Información sobre el Programa Responsible Quantity

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Responsible Quantity Program* (Programa Responsible Quantity*)
Current (Corriente) 10/1/16
Quantity Limit Authorization Form (Formulario de límite de Responsible Quantity)
Responsible Quantity program limits apply to generic versions of drugs where applicable.
(Los límites del programa de cantidad responsable aplican a las versiones de medicinas genéricas).
Brand/Generic name
(Marca/Nombre genérico)
Strength (Potencia)
all strengths if none listed
(todas las potencias si ninguna
está en la lista)
Dispensing Limit Per Month
unless otherwise noted
(Límite de dispensación por mes
a menos que se indique lo contrario)
Abilify (aripiprazole)
30 tabs
Abilify Discmelt
60 tabs
Abilify oral solution
750 mL
Abstral
120 tabs
Accolate (zafirlukast)
60 tabs
Aciphex (rabeprazole)
30 tabs
Aciphex sprinkles
30 caps
Actiq (fentanyl citrate)
120 units
Actonel (risedronate)
5 mg, 30 mg
30 tabs
Actonel (risedronate)
35 mg
4 tabs
Actonel (risedronate)
150 mg
1 tab
Adcirca
Adderall (amphetamine-dextroamphetamine)
Adderall (amphetamine-dextroamphetamine)
60 tabs
5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 12.5 mg, 15
mg, 30 mg
20 mg
Adderall XR
60 tabs
90 tabs
30 caps
Advair Diskus
60 blisters
Advair HFA
1 canister
Advicor
500-20, 750-20, 1000-20
60 tabs
Advicor
1000-40
30 tabs
Adzenys XR ODT
3.1 mg, 6.3 mg
60 tabs
Adzenys XR ODT
9.4 mg, 18.8 mg, 12.5 mg, 15.7 mg
30 tabs
Aerospan
2 canisters
Afinitor
30 tabs
Afinitor Disperz
2 mg, 5 mg
Afinitor Disperz
3 mg
60 tabs
90 tabs
Afrezza
1800 units
Aknyzeo
2 tabs / 30 days
Allzital
360 tabs
Alora
8 patches / 28 days
Alsuma
8 doses
Altoprev
30 tabs
*Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members.
(*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la
cobertura para ciertos miembros.)
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Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association
Brand/Generic name
(Marca/Nombre genérico)
Strength (Potencia)
all strengths if none listed
(todas las potencias si ninguna
está en la lista)
Dispensing Limit Per Month
unless otherwise noted
(Límite de dispensación por mes
a menos que se indique lo contrario)
Alvesco
80 mcg
1 inhaler
Alvesco
160 mcg
2 inhalers
Ambien (zolpidem)
30 tabs
Ambien CR (zolpidem ER)
30 tabs
Amerge (naratriptan)
1 mg
18 tabs
Amerge (naratriptan)
2.5 mg
9 tabs
Ampyra
60 tabs
Amturnide
30 tabs
Alagesic LQ elixir
2700 ml
Androderm patch
60 patches
AndroGel packet
60 packets
AndroGel pump
4 pumps
AndroGel 1.62 packet
60 packets
AndroGel 1.62 pump
2 pumps
Anoro Ellipta
60 blisters
Antara
30 mg
60 caps
Antara
90 mg
30 caps
Anzemet
50 mg
14 tabs
Anzemet
100 mg
Aplenzin
7 tabs
30 tabs
Aptivus
100 mg/ml
380 ml
Aptivus
250 mg
120 caps
Aptensio XR
30 caps
Arcalyst
4 vials / 28 days
Arcapta Neohaler
30 blisters
Arixtra (fondaparinux)
30 syringes / 3 months
Arnuity Ellipta
30 blisters
Asmanex HFA
1 inhaler
Astelin (azelastine)
2 inhalers
Astepro
2 bottles
Atacand
4 mg, 8 mg, 16 mg
60 tabs
Atacand
32 mg
30 tabs
Atacand HCT (candesartan/hydrochlorothiazide)
30 tabs
Atelvia (risedronate)
4 tabs / 28 days
Atripla
30 tabs
Atrovent (ipratropium)
0.03%
2 inhalers
Atrovent (ipratropium)
0.06%
3 inhalers
Atrovent HFA
2 inhalers
*Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members.
(*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la
cobertura para ciertos miembros.)
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Brand/Generic name
(Marca/Nombre genérico)
Strength (Potencia)
all strengths if none listed
(todas las potencias si ninguna
está en la lista)
Dispensing Limit Per Month
unless otherwise noted
(Límite de dispensación por mes
a menos que se indique lo contrario)
Aubagio
30 tabs
Avalide (irbesartan/hydrochlorothiazide)
30 tabs
Avapro (irbesartan)
30 tabs
Avinza (morphine ext release)
60 caps
Avonex
4 vials/syringes / 28 days
Axert (almotriptan)
6.25 mg
24 tabs
Axert (almotriptan)
12.5 mg
12 tabs
Axiron
2 pumps
Azor
30 tabs
Beconase AQ
2 inhalers
Belbuca
60 films
Belsomra
30 tabs
Benicar
5 mg
60 tabs
Benicar
20 mg, 40 mg
30 tabs
Benicar HCT
30 tabs
Betaseron
14 vials/syringes / 28 days
Bevespi
1 canister
Binosto
4 tabs / 28 days
Boniva (ibandronate)
2.5 mg
30 tablets
Boniva (ibandronate)
150 mg
1 tablet
Bosulif
30 tabs
Breo Elipta
100 mcg/25 mcg
30 actuations
Breo Elipta
200 mcg/ 25 mcg
60 actuations
Bunavail
2.1/0.3 mg
90 films
Bunavail
4.2/0.7 mg, 6.3/1 mg
60 films
buprenorphine
2 mg, 8 mg
15 tabs / 90 days
bupropion
75 mg
60 tabs
bupropion
100 mg
120 tabs
bupropion SR
100 mg, 150 mg, 200 mg
60 tabs
bupropion ER
150 mg, 300 mg
30 tabs
Butalbital Compound (butalbital-acetaminophen)
180 tabs
Butalbital Compound (butalbital-aspirin-caffeine)
180 tabs
Butrans
All strengths
Bydureon
Byetta
4 systems / 28 days
4 syringes / 28 days
pre-filled pen (60 doses)
1 pen
Byvalson
30 tabs
Cambia
9 packets
Capital and Codeine (acetaminophen/codeine
solution)
2700 ml
*Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members.
