#Health#no#recompensa#a#los#médicos#u#otras#personas#por#emitir#rechazos#de#cobertura#o#servicio.#
• Los#incentivos#financieros#para#las#personas#que#toman#decisiones#de#Administración#de#Utilización#de#
36#
MHByMCDy07y13#
#
#
INTotal#Health#no#alientan#las#decisiones#que#resulten#en#subutilización.#
#
Si#necesita#ayuda#para#entender#esta#información,#llame#a#Servicios#para#Miembros#al#1.855.323.5588.#
Nueva!Tecnología!
Buscamos#constantemente#nuevos#avances#y#tratamientos#médicos#para#ver#si#pueden#mejorar#sus#beneficios#
cubiertos.#Al#trabajar#con#los#proveedores#como#los#suyos,#nos#fijamos#en#la#literatura#científica#y#las#revisiones#
del#gobierno#para#ayudar#a#decidir#si#estos#nuevos#avances#y#tratamientos#médicos#son#seguros#y#útiles.#Si#tienen#
resultados#iguales#o#mejores#que#el#tratamiento#o#la#terapia#actual#de#beneficios#cubiertos,#es#posible#incluirlos#
en#sus#beneficios#cubiertos.#
SUS#DERECHOS#Y#RESPONSABILIDADES)COMO)MIEMBRO&DE&INTOTAL&
HEALTH!
Sus!Derechos!
Como!miembro!de!INTotal!Health,!usted!tiene!derecho!a:!
• Recibir#información#de#acuerdo#con#las#normas#federales#
• Recibir#información#sobre#INTotal#Health#y#nuestras#políticas,#servicios,#profesionales#y#proveedores,#y#los#
derechos#y#deberes#de#los#miembros#
• Ser#tratado#con#respeto#y#con#la#consideración#debida#para#su#dignidad#y#privacidad#
• Recibir#información#de#su#proveedor#acerca#de#las#opciones#de#tratamiento#disponibles#y#las#alternativas#que#
se#presentan#de#una#manera#apropiada#a#su#afección#y#la#capacidad#de#entender,#independientemente#del#
costo#o#cobertura#de#beneficios#
• Participar#en#las#decisiones#sobre#su#atención#médica,#como#el#derecho#a#rechazar#el#tratamiento#
• Estar#libre#de#cualquier#forma#de#restricción#o#reclusión#utilizada#como#medio#de#coerción,#disciplina,#
conveniencia#o#represalia,#como#se#especifica#en#otras#regulaciones#federales#sobre#el#uso#de#restricciones#y#
reclusión#
• Solicitar#y#recibir#una#copia#de#sus#registros#médicos#y#solicitar#que#sean#enmendados#o#corregidos#como#se#
especifica#en#45#CFR#164.524#y#164.526#
• Ejercer#libremente#los#derechos;#el#ejercicio#de#estos#derechos#no#afecta#negativamente#a#la#forma#en#que#
INTotal#Health#lo#trata#a#usted#y#los#proveedores#
• Expresar#quejas#o#apelaciones#sobre#INTotal#Health#o#la#atención#que#le#brindan#nuestros#proveedores#
• Hacer#recomendaciones#sobre#la#política#de#derechos#y#responsabilidades#de#los#miembros#del#plan#de#salud#
• Recibir#servicios#de#atención#médica#de#acuerdo#con#los#requisitos#contractuales#
• Estar#libre#de#cualquier#responsabilidad#derivada#del#pago#de#los#servicios#recibidos,#si#INTotal#Health#se#
declara#insolvente#
• Solicite#una#copia#de#este#manual#o#el#Directorio#de#Proveedores#de#INTotal#Health#a#INTotal#Health#en#
cualquier#momento#
Sus!Responsabilidades!
El#programa#Medicaid#de#Virginia#paga#una#prima#mensual#a#INTotal#Health#para#su#cobertura.#Si#se#determina#
que#no#es#elegible#para#los#meses#anteriores#de#la#cobertura#debido#al#incumplimiento#en#el#informe#de#
circunstancias#verídicas#con#su#trabajador#social,#puede#que#tenga#que#pagar#estas#primas#mensuales,#incluso#si#
recibió#servicios#médicos#durante#esos#meses.#
#
Como!miembro!de!INTotal!Health,!usted!tiene!responsabilidad!de:!
