2012R040 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCIÓN N° 040/12
VISTOS:
Que, don … interpone reclamo ante esta Defensoría del Asegurado (DEFASEG)
solicitando que … cumpla con otorgar la cobertura derivada de la PÓLIZA DE SEGURO
VIDA LEY Nº … (Decreto Legislativo N° 688), por haberle denegado la cobertura de
Invalidez Total y Permanente por Accidente.
Que, analizado dicho reclamo, esta Defensoría determina que, en razón de su cuantía, el
mismo se encuentra dentro de su ámbito de competencia material y que, además, ha sido
presentado dentro del plazo de 180 días calendario establecido en su Reglamento,
considerando que el rechazo de … se emitió con fecha 03 de abril de 2011, y el reclamo se
presentó con fecha 15 de setiembre de 2011;
Que, habiendo sido notificada del reclamo, … remite finalmente la documentación
relacionada al caso así como sus correspondientes descargos;
Que, con fecha 24 de octubre de 2011, con la concurrencia de las partes, se realizó la
respectiva audiencia de vista;
Que, el reclamo interpuesto se fundamenta resumidamente en los antecedentes y hechos
siguientes: (1) el día 28 de diciembre de 2009 cuando laboraba como chofer sufrió un
accidente, que le produjo un Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC), quedando
hospitalizado por casi 2 meses, siendo operado del cerebro en cuatro oportunidades, con
una prótesis en el cráneo, presenta hemiplejia izquierda y secuelas como convulsiones,
pérdida de memoria inmediata, y no puede desempeñar sus actividades; (2) Rimac
Seguros, el MINSA, COMAFP, ESSALUD, le califican y dictaminan Invalidez Total y
Permanente;
Que, por su parte, … al rechazar la cobertura y en sus descargos manifiesta principalmente
lo siguiente: (1) luego de revisar el dictamen que se emitiera el 10 de marzo de 2011, el
siniestro no se encuentra cubierto bajo las condiciones de la póliza, toda vez que según la
evaluación médica, el diagnóstico es “Secuelas Severas de Traumatismo Encefalocraneal
Grave”, y de acuerdo al Decreto ley Nº 688 que rige el Seguro de Vida Ley, la definición
de invalidez total y Permanente es “… la alienación mental absoluta e incurable, el
descerebramiento que impida efectuar trabajo u ocupación por el resto de la vida, la
fractura incurable de la columna vertebral que determine la invalidez total y permanente, la
pérdida total de la visión de ambos ojos, o de ambas manos, o de ambos pies, o de una
mano y un pie y otros que se puedan establecer por decreto supremo”; (2) la lesión que
padece el asegurado lamentablemente no se ajusta a lo señalado en el Decreto Ley 638; (3)
de los informes médicos sobre la incapacidad del asegurado, ésta se debe al diagnóstico de
secuelas severas de TEC grave, que no está incluido en los supuestos contemplados en el
Seguro Vida Ley.
Luego de realizada la audiencia de vista, el reclamante, presentó mediante escrito de fecha
31 de octubre de 2011, el Informe Médico de fecha 29 de octubre de 2011 del médico
tratante del Departamento de Psiquiatría del Hospital ESSALUD, Dr. Edwin Gálvez León,
quien diagnostica un Trastorno Mental No Especificado debido a Lesión Cerebral causado
por TEC grave, por lo que se le ha indicado tratamiento sicofarmacológico y de
rehabilitación durante el resto de sus años de vida. Igualmente, presenta el Informe Médico
del Dr. Roberto Rosales García de fecha 30 de diciembre de 2010, que establece como
diagnóstico una Hemoplejia Izquierda secuela de TEC grave, con síndrome convulsivo
post TEC. También acompaña el Informe Nº 001-2011-Neurología del Dr. Guillermo
Mejía Ruédell, de fecha 21 de febrero del 2011 , que diagnostica secuela de hemorragia
cerebral post-traumática de evolución irreversible, epilepsia generalizada secundaria a
TEC, y dado el tiempo transcurrido y las condiciones actuales del paciente, considera que
califica para su invalidez total y permanente.
El reclamante solicita que se considere que su solicitud de cobertura fue presentada el 01
de diciembre de 2010 y la fecha del rechazo es el 03 de abril de 2011.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Que, conforme al Reglamento de la Defensoría del Asegurado, este colegiado
resuelve los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a
derecho.
SEGUNDO: Que, el Decreto Legislativo N° 688 – Ley de Consolidación de Beneficios
Sociales, norma lo relacionado al seguro de vida de los trabajadores empleados u obreros,
en caso de fallecimiento, así como, del beneficio sustitutorio en caso de invalidez
permanente.
