Información sobre el Programa Responsible Quantity
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Responsible Quantity Program* (Programa Responsible Quantity*) Current (Corriente) 10/1/16 Quantity Limit Authorization Form (Formulario de límite de Responsible Quantity) Responsible Quantity program limits apply to generic versions of drugs where applicable. (Los límites del programa de cantidad responsable aplican a las versiones de medicinas genéricas). Brand/Generic name (Marca/Nombre genérico) Strength (Potencia) all strengths if none listed (todas las potencias si ninguna está en la lista) Dispensing Limit Per Month unless otherwise noted (Límite de dispensación por mes a menos que se indique lo contrario) Abilify (aripiprazole) 30 tabs Abilify Discmelt 60 tabs Abilify oral solution 750 mL Abstral 120 tabs Accolate (zafirlukast) 60 tabs Aciphex (rabeprazole) 30 tabs Aciphex sprinkles 30 caps Actiq (fentanyl citrate) 120 units Actonel (risedronate) 5 mg, 30 mg 30 tabs Actonel (risedronate) 35 mg 4 tabs Actonel (risedronate) 150 mg 1 tab Adcirca Adderall (amphetamine-dextroamphetamine) Adderall (amphetamine-dextroamphetamine) 60 tabs 5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 12.5 mg, 15 mg, 30 mg 20 mg Adderall XR 60 tabs 90 tabs 30 caps Advair Diskus 60 blisters Advair HFA 1 canister Advicor 500-20, 750-20, 1000-20 60 tabs Advicor 1000-40 30 tabs Adzenys XR ODT 3.1 mg, 6.3 mg 60 tabs Adzenys XR ODT 9.4 mg, 18.8 mg, 12.5 mg, 15.7 mg 30 tabs Aerospan 2 canisters Afinitor 30 tabs Afinitor Disperz 2 mg, 5 mg Afinitor Disperz 3 mg 60 tabs 90 tabs Afrezza 1800 units Aknyzeo 2 tabs / 30 days Allzital 360 tabs Alora 8 patches / 28 days Alsuma 8 doses Altoprev 30 tabs *Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members. (*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la cobertura para ciertos miembros.) Page 1 of 22 Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association Brand/Generic name (Marca/Nombre genérico) Strength (Potencia) all strengths if none listed (todas las potencias si ninguna está en la lista) Dispensing Limit Per Month unless otherwise noted (Límite de dispensación por mes a menos que se indique lo contrario) Alvesco 80 mcg 1 inhaler Alvesco 160 mcg 2 inhalers Ambien (zolpidem) 30 tabs Ambien CR (zolpidem ER) 30 tabs Amerge (naratriptan) 1 mg 18 tabs Amerge (naratriptan) 2.5 mg 9 tabs Ampyra 60 tabs Amturnide 30 tabs Alagesic LQ elixir 2700 ml Androderm patch 60 patches AndroGel packet 60 packets AndroGel pump 4 pumps AndroGel 1.62 packet 60 packets AndroGel 1.62 pump 2 pumps Anoro Ellipta 60 blisters Antara 30 mg 60 caps Antara 90 mg 30 caps Anzemet 50 mg 14 tabs Anzemet 100 mg Aplenzin 7 tabs 30 tabs Aptivus 100 mg/ml 380 ml Aptivus 250 mg 120 caps Aptensio XR 30 caps Arcalyst 4 vials / 28 days Arcapta Neohaler 30 blisters Arixtra (fondaparinux) 30 syringes / 3 months Arnuity Ellipta 30 blisters Asmanex HFA 1 inhaler Astelin (azelastine) 2 inhalers Astepro 2 bottles Atacand 4 mg, 8 mg, 16 mg 60 tabs Atacand 32 mg 30 tabs Atacand HCT (candesartan/hydrochlorothiazide) 30 tabs Atelvia (risedronate) 4 tabs / 28 days Atripla 30 tabs Atrovent (ipratropium) 0.03% 2 inhalers Atrovent (ipratropium) 0.06% 3 inhalers Atrovent HFA 2 inhalers *Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members. (*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la cobertura para ciertos miembros.) Page 2 of 22 Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association Brand/Generic name (Marca/Nombre genérico) Strength (Potencia) all strengths if none listed (todas las potencias si ninguna está en la lista) Dispensing Limit Per Month unless otherwise noted (Límite de dispensación por mes a menos que se indique lo contrario) Aubagio 30 tabs Avalide (irbesartan/hydrochlorothiazide) 30 tabs Avapro (irbesartan) 30 tabs Avinza (morphine ext release) 60 caps Avonex 4 vials/syringes / 28 days Axert (almotriptan) 6.25 mg 24 tabs Axert (almotriptan) 12.5 mg 12 tabs Axiron 2 pumps Azor 30 tabs Beconase AQ 2 inhalers Belbuca 60 films Belsomra 30 tabs Benicar 5 mg 60 tabs Benicar 20 mg, 40 mg 30 tabs Benicar HCT 30 tabs Betaseron 14 vials/syringes / 28 days Bevespi 1 canister Binosto 4 tabs / 28 days Boniva (ibandronate) 2.5 mg 30 tablets Boniva (ibandronate) 150 mg 1 tablet Bosulif 30 tabs Breo Elipta 100 mcg/25 mcg 30 actuations Breo Elipta 200 mcg/ 25 mcg 60 actuations Bunavail 2.1/0.3 mg 90 films Bunavail 4.2/0.7 mg, 6.3/1 mg 60 films buprenorphine 2 mg, 8 mg 15 tabs / 90 days bupropion 75 mg 60 tabs bupropion 100 mg 120 tabs bupropion SR 100 