profilaxis de las infecciones oportunistas asociadas al sida

REVISION
Farm Hosp 1996; 20 (6): 337-342
PROFILAXIS DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS
ASOCIADAS AL SIDA
Iñigo García, M. A.*, Licenciado en Farmacia, Doctor en Medicina, Especialista en Análisis Clínicos;
Sánchez Porto, A.**, Licenciado en Medicina, Especialista en Microbiología y Parasitología;
González Serrano, M.***, Licenciada en Medicina, Especialista en Medicina Interna.
*Servicio de Análisis Clínicos. **Unidad de Microbiología Clínica. ***Servicio de Medicina Interna.
Hospital del Servicio Andaluz de Salud. La Línea (Cádiz).
Palabras clave:
VIH. SIDA. Infecciones oportunistas. Profilaxis
primaria. Profilaxis secundaria.
Resumen:
La instauración de profilaxis y el tratamiento precoz de las infecciones oportunistas y los continuos avances en la terapia antirretroviral permiten prolongar y mejorar la calidad de vida de los
pacientes con SIDA. La finalidad de la quimioprofilaxis es prevenir la transformación de una
infección latente en enfermedad clínica (profilaxis primaria) o evitar la recidiva de la enfermedad (profilaxis secundaria). En los pacientes con
infección por VIH la mayoría de las infecciones
sintomáticas son el resultado de la reactivación
de infecciones endógenas latentes y la necesidad de administrar profilaxis secundaria de forma indefinida es casi una regla dada la gran frecuencia de recaídas.
En el presente trabajo se pretende proporcionar
un protocolo actualizado de las profilaxis primaria y secundaria de las infecciones oportunistas
asociadas al SIDA.
Key words:
HIV. AIDS. Opportunistic infections. Primary
prophylaxis. Secondary prophylaxis.
Summary:
Prophylactic measures, early treatment of opportunistic infections, and recent advances in retroviral therapy have played a major role in the prolongation of life of AIDS patients and in the improvement of their health related quality of life.
The aim of chemoprophylaxis is to prevent transformation of a latent infection in a clinical disease
Correspondencia: Miguel Angel Iñigo García. Apartado de
Correos 65. 11300 La Línea (Cádiz).
Fecha de recepción: 20-6-1996.
(primary prophylaxis) or to avoid the recurrence
of a disease (secondary prophylaxis). Most
symptomatic infections in HIV-infected patients
are the result of reactivation of latent endogenous infections and the need to indicate indefinite
secondary prophylaxis is almost the rule given.
The high percentage of relapses. An updated
protocol of primary and secondary prophylaxis
of opportunistic infections in AIDS patients is
described.
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INTRODUCCION
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) provoca una destrucción continua de linfocitos CD4+, causando un deterioro lentamente progresivo del sistema
inmunológico en las personas infectadas. Una de las
consecuencias de este hecho es la aparición de infecciones oportunistas con una importante morbilidad y mortalidad. La experiencia que progresivamente se va adquiriendo en el manejo de pacientes con SIDA, la instauración de profilaxis y el tratamiento precoz de las
infecciones oportunistas y los continuos avances en la
terapia antirretroviral permiten prolongar y mejorar la
vida de los pacientes con SIDA (1-3).
Aunque la patogenia de la infección por VIH es relativamente compleja, podemos decir que la mayoría de
los pacientes infectados desarrollan una inmunodepresión progresiva a lo largo de los años desde el momento
de la infección. Esto puede valorarse mediante la determinación de la cifra de linfocitos T CD4+ o cooperadores, que son el «cerebro» del sistema inmune y elemento diana fundamental del VIH. En los estadios finales
en los que se han destruido gran cantidad de linfocitos
T CD4+ se producen manifestaciones clínicas definitorias de SIDA. Así, el número de casos de SIDA es la
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«punta de iceberg» o la traducción clínica de una cifra
millonaria de individuos infectados por el VIH que sólo
puede calcularse con un margen considerable e indeterminado de error.
