15. La radiografía de tórax en la Unidad de Dolor Torácico

GUIAS PARA EL DESARROLLO DE UNIDADES DE DOLOR TORACICO
15. La radiografía de tórax en la Unidad de
Dolor Torácico
RAUL E. MERBILHAA
Introducción
Desde la introducción de las Unidades Coronarias como un sector de internación específico para
pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), en
la década del 60, hasta la actualidad, el progreso en
el conocimiento de la enfermedad coronaria ha permitido identificar cada vez con mayor precisión las
diferentes formas de presentación clínica de esta
patología, y a partir de los 80, con la creación de la
Unidad de Dolor Torácico (UDT), se incrementó
también la precocidad en el diagnóstico de la misma. 1,2
Esta antesala a la Unidad Coronaria, ya sea como
planta física independiente o estructura funcional
en una Sala de Guardia general, tiene como principales objetivos brindar una atención rápida a todo
paciente con dolor torácico y ofrecerle una estrategia diagnóstica y terapéutica también rápida y organizada. Así se intenta lograr una mayor eficiencia en el manejo de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), evitando tanto internaciones
innecesarias como altas imprudentes, además de
la disminución de los costos hospitalarios. Según
las series, hasta un 20% de las consultas por dolor
torácico en una Sala de Emergencias obedece a IAM
o angina inestable, por lo cual la UDT también resulta útil en la valoración de otras causas de dolor
torácico, algunas de las cuales requieren de una
intervención rápida por su gravedad. 3
Recursos
En principio, cuando un paciente llega a la UDT
debe disponer de personal médico y de enfermería
altamente capacitado para el reconocimiento precoz de un SCA y sus diagnósticos diferenciales
(triage); los recursos técnicos deben ser accesibles,
rápidos, económicos y fácilmente disponibles. Las
determinaciones de laboratorio, el electrocardiogra-
Fundación Favaloro.
Dirección postal: Hugo R. Ramos. Comité de Cardiopatía Isquémica. Federación Argentina de Cardiología. Obispo Lazcano
2666. 5009 Córdoba. Argentina.
e-mail: [email protected]
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ma (ECG), el monitoreo cardíaco, de la presión arterial y de la oximetría de pulso, la radiografía de
tórax (Rx), la ergometría, el equipo de resucitación
y el arsenal farmacológico constituyen los recursos
indispensables para el adecuado funcionamiento de
una UDT. 4
La radiografía de tórax en la secuencia
diagnóstica
El valor de la Rx en los pacientes definidos como
de bajo riesgo mediante la observación de los síntomas y el examen físico, aún no ha sido bien definido. Algunas series comunican que entre el 13% y
el 25% de las radiografías obtenidas en un Departamento de Emergencias (DE) por dolor torácico
aportarían información diagnóstica. En un estudio
en el que se observaron 5.000 radiografías de pacientes que consultaron a un DE se detectaron anormalidades en un 25% de ellas, las que incluyeron
cardiomegalia, neumonía y edema pulmonar. La
mayor incidencia de radiografías anormales (42%79%) se detectó en pacientes con clínica de insuficiencia cardíaca, disnea, hemoptisis, arritmias e
hipertensión arterial. 5,6 Según las causas de dolor
torácico se podrían establecer diferentes niveles de
aporte al diagnóstico por parte de la Rx de tórax: a)
escaso aporte; b) aporte significativo; c) diagnóstico; d) no aporta al diagnóstico (Tabla 1). En los síndromes coronarios agudos el aporte dependerá de
que el paciente presente disnea, signos o síntomas
de insuficiencia cardíaca o patología cardiopulmonar previa.
Hallazgos radiológicos en patologías relevantes
con dolor torácico agudo
1. Cardiopatía isquémica. En muchos pacientes con SCA la Rx de tórax puede ser absolutamente normal. En ocasiones, la presencia de signos de
hipertensión venocapilar, cardiomegalia o hiperflujo arterial aportan información adicional en la estratificación del riesgo en el SCA con inestabilidad
hemodinámica o en las complicaciones del IAM (insuficiencia cardíaca, complicaciones mecánicas) 5 ;
de estos hallazgos dependerá la celeridad de su obtención. Otras veces surge, ante determinados haRevista de la Federación Argentina de Cardiología
RAUL E. MERBILHAA
TABLA 1
APORTE DE LA RADIOGRAFIA DE TORAX AL
DIAGNOSTICO EN LA UDT
Causas de dolor torácico agudo
CAUSA CARDÍACA
Isquémico
IAM
Angina inestable
Angina estable
No isquémico
Pericarditis
Valvulopatías
Miocardiopatía hipertrófica
CAUSA NO CARDÍACA
Pleuropulmonar
Neumotórax
Derrame pleural
Pleuritis/Pleurodinia
Neumonía
Vascular
Disección aórtica
TEPA
Gastroesofágica
Espasmo esofágico
Reflujo esofágico
Ruptura esofágica
Ulcera péptica
Psicógena
Desorden de pánico
Ansiedad
Osteomuscular
Osteocondritis
Mialgias
Misceláneas
Infecciones (herpes zoster)
Dolor de origen indeterminado
Aporte al diagnóstico
+/++
+/++
+/++
+
+/++
+
+++
+++
—
+++
++
+/++
—
—
++
—
—
—
—
—
—
—
+: escaso aporte. ++: aporte significativo. +++: diagnóstico. —:
no aporta al diagnóstico.
llazgos, un replanteo diagnóstico o un redireccionamiento en la investigación clínica a seguir. En
un estudio que evaluó 273 radiografías de tórax de
pacientes ingresados a un Servicio de Emergencias
por IAM, dividiéndolos en cuatro grados según los
signos de congestión venocapilar (grado 0: sin congestión; grado I: redistribución de flujo; grado II:
edema intersticial; grado III: edema alveolar localizado; grado IV: edema alveolar difuso), correlacionando esos hallazgos con la mortalidad a 30 días
y al año, se observó que ésta se incrementaba con
el grado de congestión pulmonar. 6
2. Disección aórtica. En el 60%-90% de los casos suele observarse ensanchamiento del mediastino aunque su papel actual en el diagnóstico no
esté claro. El “signo del calcio”, separación mayor
de 1 cm entre la íntima calcificada y la adventicia811
es sugestivo aunque no diagnóstico de la misma.
