Inestabilidades del carpo

V JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
Inestabilidades del carpo
C. IRISARRI*, A. HENRIQUEZ
* ./efo de
Servicio. Hospital Asepe_yo. Madrid
Recuerdo anatomo-funcional
Clásicamente se ha considerado que el carpo está compuesto por dos
hileras, una proximal que incluye escafoides, semilunar, piramidal y pisi·
forme y otra distal que comprende los huesos trapecio, trapezoide, gran·
de y ganchoso.
El papel fundamental del escafoides como nexo de unión entre ambas
hileras fue muy pronto reconocido -Destot (3), Gilford (5), Fisk, etc .. . -,
mantiendo este concepto toda su vigencia actualmente.
Navarro (24) desarrolló el concepto de columnas del carpo (Fig.1), con
una columna central que incluía los huesos semilunar, grande y ganchoso, una columna móvil que englobaba el escafoides, trapecio y trapezoide
y una tercera columna rotatoria, formada por el piramidal y pisiforme.
LICHTMAN
TALEISNIK
NAVARRO
FIGURA 1. Columnas del carpo según Navarro, Taleisnik y Lichtman.
Taleisnik (32) modificó este concepto (Figura 1), al incluir al semilunar
con la hilera distal, que formarían así la columna flexo-extensora, siendo
el escafoides el único elemento de la columna lateral móvil y el piramidal
la columna rotatoria. Por su parte, el pisiforme, es considerado como un
simple hueso sesamoideo, englobado en el tendón del cubital anterior, y
situado anteriormente respecto al piramidal, con el cual se articula.
Lichtman (15) conceptúa el carpo como un anillo (Figura 1), con dos
engranajes que permiten la movilidad entre las dos hileras del carpo en los
movimientos de inclinación radial y cubital. Estos engranajes, serían la articulación trapeció-escafoidea (unidad móvil) y la articulación pirámideganchoso (unidad rotatoria) .
Respecto al grado de participación de las articulaciones radiocarpiana
y mediocarpiana en los movimientos de flexo-extensión y de inclinación
radial o cubital de la muñeca, no existe coincidencia en las apreciaciones
de los diferentes autores.
En cuanto al movimiento de flexo-extensión, de una forma clásica se
desglosaba de la siguiente forma :
- En la flexión dorsal el recorrido de la radiocarpiana sería de 35° y de
50° en la mediocarpiana.
En la flexión palmar, el recorrido de la radiocarpiana, sería de 50°, por
35° de la mediocarpiana.
- Esta opinión no es compartida por autores como Horwitz (8) y Volz
(37), que opinan lo contrario.
Para Antuña (1 ), en la articulación mediocarpiana se realizan las tres cuartas partes de ls flexión dorsal y las seis décimas partes de la flexión palmar, completando la radiocarpiana el resto del recorrido.
Linscheid y cols, (16), opinan que en realidad, tanto la flexión palmar
como la dorsal, se realizan equitativamente, a nivel de las articulaciones
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radiocarpiana y mediocar¡:iiana, mediante pequeños movimientos sucesivos y armoniosos, que angulan progresivamente las dos hileras. Tampoco para la inclinación radio-cubital existe acuerdo unánime, aunque sí es
un hecho claro, que la inclinación cubital es mayor que la radial, siendo
ambas de mayor cuantía con la mano en supinación y en ligera flexión palmar, disminuyendo considerablemente en la posición de flexión máxima
de la muñeca, ya sea dorsal o palmar.
Para Antuña (1), tres cuartas partes de la inclinación cubital, se realizan
en la articulación radiocarpiana, y una cuarta parte en la mediocarpiana,
mientras que la inclinación radial, se realiza fundamentalmente en la mediocarpiana (cinco sextas partes del total). Esta postura de aceptar una
mayor importancia de la articulación mediocarpiana en la inclinación radial, y de la radiocarpiana en la inclinación cubital, es compartida por la
mayoría de los autores .
Hay que recordar, que en la hilera proximal del carpo no existen inserciones tendinosas directas, por lo que sus movimientos serán secundarios a los de la hilera distal, a través de las conexiones ligamentosas.
Los tendones que pasan a través del carpo, pueden diferenciarse en tres
grupos.
- Los flexo res y extensores extrínsecos de los dedos, con un papel poco relevante en la inclinación radial y cubital.
- Los flexo res y extensores de la muñeca, que vienen a insertarse periféricamente en la base de los metacarpianos.
- Los músculos tenares, que pasan alrededor de la estiloides radial, y
tienen un significativo papel en la desviación radial.
Por su parte, los ligamentos del carpo, (Figura 2) en el lado palmar, pueden dividirse - Taleisnik (32)- en dos grupos: extrínsecos e intrínsecos.
Dentro del grupo de ligamentos extrínsecos, los ligamentos palmares
son de una mayor consistencia, y pueden dividirse en dos planos, uno su- ·
perficial y otro profundo.
En cuanto al plano profundo hay que diferenciar:
- El ligamento radio-hueso grande, que también tiene una débil inserción en la concavidad del escafoides.
