Erosión o corrosión dental: factores etiológicos y diagnóstico

Actas Odontológicas
Erosión o corrosión dental:
factores etiológicos y diagnóstico
Sueldo Parraguirre, G. P.; Pesantes Cruzado, L. M.;
Martucci, D. G.; Henostroza Quintans, N.
Erosión o corrosión dental:
factores etiológicos y diagnóstico
Dental erosion or corrosion: etiology and diagnosis
Autores
Gisela Paola Sueldo Parraguirre
Luz Marina Pesantes Cruzado
Diplomada en Odontología Restauradora y Estética por
la Universidad Peruana Cayetano Heredia (Lima, Perú).
Diplomada en Odontología Restauradora y Estética por
la Universidad Peruana Cayetano Heredia (Lima, Perú).
Daniel Gustavo Martucci
Natalia Henostroza Quintans
Profesor Adjunto de la Cátedra de Técnica de Operatoria
Dental de la Facultad de Odontología de la Universidad
de Buenos Aires (Argentina).
Magíster en Dentística Restauradora por la
Facultad de Odontología de Baurú de la Universidad
de São Paulo (Brasil).
Profesora Auxiliar de la Sección Académica de Operatoria
Dental y Materiales Dentales y del Área de Odontología
Restauradora y Estética de la Universidad Peruana
Cayetano Heredia (Lima, Perú).
Entregado para revisión: 01 de junio de 2010
Aceptado para publicación: 25 de agosto de 2010
Resumen
La Erosión dental o Corrosión dental constituye una de las afecciones dentales más comunes de la vida moderna, fundamentalmente
debido la proliferación de alimentos, medicamentos y bebidas ácidas en la dieta diaria. Otros aspectos de la etiología de esta
afección también se discuten con la intención de permitir la identificación de los factores etiológicos para lograr un buen
diagnóstico así como prevenir la corrosión dental.
Palabras claves: erosión de los dientes; reflujo gastroesofágico; bebidas gaseosas; bulimia nerviosa.
Abstract
Dental Erosion or dental corrosion is one of the most common dental diseases of modern life, due to wide presence of acidic food,
drugs and beverages on everyday diet. Other details of the etiology of this disease are also discussed intending to allow the
identification of etiologic factors in order to achieve a good diagnosis as well to prevent dental corrosion.
Key words: tooth erosion; gastroesophageal reflux; carbonated beverages; bulimia nervosa.
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La erosión o corrosión dental es la pérdida
superficial irreversible de tejidos dentales
duros debido a una acción química de ácidos
y/o sustancias quelantes en la que no
intervienen las bacterias. (Grippo et al, 2004;
Gandara & Truelove, 1999). Debido a los
cambios de dieta y hábitos de la vida moderna,
constituye una de las condiciones clínicas de
pérdida de estructura comúnmente más
encontrada dentro de las lesiones dentarias no
cariosas y que causa daños de importancia en
la estructura dental (Amin et al, 2001;
Jensdottir et al, 2006; Ganss, 2008).
superficie del esmalte pulida y sin brillo (Figura
1). Cuando se presenta en zonas oclusales (Figura
2), lo hace en forma de canaletas o pozos (Young
et al, 2008). Ello se debe a que la corrosión dental
empieza por la desmineralización superficial del
esmalte para luego causar la disolución de las
capas superficiales y la progresiva pérdida de la
estructura dentaria subyacente (Ganss, 2008). De
esta forma, la disolución química se produce de
forma simultánea a la acción de desgaste mecánico,
y así la superficie atacada por los ácidos pierde
resistencia tornándose más susceptible a los
y
REVISIÓN DE LITERATURA
El término, erosión dental, utilizado para referir
este tipo de lesiones, no es el más adecuado ya
que, tal como indican Grippo et al (2004), según la
definición del Comité de Estandarización de la
Sociedad Americana de ensayos de materiales,
dicho término se refiere a la pérdida progresiva
de un material sólido debida a la interacción
mecánica entre la superficie de dicho sólido y un
fluido. Así, este tipo de fenómeno es el observado
en las rocas que son erosionadas por las olas del
mar o por el viento. Los autores argumentan que
esa no es la causa de la pérdida de estructura en
las piezas dentarias y por consiguiente, sugieren
reemplazar el término “erosión dental” por el de
“corrosión”, que se ajusta mejor a la disolución
química de dientes (Grippo et al, 2004).