(*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la
cobertura para ciertos miembros.)
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Brand/Generic name
Strength (Potencia)
Dispensing Limit Per Month
all strengths if none listed
(todas las potencias si ninguna
está en la lista)
(Límite de dispensación por mes
Caprelsa
100 mg
60 tabs
Caprelsa
300 mg
30 tabs
Celebrex (celecoxib)
50 mg, 100 mg, 200 mg
60 caps
Celebrex (celecoxib)
400 mg
30 caps
(Marca/Nombre genérico)
unless otherwise noted
a menos que se indique lo contrario)
Celexa (citalopram)
tablets
30 tabs
Celexa (citalopram)
oral solution
600 mL
Cesamet
56 caps
Cialis
2.5 mg, 5 mg
30 tabs
Cimzia
Starter kit
1 kit/year
Cimzia
200mg syringe
2 syringes / 28 days
Climara (estradiol)
4 patches
Climara Pro
4 patches
Clozaril (clozapine)
25 mg, 50mg
90 tabs
Clozaril (clozapine)
100 mg
270 tabs
Clozaril (clozapine)
200 mg
120 tabs
Codeine tablets
180 tabs
Combivent
2 inhalers
Combivent Respimat
2 inhalers
Combivent Respimat
2 bottles
Combivir
60 tabs
Cometriq
1 carton / 28 days
Complera
30 tabs
Concerta (methylphenidate ER)
18 mg, 27 mg, 54 mg
30 tabs
Concerta (methylphenidate ER)
36 mg
60 tabs
Conzip
30 tabs
Copaxone (glatiramer)
30 syringes
Copaxone 40
12 syringes / 28 days
Cozaar (losartan)
25 mg, 50 mg
60 tabs
Cozaar (losartan)
100 mg
30 tabs
Crestor
5 mg, 10 mg, 20 mg
45 tabs
Crestor
40 mg
30 tabs
Crixivan
100 mg
90 caps
Crixivan
200 mg
270 caps
Crixivan
400 mg
180 caps
Cymbalta
20 mg, 30 mg
60 caps
Cymbalta
60 mg
30 caps
Daklinza
30 tabs
Daliresp
30 tabs
*Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members.
(*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la
cobertura para ciertos miembros.)
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Brand/Generic name
(Marca/Nombre genérico)
Strength (Potencia)
(Límite de dispensación por mes
200 mg/5 ml
1 vial / 28 days
Daytrana
Delatestryl (testosterone enanthate)
Dispensing Limit Per Month
all strengths if none listed
(todas las potencias si ninguna
está en la lista)
unless otherwise noted
a menos que se indique lo contrario)
30 patches
Demerol (meperidine) tablets
240 tabs
Demerol (meperidine) liquid
2,400 ml
Depo Testosterone (testosterone cypionate)
10 ml vials
1 vial / 28 days
Depo Testosterone (testosterone cypionate)
1 ml vials
4 vials / 28 days
Descovy
30 tabs
Desoxyn (methamphetamine)
150 tabs
Detrol
60 tabs
Detrol LA
30 caps
dextroamphetamine
5 mg
60 tabs
dextroamphetamine
10 mg
180 tabs
Dexedrine extended release capsule
5 mg
90 caps
Dexedrine extended release capsule
10 mg, 15 mg
120 caps
Dexedrine Spansule (dextroamphetamine sulfate
ext-release)
Dexilant
90 caps
30 caps
DHE
24 vials / 28 days
Diabetic test strips (all brands)
204 strips/discs
Dificid
40 tabs / 180 days
Diclegis
120 tabs
Dilaudid (hydromorphone) tablets
180 tabs
Dilaudid (hydromorphone) liquid
1,440 ml
Diovan (valsartan)
40 mg, 80 mg, 160 mg
60 tabs
Diovan (valsartan)
320 mg
30 tabs
Diovan HCT (valsartan-hydrochlorothiazide)
30 tabs
Ditropan XL (oxybutynin ext-release)
5 mg
30 tabs
Ditropan XL (oxybutynin ext-release)
10 mg, 15 mg
60 tabs
Divigel
30 packets
Dolgic Plus
150 tabs
Dovonex
cream
120 grams
Dovonex (calcipotriene)
solution
120 mL
Duexis
90 tabs
Dulera
1 canister
Duragesic (fentanyl transdermal patch)
15 patches
Dymista
1 bottle
Dynavel XR
240 ml
Edarbi
30 tabs
Edarbyclor
30 tabs
*Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members.
(*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la
cobertura para ciertos miembros.)