• Suministrar#información#que#el#plan#de#salud#y#sus#profesionales#y#proveedores#necesitan#para#proporcionar#
atención#
37#
MHByMCDy07y13#
#
#
•
•
Seguir#los#planes#y#las#instrucciones#de#atención#que#usted#ha#acordado#con#su#proveedor#
Entender#sus#problemas#de#salud#y#participar#en#el#desarrollo#de#los#objetivos#acordados#mutuamente#
tratamiento#en#la#medida#de#lo#posible#
#
Llamar#a#los#Servicios#para#Miembros#de#INTotal#Health#si#tiene#un#problema#y#necesita#ayuda.#INTotal#Health#
brinda#cobertura#de#salud#a#nuestros#miembros#sobre#una#base#no#discriminatoria,#de#acuerdo#con#la#ley#estatal#
y#federal,#sin#importar#su#género,#raza,#edad,#religión,#origen#nacional,#discapacidad#física#o#mental,#o#el#tipo#de#
enfermedad#o#condición.#
#
#
38#
MHByMCDy07y13#
#
#
CÓMO%DENUNCIAR%EL%USO"INDEBIDO"DEL"PROGRAMA#DE#MEDICAID!
Si#conoce#a#alguien#que#está#haciendo#mal#uso#(mediante#el#fraude,#el#abuso#o#pago#en#exceso)#del#programa#de#
Medicaid,#puede#presentar#una#denuncia.##
Para#denunciar#a#proveedores,#clínicas,#hospitales,#hogares#de#ancianos#o#afiliados#de#FAMIS,#puede#enviar#un#
correo#electrónico#a#INTotal#Health#a#[email protected]#o#escribir#o#llamar#a#INTotal#Health#a:#
#
INTotal#Health#
Departamento#de#Cumplimiento#
2600#Park#Tower#Drive,#Suite#600#
Vienna,#VA#22180#
1.855.323.5588#
#
También#puede#comunicarse#con#la#Oficina#del#Procurador#General#en:!
Unidad#de#Control#de#Fraude#de#Medicaid#
Oficina#del#Procurador#General#
900#East#Main#Street#
Richmond,#VA#23219#
1.800.371.0824#
(TTY#1.888.323.0587)#
!
Para#denunciar#a#los#miembros#de#Medicaid,#escriba#o#llame#al#Departamento#de#Servicios#de#Asistencia##
Médica#a:#
Unidad#de#Fraude#y#Recuperación#de#Beneficiarios#
Departamento#de#Servicios#de#Asistencia#Médica#
600#East#Broad#Street,#Suite#1300#
Richmond,#VA#23219#
1.866.486.1971#
#
O#bien,#comuníquese#con#el#Departamento#de#Servicios#Sociales#(DSS)#de#su#localidad.##
!
Esperamos!que!este!libro!haya!respondido!a!la!mayoría!de!sus!preguntas!sobre!INTotal!Health.!!
Para!obtener!más!información,!puede!llamar!a!los!Servicios!para!Miembros!de!INTotal!Health!!
al!1.855.323.5588.
!
39#
MHByMCDy07y13#
#
#
AVISO&DE&PRÁCTICAS&DE"PRIVACIDAD!
Este#aviso#describe#cómo#se#puede#usar#y#divulgar#su#información#médica#y#cómo#puede#tener#acceso#a#esta#
información.#Revísela#con#cuidado.#
#
ESTE!AVISO!ENTRA!EN!VIGENCIA!EL!14!DE!ABRIL!DE!2003.!
#
¿QUÉ!ES!ESTE!AVISO?!
Este#aviso#le#informa:#
• Cómo#INTotal#Health#maneja#su#información#de#salud#protegida#
• Cómo#INTotal#Health#usa#su#información#de#salud#protegida#
• Sus#derechos#sobre#su#información#de#salud#protegida#
• Nuestras#responsabilidades#en#la#protección#de#su#información#de#salud#protegida#
#
Este#aviso#sigue#lo#que#se#conoce#como#el#Reglamento#de#Privacidad#de#la#HIPAA.#Estas#regulaciones#fueron#
expedidas#por#el#gobierno#federal.#El#gobierno#federal#exige#que#las#compañías#como#INTotal#Health#cumplan#
con#las#condiciones#de#las#regulaciones#y#este#Aviso.#
#
NOTA:#También#puede#recibir#un#Aviso#de#Prácticas#de#Privacidad#por#parte#del#Estado#y#otras#organizaciones.##
#
¿QUÉ!ES!LA!INFORMACIÓN!DE!SALUD!PROTEGIDA?!