- El ligamento radio-lunar .
- El ligamento radio-escafo-lunar - Testut (36), Kuentz (11)-, que se
origina en un pequeño tubérculo del margen anterior del radio y va a insertarse en el escafoides y semilunar.
En la zona cubital, está el ligamento cúbito-semilunar (que en realidad,
une el ligamento triangular al semilunar) y el ligamento colateral cubital,
que al igual que el del lado radial no pasa de ser un discreto engrosamiento capsular. Además tenemos el ligamento triangular, que une la escota dura sigmoidea del radio a la base de la estiloides cubital, y el menisco
radio-piramidal que nace conjuntamente con el ligamento triangular en el
radio, para ir a insertarse al piramidal.
·
En contraste con los potentes ligamentos palmares, los ligamentos del
dorso son más delgados aunque se ven reforzados por el ligamento anular
dorsal del carpo . El más importante es el ligamento radio-carpiano dorsal
(o radio-luna-piramidal), que desde el radio se dirige al semilunar y piramidal.
Los ligamentos intrínsecos son aquéllos que se originan e insertan en
los huesos del carpo, siendo también los palmares de mayor espesor que
los dorsales. A su vez, se pueden dividir en:
- Ligamentos intrínsecos cortos: unen firmemente los cuatro huesos
de la hilera distal del carpo, convitiéndola en una única unidad funcional.
- Ligamentos intrínsecos largos: existe uno dorsal y otro palmar, denominado ligamento en V o deltoide, que desde el cuello del hueso gran-
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&n•icio de Cirugía de la Mano.
FIGURA 2. Esquema de los ligamentos palmares del carpo. 1: Ligamento
colateral radial. 2: Ligamento colateral cubital. 3: Ligamento escafoideshueso grande. 4: Ligamento piramidal-hueso grande. 5: Ligamento
radio-hueso grande. 6: Ligamento radio-luna-piramidal. 7: Ligamento
cúbito-lunar. 8: Ligamento radio-escafo-lunar (Testut) . 9: Ligamento
escafo -lunar.
de, se dirige hacia el escafoides y piramidal.
- Ligamentos intrínsecos intermedios: grupo formado por el ligamento
trapecio-escafoideo, el pirámide-lunar y el escafo-lunar.
Como resumen, debemos recordar:
Que el control del polo proximal del escafoides, depende además de los
ligamentos escafolunines, del ligamento radio-escafo-lunar y del radioescafo-hueso grande.
Que existe en el lado palmar un doble sistema en V, uno que va desde
el hueso grande al radio y al piramidal, y otro que va desde el semilunar
al radio y al cúbito, quedando entre el semilunar y el hueso grande un área
con débil protección ligamentosa denominada espacio del Poirier.
La movilidad de la muñeca, se debe a los músculos que se insertan en
los metacarpianos. Al contraerse los músculos primer y segundo radial (que
se insertan en las bases delll y 111 metacarpiano), hacen desplazarse al trapecio y trapezoide, y éstos a su vez, al escafoides. El escafoides, a su vez,
arrastra al semilunar y piramidal.
·
Por su parte, el hueso grande influye en la posición del semilunar mediante la presión que su cabeza ejerce sobre el mismo. En la desviación
cubital, la flexión palmar del hueso grande favorece la dorsiflexión del semilunar, mientras que en la inclinación radial, ocurre a la inversa .
El semilunar, por su forma anatómica, tiende a la dorsiflexión espontánea, tendencia que es contrarrestada por el escafoides y propiciada por
el piramidal.
En la desviación radial la flexión palmar del escafoides (que aparece acortado radiológicamente), es transmitida al semilunar, que se coloca igualmente en flexión palmar (con un aspecto radiológico triangular), lo mismo
que el piramidal, que aparece radiológicamente en una posición "alta" - Taleisnik (33)-, casi sobre la punta o vértice del ganchoso.
En la desviación cubital el piramidal se desplaza a lo largo del ganchoso,
adoptando una posición "baja"- Taleinsnik (33)-, lo que en realidad supone su dorsiflexión. Igualmente, el semilunar y el escafoides adoptan una
postura de dorsiflexión, apareciendo radiológicamente el escafoides alargado y el semilunar de forma trapezoidal.
En resumen, un escafoides acortado debe coexistir con un piramidal "alto" y un escafoides alargado con un piramidal "bajo".
La coexistencia de un escafoides acortado (flexión palmar) con un piramidal "bajo" (en dorsiflexión), indica una disociación de la hilera proximal, cuya localización nos indicará la posición del semilunar. Si éste permanece en dorsiflexión, con el piramidal, la disociación habrá ocurrido entre el escafoides y el semilunar. A la inversa, si el semilunar está en flexión palmar, lo mismo que el escafoides, mientras que el piramidal está
"bajo", la disociación estará entre el semilunar y piramidal.
En este caso, en la proyección antera-posterior, el arco convexo del carpo,
ya no describe una curva uniforme, sino que se rompe a nivel luna-piramidal,
pudiendo observarse cómo el piramidal está más desplazado en dirección
cubital de lo normal. Estas observaciones ya fueron hechas por autores
como Von Mayessbach (38) en 1912 y Navarro (24).
