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APLICACION PARA SUBSIDIO DE CUIDADO DE NINOS
ESCRIBA EN LETRAS MAYOSCULAS
Case #:
OFFI I :E USE ONLY
rItTIFIc 1CION
N
T1
—
Application Date:
APELLIDO (Por favor incluya cualquier alias o nombre de soletera en los part ntesis) :
/
I
I. M.
NOMBRE:
DIRECCION Residential:
APTO. 4:
CIUDAD/BOROUGH:
ESTADO.
CODIGO POSTAL:
DIRECCION Postal (si es diferente que la de arriba):
APTO. #:
CIUDAD/BOROUGH
ESTADO
CODIGO POSTAL:
TELEFONO (trabajo):
(
)
t Recibe usted AP?
TELEFONO (Celular u otro):
)
(
TELEFONO (Hogar):
(
)
❑ SI ❑ NO
t Recibe usted Medicaid?
AP #:
❑ SI 0 NO
4Cual es su idioma primario?
AM #:
Por favor line Ia Informacion deba o Para el hogar com leto. Listese usted arimero seouido aor todos los aue viven con usted.
APELUDO
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NOMBRE
LM.
PARENTESCO
CUIDADO DE
NAOS?
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DEL NINO
NACIMIENTO
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SOCIAL
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(INCLUTA CUALOtNER AUA3 0 NOMBRE DE
SOLTERA ENTRE PARENTESIS)
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5.
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RAZA: 1. Indigena americano o nativo de Alaska 2. Asiatico
3. Afroamericano/negro 4. Nativo de Hawai/lslas de Pacifico 5. Caucasico/blanco
OFFICE USE ONLY
Para miembros adicionales de la familia, adjunte una hoja separada.
Family Size:
Incluya informaciOn sobre cualquier cOnyuge/otro padre del niho que esta aplicando para el cuidado, que viva en el hogar.
EMPLEADOR DEL APLICANTE Nombre:
Horas a la semana:
DIRECCION:
CIUDAD/BOROUGH:
Dias y horas de empleo programadas del APLICANTE (ej.: lunes - viernes, 9 a.m. - 5 p.m.):
ESTADO:
(
)
CODIGO POSTAL:
.El trabajo tiene tumo rotativo?
LEI trabajo requiere horas extras?
EMPLEADOR DE CONYUGE/OTRO PADRE Nombre:
Horas a Ia semana:
DIRECCION:
CIUDAD/BOROUGH:
Dias y horas de empleo programadas del C NYUGE/OTRO PADRE (ej.: tunes - viernes, 9 a.m. - 5 p.m.):
ESTADO
Tel # :
)
CODIGO POSTAL:
LEI trabajo tiene tumo rotativo?
LEI trabajo requiere horas extras?
6Esta solicitando cuidado de nihos primordialmente para poder trabajar?
❑ SI ❑ NO 4E1 nino para el cual solicita el cuidado vive con alguien que no sean sus padres?
LSu hijo tiene atguna condicion que requiera ayuda o atencien especial?
Si no, lea Ia seccion de instrucciones titulada 'Necesidades de Familia/Nifios" y escriba
sus motivos para el cuidado aqui:
6Su hijo tiene seguro de salud?
0 SI 0 No
0 SI ❑ NO
❑ SI ❑ NO
0 SI ONO
OS( 0N0
0 SI 0 NO
O SI 0 NO
CS-e25 (REVEHS,E) REV. 1/06
Complete la informacion ware ios ingresos para usted Y cualquier persona que aplique con usted. Vea las instrucciones para los requerimientos de documentation.
POR FAVOR USE LETRA DE MOLDE
IFcto inclu e ios Winos necesitados de cuidado sus adres padrastros y cualquier atm Wino menor de 18 anos en el h ar.
11:
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X.X.
...
INGRESOS
BRUTOS
ARTICULO
❑ semi-mensual ❑ otro
CONYUGELOTRO PADRE: Ganandas del trabajo antes de las deducciones.
❑ semanal ❑ bi - semanal ❑ semi - mensual ❑ otro
Para todos los demas ingresosibeneficios desglose debajo. Induya la cantidad
para usted Y su cenyuge Y los ninos que %wen con usted.
OFFICE USE MONTHLY
CALCULATIONS
TIPO DE
DOCUMENTACION
,,. •
—.
—
APLICANTE: Ganancias del trabajo antes de las deductions.