A la hora de plantear el tratamiento y profilaxis de
las infecciones oportunistas en pacientes con SIDA deben tenerse en cuenta los siguientes factores (4, 5):
1. Las infecciones presentan con frecuencia formas
clínicas poco habituales en pacientes sin infección por
el VIH (por ejemplo, tuberculosis extrapulmonar y toxoplasmosis cerebral).
2. En un mismo paciente pueden presentarse simultáneamente varias infecciones.
3. La mayoría de las infecciones sintomáticas son
el resultado de la reactivación de infecciones endógenas latentes (toxoplasmosis, tuberculosis, neumonía por
Pneumocystis carinii, infecciones por citomegalovirus).
4. La necesidad de administrar tratamiento de mantenimiento de forma indefinida es casi una regla dada la
gran frecuencia de recaídas.
5. Hay algunas diferencias en la prevalencia de las
infecciones según áreas geográficas y prácticas de riesgo (tuberculosis más frecuente en países subdesarrollados, micobacteriosis atípicas más frecuente en Estados
Unidos, infecciones intestinales más frecuentes en homosexuales).
6. Debido a la alteración de la inmunidad humoral,
también son más frecuentes algunas infecciones por
bacterias capsuladas: neumonía por neumococo o por
H. influenzae.
7. En nuestro país, siendo los drogadictos el grupo
más afectado, hay que tener en cuenta la posibilidad de
que presenten también complicaciones secundarias a su
drogadicción, como bacteriemias o endocarditis estafilocócica y candidiasis diseminada.
RIESGO DE INFECCIONES
OPORTUNISTAS
Desde el principio de la epidemia se sabía que las infecciones oportunistas y los tumores ocurrían cuando el
paciente presentaba una inmunodepresión grave. Estudios publicados en los últimos años han relacionado la
aparición de infecciones oportunistas con la cifra de
linfocitos T CD4+ (6, 7). Así, la tuberculosis extrapulmonar suele aparecer cuando los linfocitos T CD4+
descienden por debajo de 350 por mm3, la neumonía
por Pneumocystis carinii y la criptosporidiosis ocurren
por debajo de 200/mm3, la toxoplasmosis cerebral suele
ocurrir con cifras inferiores a 150/mm3, la infección diseminada por micobacterias atípicas y la criptococosis
por debajo de 100/mm3 y la enfermedad por citomegalovirus por debajo de 50/mm3.
Si analizamos el origen de estas infecciones observamos que, aunque la mayoría (tuberculosis, Pneumocys tis carinii, toxoplasmosis, herpes simple, varicela-zoster, CMV, virus JC) ocurren por reactivaciones de infecciones latentes, algunas se originan por adquisición
de infecciones exógenas con puerta de entrada pulmonar (criptococosis, tuberculosis) o intestinal (cristosporidiasis, isosporidiasis) y, en otras ocasiones, son el re-
sultado de una proliferación incontrolada de microorganismos saprofitos de piel y mucosas (candidiasis oral,
esofágica y vaginal).
PROFILAXIS DE LAS INFECCIONES
OPORTUNISTAS
La finalidad de la quimioprofilaxis es prevenir la
transformación de una infección latente en enfermedad
clínica (profilaxis primaria) o evitar la recidiva de la
enfermedad (profilaxis secundaria). En 1995, los CDC
(centros para el control de enfermedades en Estados
Unidos) publicaron una actualización de las recomendaciones para la prevención de infecciones oportunistas
en pacientes infectados por el VIH (8).
A continuación se va a revisar brevemente la profilaxis de las infecciones más frecuentes en nuestro medio
(Tabla 1).
Neumonía por Pneumocystis carinii
Estudios iniciales demostraron que el riesgo de padecer una neumonía por Pneumocystis carinii (NPC) de
los pacientes con infección por el VIH y menos de 200
linfocitos T CD4+/mm3 era de un 80% a lo largo de su
vida (9). En España, la NPC es la segunda infección
oportunista más frecuente como criterio diagnóstico de
SIDA después de la tuberculosis.