Recordemos, que en la radiografía anteroposterior en posición neutra,
los dos cuernos del semilunar se ven superpuestos.
Cuando el semilunar está en flexión palmar, se ve el pequeño cuerno
posterior.
Si er semilunar está en flexión dorsal, se ve el gran cuerno anterior.
Meyreis (22) demostró que en la proyección lateral neutra el ángulo radiolunar no es de O0 sino que habitualmente existe una flexión dorsal del semilunar de unos 5o, pero siendo fisiológica una variación entre unos valores máximos de 25° de flexión dorsal a 10° de flexión palmar.
Durante la inclinación cubital, puede observarse en la proyección lateral cómo el semilunar va a dorsiflexión (posición de "precolapso" de Taleisnik (33) mientras que en la inclinación radial se flexiona palmarmente.
En la muñeca normal, el ángulo escafo-,-lunar oscila entre 30° y 60° .
Cuando existe una inestabilidad por dorsiflexión del semilunar (DI SI), este
ángulo es superior a los 80° (Figura 3).
FIGURA 3. Esquema de la proyección lateral normal, e inestabilidades tipo DISI y VISI.
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Cuando el semilunar está en flexión palmar, el hallazgo más significativo
es un aumento del ángulo entre el semilunar y el hueso grande por encima
de los 30° (Figura 3).
En ocasiones pueden ser útiles algunas radiografías dinámicas como son
las siguientes:
- Con compresión o distracción pasiva: la compresión provoca una ligera
flexión palmar de la hilera proximal del carpo, que se convierte en ligera flexlón dorsal al ~acer distracción.
Por su parte los espacios radio-carpianos y medio-carpianos se cierran ligeramente con la compresión y se abren con la distracción, pero siempre de
una forma armoniosa y similar; la apertura exagerada y aislada de uno de estos espacios será patológica.
- La radiografía obtenida con torsión, mediante pronación o supinación
pasiva, mostrará la apertura del espacio medio-carpiano en pronación y su
cierre en supinación.
- Realizando una traslación lateral radial, se cerrará el espacio radioescafoideo, que se abrirá con la traslación cubital. Con la traslación pasiva
anterior, se observa en la radiografía de perfil una flexión palmar, que se convierte en dorsal con la traslación posterior. El hueso grande se desplaza respecto al semilunar, hasta un máximo de la mitad de su cabeza y va acompañado por el piramidal. La ausencia de este desplazamiento del piramidal, da
lugar al "signo del piramidal" de Schemberg (28), que traduce la rotura del
lado cubital del ligamento deltoideo palmar.
La localización del centro de rotación en la inclinación radial y cubital, ha
sido muy discutida. Así, Kapandji (9) lo sitúa entre el semilunar y el hueso
grande. Me Conaill (20), Volz (38) y otros autores, lo sitúan en la cabeza del
hueso grande, mientras que para Unscheid (16) y Dobyns estaría en el cuello
del hueso grande. Por último, Landsmeer (13) lo situa en el cuerpo del hueso
grande.
·
Para Youm y Flatt (43) el centro de rotación, para el movimiento de flexoextensión estaría en la cabeza del hueso grande, próximo al semilunar, mientras que el centro de rotación para la desviación radiocubital, estaría algo más
distal.
Otra referencia de interés es la denominada altura del carpo, es decir, la
distancia existente entre la base del tercer metacarpiano y la superficie arti.cular distal del radio (en el punto en que la alcanza la línea obtenida de la prolongación del eje del tercer metacarpiano). Youm observó que la proporción
entre la altura del carpo y la longitud del tercer metacarpiano, es de 0,54 con
una desviación estándar de ± 0,03. Este valor es constante, cualquiera que
sea el grado de desviación de la mano.
También es de interés el concepto de distancia cúbito-carpiana, es decir,
la distancia en perpendicular que existe entre la línea que prolongar el eje del
cúbito y el centro de rotación del carpo.
Cualquiera que sea la posición de desviación radial o cubital de la mano,
la proporción entre la distancia carpo-cubital y la longitud del tercer metacarpiano es de 0,30 ±0,03.
Es indudable, que persisten numerosas preguntas relacionadas con la biomecánica del carpo, todavía sin aclarar definitivamente. Sólo la continuidad
de las detalladas disecciones anatómicas, de las pruebas biomecánicas sobre
piezas cadavéricas, de la valoración de los casos clínicos, y la ayuda de técnicas de exploración como la cine-radiografía, podrán ir dándonos respuestas
definitvas a dichas preguntas.
Por último, son las inestabilidades de origen traumático, las de presentación más frecuente, y de las que vamos a ocuparnos.
Se acepta que el mecanismo lesiona! más frecuente es un movimiento forzado de hiperextensión, desviación cubital, y supinación intercarpiana. Las
luxaciones del carpo suponen un amplio espectro de lesiones ligamentosas
y óseas, y ya en 1956 Wagner (40) señalaba que la luxación palmar del semilunar era el estadio final de una luxación perilunar dorsal.
