CARTA CIRCULAR #M1607087 26 de julio de 2016 A TODAS LAS
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CARTA CIRCULAR #M1607087 26 de julio de 2016 A TODAS LAS FACILIDADES DE QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA, HEMATÓLOGOS, ONCÓLOGOS Y URÓLOGOS PARTICIPANTES DEL PLAN DE SALUD DE GOBIERNO EN LAS REGIONES METRO NORTE Y OESTE REVISIÓN DE TARIFAS DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO CONTRA EL CÁNCER Revisamos los códigos y tarifas de medicamentos quimioterapéuticos y relacionados para las Facilidades de Quimioterapia Ambulatoria, Hematólogos, Oncólogos y Urólogos según establecido en el contrato\acuerdo con Triple-S Salud. Le incluimos la lista de medicamentos con tarifas y códigos actualizados, que serán efectivos al 1 de julio de 2016. La tabla adjunta contiene códigos con cambios en algunas de las tarifas. Estos medicamentos deben ser facturados incluyendo el código HCPCS en el espacio provisto por el formulario CMS 1500 para este propósito. Se reconocerá para pago aquellos medicamentos, que por política clínica o de pago Triple-S Salud se reconozcan a la especialidad del proveedor. Estas tarifas aplican solo a los medicamentos cubiertos bajo el beneficio médico para la condición de cáncer (no bajo el beneficio de Farmacia) Esta carta aplica a: Beneficiarios del Plan de Salud de Gobierno de Puerto Rico (PSG) Esta comunicación sustituye la carta circular #M1601014 del 28 de enero de 2016. Si necesita información adicional, comuníquese con nuestro Departamento de Gerencia de Servicio al 787-749-4700 ó al 1-877-357-9777 (libre de cargos para llamadas de larga distancia). A continuación las tarifas de medicamentos para el 1 de julio de 2016. 16-105-109-D Triples-S, Salud Quimioterapias y Relacionados PSG Facilidades de Quimioterapia Ambulatoria, Hematólogos, Oncólogos y Urólogos Códigos HCPCS Descripción Dosis Marca Ethyol Leucovorin Fusilev Aranesp Procrit Dacogen Xgeva Zinecard Anzemet Neupogen Granix™ Emend IV Bivigam Gamunex Carimune Octagam Gammagard liquid Flebogamma Kytril I.V. Sandostatin Neumega Zofran I.V. Aredia Neulasta Leukine Zometa Adriamycin Trisenox Vidaza Clolar TICE BCG Treanda Avastin Blenoxane Velcade Adcetris Jevtana Paraplatin J0207 J0640 J0641 J0881¹ J0885¹ J0894 J0897 J1190 J1260 J1442¹ J1447 J1453 J1556 J1561 J1566 J1568 J1569 Amifostine Leucovorin Calcium inj. Levoleucovorin injection Darbepoetin alfa, non-esrd Epoetin alfa, non-esrd Decitabine injection Denosumab injection Dexrazoxane injection Dolasetron mesylate Filgrastim G-CSF injection Tbo-filgrastim injection Fosaprepitant injection Imm Glob Bivigam, inj Gamunex-C/Gammaked Immune globulin, powder Octagam injection Gammagard liquid injection 500 MG Vial 50 mg 0.5 MG 1 MCG 1000 UNITS 1 MG 1 MG 250 MG 10 MG 1MCG 1 MCG 1 MG 500 MG 500 MG 500 MG 500 MG 500 MG J1572 J1626 J2353 J2355 J2405* J2430 J2505¹ J2820 J3489* J9000 J9017 J9025 J9027 J9031 J9033 J9035 J9040 J9041 J9042 J9043 J9045* Flebogamma injection Granisetron injection Octreotide injection, depot Oprelvekin injection Ondansetron injection Pamidronate disodium Pegfilgrastim Injection Sargramostin injection Zoledronic acid Doxorubicin hcl injection Arsenic trioxide injection Azacitidine injection Clofarabine injection BCG live intravesical vac Bendamustine injection Bevacizumab injection Bleomycin sulfate injection Bortezomib injection Brentuximab vedotin injection Cabazitaxel injection Carboplatin injection 500 MG 100 MCG 1 MG 5 MG 1 MG 30 MG 6 MG 50 MCG 1 MG 10 MG 1 MG 1 MG 1 MG 1EA 1 MG 10 MG 15 UNITS 0.1 MG 1 MG 1 MG 50 MG Quimioterapias y Relacionados PSG- 1 de julio de 2016 Facilidades de Quimioterapia (Quimioterapia Ambulatoria), Hematólogos, Oncólogos y Urólogos # M1607087 16-105-109-D Tarifa por Unidad HCPCS $513.19 $6.36 $2.39 $7.82 $16.76 $33.68 $17.14 $271.88 $5.60 $1.07 $0.84 $1.88 $66.97 $48.66 $44.16 $60.80 $63.69 $42.33 $3.16 $173.16 $422.88 $0.07 $40.37 $5,413.43 $41.11 $15.75 $11.52 $66.36 $6.15 $138.44 $164.10 $23.48 $74.50 $39.50 $48.09 $114.03 $157.47 $8.62 Requiere PA No No No Si Si Si Si No No Si Si Si Si Si Si Si Si Si No Si No No No Si Si Si No No No No No No Si No No No Si No Triples-S, Salud Quimioterapias y Relacionados PSG Facilidades de Quimioterapia Ambulatoria, Hematólogos, Oncólogos y Urólogos Códigos HCPCS J9047 J9050 