En el artículo 4º de dicha disposición legal se establece que “En caso que el trabajador
sufra un accidente que le ocasione invalidez total y permanente, tendrá derecho a cobrar
el capital asegurado en sustitución del que hubiera originado su fallecimiento; la
certificación de la invalidez será expedida por el Ministerio de Salud o los Servicios de la
Seguridad Social”.
Igualmente, en el artículo 5º establece que “Se considera invalidez total y permanente
originada por accidente, la alineación mental absoluta e incurable, el
descerebramiento que impida efectuar trabajo u ocupación por el resto de la vida, la
fractura incurable de la columna vertebral que determine la invalidez total y permanente, la
pérdida total de la visión de ambos ojos, o de ambas manos, o de pies, o de una mano y un
pie y otros que se puedan establecer por decreto supremo tiene derecho en caso el
trabajador sufra un accidente que le ocasione la invalidez total y permanente,
considerándose entre otros, la pérdida total de la visión de ambos ojos, originada por
accidente”.
TERCERO: Que, de acuerdo a los términos del rechazo, del reclamo y su absolución, así
como lo tratado en la audiencia de vista la presente controversia se centra en resolver dos
extremos, primero si ha habido un rechazo extemporáneo que conlleve la existencia de un
siniestro consentido, y segundo, definir si la incapacidad que padece el asegurado
configura o no un riesgo cubierto como alineación mental absoluta e incurable o el
descerebramiento que impida efectuar trabajo u ocupación por el resto de la vida que
determina la invalidez total y permanente.
CUARTO: Que, en cuanto al primer extremo, se observa en autos que el rechazo se ha
efectuado luego del análisis de diversas evaluaciones médicas como son 1) Informe
Médico del Dr. Roberto Rosales García de fecha 30 de diciembre de 2010, que establece
como diagnóstico una Hemoplejia Izquierda secuela de TEC grave, con síndrome
convulsivo post TEC; 2) Informe Nº 001-2011-Neurología del Dr. Guillermo Mejía
Ruédell, de fecha 21 de febrero del 2011 , que diagnostica secuela de hemorragia cerebral
post-traumática de evolución irreversible, epilepsia generalizada secundaria a TEC; 3)
Dictamen de Evaluación y Calificación de Invalidez Nº 0459-2011 del 03 de febrero de
2011 emitido por la COMAFP que establece como diagnóstico médico Hemiplejia
Izquierda secuela de TEC con un porcentaje de menoscabo asignado de 70.0 que califica
como invalidez total y permanente; 4) Dictamen de Evaluación y Calificación de Invalidez
Nº 0505/2011 del 10 de marzo de 2011 emitido por el Médico Auditor de …, Dr. Manuel
Herrera Quevedo, cuyo diagnóstico determina Secuelas Severas de Traumatismo
Encéfalocraneal Grave que califican como invalidez permanente y definitiva.
Tal como ha establecido esta Defensoría en reiterados precedente, el plazo de 30 días
previsto en el artículo 332º de la Ley Nº 26702 para que se considere consentido un
siniestro, debe computarse a partir de la fecha en que la aseguradora cuenta con toda la
documentación requerida para pronunciarse.
En el presente caso, de acuerdo al artículo 12 de las Condiciones Generales de la Póliza de
Vida en Grupo Obligatoria para Trabajadores, para la Liquidación por Invalidez Total y
Permanente por Accidente se contempla la evaluación de médicos de la aseguradora.
En efecto, el mencionado artículo dispone que “Ocurrido un accidente que genere una
Invalidez Total y Permanente, según lo definido en el Artículo 4 Definiciones, EL
ASEGURADO o sus representantes legales, en caso de encontrarse aquél impedido,
deberán comunicárselo por escrito a LA COMPAÑÍA proporcionando las pruebas
correspondientes y facilitando la intervención de los médicos de LA COMPAÑÍA para la
evaluación y certificación del caso, procediendo a efectuar el pago de la cantidad que
corresponda de acuerdo a lo estipulado en las disposiciones legales vigentes sobre el
particular”.
En virtud de dicho artículo resulta atendible que la aseguradora se pronuncie con
posterioridad a tal evaluación de sus médicos.
En ese sentido, tomando en cuenta que dicha evaluación se efectuó el día 10 de marzo de
2011, al efectuarse el rechazo el día 03 de abril, éste resulta dentro del plazo de ley.
QUINTO: En cuanto al segundo extremo, de acuerdo con las evaluaciones médicas resulta
incontrovertible que el asegurado padece de una “Hemiplejia Izquierda secuela de
Traumatismo Encefalocraneal Grave y Síndrome Convulsivo”.
De acuerdo a la la bibliografía que el Colegiado ha podido revisar, la Hemiplejia es una
parálisis cerebral, que puede producirse por diversas causas, como un accidente
cerebrovascular, un tumor cerebral, un traumatismo craneal, encefalitis, meningitis o
una patología en la espina dorsal.