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Brand/Generic name
(Marca/Nombre genérico)
Strength (Potencia)
all strengths if none listed
(todas las potencias si ninguna
está en la lista)
Dispensing Limit Per Month
unless otherwise noted
(Límite de dispensación por mes
a menos que se indique lo contrario)
Edluar
30 tabs
Edurant
30 tabs
Effexor (venlafaxine)
90 tabs
Effexor XR (venlafaxine ER)
37.5 mg, 150 mg
30 caps
Effexor XR (venlafaxine ER)
75 mg
90 caps
Elestrin
Eliquis
Eliquis
1 pump
2.5 mg
60 tabs
5 mg
120 tabs
Embeda
20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg
60 caps
Embeda
100 mg
120 caps
Emend
80 mg
4 caps
Emend
125 mg
2 caps
Emend
suspension
6 packages
Emend Therapy Pack
Emtriva
2 Therapy Packs
10 mg/ml
24 ml
Emtriva
30 caps
Enablex (darifenacin SR)
30 tabs
Enbrel
25 mg
8 injections / 28 days
Enbrel
50mg (months 1 - 3)
8 injections / 28 days
Enbrel
50mg (months 4 and beyond)
4 injections / 28 days
Endodan (oxycodone-aspirin)
Epivir (lamivudine)
360 tabs
10 mg/ml
960 ml
Epivir (lamivudine)
30 tabs
Epzicom
30 tabs
Equapax/atorvastatin & CoQ10
60 caps
Erivedge
30 caps
Esgic (butalbital-acetaminophen-caffeine)
50-325-40
180 caps or tabs
Esgic Plus (butalbital-acetaminophen-caffeine)
50-500-40
180 caps or tabs
Estraderm
8 patches / 28 days
Estrasorb
56 pouches
Estring
1 ring
Estrogel
1 pump
EvaMist
1 canister
Evekeo
5 mg
90 tabs
Evekeo
10 mg
180 tabs
Evotaz
Exalgo
30 tabs
all strengths
Exforge (amlodipine-valsartan)
30 tablets
30 tabs
*Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members.
(*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la
cobertura para ciertos miembros.)
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Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association
Brand/Generic name
(Marca/Nombre genérico)
Strength (Potencia)
all strengths if none listed
(todas las potencias si ninguna
está en la lista)
Exforge HCT (amlodipine-valsartanhydroclorothiazide)
Extavia
unless otherwise noted
(Límite de dispensación por mes
a menos que se indique lo contrario)
30 tabs
15 vials / syringes
Ezvio
Fanapt
Dispensing Limit Per Month
2 pens / year
all strengths
Fanapt titration pack
60 tabs
7 kits
Farxiga
30 tabs
FazaClo (clozapine)
12.5 mg, 100 mg
90 tabs
FazaClo (clozapine)
25 mg
270 tabs
FazaClo (clozapine)
150 mg
180 tabs
FazaClo (clozapine)
200 mg
Femring
120 tabs
1 ring / 90 days
Fenoglide
40 mg
60 tabs
Fenoglide
120 mg
30 tabs
fentanyl citrate transmucosal
120 units
Fentora
120 tabs
Fetzima
30 caps
Fetzima
Titration pack
1 pack/180 days
Fibricor
35 mg
60 tabs
Fibricor
105 mg
30 tabs
Fioricet (butalbital-acetaminophen-caffeine)
180 tabs
Fioricet w/codeine (butalbital-acetaminophencaffeine-codeine)
Fiorinal (butalbital-aspirin-caffeine)
180 caps
360 caps or tabs
Fiorinal w/codeine (butalbital-aspirin-caffeinecodeine)
Flector patch
180 caps
60 patches
Flonase (fluticasone)
1 inhaler
Flovent Diskus
50 mcg, 100 mcg
1 carton
Flovent Diskus
250 mcg
4 cartons
44 mcg, 110 mcg
1 inhaler
Flovent HFA
Flovent HFA
Flunisolide nasal soln
Fluoxetine
220 mcg
2 inhalers
25 mcg /spray, 29 mcg /spray
3 inhalers
60 mg
30 tabs
flu vaccines
1 injection / 90 days
fluvoxamine
25 mg, 50 mg
30 caps
fluvoxamine
100 mg
90 caps
Focalin (dexmethylphenidate)
Focalin XR
Foradil Aerolizer
60 tabs
30 caps
1 blister pack (12 or 60)
*Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members.
(*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la
cobertura para ciertos miembros.)
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Brand/Generic name
(Marca/Nombre genérico)
Strength (Potencia)
all strengths if none listed
(todas las potencias si ninguna
está en la lista)
Dispensing Limit Per Month
unless otherwise noted
(Límite de dispensación por mes
a menos que se indique lo contrario)
Forfivo
30 tabs
Fortesta
2 canisters
Fosamax (alendronate)
5 mg, 10 mg, 40 mg
30 tabs
Fosamax (alendronate)
35 mg, 70 mg
4 tabs
Fosamax (alendronate)
oral solution
300 ml/28 days
Fosamax Plus D
4 tabs
Fragmin
syringe, all strengths
30 syringes / 3 months
Fragmin
vial, all strengths
10 vials / 3 months
Fulzyaq
60 tabs
Frova (frovatriptan)
12 tabs
Fuzeon
60 vials
Gattex
30 vials
Gelnique
10%
30 sachets
Gelnique
3%
1 pump
gemfibrozil
60 tabs
Geodon (ziprasidone)
60 tabs
Gilenya
30 caps
Gilotrif
All strengths
30 tabs
Gleevec
100 mg
90 tabs
Gleevec
400 mg
60 tabs
Glatopa
1 kit
Glucose Test Strips (all brands)
204 strips / discs
Glyxambi
30 tabs
granisetron
14 tabs
Granisol
60 mL
Grastek
30 tabs
HP Acthar gel
7 vials/21 days
Humira
10 mg, 20 mg, 40 mg
2 injections / 28 days
Humira
Starter pack
1 pack / year
Humira pediatric Crohn’s kit
1 kit / 180 days
Hycet (hydrocodone-acetaminophen)
3600 mL
hydrocodone-acetaminophen
2.5 mg-325mg
360 tabs
hydrocodone-acetaminophen
2.5 mg-500mg
240 tabs
Hysingla ER
30 tabs
Hyzaar (losartan/hydrochlorothiazide)
30 tabs
Ibudone (hydrocodone-ibuprofen)
10-200
150 tabs
Iclusig
15 mg
60 tabs
Iclusig
45 mg
30 tabs
*Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members.
(*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la
cobertura para ciertos miembros.)