Las#Regulaciones#de#Privacidad#de#la#HIPPA#definen#la#Información#de#Salud#Protegida#(Protected#Health#
Information,#PHI)#como:#
• Información#que#lo#identifica#o#puede#ser#usada#para#identificarlo#
• Información#que#provenga#de#usted#o#que#haya#sido#creada#o#recibida#por#un#proveedor#de#atención#de#la#
salud,#un#plan#de#salud,#su#empleador#o#un#centro#de#atención#médica#
• Información#que#tenga#que#ver#con#su#salud#o#condición#física#o#mental,#la#prestación#de#atención#médica#a#
usted,#o#el#pago#de#la#atención#médica#para#usted#
#
En#este#aviso,#la#Información#de#Salud#Protegida#se#escribirá#como#PHI.#
#
¿CUÁS!SON!NUESTRAS!RESPONSABILIDADES!EN!LA!PROTECCIÓN!DE!SU!INFORMACIÓN!
DE!SALUD!PROTEGIDA?!
Su#PHI#familiar#es#personal.#Tenemos#reglas#sobre#cómo#mantener#esta#información#privada.#Estas#reglas#están#
diseñadas#para#cumplir#los#requisitos#estatales#y#federales.#INTotal#Health#debe:#
• Proteger#la#privacidad#de#la#PHI#que#tenemos#o#guardamos#sobre#usted#
• Darle#este#Aviso#sobre#cómo#obtenemos#y#guardamos#la#PHI#sobre#usted#
• Cumplir#las#condiciones#de#este#Aviso#
• Cumplir#con#las#leyes#estatales#de#privacidad#que#no#entren#en#conflicto#o#son#más#estrictas#que#las#
Regulaciones#de#Privacidad#de#HIPAA#
#
No#vamos#a#utilizar#o#divulgar#su#PHI#sin#su#autorización,#excepto#como#se#describe#en#este#aviso.#
#
¿CÓMO!USAMOS!SU!INFORMACIÓN!DE!SALUD!PROTEGIDA?!
Las#siguientes#secciones#describen#algunas#de#las#maneras#en#que#podemos#usar#y#compartir#su#PHI#sin#su#
autorización#por#escrito.##
#
40#
MHByMCDy07y13#
#
#
PARA!EL!PAGO:#Podemos#usar#su#PHI#para#que#los#servicios#de#tratamiento#que#recibe#puedan#ser#vistos#para#
el#pago.#Por#ejemplo,#una#factura#que#su#proveedor#nos#envía#puede#ser#pagada#con#información#que#lo#
identifique#a#usted,#su#diagnóstico,#los#procedimientos#o#análisis#y#los#suministros#que#se#utilizaron.#
#
PARA!OPERACIONES!DE!ATENCIÓN!MÉDICA:#Podemos#usar#su#PHI#para#operaciones#de#atención#médica.#
Por#ejemplo,#podemos#utilizar#la#información#de#su#registro#para#revisar#la#atención#y#los#resultados#en#su#caso#y#
otros#casos#similares.#Esta#información#se#utilizará#para#mejorar#la#calidad#y#eficacia#de#la#atención#médica#que#
recibe.#Otro#ejemplo#de#esto#es#usar#la#información#para#ayudarle#a#inscribirse#para#tener#cobertura#médica.#
#
Podemos#usar#su#PHI#para#ayudar#a#proporcionar#cobertura#para#tratamiento#o#servicios#médicos.#Por#ejemplo,#
la#información#que#reciba#de#un#proveedor#(enfermera,#doctor#u#otro#miembro#de#un#equipo#de#atención#
médica)#será#registrada#y#utilizada#para#ayudar#a#determinar#la#cobertura#del#tratamiento#que#necesita.##
#
También#podemos#utilizar#o#compartir#su#PHI#para:#
• Enviarle#información#sobre#uno#de#nuestros#programas#de#manejos#de#casos#o#enfermedades#
• Enviarle#recordatorios#que#le#permitan#saber#que#es#hora#de#hacer#una#cita#o#recibir#servicios#de#chequeos#
médicos#de#niños#o#el#Programa#EPSDT#(Early#Periodic#Screening,#Diagnosis,#and#Treatment,#Detección,#
Diagnóstico#y#Tratamiento#Temprano#y#Periódico)#
• Responder#a#una#solicitud#suya#de#servicio#al#cliente#
• Tomar#decisiones#sobre#reclamaciones#y#apelaciones#de#los#servicios#que#recibió#
• Observar#cualquier#caso#de#fraude#o#abuso#y#asegurarse#de#que#se#sigan#las#reglas#necesarias#
!