El sufijo "plejia" significa ausencia de movimiento. Cuando hay algún tipo de
movilidad se utiliza el sufijo "paresia" (cuadriparesia, tetraparesia, hemiparesia y
monoparesia). En el caso de la Hemiplejia, está dañado solo un lado del cuerpo
(hemicuerpo) y dentro de este el más afectado es el miembro superior.
Como tal es un trastorno cerebral, pero ello por si sólo no lo convierte en un accidente
cubierto por la Póliza de Seguro Vida Ley. En efecto, como se ha señalado los únicos
trastornos cerebrales causantes de invalidez total y permanente que resultan cubiertos por
la póliza son los derivados de una alienación mental o descerebramiento.
La alienación es definida como “el fenómeno de suprimir la personalidad, desposeer al
individuo de su personalidad o deshacer la personalidad del individuo, controlando y
anulando su libre albedrío, para hacer a la persona dependiente de lo dictado por otra
persona u organización. El alienado permanece dentro de sí, ensimismado por su
desorientación social. Es un proceso que puede ser autoinducido”.
Se trata de una perturbación mental “en la cual se puede presentar una anulación de la
personalidad individual, confusión del raciocinio, excitación psicomotora, incoherencia
del pensamiento, perplejidad, síntomas alucinatorios oniroides, o locura”1.
Como puede apreciarse es un trastorno psicológico que afecta la conciencia del individuo
con pérdida de la realidad. Para el Colegiado, tal hecho no se presenta con la Hemiplejia.
En el presente caso, no existe evidencia médica que permita asimilar el trastorno cerebral
que lamentablemente padece el asegurado con una alienación mental, como se señala
expresamente en el Informe Médico del Dr. Rosales García, el asegurado está lúcido,
despierto, orientado, con lenguaje coherente, y no evidencia alteraciones del juicio.
El Descerebramiento es definido como la inactividad funcional del cerebro, una persona
queda descerebrada cuando se produce la inactividad funcional del cerebro.
El Colegiado advierte que el artículo 5º del Decreto Legislativo N° 688 – Ley de
Consolidación de Beneficios Sociales al referirse a la alienación mental utiliza dos
calificativos que limitan mucho más el universo de estos eventos, como son los caracteres
de “absoluta e incurable”. En cambio, en el caso del descerebramiento no hace mención
a tales características sino a una funcional, cual es, “que impida efectuar trabajo u
ocupación por el resto de la vida”.
1
Definiciones de Wilkipedia.
De ahí que para esta Defensoría se llega a la convicción racional que los casos de
“descerebramiento” que resultan cubiertos pueden ser de orden “total-absoluto o
parcial”, siempre que impida efectuar el trabajo u ocupación de forma permanente.
El descerebramiento absoluto se presenta en la muerte cerebral, es decir cuando hay
inactividad total de la función cerebral. Mientras que en el descerebramiento parcial la
inactividad funcional del cerebro se presenta en algunos centros cerebrales que controlan
ciertas funciones.
En el presente caso la lesión cerebral de la Hemiplejia, dicha patología conlleva parálisis
cerebral que afecta algunos centros cerebrales que controlan el movimiento, y que se
presenta con otros problemas no menos importantes como convulsiones.
Para el Colegiado, esa parálisis configura una inactividad funcional de parte del cerebro y
como tal, es un descerebramiento parcial.
Ahora bien, para configurar un riesgo cubierto por el Seguro Vida Ley el accidente no sólo
tiene que causar un descerebramiento, sino que además éste debe impedir efectuar
trabajo u ocupación por el resto de la vida.
De acuerdo con el Dictamen de Evaluación y Calificación de Invalidez Nº 0505/2011 del
10 de marzo de 2011 emitido por el Médico Auditor de …, Dr. Manuel Herrera Quevedo,
Dictamen de Evaluación y Calificación de Invalidez Nº 0505/2011 del 10 de marzo de
2011 emitido por el Médico Auditor de …, Dr. Manuel Herrera Quevedo, el asegurado
presenta invalidez permanente y definitiva, lo que demuestra fehacientemente que está
impedido para efectuar trabajo u ocupación por el resto de la vida.
SEXTO: Tal como está configurado el riesgo cubierto por el Seguro Vida Ley, no todos
los accidentes resultan amparados por la póliza, sino específicamente los que han sido
descritos en la cobertura.
Por tanto, no tienen coberturas todas las lesiones o trastornos al cerebro, sino únicamente
aquella que constituye o bien una alienación mental absoluta e incurable, o bien un
descerebramiento (en este ultimo caso, al no poder distinguirse donde la ley no distingue)
sea total o parcial.