Indicaciones. Menos de 200 CD4/mm3 o menos del
15% de CD4. Existencia de candidiasis orofaríngea. Fiebre inexplicada prolongada. Un episodio breve de NPC.
Tabla 1. Resumen de las quimioprofilaxis de infecciones
oportunistas en el SIDA
Microorganismo
Profilaxis
Pauta de
primera
elección
Pneumocystis carinii ................. Primaria* y
Cotrimoxazol.
secundaria*.
Mycobacterium tuberculosis
Primaria*.
Isoniazida.
Candidiasis .......... Secundaria**.
VHS .................... Secundaria**.
CMV ................... Primaria***.
Secundaria*.
Cryptococcus ...... Secundaria*.
Toxoplasma ......... Primaria*.
Secundaria*.
Salmonella .......... Secundaria**.
Dosis
80-400 mg diarios.
5 mg/kg/día, doce meses.
Fluconazol.
50 mg/día o 150 mg/
semana.
Aciclovir.
200 mg/ocho horas.
Ganciclovir.
1 g/ocho horas.
Ganciclovir.
5 mg/kg/día i.v. (o 1 g/
ocho horas oral).
Foscarnet.
90-120 mg/kg/día i.v.
Fluconazol.
200 mg/día.
Cotrimoxazol. 80-400 mg diarios.
Sulfadiazina+ 2 g + 25 mg/día.
pirimetamina 10 mg/día.
+ ácido folínico
Ciprofloxacino. 500 mg/doce horas.
*Obligada. **Si recidivas frecuentes. ***Optativa.
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Pauta recomendada. Cotrimoxazol, 160-800 mg tres
días por semana de por vida (igual eficacia tiene una dosis diaria de 80-400 mg).
Pautas alternativas. Pentamidina inhalada, 300 mg
cada treinta días. Dapsona, 100 mg diarios. Dapsona, a
dosis de 50 mg/día; más pirimetamina, 50 mg un día a
la semana; más leucovorín, 25 mg/semana. Otra posible
pauta es Fansidar® (pirimetamina, 25 mg + sulfadoxina,
500 mg), uno-dos comprimidos a la semana (10).
La profilaxis con pentamidina inhalada no evita la
aparición de infecciones expulmonares por P. carinii y
es menos eficaz que el cotrimoxazol si el recuento de
linfocitos CD4+ es inferior a 100/mm3 (11).
La combinación pirimetamina-dapsona, recomendable en caso de intolerancia al TMP-SXZ, sería útil para
la profilaxis primaria tanto de Pneumocystis carinii como de toxoplasmosis cerebral (12), al igual que sucede
con el cotrimoxazol (13).
Pauta. En la profilaxis primaria: rifabutina, 300 mg/día.
En profilaxis secundaria, claritromicina, 500 mg/doce
horas más etambutol, o rifabutina, o ciprofloxacino, o
clofazimina, indefinidamente.
Antes de iniciar la profilaxis primaria debe excluirse
la existencia de infección por MAI (mediante hemocultivos), así como de enfermedad tuberculosa por la posibilidad de inducir resistencia cruzada con rifampicina (15).
En este sentido, los nuevos macrólidos (claritromicina,
azitromicina) pueden convertirse en alternativas a la rifabutina.
En España no se ha adoptado por ahora la profilaxis
primaria frente a MAI debido a que la incidencia de micobacterias atípicas ha sido poco documentada hasta el
momento, si bien su frecuencia está aumentando paralelamente a la mayor supervivencia e inmunodepresión
alcanzadas por los pacientes en la actualidad.
Prevención de las infecciones por micobacterias
Candidiasis
Tuberculosis
La especie Candida albicans supone más del 95% de
los aislados del género Candida en los pacientes VIH
positivos. La mayoría de las infecciones por Candida spp suelen ser procesos superficiales que afectan a
las mucosas orofaríngea, esofágica y vulvovaginal. La
candidiasis orofaríngea es la infección oportunista más
frecuente y casi la totalidad de los enfermos la desarrollan. Las infecciones recurrentes son frecuentes por el
deterioro inmunológico progresivo: a los tres meses de
finalizar un tratamiento correcto el 80% de los pacientes recidivan. Con el tratamiento antirretroviral a veces
mejora la situación inmunológica y se pueden reducir
transitoriamente las recidivas.