La prevalencia de la corrosión está aumentando
alarmantemente observándose su manifestación a
temprana edad, particularmente en niños de niveles
socioeconómicos altos (Gandara & Truelove, 1999;
Chunmuang et al, 2007; Ganss, 2008). Esta
explosión se explica por los cambios de hábitos
alimenticios recientes de las sociedades modernas,
sobre todo con el aumento del consumo de bebidas
ácidas, bebidas carbonatadas y jugos de frutas, que
son los principales responsables de la aparición y
generalización de este tipo de lesiones (Grippo et
al, 2004; Magalhães et al, 2008; Young, 2008).
Desde el punto de vista clínico se describen
ciertas características comunes, como son:
presentarse tanto en zonas linguales como
vestibulares, especialmente en el tercio gingival
como pequeñas depresiones o lesiones
superficiales más anchas que profundas con forma
de disco, cuchara o plato tendido, e irregular tener
márgenes lisos y poco definidos exhibiendo la
6
Figura 1. Lesiones no cariosas en el tercio gingival de la
superficie vestibular de piezas 11, 12, 21 y 22 en paciente
de sexo femenino de 26 años de edad quien refiere beber
diariamente jugo de naranja en las mañanas, inmediatamente
después de levantarse.
Figura 2. Lesiones no cariosas en oclusal de piezas 15 y 16
de paciente de sexo femenino de 65 años de edad para quien
el jugo de naranja fue su única bebida de consumo durante
muchos años. La paciente es, además, bruxómana, lo que
agravó su situación.
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efectos mecánicos de abrasión y atrición (Litonjua
et al, 2003). Este mecanismo se explica porque la
saliva contiene iones de Calcio y Fosfato, los cuales
cuando el pH neutro se mantiene en estado
supersaturado con relación a la hidroxiapatita del
esmalte, impide la pérdida mineral; así, cuando el
pH disminuye traspasando la línea de saturación
conocida como pH crítico (aproximadamente 5.5
para el esmalte y 6.5 para la dentina) implica que
cualquier sustancia en contacto con la cavidad
bucal con valores de pH por debajo de 5.5 puede
causar desmineralización de la matriz dental
inorgánica, particularmente si el ataque es
prolongado y repetitivo a través del tiempo
(Litonjua et al, 2003). La cantidad de minerales
disueltos por este proceso dependerá de varios
factores tales como: tipo o disociación del ácido,
valor del pH, efecto tampón o buffer, tiempo de
duración de la exposición, comportamiento de
disolución del esmalte y factores relacionados con
la saliva, tales como: disminución de secreción y
los niveles de Calcio y Fosfato (Gandara &
Truelove, 1999; Amin et al, 2001; Lussi, 2008).
Así, debido al complejo carácter multifactorial
de dicha lesión, el diagnóstico abarcará no sólo el
proceso de identificación y caracterización de las
lesiones sino que también priorizará la obtención
de información de los pacientes de índole médica,
nutricional y ocupacional a través de la anamnesis
(Grippo et al, 2004; Young et al, 2008; Ganss, 2008).
El conocimiento exacto del origen de los ácidos
responsables es fundamental para el correcto
diagnóstico y tratamiento de estas lesiones. De esta
manera, según el origen que presenten pueden ser:
extrínsecos (ingeridos por el paciente),
intrínsecos (producidos por el propio organismo)
o idiopáticos (origen desconocido) (Ten Cate &
Imfeld, 1996; Ganss, 2008).
Los factores extrínsecos agrupan ácidos
exógenos presentes fundamentalmente en la dieta,
hábitos y estilos de vida particulares, en el medio
ambiente y medicamentos. (Gandara & Truelove,
1999; Grippo et al, 2004; Jensdottir et al, 2006).