OTROS!USOS!DE!LA!INFORMACIÓN!DE!SALUD!PROTEGIDA!
#
SOCIOS!COMERCIALES:#Podemos#contratar#con#socios#comerciales#que#proveerán#servicios#a#INTotal#Health#
usando#su#PHI.#Los#servicios#que#nuestros#socios#comerciales#pueden#proveer#incluyen#servicios#dentales#para#
los#miembros,#servicio#de#duplicación#para#hacer#copias#de#su#registro#y#servicios#de#software.#Usarán#su#PHI#
para#realizar#el#trabajo#que#les#hemos#pedido#que#hagan.#Los#socios#tienen#que#firmar#un#contrato#donde#
aceptan#proteger#la#privacidad#de#su#PHI.##
#
PERSONAS!RELACIONADAS!CON!SU!ATENCIÓN!O!EN!EL!PAGO!DE!LA!ATENCIÓN:#Podemos#divulgar#su#
PHI#a#un#miembro#de#la#familia,#otro#pariente,#un#amigo#cercano#u#otro#representante#personal#que#usted#elija.#
Esto#se#basa#en#la#participación#que#tiene#la#persona#en#su#atención#o#el#pago#relacionado#con#su#atención.#
Podemos#compartir#información#con#los#padres#o#tutores,#si#lo#permite#la#ley.#
#
APLICACIÓN!DE!LA!LEY:#Podemos#compartir#su#PHI#si#los#funcionarios#encargados#de#hacer#cumplir#la#ley#nos#
lo#piden.#Vamos#a#compartir#su#PHI#según#lo#exija#la#ley#o#en#respuesta#a#citaciones,#solicitudes#de#
descubrimiento,#y#otras#órdenes#legales#o#judiciales.#
#
OTRAS!ENTIDADES!CUBIERTAS:#Podemos#usar#o#compartir#su#PHI#para#ayudar#a#los#proveedores#de#atención#
médica#relacionados#con#el#tratamiento,#el#pago#o#las#operaciones#de#atención#médica.#Por#ejemplo,#podemos#
compartir#su#PHI#con#un#médico#para#que#el#proveedor#lo#pueda#tratar.#
#
ACTIVIDADES!DE!SALUD!PÚBLICA:#Podemos#usar#o#compartir#su#PHI#para#actividades#de#salud#pública#
permitidas#o#exigidas#por#la#ley.#Por#ejemplo,#podemos#utilizar#o#divulgar#información#para#ayudar#a#prevenir#o#
controlar#enfermedades,#lesiones#o#discapacidades.#También#podemos#compartir#información#con#las#
autoridades#de#salud#pública#que#puedan#recibir#informes#de#abuso,#negligencia#o#violencia#doméstica.#
#
41#
MHByMCDy07y13#
#
#
ACTIVIDADES!DE!SUPERVISIÓN!DE!SALUD:Es#posible#que#compartamos#su#PHI#con#una#agencia#de#
supervisión#de#salud#para#actividades#aprobadas#por#la#ley,#tales#como#auditorías,#investigaciones,#inspecciones,#
adjudicación#de#licencias#o#medidas#disciplinarias,#o#procedimientos#y#acciones#de#la#rama#civil,#administrativa#o#
criminal.#Las#agencias#de#supervisión#incluyen#agencias#gubernamentales#que#se#ocupan#del#sistema#de#salud;#los#
programas#de#beneficios#como#Medicaid,#CHIP#o#Healthy#Kids,#y#otros#programas#de#regulación#gubernamental.#
#
INVESTIGACIÓN:#Podemos#compartir#su#PHI#con#investigadores#cuando#una#junta#de#revisión#institucional#o#
una#junta#de#privacidad#haya#cumplido#los#requisitos#de#información#de#la#HIPAA.##
#
JUECES!DE!INSTRUCCIÓN,!MÉDICOS!FORENSES,!DIRECTORES!DE!FUNERARIAS!Y!DONACIÓN!DE!
