DECLARACION DE FE DE ORIGEN LÍCITO DE LOS FONDOS

DECLARACION DE FE DE ORIGEN LÍCITO DE LOS FONDOS UTILIZADOS PARA EL
PAGO DE LA PRIMA
Ciudad y fecha:
Señores:
La Oriental de Seguros, C.A.
Presentes.
Yo,_____________________________________, venezolano (a), mayor de edad, de
este domicilio, titular de la Cédula de Identidad N° __________________, procediendo en
este acto en mi condición de Tomador/Asegurado/Beneficiario de la póliza de seguro emitida
por esa empresa aseguradora, signada con el N° __________________, declaro y doy fe de
ello, que el dinero con el cual he procedido a pagar la prima de la citada póliza de seguro
provienen de fuentes lícitas, y no tienen relación alguna con capitales, bienes, haberes,
valores o títulos producto de las actividades o acciones derivadas de operaciones ilícitas
tipificadas en la Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento del
Terrorismo u otra Ley Penal de la República Bolivariana de Venezuela.
La presente declaración la realizo en conformidad con lo establecido en el artículo 40
de la Providencia Administrativa N° 514, emanada de la Superintendencia de la Actividad
Aseguradora, de fecha 18 de febrero de 2011, publicada en la GORBV N° 39.621 de fecha 22
de febrero de 2011, parcialmente reformada mediante Providencia N° Administrativa N° SAA1495 de fecha 27 de mayo de 2011, publicada en la GORBV N° 39.694 de fecha 13 de junio
de 2011.
Doy fe de ello y por lo tanto firmo el presente documento.
Firma:
N° de C.I.
Pulgar Izquierdo
Pulgar Derecho