Una forma es la conocida como exposición
ocupacional a ácidos, es decir aquella donde los
trabajadores están expuestos a gases industriales
que contengan diversos tipos de ácidos que ocurre
en diversos procesos industriales, tales como:
extracción, fabricación, galvanización y acabado
de metales; producción de fertilizantes y
detergentes; fabricación de baterías y municiones
y labores en diferentes áreas de las industrias
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química y petroquímica, donde están presentes
diversos tipos de ácidos tales como: clorhídrico,
pícrico, tartárico y sulfúrico, ya sea en forma
líquida, sólida o gaseosa, que pueden alcanzar
fácilmente la cavidad bucal por inhalación e
ingestión y producir corrosión dental en la
superficie labial de los dientes anteriores, además
de gingivitis (Amin et al, 2001; Kim & Douglass,
2003). Todo ello puede ser evitado con el uso de
máscaras de protección, cuyo uso Kim y Douglass
en 2003 relacionaron con la disminución de la
corrosión dental.
Otra sustancia que produce lesiones de corrosión
dental es el ácido tricloroso dianúrico, presente en
las piscinas a las que se les hace inadecuado
mantenimiento con cloro, que pueden afectar a los
nadadores.
Además, existen ciertos medicamentos que
contienen sustancias con potencial corrosivo, que
depende en gran medida de la frecuencia, duración
y método de administración, así como la
susceptibilidad del individuo (Grippo et al, 2004;
Lussi, 2008).
Algunos de ellos se detallan en la Tabla 1.
Tabla 1
Medicamentos con potencial
para la corrosión dental
Tónicos de Hierro y jarabes
para la tos con pH de 1.5 a 8.6.
Tabletas de vitamina C
Ácido acetil salicílico en presentación masticable
en dosis elevadas y por largos períodos
Narcóticos psicotrópicos (Nixon et al, 2002)
Anfetaminas
Aplicación tópica de cocaína (Grippo et al, 2004)
Jarabes pediátricos que contienen
fructosa y sacarosa
Dentro de los factores extrínsecos, se encuentran
muchos alimentos y bebidas presentes en la dieta
que presentan potencial corrosivo por causa de su
contenido ácido, por ejemplo: comidas con
abundante vinagre o limón, yogurt, tomate, frutas
frescas y en forma de jugo, bebidas carbonatadas,
bebidas deportivas, infusiones y alcohólicas
(Gandara & Truelove, 1999; West et al, 2001; Lussi
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& Jaeggi, 2008). Las bebidas carbonatadas son
una de las causas más comunes de
descalcificación dental, ya que constituyen un
componente de la dieta de las sociedades
contemporáneas y su consumo se incrementa cada
vez más, sobre todo en niños y adolescentes. Las
bebidas carbonatadas suelen contener ácido
fosfórico, un ácido con bajo potencial de ionización
(pK 2.15) que se comporta como ácido fuerte.
Dicho ácido se utiliza en muchos productos por
ser un acidulante disponible muy económico.
Además, las bebidas carbonatadas dietéticas
contener ácido cítrico, lo cual las torna altamente
corrosivas. El potencial corrosivo de dichas
bebidas depende de la concentración de ácido, que
determinará el pH. En las bebidas carbonatadas
esto es muy variable, pero el pH aproximado se
encuentra alrededor de 3.0 (West et al, 2001; Mas,
2002). Por ello, son muchos los aportes realizados
para modificar la composición de las bebidas y
reducir su potencial corrosivo mediante la adición
de citrato de calcio malato o suplementos mixtos
de calcio y sales de fosfato (Grippo et al, 2004;
Jensdottir et al, 2006; Chunmuang et al, 2007).
Otros productos identificados como factores de
riesgo de producción de corrosión dental son los
jugos de frutas naturales, néctares de frutas,
bebidas agrias y alimentos ácidos (Lussi & Jaeggi,
2008) debido al contenido de ácido cítrico y
maleico. Sin embargo, la frecuencia, duración y
hábitos de consumo, teniendo en cuenta las
superficies dentales que entran en contacto con
los productos son de capital importancia, Así,
Jensdottir et al, en 2006, indican que el consumo
de frutas cítricas más de dos veces al día, eleva el
riesgo 37 veces más para el desarrollo de corrosión
dental; el consumo de vinagre de manzana, diez
veces más; las bebidas para deportistas y las
bebidas carbonatadas, cuatro veces más. Incluso
el agua mineral carbonatada tiene un potencial
corrosivo, aunque mínimo, en el esmalte (Grippo
et al, 2004) por contener ácido carbónico.