La presencia de derrame pleural izquierdo leve se
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Suplemento 1 2005
LA RADIOGRAFIA DE TORAX EN LA UDT
observa hasta en un 37,5% de los casos y se relaciona con compromiso de la aorta descendente. Una
Rx normal nunca excluye el diagnóstico de disección, pero si existe sospecha clínica se debe proceder a profundizar con otros estudios de imágenes.
En la Tabla 2 se muestran las recomendaciones para
cada uno de ellos. Por esta razón, la Sociedad Europea de Cardiología, en sus Guías para el Diagnóstico y Tratamiento de la Disección Aórtica, categoriza
a la Rx de tórax con una recomendación de Clase
III con un nivel de evidencia C.11
3. Tromboembolismo pulmonar. Mientras algunos autores desestiman el valor de la Rx, otros
han encontrado anormalidades hasta en el 80% de
los casos. Según las series, en el 15%-20% de los
casos la Rx es normal. La presencia de oligohemia
focal con hilio pulmonar prominente (signo de
Westermark) está presente en el 7% de los casos;
otros signos radiológicos, como la opacidad basal
pleural (joroba de Hampton), el agrandamiento de
la rama inferior derecha de la arteria pulmonar (signo de Palla) en el 23%, las atelectasias localizadas
en el 20%, el derrame pleural en el 28%, las
opacidades en cuña con vértice orientado hacia el
hilio y elevación de un hemidiafragma. En algunas
series, las atelectasias o las alteraciones del parénquima constituyen las alteraciones radiográficas
más frecuentes. 12,13
4. Neumotórax. El hallazgo típico consiste en la
visualización de una línea que corresponde a la
pleura visceral separada de la pleura parietal por
un espacio carente de parénquima y vasculatura
pulmonar, generalmente en el ápice. Cuando es a
tensión puede detectarse desplazamiento del mediastino hacia el lado sano y aplanamiento o inversión de la cúpula diafragmática del mismo
lado. 14-16
5. Ruptura esofágica. Suele observarse la presencia de neumomediastino a veces asociado con
derrame pleural izquierdo. 17
Utilidad de la Rx de tórax en la UDT
En principio todo paciente que ingrese a la UDT
debería tener una radiografía de tórax. Sin embargo, la celeridad en obtener este examen dependerá
de la disponibilidad de un equipo portátil4 y del nivel de información diagnóstica que aporte; es así
que ante la presunción de determinados cuadros
clínicos debería realizarse en forma inmediata
mientras que en otras circunstancias, dado su escaso peso en la información, puede efectuarse en
forma diferida o aun prescindir de ella.
1. Situaciones en que la RX debe indicarse en
forma inmediata
—Disnea y/o dolor torácico de comienzo súbito.
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TABLA 2
RECOMENDACIONES Y NIVEL DE EVIDENCIA PARA EL DIAGNOSTICO POR IMAGENES EN LA
DISECCION AORTICA AGUDA*
Recomendaciones
I
1. Ecocardiograma TT seguida por ecocardiograma TE
2. Tomografía computada
—si la detección del desgarro es crucial
3. Angiografía con contraste
—para definir anatomía en mala perfusión visceral y guiar la
intervención percutánea
—en pacientes estables
—angiografía coronaria preoperatoria de rutina
—en pacientes hemodinámicamente inestables
4. Imágenes de resonancia magnética
—en pacientes hemodinámicamente inestables
5. Ultrasonido intravascular
—para guiar intervención percutánea
Clase
IIa
IIb
III
X
X
C
C
C
C
X
X
X
X
X
X
X
X
Nivel de
evidencia
C
C
C
C
C
C
C
X
*: Basado en las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología, referencia bibliográfica 11. TT: transtorácico.
TE: transesofágico.
—Dolor torácico asociado a fiebre y/o desaturación arterial de oxígeno.
—Dolor tipo pleurítico.
—Dolor retroesternal irradiado a dorso o zona
lumbar tipo desgarrante o transfixiante.
—Dolor sugestivo de isquemia o síndrome coronario agudo con signos o síntomas de insuficiencia
cardíaca.
El objetivo es descartar una complicación del
IAM, neumotórax, derrame pleural, disección aórtica, TEPA, patología parenquimatosa pulmonar 1921
, insuficiencia cardíaca o ruptura esofágica, dado
que en estas entidades la Rx aporta importante información diagnóstica. La Rx debería ser realizada
con equipo portátil dentro de los primeros 30 minutos del ingreso. Recomendación Clase IIa, nivel
de evidencia C.
2. Situaciones en que la Rx puede ser realizada en
forma diferida, pero dentro de las primeras horas
del ingreso
—Dolor torácico con algún grado de probabilidad
de que sea de origen isquémico.
—Síndrome coronario agudo confirmado.
—Dolor torácico incaracterístico o de origen indeterminado.
En estas patologías, la Rx puede ser normal o sólo
aportar información adicional para la estratificación
de riesgo.
3. Situaciones en que la Rx no aporta información
y en las que podría prescindirse de ella
—Patología gastroesofágica (excepto ruptura).
—Desorden de pánico, ansiedad.
—Dolor osteomuscular
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