Mayfield (21) ha definido el concepto de "Inestabilidad perilunar progresi·
va", según el cual, la lesión sucesiva de los diferentes ligamentos va dando
lugar a lesiones de complejidad creciente.
Así (Figura 4), siguiendo a Mayfield, el estadio 1 se limitaría a la diastasis
escafo-lunar. En el estadio 11 se asocia la luxación dorsal del hueso grande
respecto al semilunar. En el estadio 111 se produce además, la luxación lunapiramidal, bien en forma de lesión pura ligamentosa, o en forma de fracturaarrancamiento del piramidal. La localización del fragmento es generalmente
palmar, señalando Green (7) la posibilidad de que pueda llegar a ser una fractura conminuta, pese a lo cual su transcendencia funcional es mínima. El estadio IV supone la luxación del semilunar habitualmente palmar, dada la orientación de la superficie articular de la extremidad distal del radio.
Concepto
Con el término de inestabilidades del carpo, se abarcan todas aquellas lesiones en las que se produce una pérdida de las relaciones normales entre
los huesos del carpo, ya sea debido a una lesión de los ligamentos del carpo,
o a una lesión ósea que conlleve la pérdida de la coherencia espaCial, que
normalmente existe entre los huesos del carpo.
Ciertos tipos de inestabilidades, pueden aparecer de forma congénita en
individuos con hiperlaxitud cápsula-ligamentosa. Otras veces, pueden ser consecuencia de procesos crónicos (como es el caso de la artritis reumatoide),
con debilitamiento y destrucción progresiva de los ligamentos del carpo, lo
que conduce a una desestabilización de los huesos del carpo.
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FIGURA 4. Concepto de inestabilidad perilunar progresiva, según Mayfield,
con sus 4 estadios.
Otro concepto importante, es la división de las inestabilidades, en estática
o permanente y dinámica o voluntaria.
Las estáticas se aprecian en las radiografías normales, y no se modifican
con el movimiento, mientras que las dinámicas o voluntarias, son aquéllas
que el paciente produce cuando quiere, y sólo en esta postura especial se
detectarán radiológicamente, mientras que las radiografías habituales son normales. Con frecuencia es necesaria la cine-radiografía para detectarla.
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V JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
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l. Inestabilidades de Origen ligamentoso
A
B
11
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ARTICULACION ESCAFO -LUNAR
Para que se produzca la subluxación rotatoria del escafoide, es necesario
la ruptura de los ligamentos escafolunares, del ligamento radioescafolunar y
de la conexión escafoidea del ligamento radio-hueso grande palmar.
La pérdida del control del polo proximal del escafoides, permite a éste desplazarse dorsalmente, mientras que el semilunar, bajo la influencia del piramidal, adopta una posición de dorsiflexión.
Radiológicamente se traduce por:
- Un aumento de la diástasis escafo-lunar, superior a 2 mm. Es necesario
compararlo con el de la otra muñeca y debe valorarse con una radiografía
hecha en supinación, posición en la que el ligamento radiocarpiano anterior
ejerce mayor presión sobre el escafoides, separándolo del semilunar si existe
lesión ligamentosa.
- Acortamiento del escafoides debido a la posición vertical que adopta,
mientras que el semilunar adquiere forma trapezoidal, haciéndose visible el
cuerno anterior.
- Aparición del "signo del anillo" en el escafoide, resultante de la superposición radiológica del polo distal sobre la cintura del escafoides, creando
una doble densidad.
Como señala Green (7), representa una proyección axial de un escafoide
anormalmente orientado.
En la proyección lateral, puede apreciarse que el escafoides, se presenta
horizontalizado, siendo el eje longitudinal del escafoides casi perpendicular al
del radio, superando largamente el valor normal promedio de 47 o.
Además, es visible el "signo de laV'' de Taleisnik (32). Este signo se basa
en que en la muñeca normal, el perfil palmar del escafoides y del radio, forman una línea en forma de C. Cuando el escafoides se subluxa dorsalmente,
se convierte en una línea en forma de V.
Clínicamente se caracteriza por el dolor localizado a nivel de la artiuclación
escafo-lunar, disminución de la movilidad y fuerza de presión, e inestabilidad
del escafoides, que puede demostrar el examinador desplazando con sus dedos el polo proximal del escafoides, existiendo con frecuencia crepitación a
este nivel.
En cuanto a su tratamiento, en los casos de lesión aguda y reciente, puede
intentarse la corrección por manipulación seguida de la inmovilización con yeso.
Casi siempre será necesaria la fijación percutánea con agujas de Kirschner
(escafo-lunar y escafo-grande), para mantener la reducción.
Hay que tener presente, la llamada por Mayfield (21 ), "paradoja de la reducción" de la subluxación rotatoria del escafoides. En esquema, se trata de
que si por un lado la posición de reducción del escafoides es la dorsiflexión,
ésta provoca la máxima separación de los ligamentos palmares lesionados
(básicamente del radioescafoideo palmar).