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Brand/Generic name
Strength (Potencia)
Dispensing Limit Per Month
all strengths if none listed
(todas las potencias si ninguna
está en la lista)
(Límite de dispensación por mes
Imitrex
nasal soln, 5 mg
6 units
Imitrex
nasal soln, 20 mg
2 units
Imitrex (sumatriptan)
25 mg
36 tabs
Imitrex (sumatriptan)
50 mg
18 tabs
(Marca/Nombre genérico)
unless otherwise noted
a menos que se indique lo contrario)
Imitrex (sumatriptan)
100 mg
9 tabs
Imitrex (sumatriptan)
syringe, vial 4 mg/0.5 mL
6 mL (12 inj)
Imitrex (sumatriptan)
syringe, vial 6 mg/0.5 mL
4 mL (8 inj)
Incivek
168 tabs / 28 days
Incruse Ellipta
30 blisters
Inlyta
1 mg
180 tabs
Inlyta
5 mg
120 tabs
Intelence
25 mg
120 tabs
Intelence
100 mg, 200 mg
60 tabs
Intermezzo (zolpidem)
30 tabs
Intuniv (guanfacine ER)
30 tabs
Invega (paliperidone)
1.5mg, 3 mg, 9 mg
30 tabs
Invega (paliperidone)
6 mg
60 tabs
Invirase (paliperidone)
200 mg
300 caps
Invirase
500 mg
120 tabs
Invokamet
60 tabs
Invokana
30 tabs
Iprivask
30 vials / 3 months
Irenka
90 caps
Isentress
25 mg, 100 mg
180 tabs
Isentress
400 mg
60 tabs
Isentress
Powder
60 packets
Jakafi
60 caps
Janumet
60 tabs
Janumet XR
50-500, 100-1000
30 tabs
Janumet XR
50-1000
60 tabs
Januvia
30 tabs
Jardiance
30 tabs
Jentadueto
2.5/1000
60 tabs
Jentadueto
5/1000
30 tabs
Juvisync
30 tabs
Juxtapid
28 caps / 28 days
Kadian (morphine once daily)
10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 50 mg
60 caps
Kadian (morphine once daily)
60 mg, 70 mg, 80 mg, 130 mg, 150
mg
60 caps
*Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members.
(*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la
cobertura para ciertos miembros.)
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Brand/Generic name
(Marca/Nombre genérico)
Kadian (morphine once daily)
Strength (Potencia)
Dispensing Limit Per Month
all strengths if none listed
(todas las potencias si ninguna
está en la lista)
(Límite de dispensación por mes
unless otherwise noted
a menos que se indique lo contrario)
100 mg, 200 mg
120 caps
Kaletra
80 mg/20 ml
320 ml
Kaletra
100 mg/25 mg
300 tabs
Kaletra
200 mg/50 mg
120 tabs
Kalydeco
60 tabs
Kapvay
60 tabs
Kazano
60 tabs
ketorolac
21 tabs
Khedzela
30 tabs
Kineret
30 syringes
Kombiglyze XR
5-500, 5-1000
Kombiglyze XR
2.5-500
Korlym
30 tabs
60 tabs
120 tabs
Kynamro
4 vials / 28 days
Latuda
20 mg, 40 mg, 60 mg, 120 mg
Latuda
80 mg
Lazanda
30 tabs
60 tabs
30 bottles
Lenvima
8 mg daily dose
60 caps
Lenvima
Lescol (fluvastatin)
18 mg daily dose
90 caps
60 caps
Lescol XL(fluvastatin)
30 tabs
Letairis
30 tabs
Levodromoran (levorphanol) tablets
120 tabs
Lexapro (escitalopram)
tablets
30 tabs
Lexapro (escitalopram)
oral solution
600mL
Lexiva
50 mg/ml
1800 ml
Lexiva
700 mg
120 tabs
Lipitor
10 mg, 20 mg, 40 mg
45 tabs
Lipitor
80 mg
30 tabs
Lipofen
50 mg
60 caps
Lipofen
150 mg
30 caps
Liptruzet
Livalo
30 tabs
1 mg, 2 mg
45 tabs
Livalo
4 mg
30 tabs
Lofibra
54 mg
60 tabs
Lofibra
160 mg
30 tabs
Lofibra micronized
30 caps
Lopid (gemfibrozil)
60 tabs
*Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members.
(*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la
cobertura para ciertos miembros.)
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Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association
Brand/Generic name
Strength (Potencia)
Dispensing Limit Per Month
all strengths if none listed
(todas las potencias si ninguna
está en la lista)
(Límite de dispensación por mes
Lorcet (hydrocodone-acetaminophen)
10-650
180 caps
Lorcet Plus (hydrocodone-acetaminophen)
7.5-650
180 tabs
Lortab (hydrocodone-acetaminophen)
5 mg/500 mg
240 tabs
Lortab (hydrocodone-acetaminophen)
7.5 mg/500 mg, 10 mg/500 mg
180 tabs
Lortab elixir (hydrocodone-acetaminophen)
7.5 mg/500 mg/15 ml
2700 ml
Lortab elixir (hydrocodone-acetaminophen)
10 mg/500 mg/15 ml
2025 ml
(Marca/Nombre genérico)
Lovaza (omega-3-acid ethyl esters)
unless otherwise noted
a menos que se indique lo contrario)
120 caps
Lovenox (enoxaparin)
syringe, all strengths
30 syringes / 3 months
Lovenox (enoxaparin)
vial, 300 mg/3 mL
10 vials / 3 months
Lumigan
2.5 mL
Lunesta (epszopiclone)
30 tabs
Luvox CR (fluvoxamine ER)
Lyrica
60 caps
90 caps
Lyrica
25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg,
150 mg, 200 mg
225 mg, 300 mg
Lyrica
20mg/ml
900 ml
Magnacet
5 mg/400 mg, 7.5 mg/400 mg
300 tabs
Magnacet
10 mg/400 mg
180 tabs
Maprotiline
60 caps
90 tabs
Margesic-H (hydrocodone-acetaminophen)
240 caps
Maxair Autohaler
1 canister
Maxalt, Maxalt-MLT (rizatriptan)
5 mg
24 tabs
Maxalt, Maxalt-MLT (rizatriptan)
10 mg
12 tabs
Maxidone (hydrocodone-acetaminophen)
10-750
150 tabs
Mekinist
0.5 mg
90 tabs
Mekinist
2 mg
Menostar
30 tabs
4 patches
Metadate CD (methylphenidate ext-release)
30 caps
Metadate ER (methylphenidate ext-release)
90 caps
methadone tablets
all strengths
90 tabs
methadone liquid
5mg / 5 ml
900 ml
methadone liquid
10mg / 5 ml
450 ml
methadone liquid
10mg / ml
90 ml
Methylin
2.5 mg, 5 mg
90 tabs
Methylin
10 mg
180 tabs
Methylin
5 mg/5 ml
450 ml
Methylin
10 mg/5 ml
900 ml
Methylin ER
90 tabs
Mevacor (lovastatin)
60 tabs
*Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members.