La profilaxis primaria no está indicada. Para evitar la
aparición de resistencias es preferible tratar cada episodio de candidiasis. La profilaxis secundaria sólo se recomienda en los casos de recidivas continuas.
Pauta. En el muguet, nistatina o miconazol tópicos,
tres veces al día. Si no es eficaz, ketoconazol, 100 mg/
doce horas, o fluconazol, 100 mg/día, al igual que en el
caso de candidiasis esofágica con recidivas muy frecuentes.
En España la tuberculosis es actualmente la primera
infección oportunista indicativa de SIDA en el 44% de
los casos (fuente: Registro Nacional de SIDA, actualización a 30 de septiembre de 1995).
En la mayoría de los enfermos la tuberculosis es consecuencia de la reactivación de una infección latente, sin
olvidar que las condiciones en las que vive la mayoría de
la población drogodependiente (higiene pobre, desnutrición, prisión) favorecen las reinfecciones exógenas. Desde el punto de vista epidemiológico la tuberculosis se caracteriza por su elevado riesgo de transmisión por vía
aérea. La quimioprofilaxis es la manera más eficaz de
evitar nuevos casos de enfermedad activa en personas
previamente infectadas por Mycobacterium tuberculosis.
Indicaciones. Pacientes con PPD positivo (Mantoux
≥ 5 mm). Casos con PPD negativo y anergia en las
pruebas cutáneas, sobre todo si hay factores de riesgo
para la infección tuberculosa (drogadicción parenteral,
prisión). Contactos con casos bacilíferos (independientemente del PPD) (14).
Pauta. Se debe administrar isoniazida a dosis de
5 mg/kg/día (máximo: 300 mg/día) durante doce meses. Si hubiera intolerancia o resistencia a la isoniazida:
rifampicina, 600 mg/día durante un año. Si hay sospecha de cepas multirresistentes se podría usar ofloxacino
más pirazinamida, aunque aún no hay pautas de eficacia demostrada.
La profilaxis debe comenzar tras descartar enfermedad tuberculosa activa.
Otras micobacteriosis
La inmunodepresión grave favorece la aparición de
infecciones diseminadas por micobacterias atípicas. El
agente etiológico más frecuente es M y c o b a c t e r i u m
avium-intracellulare (MAI).
Indicaciones. Menos de 75 linfocitos T CD4+ (profilaxis primaria) o un episodio previo de micobacteriosis (profilaxis secundaria).
Herpesvirus
El SIDA se asocia con frecuencia a infecciones por
herpesvirus, siendo los más habituales el virus del herpes simple (VHS) 1 y 2, el virus de la varicela zoster
(VVZ) y el citomegalovirus (CMV).
Virus del herpes simple
La prevalencia de anticuerpos frente al VHS 1 y 2 es
claramente más elevada en pacientes con SIDA, sobre
todo entre los homo y bisexuales que en la población
general (16). Por tanto, el riesgo de reactivación de una
infección latente es alto. Las recurrencias suelen manifestarse en forma de úlceras cutaneomucosas cuando la
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inmunidad está muy deteriorada (recuento de linfocitos
T CD4+ < 50/mm3) (17).
La profilaxis primaria no está indicada, pero una vez
que ha ocurrido un episodio de herpes los pacientes con
SIDA suelen sufrir recurrencias después de finalizar el
tratamiento antiviral. En estos casos se ha demostrado
que la profilaxis secundaria con aciclovir a dosis de
400 mg/doce horas o bien 200 mg/ocho horas es bastante eficaz (18). Debe iniciarse tras la segunda recidiva si los períodos transcurridos entre la finalización del
tratamiento agudo y la recurrencia han sido breves.