ÓRGANOS:#Podemos#compartir#su#PHI#para#identificar#a#una#persona#fallecida,#determinar#la#causa#de#la#
muerte,#o#para#realizar#otras#tareas#del#juez#de#instrucción#o#médico#forense#permitidas#por#la#ley.#También#
podemos#compartir#información#con#directores#de#funerarias,#según#lo#permitido#por#la#ley.#También#podemos#
compartir#su#PHI#con#organizaciones#que#manejan#trasplantes#de#órganos,#ojos#o#tejidos.#
#
PARA!PREVENIR!UNA!AMENAZA!SERIA!A!LA!SALUD!O!SEGURIDAD:#Podemos#compartir#su#información#
médica#si#creemos#que#es#necesario#prevenir#o#reducir#una#amenaza#grave#y#probable#a#la#salud#o#seguridad#de#
una#persona#o#del#público.#
#
ACTIVIDAD!MILITAR!Y!SEGURIDAD!NACIONAL:#Bajo#ciertas#condiciones,#podemos#compartir#su#PHI#si#usted#
está#o#estuvo#en#las#Fuerzas#Armadas.#Esto#puede#ocurrir#para#actividades#consideradas#necesarias#por#las#
autoridades#militares#correspondientes.#
#
DIVULGACIÓN!A!LA!SECRETARÍA!DEL!DEPARTAMENTO!DE!SALUD!Y!SERVICIOS!HUMANOS!DE!LOS!
EE.UU.!:#Estamos#obligados#a#compartir#su#PHI#con#la#Secretaría#del#Departamento#de#Salud#y#Servicios#
Humanos#de#los#EE.UU.#Esto#sucede#cuando#el#Secretario#evalúa#o#decide#si#estamos#cumpliendo#con#las#
regulaciones#de#privacidad#de#la#HIPAA.#
#
¿CUÁLES!SON!SUS!DERECHOS!CON!RESPECTO!A!SU!INFORMACIÓN!DE!SALUD!
PROTEGIDA?!
Queremos#que#conozca#sus#derechos#sobre#su#PHI#y#la#PHI#de#los#familiares#que#pertenezcan#a#INTotal#Health.##
#
DERECHO!DE!RECIBIR!EL!AVISO!DE!PRÁCTICAS!DE!PRIVACIDAD!DE!INTOTAL!
Estamos#obligados#a#enviar#a#cada#jefe#de#caso#o#jefe#de#familia#de#INTotal#Health#una#copia#impresa#de#este#
aviso#el#o#antes#del#14#de#abril#de#2003.#Después#de#eso,#cada#jefe#de#caso#o#jefe#de#familia#recibirá#una#copia#
impresa#del#Aviso#en#el#paquete#de#Bienvenida#de#Nuevo#Miembro.#
#
Tenemos#derecho#a#cambiar#este#Aviso.#Una#vez#que#se#produce#el#cambio,#se#aplicará#a#la#PHI#que#tengamos#en#
el#momento#en#que#hacemos#el#cambio#y#a#la#PHI#que#teníamos#antes#de#hacer#el#cambio.#Un#nuevo#aviso#con#
los#cambios#y#las#fechas#de#vigencia#de#éstos#se#le#enviará#por#correo#a#la#dirección#que#tenemos#de#usted.#Los#
cambios#en#el#Aviso#también#se#incluirán#en#nuestro#sitio#web.##
#
Puede#solicitar#una#copia#impresa#del#Aviso#de#Prácticas#de#Privacidad#en#cualquier#momento.#Llame#a#Servicios#
para#Miembros#al#1.855.323.5588.#Si#tiene#problemas#de#audición#y#desea#hablar#con#Servicios#para#Miembros,#
llame#a#la#línea#gratuita#de#Servicio#de#Retransmisión#AT&T#al#1.800.855.2880.#
#
DERECHO!DE!SOLICITAR!UN!REPRESENTANTE!PERSONAL!!