También el vino puede tener efecto en la
corrosión dental debido a su acidez y contenido
alcohólico, además del potencial de causar
discromía e hipersensibilidad dentinaria (Meurman
& Vesterinen, 2000). Su composición es compleja,
incluye: ácido tartárico, láctico, maleico y cítrico.
El potencial corrosivo está en relación con la
variación en la concentración de los diferentes
ácidos en cada vino, cuyos valores de pH oscilan
entre 2.4 – 4.02 (Mandel, 2005). De esta forma,
8
se ha reportado que el vino blanco es un poco más
ácido que el tinto, debido a los contenidos más altos
de ácido tartárico y maleico (Mandel, 2005). Sin
embargo, el vino también contiene Calcio, Fosfato
y Flúor, que pueden compensar el pH ácido,
neutralizando hasta cierto punto el efecto corrosivo
gracias al efecto buffer y efectos de la
remineralización de la saliva (Rees et al, 2002).
Por otra parte, las bebidas alcohólicas también
muestran alta incidencia de producción de corrosión
dental (Grippo et al, 2004). Nogueira et al, en 2000,
encontraron que los valores de pH de la cerveza
oscilan entre 3.79 a 4.8 y la neutralización ácida
varía de 7.2 a 9.52, concluyendo que esta bebida
puede desmineralizar la estructura dental y
provocar efectos dañinos en los dientes. Si el
consumo es excesivo el paciente puede presentar
un cuadro de gastitris crónica, con síntomas tales
como regurgitación y vómitos, los cuales son un
factor coadyuvante a la corrosión dental (Grippo
et al, 2004; Jensdottir et al, 2006).
En realidad, el potencial corrosivo de una bebida
o sustancia no depende exclusivamente del valor
del pH sino que está influenciado fuertemente por
su capacidad buffer y las propiedades del
quelación del ácido (Lussi 1996; Jensdottir et al,
2006), además de factores como la frecuencia,
duración de la ingestión y el método de succión
(Jensdottir et al, 2006). Así, si se bebe a través de
un sorbete o pajilla, se disminuye el tiempo de
contacto de la bebida con los dientes comparado
a beber en un vaso (Gandara & Truelove, 1999;
Lussi & Jaeggi, 2008). Por otro lado, el contenido
de calcio, fosfato y fluoruro de algunas de estas
bebidas, de modo similar a lo que ocurre con el
vino, ayudan a contrarrestar su potencial corrosivo
(Attin et al, 2000).
Los factores intrínsecos, por su parte son los
provenientes
de
ácidos
endógenos,
específicamente de los ácidos gástricos que llegan
a la cavidad bucal. En forma característica, la
corrosión producida por jugos gástricos difiere de
las de los ácidos extrínsecos por la distribución de
las zonas afectadas. La llegada de dichos ácidos
a la boca puede deberse a: bulimia, anorexia,
rumiadura o fenómeno de reflejo voluntario,
regurgitaciones por alcoholismo, vómitos durante
el embarazo y por la enfermedad de reflujo
gastroesofágico (Gandara & Truelove, 1999;
Grippo et al, 2004; Jensdottir et al,2006; Barlett et
al, 2008; Garone Filho & Silva, 2010).
La Bulimia es la causa más común de la
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corrosión dental rápida, severa y debilitante.
Constituye un disturbio psicológico relacionado con
la alimentación, que se caracteriza por episodios
recurrentes de consumo de grandes cantidades de
alimentos en un corto período de tiempo,
acompañados por inapropiados métodos
compensatorios para prevenir el aumento de peso,
como vómitos autoinducidos, uso de laxantes o
diuréticos y ejecución de ejercicios vigorosos
(Gandara & Truelove, 1999; Woodmansey, 2000).