(*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la
cobertura para ciertos miembros.)
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Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association
Brand/Generic name
(Marca/Nombre genérico)
Strength (Potencia)
all strengths if none listed
(todas las potencias si ninguna
está en la lista)
Micardis (telmisartan)
Dispensing Limit Per Month
unless otherwise noted
(Límite de dispensación por mes
a menos que se indique lo contrario)
30 tabs
Micardis HCT (telmisartan/hydrochlorothiazide)
40 mg/12.5 mg, 80 mg/25 mg
30 tabs
Micardis HCT (telmisartan/hydrochlorothiazide)
80 mg/12.5 mg
60 tabs
Migranal
8 ampules
Minivelle
Mirtazapine
8 patches / 28 days
7.5 mg, 15 mg, 30 mg, 45 mg
30 tabs
15mg
240 tabs
morphine tablets
30mg
180 tabs
morphine liquid
10mg / 5ml
2,700 ml
morphine liquid
20mg / 5ml
1,350 ml
morphine liquid
20mg / ml
270 ml
MS Contin (morphine sulfate ext-release)
15 mg, 30 mg, 60 mg
120 tabs
MS Contin (morphine sulfate ext-release)
100 mg, 200 mg
180 tabs
morphine tablets
Myrbetriq
30 tabs
Nasacort AQ (triamcinolone)
1 inhaler
Nasonex (mometasone)
2 inhalers
Nesina
30 tabs
Neulasta
2 syringes/28 days
Nexavar
120 tabs
Nexium (esomeprazole)
30 caps
Nexium granules
30 packets
Norco (hydrocodone-acetaminophen)
5 mg/325 mg, 10 mg/325 mg
Norco (hydrocodone-acetaminophen)
360 tabs
7.5 mg/325 mg
180 tabs
Northera
100 mg
450 caps
Northera
200 mg, 300 mg
180 caps
Norvir
80 mg/ml
480 ml
Norvir
100 mg
360 caps or tabs
Nucynta
180 tabs
Nucynta ER
60 tabs
Nuvigil
30 tabs
Odefsey
30 tabs
Oleptro
150 mg
45 tabs
Oleptro
300 mg
30 tabs
Omnaris
ondansetron
1 inhaler
24 mg
One Touch combo pack
7 tabs
1000 pouches
Onglyza
30 tabs
Onsolis
120 films
*Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members.
(*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la
cobertura para ciertos miembros.)
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Brand/Generic name
(Marca/Nombre genérico)
Strength (Potencia)
all strengths if none listed
(todas las potencias si ninguna
está en la lista)
Onzetra
Dispensing Limit Per Month
unless otherwise noted
(Límite de dispensación por mes
a menos que se indique lo contrario)
32 powders
Opana (oxymorphone IR)
180 tabs
Opana ER (oxymorphone ER)
60 tabs
Oralair
30 tabs
Oralair starter pack
3 tabs/180 days
Oramorph SR
15 mg, 30 mg, 60 mg
120 tabs
Oramorph SR
100 mg
180 tabs
Orbivan
180 caps
Orbivan CF
180 tabs
Orencia subcutaneous or autoinjector
4 syringes / 28 days
Oseni
30 tabs
Oxaydo
120 tabs
oxybutynin ER
5 mg
30 tabs
oxybutynin ER
10 mg, 15 mg
60 tabs
oxybutynin syrup
600 mL
oxybutynin tabs
5 mg
120 tabs
oxycodone liquid
5mg / 5ml
5,400 ml
oxycodone liquid
20mg / ml
270 ml
oxycodone/ibuprofen
120 tabs
oxycodone immediate release
120 tabs
OxyContin (oxycodone ext-release)
90 tabs
Oxytrol
8 patches
Panlor SS
150 tabs
Patanase
1 inhaler
Paxil (paroxetine)
10 mg, 20 mg, 40mg
30 tabs
Paxil (paroxetine)
30 mg
60 tabs
Paxil (paroxetine)
oral suspension
900 mL
Paxil CR (paroxetine ER)
12.5 mg
30 tabs
Paxil CR (paroxetine ER)
25 mg, 37.5 mg
60 tabs
Pennsaid
1.5%
150 mL
Pennsaid
2%
224 mL
Percocet (oxycodone-acetaminophen)
2.5-325, 5-325
360 tabs
Percocet (oxycodone-acetaminophen)
7.5-325, 7.5-500
240 tabs
Percocet (oxycodone-acetaminophen)
10-325, 10-650
180 tabs
Pexeva (paroxetine)
10 mg, 20 mg, 40 mg
30 tabs
Pexeva (paroxetine)
30 mg
60 tabs
0.015% gel
3 tubes / 90 days
Phrenilin Forte
Picato gel
180 caps
*Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members.
(*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la
cobertura para ciertos miembros.)