Aunque la tolerancia al aciclovir es buena (19), puede dar lugar a la aparición de cepas resistentes. En estos
casos habría que cambiar a foscarnet, 40 mg/kg/ocho
horas o bien 60 mg/kg/doce horas (20), a la hora de instaurar un fármaco con finalidad terapéutica.
Virus de la varicela zoster
La mayoría de la población adulta posee anticuerpos
contra el VVZ debido a que la infección primaria suele
ocurrir en la infancia. Los pacientes con SIDA desarrollan herpes zoster con una frecuencia mucho mayor que
la población general (21). Aunque la vacuna, de reciente aparición, se ha demostrado útil en niños sanos, no
existen datos sobre pacientes con SIDA. Actualmente
no se recomienda la profilaxis primaria ni secundaria
para el herpes zoster, aunque puede administrarse inmunoglobulina anti-VVZ en pacientes con serología
negativa en caso de contacto con un enfermo infectado
con VVZ.
Citomegalovirus
Dada la elevada prevalencia de anticuerpos frente al
CMV en pacientes con SIDA la infección por CMV se
debe casi siempre a una reactivación del virus latente y
suele darse cuando el recuento de linfocitos T CD4+
cae por debajo de 50/mm3. La profilaxis primaria podría comenzarse cuando las cifras de CD4 son inferiores a 50/mm 3, y parece que la mejor elección es el ganciclovir oral a dosis de 1 g/ocho horas (22). En la práctica, para evitar la multimedicación, se prefiere realizar
controles de fondo de ojo a los pacientes con citadas cifras de CD4.
En cuanto a la profilaxis secundaria se puede recurrir
al ganciclovir o al foscarnet, que aumentan el tiempo libre de síntomas. La dosis de ganciclovir recomendada
es de 5 mg/kg/día y la de foscarnet de 90-120 mg/kg/día
durante cinco-siete días por semana. El principal inconveniente del ganciclovir es la toxicidad medular, que
puede requerir la adminsitración de factor estimulante
de colonias de granulocitos. Aunque el foscarnet puede
ser nefrotóxico hay estudios que apoyan su utilización
preferente por aumentar la supervivencia (23). Actualmente el ganciclovir oral (1 g/ocho horas) es una alternativa eficaz en la profilaxis secundaria de la retinitis
por CMV, con menos efectos secundarios (neutropenia, anemia) y sin necesidad de acceso venoso permanente (24).
Criptococosis
La curación completa de la criptococosis en un paciente infectado por el VIH es muy difícil, ya que a pesar de la curación clínica el criptococo persiste en el
LCR, plasma o próstata, por lo que el objetivo en estos
pacientes debe ser controlar la infección y mantener la profilaxis secundaria de por vida para evitar recidivas (25),
pues la frecuencia de recurrencia llega al 70%.
En principio la profilaxis primaria no se recomienda.
El fármaco de elección para la profilaxis secundaria es
el fluconazol a dosis de 200 mg/día por vía oral indefinidamente.
Toxoplasmosis
En pacientes con SIDA se puede producir una reactivación de la infección latente por Toxoplasma, cuya
frecuencia depende de su prevalencia en la población
general y que da lugar a encefalitis toxoplasmática. Esto suele ocurrir en el 45% de los pacientes infectados
por el VIH y serología positiva para Toxoplasma (26).
Dada la gravedad de la encefalitis toxoplásmica, con
casi un 50% de secuelas neurológicas (27) y cuya mortalidad se acerca al 20%, debe llevarse a cabo una profilaxis primaria en aquellos pacientes con cifra de linfocitos CD4+ inferior a 100/mm3. Aunque la pauta más
eficaz es dapsona, 50 mg/día, y pirimetamina, 50 mg/semana, el cotrimoxazol también puede proporcionar protección según la misma pauta utilizada en la profilaxis
frente a Penumocystis carinii (13).
Las mujeres infectadas por el VIH con serología positiva frente a Toxoplasma transmiten más fácilmente el
parásito al feto y la toxoplasmosis en ellos sigue un
curso más rápido; por ello en las embarazadas cuyo recuento de linfocitos CD4+ esté por debajo de 200/mm3
se aconeja la administración de 1 g/ocho horas de espiramicina durante todo el embarazo (28).