mg, 150 mg, 200 mg 60 tabs bupropion ER 150 mg, 300 mg 30 tabs Butalbital Compound (butalbital-acetaminophen) 180 tabs Butalbital Compound (butalbital-aspirin-caffeine) 180 tabs Butrans All strengths Bydureon Byetta 4 systems / 28 days 4 syringes / 28 days pre-filled pen (60 doses) 1 pen Byvalson 30 tabs Cambia 9 packets Capital and Codeine (acetaminophen/codeine solution) 2700 ml *Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members. (*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la cobertura para ciertos miembros.) Page 3 of 22 Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association Brand/Generic name Strength (Potencia) Dispensing Limit Per Month all strengths if none listed (todas las potencias si ninguna está en la lista) (Límite de dispensación por mes Caprelsa 100 mg 60 tabs Caprelsa 300 mg 30 tabs Celebrex (celecoxib) 50 mg, 100 mg, 200 mg 60 caps Celebrex (celecoxib) 400 mg 30 caps (Marca/Nombre genérico) unless otherwise noted a menos que se indique lo contrario) Celexa (citalopram) tablets 30 tabs Celexa (citalopram) oral solution 600 mL Cesamet 56 caps Cialis 2.5 mg, 5 mg 30 tabs Cimzia Starter kit 1 kit/year Cimzia 200mg syringe 2 syringes / 28 days Climara (estradiol) 4 patches Climara Pro 4 patches Clozaril (clozapine) 25 mg, 50mg 90 tabs Clozaril (clozapine) 100 mg 270 tabs Clozaril (clozapine) 200 mg 120 tabs Codeine tablets 180 tabs Combivent 2 inhalers Combivent Respimat 2 inhalers Combivent Respimat 2 bottles Combivir 60 tabs Cometriq 1 carton / 28 days Complera 30 tabs Concerta (methylphenidate ER) 18 mg, 27 mg, 54 mg 30 tabs Concerta (methylphenidate ER) 36 mg 60 tabs Conzip 30 tabs Copaxone (glatiramer) 30 syringes Copaxone 40 12 syringes / 28 days Cozaar (losartan) 25 mg, 50 mg 60 tabs Cozaar (losartan) 100 mg 30 tabs Crestor 5 mg, 10 mg, 20 mg 45 tabs Crestor 40 mg 30 tabs Crixivan 100 mg 90 caps Crixivan 200 mg 270 caps Crixivan 400 mg 180 caps Cymbalta 20 mg, 30 mg 60 caps Cymbalta 60 mg 30 caps Daklinza 30 tabs Daliresp 30 tabs *Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members. (*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la cobertura para ciertos miembros.) Page 4 of 22 Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association Brand/Generic name (Marca/Nombre genérico) Strength (Potencia) (Límite de dispensación por mes 200 mg/5 ml 1 vial / 28 days Daytrana Delatestryl (testosterone enanthate) Dispensing Limit Per Month all strengths if none listed (todas las potencias si ninguna está en la lista) unless otherwise noted a menos que se indique lo contrario) 30 patches Demerol (meperidine) tablets 240 tabs Demerol (meperidine) liquid 2,400 ml Depo Testosterone (testosterone cypionate) 10 ml vials 1 vial / 28 days Depo Testosterone (testosterone cypionate) 1 ml vials 4 vials / 28 days Descovy 30 tabs Desoxyn (methamphetamine) 150 tabs Detrol 60 tabs Detrol LA 30 caps dextroamphetamine 5 mg 60 tabs dextroamphetamine 10 mg 180 tabs Dexedrine extended release capsule 5 mg 90 caps Dexedrine extended release capsule 10 mg, 15 mg 120 caps Dexedrine Spansule (dextroamphetamine sulfate ext-release) Dexilant 90 caps 30 caps DHE 24 vials / 28 days Diabetic test strips (all brands) 204 strips/discs Dificid 40 tabs / 180 days Diclegis 120 tabs Dilaudid (hydromorphone) tablets 180 tabs Dilaudid (hydromorphone) liquid 1,440 ml Diovan (valsartan) 40 mg, 80 mg, 160 mg 60 tabs Diovan (valsartan) 320 mg 30 tabs Diovan HCT (valsartan-hydrochlorothiazide) 30 tabs Ditropan XL (oxybutynin ext-release) 5 mg 30 tabs Ditropan XL (oxybutynin ext-release) 10 mg, 15 mg 60 tabs Divigel 30 packets Dolgic Plus 150 tabs Dovonex cream 120 grams Dovonex (calcipotriene) solution 120 mL Duexis 90 tabs Dulera 1 canister Duragesic (fentanyl transdermal patch) 15 patches Dymista 1 bottle Dynavel XR 240 ml Edarbi 30 tabs Edarbyclor 30 tabs *Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members. (*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la cobertura para ciertos miembros.) Page 5 of 22 Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association Brand/Generic name (Marca/Nombre genérico) Strength (Potencia) all strengths if none listed (todas las potencias si ninguna está en la lista) Dispensing Limit Per Month unless otherwise noted (Límite de dispensación por mes a menos que se indique lo contrario) Edluar 30 tabs Edurant 30 tabs Effexor (venlafaxine) 90 tabs Effexor XR (venlafaxine ER) 37.5 mg, 150 mg 30 caps Effexor XR (venlafaxine ER) 75 mg 90 caps Elestrin Eliquis Eliquis 1 pump 2.5 mg 60 tabs 5 mg 120 tabs Embeda 