La mayoría de los individuos con bulimia presentan
una autoestima baja, tienen una idea irreal de su
cuerpo y están excesivamente preocupados por
su propia apariencia. Este desorden de
alimentación es más frecuente en mujeres
adolescentes y jóvenes, encontrándose que el 33%
de estos pacientes consumen alcohol y
estimulantes y más del 50% presentan trastornos
de personalidad (Little, 2002; Burkhart et al, 2005;
Lussi & Jaeggi, 2008). El método más utilizado
por los bulímicos para reducir la posibilidad de
aumento de peso es el vómito autoinducido. Esta
autoinducción del vómito causa daños extensos en
los dientes y produce un patrón único de pérdida
de esmalte con características clínicas distintivas
tales como estar circunscritos a las superficies
linguales de los dientes ántero-superiores,
presencia de bordes incisales debilitados que
pueden llevar a la fractura, así como aspecto
translúcido de los incisivos (Figura 3) y esmalte
intacto en el margen gingival (Faine, 2003;
Burkhart et al, 2005). Asimismo, en las piezas
posteriores existe también pérdida de la anatomía
oclusal o de las cúspides y restauraciones con
márgenes sobresalientes de la superficie del
esmalte. El cuadro se completa con
hipersensibilidad dentinaria, mordida abierta
anterior y pérdida de la dimensión vertical (Faine,
2003; Burkhart et al, 2005).
Figura 3. Paciente de sexo femenino de 34 años de edad
quien refiere hábito de succionar gajos congelados de limón.
Además presenta traslucidez típica de lesiones por erosión
en palatino compatibles con las causadas por Bulimia
nerviosa.
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En los casos más severos también se ven
afectadas las superficies vestibulares de los dientes
posteriores, este patrón se relaciona a la posición
de la cabeza en el momento de vomitar y la fuerza
directa del vómito, que tiene un pH medio de 3,8
(Grippo et al, 2004). Además, en estos pacientes
la lengua, labios y carrillos friccionan los tejidos
dentales luego del ataque ácido, lo que exacerba
el efecto de los ácidos sobre las estructuras
dentales. Debido a la naturaleza de esta
enfermedad, el tratamiento debe basarse en una
buena comunicación con el paciente y en un
enfoque integral con psiquiatras y nutricionistas
(Burkhart et al, 2005).
Otra situación que puede causar corrosión dental
por factores intrínsecos es la Enfermedad de
Reflujo Gastroesofágico, descrita por primera
vez por Howen en 1971,quien describió mostrando
un patrón específico de pérdida de superficie
dental. Es un trastorno relativamente común, donde
los ácidos del estómago discurren hacia el esófago
y la cavidad bucal (Silva et al, 2001). Esto se debe
al aumento de presión abdominal o al relajamiento
muscular involuntario del esfínter esofágico
superior, o al aumento de producción de ácido por
el estómago, permitiendo el reflujo del contenido
gástrico. Dicho reflujo está compuesto por: ácido
clorhídrico, pepsina, sales biliares y tripsina, por lo
cual es bastante cáustico con valores de pH
menores a 2 (Gandara & Truelove, 1999).
En estos pacientes, el movimiento de jugo
gástrico ácido comparado con la bulimia es más
lento, menos forzado, pero más prolongado y
penetrante, es una condición silenciosa y
desconocida por el paciente ya que ocurre durante
el sueño profundo (Gandara & Truelove, 1999;
Grippo et al, 2004). Los pacientes con esta afección
presentan esmalte delgado y translúcido, pérdida
de estructura dentaria en la superficie oclusal
posterior y las superficies palatinas anteriores en
forma de depresiones o concavidades. Además de
sensibilidad dentinaria y secuelas adicionales,
como: erupción compensatoria, movilidad dentaria,
formación de diastemas, sobremordida (Ali et al,
2002). Esta afección requiere también el
tratamiento por parte de un gastroenterólogo
(Gandara & Truelove, 1999; Grippo et al, 2004;
Burkhart et al, 2005).