Usted#tiene#el#derecho#de#solicitar#un#representante#personal#para#que#actúe#en#su#nombre,#y#INTotal#Health#
tratará#a#esa#persona#como#si#fuera#usted.#A#menos#que#usted#imponga#límites,#su#representante#personal#
42#
MHByMCDy07y13#
#
#
tendrá#acceso#completo#a#todos#sus#registros#de#INTotal#Health.#Si#desea#que#alguien#actúe#como#su#
representante#personal,#INTotal#Health#requiere#una#solicitud#por#escrito.#Se#debe#llenar#un#formulario#de#
representante#personal#y#enviar#al#Departamento#de#Cumplimiento#de#INTotal#Health.#Para#solicitar#un#
formulario#de#representante#personal,#comuníquese#con#Servicios#para#Miembros.#Le#enviaremos#un#formulario#
para#que#lo#complete.#La#dirección#y#el#teléfono#aparecen#al#final#de#este#Aviso.##
#
DERECHO!DE!ACCESO!
Usted#tiene#el#derecho#de#ver#y#obtener#una#copia#de#su#afiliación,#reclamaciones,#pagos#y#manejo#de#casos#en#
los#archivos#de#INTotal#Health.#Este#archivo#de#información#se#denomina#conjunto#de#registros#designados.#Le#
ofreceremos#la#primera#copia#en#cualquier#período#de#12#meses#sin#cargo.#Si#usted#desea#una#copia#de#su#PHI,#
debe#enviar#una#solicitud#por#escrito#al#Departamento#de#Cumplimiento#de#INTotal#Health.#La#dirección#se#
encuentra#al#final#de#este#aviso.##
#
Responderemos#a#su#solicitud#por#escrito#en#30#días#calendario.#Podemos#pedir#30#días#calendario#adicionales#
para#procesar#su#solicitud,#si#es#necesario.#Le#haremos#saber#si#necesitamos#más#tiempo.#No#guardamos#copias#
completas#de#sus#registros#médicos.#Si#usted#desea#una#copia#de#su#registro#médico,#comuníquese#con#su#
médico#u#otro#proveedor.#Siga#las#instrucciones#del#médico#o#proveedor#para#obtener#una#copia.#Su#médico#u#
otro#proveedor#puede#cobrar#una#tarifa#por#el#costo#de#copiado#o#envío#del#registro.#
#
Nos#reservamos#el#derecho#a#no#permitirle#el#acceso#total#o#parcial#a#su#PHI#por#determinadas#razones.#Por#
ejemplo,#si#la#divulgación#de#la#información#podría#causarle#daño#a#usted#o#a#otras#personas.#O#bien,#si#la#
información#fue#recolectada#o#creada#para#la#investigación#o#como#parte#de#un#proceso#civil#o#penal.#Le#diremos#
la#razón#por#escrito.#También#le#daremos#información#sobre#cómo#presentar#una#apelación#si#no#está#de#acuerdo#
con#nosotros.#
#
DERECHO!DE!ENMIENDA!
Tiene#el#derecho#a#pedir#que#la#información#en#su#registro#se#cambie#si#cree#que#no#es#correcta.#Para#solicitar#un#
cambio,#envíe#su#solicitud#por#escrito#al#Departamento#de#Cumplimiento#de#INTotal#Health.#Podemos#enviarle#un#
formulario#para#que#lo#complete.#También#puede#llamar#a#los#Servicios#para#Miembros#para#solicitar#un#
formulario.#La#dirección#y#el#teléfono#aparecen#al#final#de#este#Aviso:#
• Indique#la#razón#por#la#que#usted#está#pidiendo#un#cambio.#
• Si#el#cambio#que#solicita#está#en#su#registro#médico,#comuníquese#con#el#médico#que#lo#redactó.#El#médico#le#
dirá#lo#que#necesita#hacer#para#que#se#cambie#el#registro#médico.##
#
Contestaremos#su#solicitud#en#un#plazo#de#30#días#posteriores#al#momento#en#que#recibimos#su#solicitud.#
Podemos#pedir#30#días#adicionales#para#procesar#su#solicitud,#si#es#necesario.#Le#haremos#saber#si#necesitamos#
más#tiempo.#
#
Podemos#rechazar#la#solicitud#de#cambio.#Le#enviaremos#por#escrito#la#razón#del#rechazo#si:#
• La#información#no#fue#creada#o#introducida#por#INTotal#Health#
• INTotal#Health#no#guarda#la#información#
• No#se#le#permite,#por#ley,#ver#y#copiar#la#información##
• La#información#ya#está#correcta#y#completa#
#
DERECHO!A!LA!ESTIMACIÓN!DE!CIERTAS!DIVULGACIONES!DE!SU!INFORMACIÓN!DE!SALUD!