Por el contrario, si se aproximan los extremos del ligamento mediante flexión palmar, se provoca el máximo despl'azamiento del escafoides.
La solución a esta paradoja estriba en reducir el escafoides con dorsiflexión de la muñeca, fijándolo con agujas de Kirschner al semilunar y hueso
gré;lnde. A continuación, y de forma suave se lleva la muñeca a flexión palmar, colocando el vendaje de yeso en esta posición.
.
La reparación directa, tanto de los ligamentos escafo-lunares, como del ligamento radio-escafo-lunar, es prácticamente imposible, debido a sus características y posición antómica.
En los casos de lesión de antigüedad intermedia, superior a tres meses, pero
sin cambios degenerativos articulares, se han propuesto diferentes tipos de
ligamentoplastia -Linscheid (8), Taleisnik (33)-, pero el neoligamento tiene
una elasticidad muy inferior al ligamento normal (Figura 5).
Si este neoligamento se tensa lo suficiente para mantener los huesos unidos, se producirá un pinzamiento excesivo, con fenómenos de condroloosis
y artrosis precoz y además con una limitación de la movilidad, no siendo infrecuente que se acabe produciendo la rotura, bien del neoligamento o del
canal óseo, sobre todo a nivel del escafoides.
·
Por el contrario, las complicaciones pueden ser también a la inversa, es decir, que una falta de tensión del neoligamento o su debilitamiento progresivo
conduzcan a una reaparición progresiva de la deformidad.
Todo ello hace que las técnicas de ligamentoplastia se hayan ido reservando para pacientes sin grandes exigencias funcionales, sobre todo, si son de
111
. FCR
PALMAR
DORSAL
PALMAR
FIGURA 5. Ligamentoplastias según Linscheid (A) y Taleisnik (8).
FIGURA 6. Artrodesis "triescafoidea" según Watson.
edad avanzada, o bien, para pacientes jóvenes con epífisis todavía en crecimiento.
.
También se han descrito diversas técnicas de cápsulo-ligamentodesis Goldner (6)-, sin que conozcamos la calidad de sus resultados.
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V JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CffiUGIA ORTOPEDICA
ARTICULACION LUNO -PIRAMIDAL
La estabilidad del lado cubital del carpo depende de la membrana interósea
y de los ligamentos piramido-lunares, así como de los ligamentos palmar y
dorsal radio-luna-piramidal. Además, el piramidal está estabilizado por el ligamento colateral cubital. En el lado palmar también interviene el pisiforme, gracias a la tensión que aporta el tendón del cubital anterior y a su expansión
en forma de ligamento entre el hueso pisiforme y el ganchoso.
La lesión ligamentosa es habitualmente debida a una hiperextensión forzada, y su gravedad es variable, desde la rotura parcial de los ligamentos lunapiramidales a la rotura total de los ligamentos anteriormente descritos, lo que
permite una disociación luna-piramidal completa.
Las lesiones parciales, solamente son detectables radiológicamente por una
arteriografía positiva, que muestra el paso del líquido de contraste de la articulación radio-carpiana a la medio-carpiana, a través de la lesión ligamentosa.
Cuando se trata de una disociación !uno-piramidal completa, radiológicamente se manifiesta por:
- En la proyección antera-posterior, se observa el desplazamiento del piramidal respecto al semilunar, el cual adquiere forma triangular, al ir a flexión
palmar arrastrado por el escafoides.
- En la proyección lateral, además de la flexión palmar del semilunar, se
produce una alteración del ángulo !uno-piramidal (Figura 7).
FIGURA 7. Angulo !uno-piramidal normal y patológico.
Consierando como eje longitudinal del piramidal la línea que desde el ángulo distal del mismo se dirige al punto medio de su perfil sagital proximal, se
constata que el ángulo normal entre dicho eje y el del semilunar, varía en la
muñeca normal entre +31 ° y -3 °, con un promedio de + 14 °. En la disociación luna - piramidal, este ángulo pasa a ser negativo, entre -3° y 50°
80
con un valor promedio de - 16 o.
Clínicamente, se aprecia una ligera deformidad del borde cubital en dorso
de tenedor, con dolor, inestabilidad, y frecuente "click" o resalte al manipular la articulación !uno-piramidal.
TRATAMIENTO
En los casos recientes se puede intentar el tratamiento mediante inmovilización con yeso, modelando el mismo cuidadosamente. La corrección de la
deformidad se obtiene colocando el antebrazo en supinación y haciendo presión en el dorso sobre la cabeza del cúbito y en la cara palmar sobre el pisiforme. La reducción se mantiene mejor en supinación, ya que con la pronación, tiende a reproducirse.
Cuando fracasa el tratamiento conservador, o en los casos vistos tardíamente, caben tres alternativas quirúrgicas:
1.- Intentar reconstruir la membrana inter-ósea luno piramidal, con reinserción de la misma, a través de perforaciones intraóseas del piramidal (Figura
8). Esto es posible, cuando existe un remanente suficiente de dicha membrana unida al semilunar. Si existe un VISI marcado, Rehagan y Linscheid (27)
recomiendan una capsulodesis o una ligamentoplastia entre el semilunar y el
reborde dorsal del radio .