❑ semanal ❑ bi-semanal
FOR OFFICE USE ONLY
INGRESOS
CALCULATIONS
DOCUMENTATION
ManutenciOn y/o pension alimenticia. (Recibida)
❑ bi-semanal
❑ semanal
❑ semi-mensual
❑ otro
Desempleo y/o componsacion arora
❑ semanal ❑ bi-semanal ❑ semi-mensual ❑ otro
Ingresos netos de empleo propio y/o ingresos de renta.
❑ semanal ❑ bi-semanal ❑ semi-mensual ❑ otro
---BENEFICIOS:
Seguro Social. SSI, Incapaddad, Jubilation y/o Pensiones & Anualidades.
❑ semanal ❑ bi-semanal ❑ semi-mensual ❑ otro
OTROS INGRESOS/BENEFICIOS (marque todos los que apliquen): ❑ Dineru en elective o asistencia monetaria a traves del Programa de Asistencia a Familias Ne4;csitAdas
(TANF) o Asistencia PUblica (AP)
❑ Comprobante dc vivienda o asistencia en efectivo. ❑ Estampillas alimenticias. ❑ Otros programas tederalus de ingresos en ofecUvo (coma SSI).
C
INGRESOS TOTALES:
4*
eX
C 4r,1
6,,
ta0 I
%.
a; •••
E
$
Sr ya su hijo esta en cuidado, o usted conoce el nombre de un programa/proveedor adonde usted planea inscribir a su hijo, por favor liste el nombre y direccion del proveedor debajo.
Puede
listar una segunda option.
__
Nombre:
____
PROGRAMA #
PROGRAMA 0
Nombre:
Direction:
D
.--.
;
I
_ROGRAmA #
Nombre:
Direction:
Marque los Epos de widacto qua usted consideraria si no hay espaoo disponible can no proveedores quo usted lisle) amba o si no ha pensado en nrigiin proveedor ❑ Cuidado Basado en Centro 0
Head Start 0 Cuodado Informal 0 Ciudad() Familiar ()natio
❑ SI ❑ NO
el Padre/Tutor debe firmar y fechar para certificar que los ninos que reciben las asistencia/subsidio de son ciudadanos norteamencanos.
6E1 nino para cual usted solicita es ciudadano?
Si
Si ys, su elegibilidad debe ser delemenada en el Area de Recursos (A.R.), por favor haga una ata en su A.R.
y
/
/
PADRE/TuTOR/CONYuGE
traiga la documentauon listada en las instrucuones para este fonnetano.
t. Entiendo que la information obtenida en este formulario sera usada para determinar mi
elegibilidad o la elegibilidad de mi familia para servicios/subsidio y que la information solo sera
usada para determinar la elegibilidad para cuidado de ninos.
2. Los ntimeros de seguro social (si son dados) no seran revelados puesto que son confi-
FECHA
cuidado y que Ia Ley provee que se investrgue a cualquier aplicante por multa a cartel o ambos, para una persona culpable de obtener asistencia/subsidio de cuidado de Milos al ocuitar
Information o brindar falsa information.
4. Entiendo que esta aplicaciO'n se usa solo para el prop6sito expresado de subsidio de CtAdadb de
de ninos. Para obtener otro tip() de asistencia tal coma Estampillas de Alimentos. Medicaid, Asistencia Temporal u otros servicios, seran necesanas aplicaciones adtdonaleS.
denciales segUn ley federal y solo pueden ser revelados para los propositos especificados en la
ley federal.
3. Estoy de acuerdo en informar a Ia agenda inmediatamente sobre cualquier cambio en
mis ingresos, condiciones de vida. composition familiar o direcciOn, donde se brinda el
cuidado, quien 10 esta brindando, los cargos del proveedor, horas en que se necesita el
5. Certifico bajo pena de ley que toda Ia information que he bnndado en este formulario os
dera y correcta.
Provea Ia firma del padre/madre/cuidador que esta aplicando para asistencia de cuidado de ninos o la firma de un representante autorizado.
X
FIRMA PADRE/MALIRE/CUIDADOWESPOSO(A)
FECHA
FIRMA REPRESENTANTE AUTORIZADO
NOMBRE EN LETkA DE MOLDE
FECHA
NOMBRE EN LETRA DE MOLDE
Enrollment Application gOinpleled by:
PRINT AND INITIAL
ACS
Eligibility Approved by:
PriiiirkrerifiraL
DATE
/
Length of Eligibility:
to:
/
DATE
Parent Fee:
DATE
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I
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110151: _
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CODES: •RFC:
•PR:
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