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Brand/Generic name
(Marca/Nombre genérico)
Picato gel
Strength (Potencia)
all strengths if none listed
(todas las potencias si ninguna
está en la lista)
0.05% gel
Pomalyst
Dispensing Limit Per Month
unless otherwise noted
(Límite de dispensación por mes
a menos que se indique lo contrario)
2 tubes / 90 days
21 caps / 21 days
Pradaxa
110 mg
71 caps / 90 days
Pradaxa
75 mg, 150 mg
60 caps
Pravachol (pravastatin)
10 mg, 20 mg, 40 mg
45 tabs
Pravachol (pravastatin)
80 mg
30 tabs
Prevacid (lansoprazole)
15 mg, 30mg
30 packets / caps
Prevacid Solutab (lansoprazole)
30 tabs
Prezcobix
30 tabs
Prezista
75 mg
300 tabs
Prezista
150 mg
180 tabs
Prezista
600 mg
60 tabs
Prezista
oral suspension
400 ml
Prilosec (omeprazole delayed-release )
10 mg, 40mg
30 caps
Prilosec (omeprazole delayed-release )
20 mg
60 caps
Prilosec suspension packet
2.5 mg
60 packs
Prilosec suspension packet
10 mg
30 packs
Primlev
5 mg/300 mg
360 tabs
Primlev
7.5 mg/300 mg
240 tabs
Primlev
10 mg/300 mg
180 tabs
Pristiq (desvenlafaxine ER)
30 tabs
ProAir HFA
2 inhalers
ProAir Respiclick
2 inhalers
Procentra
1800 ml
Promacta
30 tabs
Protonix (pantoprazole delayed-release)
30 packets / tabs
Proventil HFA
2 inhalers
Provigil (modafinil)
30 tabs
Prozac (fluoxetine)
10 mg
30 caps / tabs
Prozac (fluoxetine)
20 mg
120 caps / tabs
Prozac (fluoxetine)
40mg
60 caps
Prozac (fluoxetine)
60mg
60 caps
Prozac (fluoxetine)
oral solution
600 mL
Prozac weekly (fluoxetine)
4 caps / 28 days
Pulmicort Flexhaler
90 mcg
1 inhaler
Pulmicort Flexhaler
180 mcg
2 inhalers
Quillichew ER
30 tabs
Quillivant XR
360 ml
*Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members.
(*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la
cobertura para ciertos miembros.)
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Brand/Generic name
(Marca/Nombre genérico)
Strength (Potencia)
all strengths if none listed
(todas las potencias si ninguna
está en la lista)
Qnasl
Dispensing Limit Per Month
unless otherwise noted
(Límite de dispensación por mes
a menos que se indique lo contrario)
1 inhaler
Qualaquin (quinine)
42 capsules / 3 months
Qvar
40 mcg
1 inhaler
Qvar
80mcg
2 inhaler
Ragwitek
30 tabs
Rebif/Rebif Rebidose
12 syringes / 28 days
Rebif Titration Pack
1 kit / 28 days
Relenza
40 inhalations / 120 days
Relpax
20 mg
12 tabs
Relpax
40 mg
6 tabs
Reprexain (hydrocodone-ibuprofen)
5-200
150 tabs
Rescriptor
100 mg
90 tabs
Rescriptor
200 mg
180 tabs
Rescula
5 ml
Restasis
60 doses
Retrovir (zidovudine)
50 mg/5 ml
1920 ml
Retrovir (zidovudine)
100 mg
180 caps
Retrovir (zidovudine)
300 mg
60 caps
Revlimid
2.5mg, 5 mg, 10 mg
30 caps
Revlimid
15 mg, 25 mg
21 caps / 28 days
Revatio (sildenafil)
90 tabs
Rexulti
30 tabs
Reyataz
50mg
150 packets
Reyataz
150 mg, 300 mg
30 caps
Reyataz
200 mg
60 caps
Rexulti
30 tabs
Rhinocort Aqua
2 inhalers
Risperdal (risperidone)
0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg
60 tabs
Risperdal (risperidone)
4 mg
120 tabs
Risperdal oral solution (risperidone)
480 mL
Risperdal M-tab (risperidone)
0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg
60 tabs
Risperdal M-tab (risperidone)
4 mg
120 tabs
Ritalin (methylphenidate)
Ritalin LA (methylphenidate LA)
90 tabs
All strengths
Ritalin SR (methylphenidate ext-release)
30 caps
90 tabs
Roxicet (oxycodone-acetaminophen)
5-325
Roxicet (oxycodone-acetaminophen)
5-500
Roxicet solution
360 tabs
240 tabs
1800 mL
*Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members.
(*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la
cobertura para ciertos miembros.)
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Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association
Brand/Generic name
(Marca/Nombre genérico)
Strength (Potencia)
all strengths if none listed
(todas las potencias si ninguna
está en la lista)
Dispensing Limit Per Month
unless otherwise noted
(Límite de dispensación por mes
a menos que se indique lo contrario)
Rozerem
30 tabs
Rybix ODT
240 tabs
Ryzolt (tramadol)
30 tabs
Samsca
15 mg
30 tabs / 365 days
Samsca
30 mg
60 tabs / 365 days
Sanctura (trospium)
60 tabs
Sanctura XR (trospium ext-release)
30 tabs
Sancuso
4 patches
Saphris
60 tabs
Savella
60 tabs
Savella
Titration pack
Savaysa
1 pack / 180 days
30 tabs
Selzentry
150 mg
60 tabs
Selzentry
300 mg
120 tabs
Serevent Diskus
1 package
Seroquel (quetiapine)
25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg
90 tabs
Seroquel (quetiapine)
300 mg, 400 mg
60 tabs
Seroquel XR
50 mg, 300 mg, 400 mg
60 tabs
Seroquel XR
150 mg, 200 mg
30 tabs
Signifor
60 amps
Silenor
30 tabs
Simcor
500-20, 500-40, 1000-40
Simcor
750-20, 1000-20
Simponi
60 tabs
1 injection
Singulair (montelukast)
Singulair (montelukast)
30 tabs
30 tabs
oral granules, 4mg
Solaraze gel (diclofenac)
30 packets
100 grams
Sonata (zaleplon)
30 caps
Sorilux
120 grams
Spiriva Handihaler
30 caps
Spiriva Respimat
1 canister
Sprix
5 bottles
Sprycel
20 mg
60 tabs
Sprycel
50 mg, 70 mg, 80 mg, 100 mg,
140 mg
30 tabs
Stagesic
Stelara
240 caps
1 syringe / 12 weeks
Strattera
10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg
60 caps
Strattera
60 mg, 80 mg, 100 mg
30 caps
*Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members.