FIGURA 8. Métodos de tratamiento de la inestabilidad luna-piramidal.
2.- Mediante ligamentoplastia con una bandeleta del tendón del cubital anterior, pasándola a través de orificios hechos en el piramidal y semilunar, realizando una especie de bucle -Linscheid (27)- (Figura 8b).
3.- La artrodesis piramido-lunar mediante la interposición de un injerto corticoesponjoso (Figura 8c) o mediante atornillado, previa resección de las carillas articulares.
ARTICULACION PIRAMIDO-GANCHOSO
Experimentalmente Lichtman (15) describió cómo la división del ligamento
interóseo dorsal piramidoijanchoso, sólo tiene como consecuencia el aumento
del grado de dorsiflexión del piramidal. Es necesaria la división del lado cubital. del ligamento deltoide (grande-piramidal), para permitir la subluxación
piramido -ganchoso.
Es una lesión rara, que clínicamente se manifiesta a este nivel, con existencia de sinovitis con lesiones de una condromalacia generalmente a nivel
de la superficie articular del piramidal. Al realizar la inclinación cubital en pronación, puede oírse un "click" o resalte, motivado por el paso brusco del piramidal de su posición alta a baja; Las radiografías de rutina son normales,
y tan solo la cine-radiografía permite detectar la aparición brusca de una deformidad tipo DISI al realizar la inclinación cubital, o de tipo VISI, al hacer la
inclinación radial.
El tratamiento mediante inmovilización con escayola fracasa con frecuencia. La solución quirúrgica puede ser una ligamentoplastia, pasando una bandeleta del tendón del cubital posterior por túr:~eles óseos labrados en el piramidal y ganchoso. En caso de condromalacia, nos parece una solución más
segura la artrodesis pirámidoijanchoso, con aporte de injerto óseo.
INESTABILIDAD MEDIOCARPIANA INTERNA
Schernberg (28) y cols. describieron la inestabilidad mediocarpiana interna, por lesión interna o cubital del ligamento deltoide que se caracteriza por
el "signo del piramidal" .
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
En el momento presente, el tratamiento más empleado, es el propuesto por
Peterson (26) y difundido y puesto a punto por Watson (39) y cols., de artrodesis triescafoidea (escafoides-trapecio-trapezoide). previa corrección de la posición del escafoides y su fijación con agujas de Kirschner al semilunar y hueso grande. Es importante no comprimir los huesos del carpo, rellenando el
defecto creado por la limpieza de las superficies articulares mediante hueso
esponjoso (Figura 6). La fusión del polo distal del escafoides limita en buena
parte el desplazamiento del polo proximal, conservándose una satisfactoria
movilidad global de la muñeca, que Watson cifra en el 80% de flexo-extensión
y el 75% de inclinación radio-cubital.
En casos de lesión antigua con artrosis radioescafoidea, puede optarse entre varias alternativas:
- Prótesis de silastic del escafoide, asociada a una artrosis grande-semilunar.
- Artrodesis radio-escafo-lunar.
- Carpectomía de la hilera proximal.
- Artrodesis radio-carpiana.
Personalmente, creemos que la artrodesis radio-escafo-lunar es la solución idónea, para la mayoría de los pacientes de este tipo.
En su opinión, es consecuencia de un traumatismo en flexión palmar forzada. Clínicamente la muñeca es dolorosa al esfuerzo. Generalmente el diagnóstico es hecho tardíamente.
Radiológicamente las proyecciones habituales (antera-posterior, lateral y en
inclinacion cubital y radial) son negativas. El diagnóstico se basa en la proyección lateral, al hacer una traslación dorsal pasiva, viéndose cómo el hueso grande se desplaza dorsalmente respecto al semilunar (en una proporción
superior al 50% de su superficie articular), sin ser acompañado como es habitual, por el hueso piramidal, el cual permanece superpuesto al semilunar.
Kuhlmann (12), en el cadáver, ha reproducido esta situación, mediante la
sección electiva del ligamento piramidal-hueso grande, que forma parte del
ligamento deltoide anterior.
-
ARTICULACION TRAPEZIO-ESCAFOIDEA
La inestabilidad de origen traumático es rara y suele detectarse en fases
tardías, con existencia de artrosis a este nivel. En ocasiones el paciente puede ampliar voluntariamente el espacio trapezoide-escafoideo permitiendo su
diagnóstico radiológico.
En aquellos casos en que todavía no existen lesiones degenerativas, el tratamiento mediante capsulorrafia suele dar buenos resultados, pudiendo reservarse la artrodesis a los casos antiguos con existencia de artrosis.
Luxación completa del escafoides
La luxación completa y aislada de_l escafoides es una lesión rara, habiendo
sido descritos 1Ocasos desde 1930. En seis de ellos se obtuvo la reducción
incruenta mediante tracción, con aceptables resultado funcional tras una inmovilización con yeso, durante un plazo que osciló entre las cuatro y ocho
semanas.