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg 60 caps Embeda 100 mg 120 caps Emend 80 mg 4 caps Emend 125 mg 2 caps Emend suspension 6 packages Emend Therapy Pack Emtriva 2 Therapy Packs 10 mg/ml 24 ml Emtriva 30 caps Enablex (darifenacin SR) 30 tabs Enbrel 25 mg 8 injections / 28 days Enbrel 50mg (months 1 - 3) 8 injections / 28 days Enbrel 50mg (months 4 and beyond) 4 injections / 28 days Endodan (oxycodone-aspirin) Epivir (lamivudine) 360 tabs 10 mg/ml 960 ml Epivir (lamivudine) 30 tabs Epzicom 30 tabs Equapax/atorvastatin & CoQ10 60 caps Erivedge 30 caps Esgic (butalbital-acetaminophen-caffeine) 50-325-40 180 caps or tabs Esgic Plus (butalbital-acetaminophen-caffeine) 50-500-40 180 caps or tabs Estraderm 8 patches / 28 days Estrasorb 56 pouches Estring 1 ring Estrogel 1 pump EvaMist 1 canister Evekeo 5 mg 90 tabs Evekeo 10 mg 180 tabs Evotaz Exalgo 30 tabs all strengths Exforge (amlodipine-valsartan) 30 tablets 30 tabs *Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members. (*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la cobertura para ciertos miembros.) Page 6 of 22 Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association Brand/Generic name (Marca/Nombre genérico) Strength (Potencia) all strengths if none listed (todas las potencias si ninguna está en la lista) Exforge HCT (amlodipine-valsartanhydroclorothiazide) Extavia unless otherwise noted (Límite de dispensación por mes a menos que se indique lo contrario) 30 tabs 15 vials / syringes Ezvio Fanapt Dispensing Limit Per Month 2 pens / year all strengths Fanapt titration pack 60 tabs 7 kits Farxiga 30 tabs FazaClo (clozapine) 12.5 mg, 100 mg 90 tabs FazaClo (clozapine) 25 mg 270 tabs FazaClo (clozapine) 150 mg 180 tabs FazaClo (clozapine) 200 mg Femring 120 tabs 1 ring / 90 days Fenoglide 40 mg 60 tabs Fenoglide 120 mg 30 tabs fentanyl citrate transmucosal 120 units Fentora 120 tabs Fetzima 30 caps Fetzima Titration pack 1 pack/180 days Fibricor 35 mg 60 tabs Fibricor 105 mg 30 tabs Fioricet (butalbital-acetaminophen-caffeine) 180 tabs Fioricet w/codeine (butalbital-acetaminophencaffeine-codeine) Fiorinal (butalbital-aspirin-caffeine) 180 caps 360 caps or tabs Fiorinal w/codeine (butalbital-aspirin-caffeinecodeine) Flector patch 180 caps 60 patches Flonase (fluticasone) 1 inhaler Flovent Diskus 50 mcg, 100 mcg 1 carton Flovent Diskus 250 mcg 4 cartons 44 mcg, 110 mcg 1 inhaler Flovent HFA Flovent HFA Flunisolide nasal soln Fluoxetine 220 mcg 2 inhalers 25 mcg /spray, 29 mcg /spray 3 inhalers 60 mg 30 tabs flu vaccines 1 injection / 90 days fluvoxamine 25 mg, 50 mg 30 caps fluvoxamine 100 mg 90 caps Focalin (dexmethylphenidate) Focalin XR Foradil Aerolizer 60 tabs 30 caps 1 blister pack (12 or 60) *Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members. (*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la cobertura para ciertos miembros.) Page 7 of 22 Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association Brand/Generic name (Marca/Nombre genérico) Strength (Potencia) all strengths if none listed (todas las potencias si ninguna está en la lista) Dispensing Limit Per Month unless otherwise noted (Límite de dispensación por mes a menos que se indique lo contrario) Forfivo 30 tabs Fortesta 2 canisters Fosamax (alendronate) 5 mg, 10 mg, 40 mg 30 tabs Fosamax (alendronate) 35 mg, 70 mg 4 tabs Fosamax (alendronate) oral solution 300 ml/28 days Fosamax Plus D 4 tabs Fragmin syringe, all strengths 30 syringes / 3 months Fragmin vial, all strengths 10 vials / 3 months Fulzyaq 60 tabs Frova (frovatriptan) 12 tabs Fuzeon 60 vials Gattex 30 vials Gelnique 10% 30 sachets Gelnique 3% 1 pump gemfibrozil 60 tabs Geodon (ziprasidone) 60 tabs Gilenya 30 caps Gilotrif All strengths 30 tabs Gleevec 100 mg 90 tabs Gleevec 400 mg 60 tabs Glatopa 1 kit Glucose Test Strips (all brands) 204 strips / discs Glyxambi 30 tabs granisetron 14 tabs Granisol 60 mL Grastek 30 tabs HP Acthar gel 7 vials/21 days Humira 10 mg, 20 mg, 40 mg 2 injections / 28 days Humira Starter pack 1 pack / year Humira pediatric Crohn’s kit 1 kit / 180 days Hycet (hydrocodone-acetaminophen) 3600 mL hydrocodone-acetaminophen 2.5 mg-325mg 360 tabs hydrocodone-acetaminophen 2.5 mg-500mg 240 tabs Hysingla ER 30 tabs Hyzaar (losartan/hydrochlorothiazide) 30 tabs Ibudone (hydrocodone-ibuprofen) 10-200 150 tabs Iclusig 15 mg 60 tabs Iclusig 45 mg 30 tabs *Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members. (*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la cobertura para ciertos miembros.) Page 8 of 22 Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association Brand/Generic name Strength (Potencia) Dispensing Limit Per Month all strengths if none listed (todas las potencias si ninguna está en la lista) (Límite de dispensación por mes Imitrex nasal soln, 5 mg 6 units Imitrex nasal soln, 20 mg 2 units Imitrex (sumatriptan) 25 mg 36 tabs Imitrex (sumatriptan) 50 mg 18 tabs (Marca/Nombre genérico) unless otherwise noted a menos que se indique lo contrario) Imitrex (sumatriptan) 100 mg 9 tabs Imitrex (sumatriptan) syringe, vial 4 mg/0.5 mL 6 mL (12 inj) Imitrex (sumatriptan) syringe, vial 6 mg/0.5 mL 4 mL (8 inj) Incivek 168 tabs / 28 days Incruse Ellipta 30 blisters Inlyta 1 mg 180 tabs Inlyta 5 mg 120 tabs Intelence 25 mg 120 tabs Intelence 100 mg, 200 mg 60 tabs Intermezzo (zolpidem) 30 tabs Intuniv (guanfacine ER) 30 tabs Invega (paliperidone) 1.5mg, 3 mg, 9 mg 30 tabs Invega (paliperidone) 6 mg 60 tabs Invirase (paliperidone) 200 mg 300 caps Invirase 500 mg 120 tabs Invokamet 60 tabs Invokana 30 tabs Iprivask 30 vials / 3 months Irenka 90 caps Isentress 25 mg, 100 mg 180 tabs Isentress 400 mg 60 tabs Isentress Powder 60 packets Jakafi 60 caps Janumet 60 tabs Janumet XR 50-500, 100-1000 30 tabs Janumet XR 50-1000 60 tabs Januvia 30 tabs Jardiance 30 tabs Jentadueto 2.5/1000 60 tabs Jentadueto 5/1000 30 tabs Juvisync 30 tabs Juxtapid 28 caps / 28 days Kadian (morphine once daily) 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 50 mg 60 caps Kadian (morphine once daily) 60 mg, 70 mg, 80 mg, 130 mg, 150 mg 60 caps *Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members. (*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la cobertura para ciertos miembros.) Page 9 of 22 Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association Brand/Generic name (Marca/Nombre genérico) Kadian (morphine once daily) Strength (Potencia) Dispensing Limit Per Month all strengths if none listed (todas las potencias si ninguna está en la lista) (Límite de dispensación por mes unless otherwise noted a menos que se indique lo contrario) 100 mg, 200 mg 120 caps Kaletra 80 mg/20 ml 320 ml Kaletra 100 mg/25 mg 300 tabs Kaletra 200 mg/50 mg 120 tabs Kalydeco 60 tabs Kapvay 60 tabs Kazano 60 tabs ketorolac 21 tabs Khedzela 30 tabs Kineret 30 syringes Kombiglyze XR 5-500, 5-1000 Kombiglyze XR 2.5-500 Korlym 30 tabs 60 tabs 120 tabs Kynamro 4 vials / 28 days Latuda 20 mg, 40 mg, 60 mg, 120 mg Latuda 80 mg Lazanda 30 tabs 60 tabs 30 bottles Lenvima 8 mg daily dose 60 caps Lenvima Lescol (fluvastatin) 18 mg daily dose 90 caps 60 caps Lescol XL(fluvastatin) 30 tabs Letairis 30 tabs Levodromoran (levorphanol) tablets 120 tabs Lexapro (escitalopram) tablets 30 tabs Lexapro (escitalopram) oral solution 600mL Lexiva 50 mg/ml 1800 ml Lexiva 700 mg 120 tabs Lipitor 10 mg, 20 mg, 40 mg 45 tabs Lipitor 80 mg 30 tabs Lipofen 50 mg 60 caps Lipofen 150 mg 30 caps Liptruzet Livalo 30 tabs 1 mg, 2 mg 45 tabs Livalo 4 mg 30 tabs Lofibra 54 mg 60 tabs Lofibra 160 mg 30 tabs Lofibra micronized 30 caps Lopid (gemfibrozil) 60 tabs *Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members. (*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la cobertura para ciertos miembros.) Page 10 of 22 Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association Brand/Generic name Strength (Potencia) Dispensing Limit Per Month all strengths if none listed (todas las potencias si ninguna está en la lista) (Límite de dispensación por mes Lorcet (hydrocodone-acetaminophen) 10-650 180 caps Lorcet Plus (hydrocodone-acetaminophen) 7.5-650 180 tabs Lortab (hydrocodone-acetaminophen) 5 mg/500 mg 240 tabs Lortab (hydrocodone-acetaminophen) 7.5 mg/500 mg, 10 mg/500 mg 180 tabs Lortab elixir (hydrocodone-acetaminophen) 7.5 mg/500 mg/15 ml 2700 ml Lortab elixir (hydrocodone-acetaminophen) 10 mg/500 mg/15 ml 2025 ml (Marca/Nombre genérico) Lovaza (omega-3-acid ethyl esters) unless otherwise noted a menos que se indique lo contrario) 120 caps Lovenox (enoxaparin) syringe, all strengths 30 syringes / 3 months Lovenox (enoxaparin) vial, 300 mg/3 mL 10 vials / 3 months Lumigan 2.5 mL Lunesta (epszopiclone) 30 tabs Luvox CR (fluvoxamine ER) Lyrica 60 caps 90 caps Lyrica 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg 225 mg, 300 mg Lyrica 20mg/ml 900 ml Magnacet 5 mg/400 mg, 7.5 mg/400 mg 300 tabs Magnacet 10 mg/400 mg 180 tabs Maprotiline 60 caps 90 tabs Margesic-H (hydrocodone-acetaminophen) 240 caps Maxair Autohaler 1 canister Maxalt, Maxalt-MLT (rizatriptan) 5 mg 24 tabs Maxalt, Maxalt-MLT (rizatriptan) 10 mg 12 tabs Maxidone (hydrocodone-acetaminophen) 