J9055 J9060 J9065 J9070 J9100 J9120 J9130 J9150 J9171* J9178 J9179 J9181 J9185 J9190* J9201 J9206* J9207 J9208 J9209 J9211 J9214 J9228 J9230 J9260 J9262 J9263 J9264 J9266 J9267* J9268 J9280* J9293 J9303 J9305 J9306* J9310 J9320 J9328 J9330 J9351 Descripción Dosis Marca Carfilzomib Injection Carmustine injection Cetuximab injection Cisplatin injection Cladribine injection Cyclophosphamide injection Cytarabine injection Dactinomycin injection Dacarbazine injection Daunorubicin injection Docetaxel injection Epirubicin hcl injection Eribulin mesylate inj Etoposide injection Fludarabine injection Fluorouracil injection Gemcitabine hcl injection Irinotecan injection Ixabepilone injection Ifosfamide injection Mesna injection Idarubicin injection Interferon alfa-2b injection Ipilimumab injection Mechlorethamide injection Methotrexate injection Omacetaxine mepesuccinate inj Oxaliplatin injection Paclitaxel protein bound Pegaspargase injection Paclitaxel injection Pentostatin injection Mitomycin injection Mitoxantrone Panitumumab injection Pemetrexed injection Injection, Pertuzumab, Rituximab injection Streptozocin injection Temozolomide injection Temsirolimus injection Topotecan injection 1 MG 100 MG 10 MG 10 MG 1 MG 100 MG 100 MG 0.5 MG 100 MG 10 MG 1 MG 2 MG 0.1 MG 10 MG 50 MG 500 MG 200 MG 20 MG 1 MG 1 GM 200 MG 5 MG 1 MIL UNITS 1 MG 10 MG 50 MG 0.01 MG 0.5 MG 1 MG 1 EA 1MG 10 MG 5 MG 5 MG 10 MG 10 MG 1 MG 100 MG 1 GM 1 MG 1 MG 0.1 MG Kyprolis BICNU Erbitux Platinol Aq Leustatin Cytoxan Cytosar Cosmegen DTIC-Dome Cerubidine Taxotere Ellence Halaven Toposar Fludara Adrucil Gemzar Camptosar Ixempra Ifex Mesnex Idamycin Intron A Yervoy Mustargen Methotrexate Synribo Eloxatin Abraxane Oncaspar Taxol Nipent Mutamycin Novantrone Vectibix Alimta Perjeta™ Rituxan Zanosar Temodar Torisel Hycamtin Quimioterapias y Relacionados PSG- 1 de julio de 2016 Facilidades de Quimioterapia (Quimioterapia Ambulatoria), Hematólogos, Oncólogos y Urólogos # M1607087 16-105-109-D Tarifa por Unidad HCPCS $30.81 $1,116.69 $57.33 $3.76 $39.20 $84.63 $2.50 $954.36 $7.42 $42.13 $10.50 $2.87 $100.49 $1.94 $228.38 $3.15 $37.51 $27.30 $74.14 $50.94 $5.68 $82.43 $21.16 $135.74 $178.93 $2.92 $2.55 $13.94 $10.60 $14,140.53 $0.63 $1,794.24 $154.84 $72.24 $104.01 $63.19 $10.81 $812.78 $372.98 $8.00 $66.36 $6.63 Requiere PA No No Si Si No No No No No No No Si No No No No No No No No No No Si No No No No Si No No No No No No No No No Si No No No No Triples-S, Salud Quimioterapias y Relacionados PSG Facilidades de Quimioterapia Ambulatoria, Hematólogos, Oncólogos y Urólogos Códigos HCPCS Descripción Dosis Marca Tarifa por Unidad HCPCS $29.62 $94.10 $3.54 Kadcyla™ Herceptin Vinblastine Sulfate J9370* Vincristine injection 1 MG Oncovin $11.22 J9390 Vinorelbine injection 10 MG Navelbine $29.63 J9395 Fulvestrant Injection 25 MG Faslodex $96.86 J9400 Ziv-aflibercept, injection 1 MG Zaltrap $17.09 Q0162 Ondansetron hcl oral 1 MG Zofran PO $0.11 Q0166 Granisetron oral tab 1 MG Kytril PO $40.91 Q2050 Doxorubicin injection 10 MG Doxil $546.53 S0080 Pentamidine iseth injection 300 MG Pentam $137.11 Nota: Los medicamentos señalados con (*) reflejan un cambio en su tarifa para este trimestre, efectivo el 1 de julio de 2016. J9354 J9355 J9360 Ado-trastuzumab Emt Inj Trastuzumab injection Vinblastine sulfate inj 1 MG 10 MG 1 MG Requiere PA No Si No No No No No No Si No No ¹ Los medicamentos señalados con este número se cubrirán a través de la Cubierta Médica cuando estén relacionados al tratamiento de cáncer, prescritas por un Hematólogo-Oncólogo y facturados por las Especialidades de Facilidades de Quimioterapia, Hematólogos y Oncólogos participantes. Para otras condiciones donde estén indicados estos medicamentos se cubrirán a través de la cubierta de farmacia por una Farmacia contratada para PSG. Queremos resaltar que estos medicamentos requerirán preautorización (PA) de Triple-S Salud según indicado en las Cartas Normativas #15-0406 y 15-0608. Esta Normativa no aplica a los medicamentos que se utilicen para prestar servicios de diálisis. Los códigos J9202 y J3315 fueron removidos según Carta Normativa de ASES #15-1006. Quimioterapias y Relacionados PSG- 1 de julio de 2016 Facilidades de Quimioterapia (Quimioterapia Ambulatoria), Hematólogos, Oncólogos y Urólogos # M1607087 16-105-109-D