PROTEGIDA!
Usted#tiene#el#derecho#de#recibir#una#estimación#de#ciertas#divulgaciones#de#su#PHI.#Esta#es#una#lista#de#las#veces#
que#divulgamos#su#información#cuando#no#fue#parte#de#las#operaciones#de#pago#y#atención#médica.#La#mayoría#
de#las#divulgaciones#de#su#PHI#por#parte#de#nuestros#socios#comerciales#o#por#nosotros#mismos#será#para#
43#
MHByMCDy07y13#
#
#
operaciones#de#pago#o#atención.#
#
Para#solicitar#una#lista#de#divulgaciones,#envíe#su#solicitud#por#escrito#al#Departamento#de#Cumplimiento#de#
INTotal#Health.#Podemos#enviarle#un#formulario#para#que#lo#complete.#Para#obtener#una#copia#del#formulario,#
comuníquese#con#Servicios#para#Miembros.#La#dirección#y#el#teléfono#aparecen#al#final#de#este#Aviso.#Su#solicitud#
debe#mencionar#el#período#que#desea#conocer.#El#período#no#puede#ser#de#más#de#seis#años#y#no#puede#incluir#
fechas#anteriores#al#14#de#abril#de#2003.#
#
DERECHO!DE!SOLICITAR!RESTRICCIONES!
Usted#tiene#el#derecho#a#pedir#que#su#PHI#no#sea#utilizada#o#compartida.#Usted#no#tiene#el#derecho#a#solicitar#
límites#cuando#compartimos#su#PHI#si#el#pedido#proviene#de#funcionarios#del#orden#público,#funcionarios#
judiciales#o#agencias#Estatales#y#Federales#en#conformidad#con#la#ley.#Tenemos#el#derecho#de#rechazar#una#
solicitud#de#restricción#de#su#PHI.#Para#pedir#un#límite#en#el#uso#de#su#PHI,#envíe#una#solicitud#por#escrito#al#
Departamento#de#Cumplimiento#de#INTotal#Health.#Podemos#enviarle#un#formulario#para#que#lo#complete.#Para#
obtener#una#copia#del#formulario,#comuníquese#con#Servicios#para#Miembros.#La#dirección#y#el#teléfono#
aparecen#al#final#de#este#Aviso.##
#
La#solicitud#debe#incluir:#
• La#información#que#desea#limitar#y#el#motivo#por#el#que#desea#restringir#el#acceso#
• Si#desea#limitar#el#momento#en#que#se#utiliza#la#información,#el#momento#en#que#se#divulga#o#ambos#
• La#persona#o#personas#a#quienes#desea#aplicar#los#límites#
#
Analizaremos#su#solicitud#y#decidiremos#si#aceptamos#o#denegamos#la#solicitud#en#un#plazo#de#30#días.#Si#
rechazamos#la#solicitud,#le#enviaremos#una#carta#explicándole#la#razón.#
#
DERECHO!DE!REVOCAR!LA!AUTORIZACIÓN!DE!PRIVACIDAD!PARA!EL!USO!O!DIVULGACIÓN!DE!
INFORMACIÓN!DE!SALUD!PROTEGIDA!
Debemos#tener#su#permiso#por#escrito#(autorización)#para#usar#o#divulgar#su#PHI#por#cualquier#motivo#que#no#
sea#operaciones#de#pago#y#atención#médica#u#otros#usos#y#divulgaciones#descritos#en#Otros#Casos#de#
Información#de#Salud#Protegida.#Si#necesitamos#su#autorización,#le#enviaremos#un#formulario#de#autorización#
que#explique#el#uso#de#dicha#información.#Para#revocar#su#autorización#en#cualquier#momento,#siga#las#
instrucciones#a#continuación.#
#
Envíe#su#solicitud#por#escrito#al#Departamento#de#Cumplimiento#de#INTotal#Health.#Podemos#enviarle#un#
formulario#para#que#lo#complete.#Para#obtener#una#copia#del#formulario,#comuníquese#con#Servicios#para#
Miembros.#La#dirección#y#el#teléfono#aparecen#al#final#de#este#Aviso.#Esta#cancelación#solo#se#aplicará#a#las#
solicitudes#para#usar#y#compartir#la#información#solicitada#después#de#recibir#su#solicitud#de#revocación.##
#
DERECHO!A!SOLICITAR!COMUNICACIONES!CONFIDENCIALES!