10-750 150 tabs Mekinist 0.5 mg 90 tabs Mekinist 2 mg Menostar 30 tabs 4 patches Metadate CD (methylphenidate ext-release) 30 caps Metadate ER (methylphenidate ext-release) 90 caps methadone tablets all strengths 90 tabs methadone liquid 5mg / 5 ml 900 ml methadone liquid 10mg / 5 ml 450 ml methadone liquid 10mg / ml 90 ml Methylin 2.5 mg, 5 mg 90 tabs Methylin 10 mg 180 tabs Methylin 5 mg/5 ml 450 ml Methylin 10 mg/5 ml 900 ml Methylin ER 90 tabs Mevacor (lovastatin) 60 tabs *Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members. (*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la cobertura para ciertos miembros.) Page 11 of 22 Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association Brand/Generic name (Marca/Nombre genérico) Strength (Potencia) all strengths if none listed (todas las potencias si ninguna está en la lista) Micardis (telmisartan) Dispensing Limit Per Month unless otherwise noted (Límite de dispensación por mes a menos que se indique lo contrario) 30 tabs Micardis HCT (telmisartan/hydrochlorothiazide) 40 mg/12.5 mg, 80 mg/25 mg 30 tabs Micardis HCT (telmisartan/hydrochlorothiazide) 80 mg/12.5 mg 60 tabs Migranal 8 ampules Minivelle Mirtazapine 8 patches / 28 days 7.5 mg, 15 mg, 30 mg, 45 mg 30 tabs 15mg 240 tabs morphine tablets 30mg 180 tabs morphine liquid 10mg / 5ml 2,700 ml morphine liquid 20mg / 5ml 1,350 ml morphine liquid 20mg / ml 270 ml MS Contin (morphine sulfate ext-release) 15 mg, 30 mg, 60 mg 120 tabs MS Contin (morphine sulfate ext-release) 100 mg, 200 mg 180 tabs morphine tablets Myrbetriq 30 tabs Nasacort AQ (triamcinolone) 1 inhaler Nasonex (mometasone) 2 inhalers Nesina 30 tabs Neulasta 2 syringes/28 days Nexavar 120 tabs Nexium (esomeprazole) 30 caps Nexium granules 30 packets Norco (hydrocodone-acetaminophen) 5 mg/325 mg, 10 mg/325 mg Norco (hydrocodone-acetaminophen) 360 tabs 7.5 mg/325 mg 180 tabs Northera 100 mg 450 caps Northera 200 mg, 300 mg 180 caps Norvir 80 mg/ml 480 ml Norvir 100 mg 360 caps or tabs Nucynta 180 tabs Nucynta ER 60 tabs Nuvigil 30 tabs Odefsey 30 tabs Oleptro 150 mg 45 tabs Oleptro 300 mg 30 tabs Omnaris ondansetron 1 inhaler 24 mg One Touch combo pack 7 tabs 1000 pouches Onglyza 30 tabs Onsolis 120 films *Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members. (*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la cobertura para ciertos miembros.) Page 12 of 22 Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association Brand/Generic name (Marca/Nombre genérico) Strength (Potencia) all strengths if none listed (todas las potencias si ninguna está en la lista) Onzetra Dispensing Limit Per Month unless otherwise noted (Límite de dispensación por mes a menos que se indique lo contrario) 32 powders Opana (oxymorphone IR) 180 tabs Opana ER (oxymorphone ER) 60 tabs Oralair 30 tabs Oralair starter pack 3 tabs/180 days Oramorph SR 15 mg, 30 mg, 60 mg 120 tabs Oramorph SR 100 mg 180 tabs Orbivan 180 caps Orbivan CF 180 tabs Orencia subcutaneous or autoinjector 4 syringes / 28 days Oseni 30 tabs Oxaydo 120 tabs oxybutynin ER 5 mg 30 tabs oxybutynin ER 10 mg, 15 mg 60 tabs oxybutynin syrup 600 mL oxybutynin tabs 5 mg 120 tabs oxycodone liquid 5mg / 5ml 5,400 ml oxycodone liquid 20mg / ml 270 ml oxycodone/ibuprofen 120 tabs oxycodone immediate release 120 tabs OxyContin (oxycodone ext-release) 90 tabs Oxytrol 8 patches Panlor SS 150 tabs Patanase 1 inhaler Paxil (paroxetine) 10 mg, 20 mg, 40mg 30 tabs Paxil (paroxetine) 30 mg 60 tabs Paxil (paroxetine) oral suspension 900 mL Paxil CR (paroxetine ER) 12.5 mg 30 tabs Paxil CR (paroxetine ER) 25 mg, 37.5 mg 60 tabs Pennsaid 1.5% 150 mL Pennsaid 2% 224 mL Percocet (oxycodone-acetaminophen) 2.5-325, 5-325 360 tabs Percocet (oxycodone-acetaminophen) 7.5-325, 7.5-500 240 tabs Percocet (oxycodone-acetaminophen) 10-325, 10-650 180 tabs Pexeva (paroxetine) 10 mg, 20 mg, 40 mg 30 tabs Pexeva (paroxetine) 30 mg 60 tabs 0.015% gel 3 tubes / 90 days Phrenilin Forte Picato gel 180 caps *Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members. (*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la cobertura para ciertos miembros.) Page 13 of 22 Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association Brand/Generic name (Marca/Nombre genérico) Picato gel Strength (Potencia) all strengths if none listed (todas las potencias si ninguna está en la lista) 0.05% gel Pomalyst Dispensing Limit Per Month unless otherwise noted (Límite de dispensación por mes a menos que se indique lo contrario) 2 tubes / 90 days 21 caps / 21 days Pradaxa 110 mg 71 