La reducción abierta fue necesaria en 4 de los casos citados. En dos de
estos casos, el diagnóstico se hizo tardíamente, a las dos y seis semanas respectivamente. En otro de estos casos -descritos por Murakami (23)- fue
necesaria la reducción abierta por interposición de un colgajo capsular. La falta
de fijación con una aguja de Kirschner, se tradujo en la rápida pérdida de la
reducción, con subluxación rotatoria residual del escafoides.
Sorprendentemente la necrosis avascular no ocurrió en ningún caso, ni siquiera en el paciente citado por Walker (41 ), en el cual el escafoides se extrajo, se lavó en suero salino y se reemplazó en su sitio, aunque sí aparecieron en este caso señales de degeneración avascular transitorias.
Por tanto, y aún sin tener experiencia personal, parece aconsejable el intento de reducción incruento, añadiendo la fijación con una aguja percutánea, para asegurar la posición del escafoides durante el período de cicatrización ligamentosa.
Luxaciones perilunares
Representan el grado 111 de inestabilidad perilunar, según la clasificación de
Mayfield, ya que se unen las diastasis escafo-lunar, luna-piramidal y hueso
grande-semilunar. Al igual que en la fractura-luxación transescafo-perilunar,
puede existir una fractura-arran<;:amiento del piramidal.
Si bien la reducción entre los huesos semilunar y grande es habitualmente
posible dé obtener bajo anetesia (preferentemente regional) con la maniobra
de Watson-Jones, es muy difícil de obtener y mantener una adecuada reducción escafo-lunar.
Si es posible obtener la reducción incruenta creemos como señala Green
(7), que se debe fijar el escafoides y el semilunar en la posición correcta, mee
diante la introducción percutánea de una aguja de Kirschner, que deberá mantenerse entre 7 y 8 semanas, ya que su retirada antes de este plazo, puede
provocar la reaparición de la subluxación, pese a la colocación del vendaje
de yeso.
Con frecuencia estos pacientes por errores iniciales de diagnóstico nos llegan varios días después de haber sufrido la luxación. En estos casos creemos preferible la reducción quirúrgica cuidadosa por vía dorsal y la fijación
escafo-lunar con una aguja de Kirschner. La vía dorsal permite valorar directamente la reducción del escafoides mejor que la vía palmar. Además en es-
tos casos intervenidos tardíamente, el espacio escafo-lunar se ha rellenado
de un tejido de granulación cicatricial, que hay que extirpar para poder obtener la reducción anatómica y cuya limpieza es más fácil de realizar por un
abordaje dorsal.
En algunos casos se asocia la fractura de la estiloides radial que ha de ser
reducida y fijada, ya sea con agujas de Kirschner o tornillos.
Hemos tenido ocasión de tratar algunos pacientes con luxación antigua de
este tipo. El intento de reducción no logra restaurar una normal arquitectura
del carpo y con frecuencia es preferible recurrir a operaciones más radicales
como son los diferentes tipo de artrodesis, ya que la carpectomía de la hilera
proximal nos ha proporcionado resultados poco alentadores.
Respecto a la luxación perilunar palmar, es una lesión de muy rara presentación, y que puede necesitar la reducción y fijación quirúrgica. Nosotros sólo hemos visto un caso, asociado a un gravísimo aplastamiento de la mano
y del antebrazo que abligó a la amputación de entrada.
Luxación del semilunar
Parece demostrado tras los estudios de Wagner (40) y otros autores, que
se trataría del estadio final de una luxación perilunar, correspondiéndose al
estadio IV de inestabilidad perilunar de Mayfield.
El grado de desplazamiento del semilunar es variable. Si sólo se rompen
las conexiones capsuloligamentosas dorsales, aún cuando puede rotar hasta
180°, el semilunar permanece vascularizado por sus conexiones palmares (sería
del grado 11 de Witwoet y Allieu).
Pero si también se rompen las conexiones palmares, el semilunar privado
de su aporte vascular se necrosará. Sería el grado 111 de Witwoet y Allieu (42)
y afortunadamente es de rara presentación.
En cuanto a su tratamiento, si la lesión es reciente y del grupo 11 de Witwoet y Allieu, debe intentarse (bajo anestesia regional) la reducción incruenta.
Debe verificarse la exacta reducción luna-piramidal y sobre todo la escafolunar. La persistencia de una diastasis escafo-lunar con subluxación rotatoria residual del escafoides, puede conducir a una artrosis radio-escafoidea,
con aparición de dolor al realizar esfuerzos prolongados.
Como en otros tipos de luxaciones del carpo, la experiencia nos enseña
que muy frecuentemente vemos a estos pacientes varios días después de haberse producido la luxación. Ante esta circunstancia, creemos preferible (y
casi siempre inevitable) 1~ reducción quirúrgica y la fijación del escafoides mediante una aguja de Kirschner al semilunar y eventualmente al hueso grande.
Respecto a la articulación luno-piranidal, su estabilidad tras la reducción-es
mayor, y sin necesidad de fijación no hemos observado subluxaciones residuales.