En el presente reclamo, a criterio de esta Defensoría se ha probado en autos que el
asegurado sufre de un descerebramiento parcial, entendido éste como una inactividad
funcional parcial de su cerebro que le impide efectuar trabajo u ocupación por el resto
de la vida.
Consecuentemente, para el Colegiado el reclamo de cobertura resulta fundado, por lo que
el rechazo carece de fundamento de validez.
SÉTIMO: Que, por lo expuesto, esta Defensoría concluye su apreciación razonada y
conjunta encontrar mérito para la interposición de la presente reclamación, y al amparo de
lo establecido por su Reglamento:
RESUELVE:
Declarar FUNDADO el reclamo de don … contra …, en consecuencia dispóngase que
cumpla con otorgar la indemnización derivada de la PÓLIZA DE SEGURO VIDA LEY
Nº … (Decreto Legislativo N° 688), correspondiente a la cobertura de Invalidez Total y
Permanente por Accidente.
Lima, 25 de junio de 2012El voto del vocal José Antonio Cornejo Carrera es como sigue:
PRIMERO: La distribución de la carga de la prueba difiere cuando nos encontramos ante
un seguro a todo riesgo (all risk) y un seguro a riesgo nombrado (named peril o named
risk).
La explicación para ello nace de la naturaleza de los referidos seguros. En términos muy
simples, en el seguro a todo riesgo se listan los riesgos excluidos o no cubiertos, en el
entendido que cualquier riesgo no excluido expresamente se encuentra cubierto; por el
contrario, en el seguro a riesgo nombrado se listan los riesgos cubiertos, en el entendido
que si el riesgo no está expresamente incluido no está cubierto.
En un seguro a todo riesgo basta con que el asegurado acredite que se ha producido el
siniestro, es decir el daño al bien asegurado, para que satisfaga su carga de la prueba, pues
por la naturaleza de la póliza se parte del supuesto que están cubiertos todos los riesgos a
los que está sometido el bien asegurado. Por el contrario, en un seguro a riesgo nombrado
le corresponde al asegurado acreditar no sólo que el siniestro se ha producido, sino que es
consecuencia de uno de los riesgos previstos expresamente en el seguro.
SEGUNDO: La relevancia de la distinción efectuada en el considerando precedente radica
en que el Seguro de Vida Ley es un seguro a riesgo nombrado, por lo menos en lo que se
refiere a la invalidez total y permanente por accidente que es materia de reclamo. Sólo
cubre determinadas y puntuales situaciones en las que se produce la invalidez total y
permanente. Ello determina que el asegurado no sólo debe acreditar que padece de
invalidez total y permanente, sino que la misma proviene de un accidente y que consiste en
una de las situaciones descritas en el seguro, o específicamente, en la norma.
TERCERO: No hay elementos de prueba en el expediente que permitan formar convicción
en el suscrito sobre si la condición del reclamante es efectivamente una de
descerebramiento. Los certificados presentados por el asegurado no mencionan en ningún
momento un supuesto de descerebramiento. El diccionario de la RAE define descerebrar
como producir la inactividad funcional del cerebro. No queda claro a partir de dicha
definición si dicha situación admite un escenario parcial, como se sostiene en el voto en
mayoría de mis colegas, o si la inactividad funcional debe ser total. Tampoco ayuda a
aclarar el tema la redacción de la póliza, o en buena cuenta la redacción de la norma, pues
la mención al “… descerebramiento que impida efectuar trabajo u ocupación por el resto
de la vida …” puede constituir una admisión a la existencia de un escenario en el que
existe un descerebramiento que permite efectuar algún trabajo u ocupación, es decir un
descerebramiento que produce una inactividad parcial, o puede tratarse de un simple
pleonasmo tan común en nuestro sistema normativo.
CUARTO: Partiendo de la premisa de que estamos ante un seguro a riesgo nombrado, por
lo menos en cuanto a la invalidez total y permanente por accidente, el hecho de que no
haberse acreditado fehacientemente --a criterio del suscrito-- que lo que padece el
asegurado es un descerebramiento, sólo le es imputable a este último, pues la carga de la
prueba recae sobre él, y porque es el asegurado el que en mejor condición está de acreditar
si efectivamente padece de descerebramiento. Esto determina que el reclamo deba ser
desestimado ya que el asegurado no ha cumplido con acreditar que el daño que se ha
producido es uno de los previstos expresamente en un seguro a riesgo nombrado.
QUINTO: Por lo expuesto, mi voto es porque se declare INFUNDADO el reclamo
presentado por el señor … contra … en el que solicita se le otorgue la cobertura prevista en
la Póliza de Seguro de Vida Ley No…., quedando a salvo su derecho de recurrir a las
instancias que considere pertinentes.
Lima, 25 de junio de 2012