caps / 90 days Pradaxa 75 mg, 150 mg 60 caps Pravachol (pravastatin) 10 mg, 20 mg, 40 mg 45 tabs Pravachol (pravastatin) 80 mg 30 tabs Prevacid (lansoprazole) 15 mg, 30mg 30 packets / caps Prevacid Solutab (lansoprazole) 30 tabs Prezcobix 30 tabs Prezista 75 mg 300 tabs Prezista 150 mg 180 tabs Prezista 600 mg 60 tabs Prezista oral suspension 400 ml Prilosec (omeprazole delayed-release ) 10 mg, 40mg 30 caps Prilosec (omeprazole delayed-release ) 20 mg 60 caps Prilosec suspension packet 2.5 mg 60 packs Prilosec suspension packet 10 mg 30 packs Primlev 5 mg/300 mg 360 tabs Primlev 7.5 mg/300 mg 240 tabs Primlev 10 mg/300 mg 180 tabs Pristiq (desvenlafaxine ER) 30 tabs ProAir HFA 2 inhalers ProAir Respiclick 2 inhalers Procentra 1800 ml Promacta 30 tabs Protonix (pantoprazole delayed-release) 30 packets / tabs Proventil HFA 2 inhalers Provigil (modafinil) 30 tabs Prozac (fluoxetine) 10 mg 30 caps / tabs Prozac (fluoxetine) 20 mg 120 caps / tabs Prozac (fluoxetine) 40mg 60 caps Prozac (fluoxetine) 60mg 60 caps Prozac (fluoxetine) oral solution 600 mL Prozac weekly (fluoxetine) 4 caps / 28 days Pulmicort Flexhaler 90 mcg 1 inhaler Pulmicort Flexhaler 180 mcg 2 inhalers Quillichew ER 30 tabs Quillivant XR 360 ml *Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members. (*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la cobertura para ciertos miembros.) Page 14 of 22 Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association Brand/Generic name (Marca/Nombre genérico) Strength (Potencia) all strengths if none listed (todas las potencias si ninguna está en la lista) Qnasl Dispensing Limit Per Month unless otherwise noted (Límite de dispensación por mes a menos que se indique lo contrario) 1 inhaler Qualaquin (quinine) 42 capsules / 3 months Qvar 40 mcg 1 inhaler Qvar 80mcg 2 inhaler Ragwitek 30 tabs Rebif/Rebif Rebidose 12 syringes / 28 days Rebif Titration Pack 1 kit / 28 days Relenza 40 inhalations / 120 days Relpax 20 mg 12 tabs Relpax 40 mg 6 tabs Reprexain (hydrocodone-ibuprofen) 5-200 150 tabs Rescriptor 100 mg 90 tabs Rescriptor 200 mg 180 tabs Rescula 5 ml Restasis 60 doses Retrovir (zidovudine) 50 mg/5 ml 1920 ml Retrovir (zidovudine) 100 mg 180 caps Retrovir (zidovudine) 300 mg 60 caps Revlimid 2.5mg, 5 mg, 10 mg 30 caps Revlimid 15 mg, 25 mg 21 caps / 28 days Revatio (sildenafil) 90 tabs Rexulti 30 tabs Reyataz 50mg 150 packets Reyataz 150 mg, 300 mg 30 caps Reyataz 200 mg 60 caps Rexulti 30 tabs Rhinocort Aqua 2 inhalers Risperdal (risperidone) 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg 60 tabs Risperdal (risperidone) 4 mg 120 tabs Risperdal oral solution (risperidone) 480 mL Risperdal M-tab (risperidone) 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg 60 tabs Risperdal M-tab (risperidone) 4 mg 120 tabs Ritalin (methylphenidate) Ritalin LA (methylphenidate LA) 90 tabs All strengths Ritalin SR (methylphenidate ext-release) 30 caps 90 tabs Roxicet (oxycodone-acetaminophen) 5-325 Roxicet (oxycodone-acetaminophen) 5-500 Roxicet solution 360 tabs 240 tabs 1800 mL *Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members. (*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la cobertura para ciertos miembros.) Page 15 of 22 Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association Brand/Generic name (Marca/Nombre genérico) Strength (Potencia) all strengths if none listed (todas las potencias si ninguna está en la lista) Dispensing Limit Per Month unless otherwise noted (Límite de dispensación por mes a menos que se indique lo contrario) Rozerem 30 tabs Rybix ODT 240 tabs Ryzolt (tramadol) 30 tabs Samsca 15 mg 30 tabs / 365 days Samsca 30 mg 60 tabs / 365 days Sanctura (trospium) 60 tabs Sanctura XR (trospium ext-release) 30 tabs Sancuso 4 patches Saphris 60 tabs Savella 60 tabs Savella Titration pack Savaysa 1 pack / 180 days 30 tabs Selzentry 150 mg 60 tabs Selzentry 300 mg 120 tabs Serevent Diskus 1 package Seroquel (quetiapine) 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg 90 tabs Seroquel (quetiapine) 300 mg, 400 mg 60 tabs Seroquel XR 50 mg, 300 mg, 400 mg 60 tabs Seroquel XR 150 mg, 200 mg 30 tabs Signifor 60 amps Silenor 30 tabs Simcor 500-20, 500-40, 1000-40 Simcor 750-20, 1000-20 Simponi 60 tabs 1 injection Singulair (montelukast) Singulair (montelukast) 30 tabs 30 tabs oral granules, 4mg Solaraze gel (diclofenac) 30 packets 100 grams Sonata (zaleplon) 30 caps Sorilux 120 grams Spiriva Handihaler 30 caps Spiriva Respimat 1 canister Sprix 5 bottles Sprycel 20 mg 60 tabs Sprycel 50 mg, 70 mg, 80 mg, 100 mg, 140 mg 30 tabs