La vía de acceso que utilizamos es la dorsal, a través de la cual nos ha sido
posible reducir el semilunar en todos los casos. Al menos en pacientes jóvenes, creemos conveniente reparar por vía anterior, la lesión de los ligamentos
palmares afectados, para evitar laxitudes secundarias y asegurar la estabilidad del carpo.
11. Inestabilidades carpianas por alteraciones óseas
En las fracturas del escafoides con angulación palmar interfragmentaria que
consolidan viciosamente o que evolucionan hacia la pseudoartrosis, coexiste
con frecuencia una deformidad tipo DISI. En el caso de una pseudoartrosis
de estas características, es necesario hacer un injerto corrector, como propone Fisk (4), para realinear el escafoides.
- La escafoidectomía parcial o total, conlleva la desestabilización progresiva del carpo, por lo que nos parece claramente desaconsejable.
- La estiloidectomía radial, si es excesiva, con daño de los ligamentos radiocarpianos que se insertan en la misma, conlleva asimismo un desplazamiento del escafoides, que se horizontaliza y se sigue de una malposición carpiana generalizada. Por esta razón, las estiloidectomías, sobre todo si se va
a colocar una prótesis, deben ser evitadas o al menos muy limitadas, con un
escrupuloso respeto a los ligamentos que en ella se insertan.
En el Kienbock, el progresivo colapso del semilunar, conlleva una inestabilidad de la hilera proximal, yendo el escafoides a flexión palmar y el piramidal
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a flexión dorsal. Esta disociación es permitida por la propia desestructuración
ósea del semilunar.
Igualmente la lunarectomía aislada como tratamiento de Kienbock debe ser
proscrita por la inestabilidad carpiana que acarrea.
- En la necrosis del hueso grande se produce un acortamiento del mismo,
lo que puede suponer que el trapecio y trapezoide aumentan su efecto de
flexión sobre el escafoides.
Su tratamiento sería la artrodesis con injerto corrector de la dismetría, aunque también ha sido descrita la colocación de una prótesis parcial del silastic,
sustituyendo la porción proximal del hueso grande -Bolton-Maggs, cols. (2)-.
También se observa, en algunos casos de fracturas-luxaciones articulares
de la extremidad distal del radio, la persistencia de una malposición del escafoides y semilunar, con aparición del signo del anillo del escafoides y semilunar en flexión palmar (VISI).
Por último, puede suceder que una fractura extra-articular de la extremidad distal del radio consolide con angulación dorsal, es decir, alterándose la
báscula sagital, de tal manera, que el fragmento distal epifisario queda en marcada dorsiflexión. Ello provoca que durante la desviación cubital el semilunar
no pueda desplazarse hacia la palma. Debido a esto, progresivamente, se va
produciendo una inestabilidad secundaria dinámica de la articulación mediocarpiana. Esta inestabilidad suele presentarse en pacientes jóvenes activos
y vigorosos que han sufrido una lesión de este tipo, tras haber pasado un
período inicial libre de molestias.
Clínicamente se caracteriza por la aparición de un dolor a nivel de la articulación entre los huesos semilunar y grande por un lado y piramidal y ganchoso por otro, llegando a ocurrir la aparición de una sinovitis a este nivel. Generalmente hay una disminución marcada de la fuerza de prensión, y casi siempre existe un resalte ruidoso al hacer el movimiento de inclinación cubital con
el antebrazo pronado.
Radiológicamente, podemos observar en la radiografía tomada en proyección
lateral neutra, que el hueso grande permanece situado dorsal respecto al radio.
En la radiografía en proyección lateral, con la muñeca en inclinación cubital, el semilunar está en dorsiflexión (como en la muñeca sana), pero con una
disminución marcada de su traslación palmar. En consecuencia, el eje longitudinal del hueso grande es dorsal al radio. Es por tanto en esta posición de
inclinación cubital, en la que se produce a subluxación medio-carpiana, que
el paciente puede provocar voluntariamente y que le provoca un dolor cada
vez más acentuado.
TRATAMIENTO
Taleisnik y Watson (34) recomiendan, cuando las molestas lo justifican,
el realizar una osteotomía correctora del callo vicioso de la extremidad distal
del radio, aunque como señala Lipscomb (14), raramente es necesario tener
que recurrir a la intervención en pacientes mayores de 45 años, los cuales
toleran esta alteración habitualmente. También apuntan la posibilidad de hacer una ligamentoplastia pirámide-ganchoso, si la alteración de la báscula sagital es pequeña y no justifica la osteotomía, pero advierte de la posibilidad
de la recidiva, aunque con menos molestias que en el estado preoperatorio.
Luxación radio- carpiana
Dada la configuración anatómica de la articulación radio-carpiana, resulta
prácticamente imposible la luxación pura, acompañándose de la fractura de
la estiloides radial o de una fractura marginal anterior o posterior.
En algún caso, a la fractura de la estiloides radial se le asocia la fractura
del semilunar, con destrucción de su superficie articular proximal, lo que hizo
necesario realizar secundariamente una artrodesis parcial radio-escafo-lunar,
mediante injerto del hueso ilíaco.
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