(*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la
cobertura para ciertos miembros.)
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Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association
Brand/Generic name
(Marca/Nombre genérico)
Strength (Potencia)
all strengths if none listed
(todas las potencias si ninguna
está en la lista)
Stiolto Respimat
Dispensing Limit Per Month
unless otherwise noted
(Límite de dispensación por mes
a menos que se indique lo contrario)
4 grams
Stivarga
84 tabs / 28 days
Striant
60 systems
Stribild
30 tabs
Striverdi Respimat
1 canister
Suboxone (buprenorphine/naloxone)
2mg / 0.5mg
120 tabs or films
Suboxone (buprenorphine/naloxone)
4mg / 1mg
30 films
Suboxone (buprenorphine/naloxone)
8mg / 2mg tablet
90 tablets
Suboxone (buprenorphine/naloxone)
8mg / 2mg film, 12mg / 3 mg film
60 films
Suboxone oral film
120 films
Subsys
120 sprays
Subutex (buprenorphine)
15 tabs / 3 months
Sumatriptan
nasal soln, 5 mg
6 units
Sumatriptan
nasal soln, 20 mg
2 units
sumatriptan
25 mg
36 tabs
sumatriptan
50 mg
18 tabs
sumatriptan
100 mg
9 tabs
sumatriptan
vial, 4 mg/0.5 mL
6 mL / 12 injections
sumatriptan
vial, 6mg/0.5ml
4ml / 8 injections
Sumavel DosePro
12 injections
Sustiva
50 mg
90 tabs
Sustiva
200 mg
60 tabs
Sustiva
600 mg
30 tabs
Sutent
12.5 mg
90 caps
Sutent
25 mg, 50 mg
60 caps
Sutent
37.5 mg
30 caps
Symbicort
1 inhaler
Symbyax
30 caps
Synera patch
2 patches
Synjardy
60 tabs
Taclonex
ointment
120 grams
Taclonex
suspension
120 mL
Tafinlar
50 mg
120 tabs
Tafinlar
75 mg
120 tabs
Talacen (pentazocine-acetaminophen)
Tamiflu
180 tabs
susp, 6mg/ml
360 mL / 120 days
Tamiflu
susp, 12 mg/mL
150 mL / 120 days
Tamiflu
30 mg, 45 mg, 75 mg
20 caps / 120 days
*Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members.
(*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la
cobertura para ciertos miembros.)
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Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association
Brand/Generic name
(Marca/Nombre genérico)
Strength (Potencia)
all strengths if none listed
(todas las potencias si ninguna
está en la lista)
Tanzeum
Dispensing Limit Per Month
unless otherwise noted
(Límite de dispensación por mes
a menos que se indique lo contrario)
4 syringes / 28 days
Tarceva
25 mg
60 tabs
Tarceva
100 mg, 150 mg
30 tabs
Tasigna
120 caps
Tazorac
cream
120 grams
Tazorac
gel
100 grams
Tecfidera
starter pack
1/6 months
Tecfidera
120 mg
14 caps/6 months
Tecfidera
240 mg
60 caps
Tekamlo
30 tabs
Tekturna
30 tabs
Tekturna HCT
30 tabs
Tencon
180 tabs
Testim
60 tubes
Teveten
400 mg
60 tabs
Teveten (eprosartan)
600 mg
30 tabs
Teveten HCT
30 tabs
Thalomid
50 mg, 100 mg
30 caps
Thalomid
150 mg, 200 mg
60 caps
Toviaz
30 tabs
Tracleer
60 tabs
Tradjenta
30 tabs
tramadol ER
30 tabs
Travatan Z
2.5 mL
Travoprost
2.5 mL
Treximet
18 tabs
Trezix
300 caps
Tribenzor
30 tabs
Tricor
48 mg
60 tabs
Tricor
145 mg
30 tabs
Triglide
50 mg
60 tabs
Triglide
160 mg
30 tabs
Trilipix
45 mg
60 tabs
Trilipix
135 mg
30 tabs
Trintellix
30 tabs
Trizivir
60 tabs
Trulicity
4 pens / 28 days
Truvada
30 tabs
*Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members.
(*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la
cobertura para ciertos miembros.)
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Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association
Brand/Generic name
(Marca/Nombre genérico)
Strength (Potencia)
all strengths if none listed
(todas las potencias si ninguna
está en la lista)
Tudorza
Dispensing Limit Per Month
unless otherwise noted
(Límite de dispensación por mes
a menos que se indique lo contrario)
1 canister
Twynsta (telmisartan – amlodipine)
30 tabs
Tykerb
180 tabs
Tylenol w/Codeine (acetaminophen-codeine)
300 mg/15 mg, 300 mg/30 mg
Tylenol w/Codeine (acetaminophen-codeine)
300 mg/60 mg
Tylenol w/Codeine elixir (acetaminophen-codeine)
Tylox (oxycodone-acetaminophen)
360 tabs
180 tabs
2700 mL
5-500
Tyvaso
240 caps
28 amps / 28 days
Ultracet (tramadol-acetaminophen)
240 tabs
Ultram (tramadol)
240 tabs
Ultram ER (tramadol ER)
30 tabs
Valturna
30 tabs
Vascepa
120 caps
Vectical
200 grams
Venlafaxine ER
37.5 mg, 150 mg, 225 mg
Venlafaxine ER
75 mg
Ventavis
Ventolin HFA
30 tabs
90 tabs
68 amps / 30 days
8 gm, 18 gm
2 canisters
Veramyst
1 inhaler
Versacloz
540 ml
Vesicare
30 tabs
Vicodin (hydrocodone-acetaminophen)
5-500, 10-500
240 tabs
Vicodin ES (hydrocodone-acetaminophen)
7.5-750
150 tabs
Vicodin HP (hydrocodone-acetaminophen)
10-660
180 tabs
Vicoprofen (hydrocodone-ibuprofen)
150 tabs
Victoza
1 package
Victrelis
336 caps / 28 days
Videx (didanosine)
powders
1200 ml
Videx EC
capsules
30 caps
Viekira XR
90 tabs
Viibryd
30 tabs
Viibryd
10 mg, 20 mg, 40 mg
Viibryd Starter Kit
30 tabs
1 kit / 28 days
Vimovo
60 tabs
Viracept
250 mg
270 caps
Viracept
625 mg
120 tabs
Virammune
50 mg/5 ml
1200 ml
Virammune
200 mg
60 tabs
*Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members.