Stagesic Stelara 240 caps 1 syringe / 12 weeks Strattera 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg 60 caps Strattera 60 mg, 80 mg, 100 mg 30 caps *Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members. (*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la cobertura para ciertos miembros.) Page 16 of 22 Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association Brand/Generic name (Marca/Nombre genérico) Strength (Potencia) all strengths if none listed (todas las potencias si ninguna está en la lista) Stiolto Respimat Dispensing Limit Per Month unless otherwise noted (Límite de dispensación por mes a menos que se indique lo contrario) 4 grams Stivarga 84 tabs / 28 days Striant 60 systems Stribild 30 tabs Striverdi Respimat 1 canister Suboxone (buprenorphine/naloxone) 2mg / 0.5mg 120 tabs or films Suboxone (buprenorphine/naloxone) 4mg / 1mg 30 films Suboxone (buprenorphine/naloxone) 8mg / 2mg tablet 90 tablets Suboxone (buprenorphine/naloxone) 8mg / 2mg film, 12mg / 3 mg film 60 films Suboxone oral film 120 films Subsys 120 sprays Subutex (buprenorphine) 15 tabs / 3 months Sumatriptan nasal soln, 5 mg 6 units Sumatriptan nasal soln, 20 mg 2 units sumatriptan 25 mg 36 tabs sumatriptan 50 mg 18 tabs sumatriptan 100 mg 9 tabs sumatriptan vial, 4 mg/0.5 mL 6 mL / 12 injections sumatriptan vial, 6mg/0.5ml 4ml / 8 injections Sumavel DosePro 12 injections Sustiva 50 mg 90 tabs Sustiva 200 mg 60 tabs Sustiva 600 mg 30 tabs Sutent 12.5 mg 90 caps Sutent 25 mg, 50 mg 60 caps Sutent 37.5 mg 30 caps Symbicort 1 inhaler Symbyax 30 caps Synera patch 2 patches Synjardy 60 tabs Taclonex ointment 120 grams Taclonex suspension 120 mL Tafinlar 50 mg 120 tabs Tafinlar 75 mg 120 tabs Talacen (pentazocine-acetaminophen) Tamiflu 180 tabs susp, 6mg/ml 360 mL / 120 days Tamiflu susp, 12 mg/mL 150 mL / 120 days Tamiflu 30 mg, 45 mg, 75 mg 20 caps / 120 days *Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members. (*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la cobertura para ciertos miembros.) Page 17 of 22 Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association Brand/Generic name (Marca/Nombre genérico) Strength (Potencia) all strengths if none listed (todas las potencias si ninguna está en la lista) Tanzeum Dispensing Limit Per Month unless otherwise noted (Límite de dispensación por mes a menos que se indique lo contrario) 4 syringes / 28 days Tarceva 25 mg 60 tabs Tarceva 100 mg, 150 mg 30 tabs Tasigna 120 caps Tazorac cream 120 grams Tazorac gel 100 grams Tecfidera starter pack 1/6 months Tecfidera 120 mg 14 caps/6 months Tecfidera 240 mg 60 caps Tekamlo 30 tabs Tekturna 30 tabs Tekturna HCT 30 tabs Tencon 180 tabs Testim 60 tubes Teveten 400 mg 60 tabs Teveten (eprosartan) 600 mg 30 tabs Teveten HCT 30 tabs Thalomid 50 mg, 100 mg 30 caps Thalomid 150 mg, 200 mg 60 caps Toviaz 30 tabs Tracleer 60 tabs Tradjenta 30 tabs tramadol ER 30 tabs Travatan Z 2.5 mL Travoprost 2.5 mL Treximet 18 tabs Trezix 300 caps Tribenzor 30 tabs Tricor 48 mg 60 tabs Tricor 145 mg 30 tabs Triglide 50 mg 60 tabs Triglide 160 mg 30 tabs Trilipix 45 mg 60 tabs Trilipix 135 mg 30 tabs Trintellix 30 tabs Trizivir 60 tabs Trulicity 4 pens / 28 days Truvada 30 tabs *Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members. (*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la cobertura para ciertos miembros.) Page 18 of 22 Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association Brand/Generic name (Marca/Nombre genérico) Strength (Potencia) all strengths if none listed (todas las potencias si ninguna está en la lista) Tudorza Dispensing Limit Per Month unless otherwise noted (Límite de dispensación por mes a menos que se indique lo contrario) 1 canister Twynsta (telmisartan – amlodipine) 30 tabs Tykerb 180 tabs Tylenol w/Codeine (acetaminophen-codeine) 300 mg/15 mg, 300 mg/30 mg Tylenol w/Codeine (acetaminophen-codeine) 300 mg/60 mg Tylenol w/Codeine elixir (acetaminophen-codeine) Tylox (oxycodone-acetaminophen) 360 tabs 180 tabs 2700 mL 5-500 Tyvaso 240 caps 28 amps / 28 days Ultracet (tramadol-acetaminophen) 240 tabs Ultram (tramadol) 240 tabs Ultram ER (tramadol ER) 30 tabs Valturna 30 tabs Vascepa 120 caps Vectical 200 grams Venlafaxine ER 37.5 mg, 150 mg, 225 mg Venlafaxine ER 75 mg Ventavis Ventolin HFA 30 tabs 90 tabs 68 amps / 30 days 8 gm, 18 gm 2 canisters Veramyst 1 inhaler Versacloz 540 ml Vesicare 30 tabs Vicodin (hydrocodone-acetaminophen) 5-500, 10-500 240 tabs Vicodin ES (hydrocodone-acetaminophen) 7.5-750 150 tabs Vicodin HP (hydrocodone-acetaminophen) 