Usted#tiene#el#derecho#de#pedir#que#nos#comuniquemos#con#usted#sobre#su#información#de#salud#de#cierta#
manera#o#en#cierto#lugar.#Por#ejemplo,#puede#pedir#que#mandemos#el#correo#a#una#dirección#que#sea#diferente#
de#su#domicilio.#
#
Las#solicitudes#para#cambiar#la#forma#en#que#nos#comunicamos#con#usted#se#deben#presentar#por#escrito##
al#Departamento#de#Cumplimiento#de#INTotal#Health.#Podemos#enviarle#un#formulario#para#que#lo#complete.##
Para#obtener#una#copia#del#formulario,#comuníquese#con#Servicios#para#Miembros.#La#dirección#y#el#teléfono#
aparecen#al#final#de#este#Aviso.#Su#solicitud#debe#indicar#cómo#y#dónde#quiere#que#nos#comuniquemos##
con#usted.#
#
44#
MHByMCDy07y13#
#
#
QUÉ!HACER!SI!TIENE!UNA!QUEJA!SOBRE!LA!MANERA!EN!QUE!SE!MANEJA!SU!
INFORMACIÓN!DE!SALUD!PROTEGIDA!
#
Si#usted#cree#que#sus#derechos#han#sido#violados,#puede#presentar#una#queja#ante#INTotal#Health#o#la#Secretaría#
de#Salud#y#Servicios#Humanos.##
#
Para#presentar#una#queja#ante#INTotal#Health#o#apelar#una#decisión#sobre#su#PHI,#envíe#una#solicitud#por#escrito#
al#Departamento#de#Cumplimiento#de#INTotal#Health#o#llame#a#Servicios#para#Miembros.#La#dirección#y#el#
teléfono#aparecen#al#final#de#este#Aviso.##
Para#presentar#una#queja#ante#la#Secretaría#de#Salud#y#Servicios#Humanos,#envíe#su#solicitud#por#escrito#a:#
Oficina#de#Derechos#Civiles#
Departamento#de#Salud#y#Servicios#Humanos#de#los#EE.#UU.#
150#S.#Independence#Mall#West,#Suite#372#
Philadelphia,#PA#19106y3499#
#
Usted#no#perderá#su#membresía#de#INTotal#Health#o#beneficios#de#atención#médica#si#usted#presenta#una#queja.#
Incluso#si#usted#presenta#una#queja,#seguirá#recibiendo#cobertura#de#atención#médica#de#INTotal#Health#
mientras#sea#miembro.##
#
¿DÓNDE!DEBE!LLAMAR!O!ENVIAR!SOLICITUDES!O!PREGUNTAS!RELACIONADAS!CON!SU!
INFORMACIÓN!DE!SALUD!PROTEGIDA?!
Puede#llamarnos#sin#cargo#al#1.855.323.5588.#O,#puede#enviar#sus#preguntas#o#solicitudes,#como#los#ejemplos#
enumerados#en#este#Aviso,#a#la#siguiente#dirección:##
INTotal#Health#
Departamento#de#Cumplimiento#
2600#Park#Tower#Drive,#Suite#600#
Vienna,#VA#22180#
#
Envíe#su#solicitud#a#esta#dirección#para#que#podamos#procesarla#oportunamente.#Las#solicitudes#enviadas#a#
personas,#oficinas#o#direcciones#distintas#a#la#dirección#que#aparece#antes#pueden#demorarse.#
#
Si#tiene#problemas#de#audición,#puede#llamar#a#la#línea#gratuita#de#Servicio#de#Retransmisión#AT&T#al#
1.800.855.2880.#
#
#
45#
MHByMCDy07y13#
#
#