(*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la
cobertura para ciertos miembros.)
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Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association
Brand/Generic name
Strength (Potencia)
Dispensing Limit Per Month
all strengths if none listed
(todas las potencias si ninguna
está en la lista)
(Límite de dispensación por mes
Virammune XR
100 mg
90 tabs
Virammune XR
400 mg
30 tabs
(Marca/Nombre genérico)
Viread
Viread
unless otherwise noted
a menos que se indique lo contrario)
30 tabs
40 mg/1 gm
Vitekta
240 grams
30 tabs
Vivelle Dot
8 patches / 28 days
Voltaren gel (diclofenac)
1000 grams
Votrient
120 tabs
Vogelxo
300 grams
Vraylar
30 caps
Vraylar
Titration pack
Vytorin
all strengths
1 pack / 180 days
30 tabs
Vyvanse
30 caps
Xalatan (latanoprost)
2.5 mL
Xalkori
60 caps
Xarelto
10 mg
35 tabs / 90 days
Xarelto
15 mg
60 tabs
Xarelto
20 mg
30 tabs
Xartemis XR
120 tabs
Xeljanz
60 tabs
Xeloda
150 mg
240 caps
Xeloda
500 mg
420 caps
Xenazine
12.5 mg
240 tabs
Xenazine
25 mg
120 tabs
Xifaxan
200 mg
9 tabs / 3 days
550 mg
Up to 90 tabs
5 mg/500 mg, 10 mg/500 mg,
10 mg/1000 mg
5 mg/1000 mg
30 tabs
Xifaxan
Xigduo XR
Xigduo XR
Xiidra
60 tabs
60 doses
Xodol (hydrocodone/acetaminophen)
5 mg/300 mg
360 tabs
Xodol (hydrocodone/acetaminophen)
7.5 mg/300 mg, 10 mg/300 mg
180 tabs
Xolox
240 tabs
Xopenex HFA
2 canisters
Xtampza ER
60 caps
Xtandi
160 caps
Xyrem
540 ml
Zamicet
2700 ml
Zecuity
12 patches
*Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members.
(*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la
cobertura para ciertos miembros.)
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Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association
Brand/Generic name
(Marca/Nombre genérico)
Zegerid (omeprazole/sodium bicarbonate)
Strength (Potencia)
Dispensing Limit Per Month
all strengths if none listed
(todas las potencias si ninguna
está en la lista)
(Límite de dispensación por mes
unless otherwise noted
20 mg, 40 mg
30 packets / caps
a menos que se indique lo contrario)
Zelboraf
240 tabs
Zembrace
24 pens
Zenzedi
2.5 mg, 15 mg, 20 mg
Zenzedi
90 tabs
7.5 mg, 30 mg
60 tabs
Zerit
1 mg/1 ml
2400 ml
Zerit
all capsules
60 caps
Zetia
30 tabs
Zetonna
1 bottle
Ziagen
20 mg/ml
Ziagen
960 ml
60 tabs
Zipsor
120 caps
Zocor (simvastatin)
5 mg, 10 mg, 40 mg
45 tabs
Zocor (simvastatin)
20 mg
60 tabs
Zocor (simvastatin)
80 mg
30 tabs
Zofran (ondansetron)
oral soln
100 mL (2 bottles)
Zofran, Zofran ODT (ondansetron)
4 mg
42 tabs
Zofran, Zofran ODT (ondansetron)
8 mg
21 tabs
Zohydro ER
60 caps
Zolinza
120 caps
Zoloft (sertraline)
25 mg, 50 mg
30 tabs
Zoloft (sertraline)
100 mg
60 tabs
Zoloft (sertraline)
oral concentrate
Zolpimist
Zolvit
Zomig
300 mL
1 canister
2025 ml
nasal soln
12 units
Zomig, Zomig ZMT (zolmitriptan)
2.5 mg
18 tabs
Zomig, Zomig ZMT (zolmitriptan)
5 mg
9 tabs
Zorvolex
90 caps
Zubsolv
1.4 mg/0.36 mg,
90 tabs
Zubsolv
30 tabs
Zubsolv
2.9 mg/0.71 mg, 5.7mg/1.4mg,
11.4 mg/2.9mg
8.6 mg/2.1 mg
Zuplenz
4 mg
40 films
Zuplenz
8 mg
20 films
Zydone (hydrocodone/acetaminophen)
5 mg/400 mg
240 tabs
Zydone (hydrocodone/acetaminophen)
7.5 mg/400 mg, 10 mg/400 mg
180 tabs
60 tabs
Zyflo, Zyflo CR
120 tabs
Zyprexa, Zyprexa Zydis (olanzapine, olanzapine
30 tabs
*Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members.
(*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la
cobertura para ciertos miembros.)
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Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association
Brand/Generic name
(Marca/Nombre genérico)
Strength (Potencia)
all strengths if none listed
(todas las potencias si ninguna
está en la lista)
Dispensing Limit Per Month
unless otherwise noted
(Límite de dispensación por mes
a menos que se indique lo contrario)
ODT)
Zytiga
120 tabs
*Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members.
(*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la
cobertura para ciertos miembros.)
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