10-660 180 tabs Vicoprofen (hydrocodone-ibuprofen) 150 tabs Victoza 1 package Victrelis 336 caps / 28 days Videx (didanosine) powders 1200 ml Videx EC capsules 30 caps Viekira XR 90 tabs Viibryd 30 tabs Viibryd 10 mg, 20 mg, 40 mg Viibryd Starter Kit 30 tabs 1 kit / 28 days Vimovo 60 tabs Viracept 250 mg 270 caps Viracept 625 mg 120 tabs Virammune 50 mg/5 ml 1200 ml Virammune 200 mg 60 tabs *Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members. (*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la cobertura para ciertos miembros.) Page 19 of 22 Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association Brand/Generic name Strength (Potencia) Dispensing Limit Per Month all strengths if none listed (todas las potencias si ninguna está en la lista) (Límite de dispensación por mes Virammune XR 100 mg 90 tabs Virammune XR 400 mg 30 tabs (Marca/Nombre genérico) Viread Viread unless otherwise noted a menos que se indique lo contrario) 30 tabs 40 mg/1 gm Vitekta 240 grams 30 tabs Vivelle Dot 8 patches / 28 days Voltaren gel (diclofenac) 1000 grams Votrient 120 tabs Vogelxo 300 grams Vraylar 30 caps Vraylar Titration pack Vytorin all strengths 1 pack / 180 days 30 tabs Vyvanse 30 caps Xalatan (latanoprost) 2.5 mL Xalkori 60 caps Xarelto 10 mg 35 tabs / 90 days Xarelto 15 mg 60 tabs Xarelto 20 mg 30 tabs Xartemis XR 120 tabs Xeljanz 60 tabs Xeloda 150 mg 240 caps Xeloda 500 mg 420 caps Xenazine 12.5 mg 240 tabs Xenazine 25 mg 120 tabs Xifaxan 200 mg 9 tabs / 3 days 550 mg Up to 90 tabs 5 mg/500 mg, 10 mg/500 mg, 10 mg/1000 mg 5 mg/1000 mg 30 tabs Xifaxan Xigduo XR Xigduo XR Xiidra 60 tabs 60 doses Xodol (hydrocodone/acetaminophen) 5 mg/300 mg 360 tabs Xodol (hydrocodone/acetaminophen) 7.5 mg/300 mg, 10 mg/300 mg 180 tabs Xolox 240 tabs Xopenex HFA 2 canisters Xtampza ER 60 caps Xtandi 160 caps Xyrem 540 ml Zamicet 2700 ml Zecuity 12 patches *Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members. (*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la cobertura para ciertos miembros.) Page 20 of 22 Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association Brand/Generic name (Marca/Nombre genérico) Zegerid (omeprazole/sodium bicarbonate) Strength (Potencia) Dispensing Limit Per Month all strengths if none listed (todas las potencias si ninguna está en la lista) (Límite de dispensación por mes unless otherwise noted 20 mg, 40 mg 30 packets / caps a menos que se indique lo contrario) Zelboraf 240 tabs Zembrace 24 pens Zenzedi 2.5 mg, 15 mg, 20 mg Zenzedi 90 tabs 7.5 mg, 30 mg 60 tabs Zerit 1 mg/1 ml 2400 ml Zerit all capsules 60 caps Zetia 30 tabs Zetonna 1 bottle Ziagen 20 mg/ml Ziagen 960 ml 60 tabs Zipsor 120 caps Zocor (simvastatin) 5 mg, 10 mg, 40 mg 45 tabs Zocor (simvastatin) 20 mg 60 tabs Zocor (simvastatin) 80 mg 30 tabs Zofran (ondansetron) oral soln 100 mL (2 bottles) Zofran, Zofran ODT (ondansetron) 4 mg 42 tabs Zofran, Zofran ODT (ondansetron) 8 mg 21 tabs Zohydro ER 60 caps Zolinza 120 caps Zoloft (sertraline) 25 mg, 50 mg 30 tabs Zoloft (sertraline) 100 mg 60 tabs Zoloft (sertraline) oral concentrate Zolpimist Zolvit Zomig 300 mL 1 canister 2025 ml nasal soln 12 units Zomig, Zomig ZMT (zolmitriptan) 2.5 mg 18 tabs Zomig, Zomig ZMT (zolmitriptan) 5 mg 9 tabs Zorvolex 90 caps Zubsolv 1.4 mg/0.36 mg, 90 tabs Zubsolv 30 tabs Zubsolv 2.9 mg/0.71 mg, 5.7mg/1.4mg, 11.4 mg/2.9mg 8.6 mg/2.1 mg Zuplenz 4 mg 40 films Zuplenz 8 mg 20 films Zydone (hydrocodone/acetaminophen) 5 mg/400 mg 240 tabs Zydone (hydrocodone/acetaminophen) 7.5 mg/400 mg, 10 mg/400 mg 180 tabs 60 tabs Zyflo, Zyflo CR 120 tabs Zyprexa, Zyprexa Zydis (olanzapine, olanzapine 30 tabs *Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members. (*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la cobertura para ciertos miembros.) Page 21 of 22 Florida Blue is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association Brand/Generic name (Marca/Nombre genérico) Strength (Potencia) all strengths if none listed (todas las potencias si ninguna está en la lista) Dispensing Limit Per Month unless otherwise noted (Límite de dispensación por mes a menos que se indique lo contrario) ODT) Zytiga 120 tabs *Refer to the medication guide to determine coverage status of drugs in the program. Certain drugs may be excluded from coverage for certain members. (*Consulte con la guía de medicación para determinar el estatus de cobertura de las medicinas en el programa. Algunas medicinas podrían estar excluidas de la cobertura para ciertos miembros.) 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