Cuando no existe una causa patológica que
pruebe la enfermedad, ni una historia clínica capaz
de proporcionar una explicación acerca de la
etiología de las lesiones, la afección se denomina
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Corrosión Idiopática. Sin embargo, también
puede referirse a una etiología multifactorial. La
corrosión dental ocurre porque los valores de pH
los ácidos presentes en la boca, sea su origen
intrínseco o extrínseco, son generalmente muy
bajos, lo cual provoca corrosión y deja la superficie
extremadamente sensible a impactos mecánicos,
y de esta forma, más susceptible a la pérdida de
tejido por procesos de atrición y abrasión. Es decir,
ocurre una asociación etiológica y coexisten las
lesiones combinadas (Attin et al, 2000).
En este sentido, muchos autores han tratado de
establecer parámetros para clasificar las
corrosiones dentales (Lussi, 1996). Se han
publicado muchos índices (Eccles, 1979; Smith &
Knight, 1979) a pesar que ello dificulta la
comparación de las lesiones según diferentes
estudios. En dichos índices, la presencia de
restauraciones, generalmente de amalgama,
proyectadas por encima de la superficie del diente
que la rodeaba se consideraba el signo clínico más
importante. Sin embargo, también mencionan la
hipersensibilidad de los dientes afectados, la
ausencia de tinción, lo cual es un signo de actividad
de la entidad y la presencia de defectos abrasivos
de la estructura dental con márgenes redondeados.
No obstante la meticulosa descripción de otras
variadas características, parece ser que los
criterios diagnósticos derivan de observaciones en
grupos pequeños, poblaciones determinadas y
experiencias individuales más que de
investigaciones científicas sistematizadas (Young
et al, 2008).
Ahí radica la necesidad de establecer un índice
simple y conveniente para las lesiones de corrosión
dental tomando en cuenta las recomendaciones de
la OMS unificando y asociando conceptos (Bartlett
& Dugmore, 2008; Berg-Beckhoff et al, 2008;
Ganss, 2008).
Es importante indicar el grado de corrosión de
un individuo, ya que refleja la exposición de las
estructuras ante los desafíos corrosivos y las
fuerzas protectoras que se oponen, y que juegan
un rol en la comprensión del problema y la
necesidad de intervenir para prevenir futuros
desgastes dentarios. El diagnóstico temprano
confiable tanto de lesiones adamantinas como
dentinarias es, además de un reto, algo no muy
sencillo de reproducir. En ese sentido, Young et al,
en 2008 describen un nuevo sistema de
cuantificación: el Examen Básico de Desgaste
Erosivo (en inglés, Basic Examination of Erosive
10
Wear), denotado por las siglas BEWE (ver Tabla
2). Este sistema universal de cuantificación,
basado en el BPE (Examen Periodontal Básico),
se diseñó para ser: simple, reproducible,
transferible y que puede utilizarse con el criterio
de diagnóstico de todos los índices existentes. Con
el tiempo, el uso del BEWE generará datos con
prevalencia comparables, siendo posible además
transferir resultados de investigaciones previas y
hasta cierto punto, permitir comparaciones.
Además, será una forma de identificar el desgaste
corrosivo dental y guiar la toma de decisiones para
el manejo de la corrosión dental (Young et al,
2008).
y
Tabla 2
Grados y criterios para la
cuantificación del desgaste corrosivo
Grado
Característica
0
Ausencia de desgaste por corrosión
1
Pérdida inicial de textura superficial
2
Defecto obvio, pérdida de tejido duro
<50% del área de la superficie
3
Pérdida de tejido duro =50%
del área de la superficie
En los grados 2 y 3 la dentina frecuentemente está
afectada. Tomado de: Bartlett et al., 2008.
CONCLUSIONES
Debido a la naturaleza multifactorial de las
lesiones no cariosas y de la corrosión dental es
fundamental realizar un acucioso examen clínico
y anamnesis. Asimismo, la detección de los
factores de riesgo es fundamental para la
prevención.
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Dra. Natalia Henostroza Quintans
Calle Chacarilla 447
Lima, 27 - Perú
[email protected]
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V OLUMEN VII / N ÚMERO 2 / D ICIEMBRE 2010 / 5 - 11
ISSN 1510-8139
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