La profilaxis secundaria de la toxoplasmosis debe ser
de por vida para evitar las recurrencias. La asociación
de elección es sulfadiazina-pirimetamina a dosis de 2 g de
sulfadiazina y 50 mg de pirimetamina al día junto con
10 mg diarios de ácido folínico. Es frecuente la aparición de efectos secundarios, tales como reacciones de
hipersensibilidad con exantema y fiebre (28), en cuyo
caso puede sustituirse la sulfadiazina por clindamicina,
300-450 mg/seis-ocho horas.
La combinación de sulfadizina y pirimetamina también
es efectiva en la profilaxis primaria frente a la NPC (29).
Salmonella spp
La salmonelosis en pacientes infectados por el VIH
es mucho más frecuente que en la población general,
particularmente en homosexuales (30), y la bacteriemia
es frecuente sobre todo en pacientes con SIDA. La salmonelosis es menos frecuente en pacientes con profilaxis para Pneumocystis a base de cotrimoxazol. En caso
de frecuentes recurrencias la profilaxis secundaria se
hará con ciprofloxacino a dosis de 500 mg/doce horas
durante varios meses.
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Leishmania
Virus de la Influenza
La Leishmania es un parásito intracelular que puede
permanecer latente mientras el sistema inmunológico
sea capaz de controlarlo. En algunas áreas de nuestra
geografía hay tasas elevadas de infección subclínica
por este parásito, por lo que la leishmaniasis visceral ha
cobrado actualidad paralelamente a la epidemia por
VIH. En estos pacientes la leishmaniasis suele hacerse
sintomática cuando los linfocitos T CD4+ caen por debajo de 100/mm3 (31).
La profilaxis primaria no está indicada y no está bien
establecida la pauta para la profilaxis secundaria, aunque puede utilizarse una dosis mensual de antimonio
pentavalente (20 mg/kg) o bien pentamidina 300 mg
i.v. o i.m. cada quince días.
Aunque no existe confirmación sobre una mayor incidencia o gravedad de la gripe en los pacientes VIH
positivos, suele recomendarse la vacunación anual.
VACUNAS EN PERSONAS INFECTADAS
POR EL VIH
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
Streptococcus pneumoniae
En pacientes VIH positivos la incidencia de neumonía neumocócica es claramente más elevada que en la
población general (32) y con recurrencias más frecuentes, siendo la primera causa de neumonía bacteriana
cuando el recuento de linfocitos CD4+ es inferior a
200/mm3. En el 76% de los casos suele acompañarse de
bacteriemia, pero desde el punto de vista clínico no
existen diferencias con la población general.
Es conveniente administrar la vacuna antineumocócica a los pacientes VIH positivos. Como sucede con
otras vacunas, la respuesta de anticuerpos se correlaciona con la cifra de linfocitos CD4+, estando limitada su
eficacia serológica, y probablemente clínica, en la inmunodepresión avanzada (33).
Haemophilus influenzae
También la incidencia de infección por Haemophilus
es más elevada que en la población general (34), siendo
la segunda causa de neumonía bacteriana en pacientes
con infección por VIH, si bien provoca bacteriemia en
menos ocasiones que el neumococo. Aunque habitualmente el curso clínico es similar al de la población general, cada vez son más frecuentes las presentaciones
atípicas: patrón radiológico intersticial bilateral, ausencia de leucocitosis, aumento de LDH, hipoxemia y evolución más prolongada.
Dado que se desconoce su eficacia en personas VIH
positivas, sobre todo con inmunodepresión avanzada, y
que sólo un tercio de estas infecciones está causada por
Haemophilus influenzae serotipo B, la vacuna no se recomienda de modo generalizado.
4.
5.
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Hepatitis B
La vacuna está indicada en los pacientes VIH (+) no
inmunizados frente al virus de la hepatitis B y con
prácticas de riesgo para su adquisición.
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