PANEL: REVITALIZANDO EL ESPRITU DE ALMA ATA: ATENCIN

PANEL:
Lecciones aprendidas y acciones estratégicas para revitalizar la APS y
convertirla en un instrumento para movilización y desarrollo.
Eduardo Espinoza
Hemos pasado ya el punto medio de nuestro encuentro y a lo largo de las plenarias y talleres acumulados hasta
hoy, hemos podido apreciar a profundidad como el mundo globalizado de hoy en día privilegia la información, la
especulación financiera y el comercio desigual entre países y al interior de los mismos. No obstante la marcada y
creciente inequidad en la calidad de vida y en la salud, polariza social y económicamente a la sociedad y amenaza
con afectar sus tasas de ganancia y su voracidad.
Esta situación preocupa al neoliberalismo que también ve crecer y globalizarse los riesgos: la violencia, la
corrupción y el delito, subproductos del sistema, no solo afectan a los pobres; tampoco afectan solo a los pobres
los agujeros en la capa de ozono, el recalentamiento global y los huracanes, tornados e inundaciones cada vez mas
frecuentes y de mayor intensidad.
Políticas
Acceso
APS
Desde el
neoliberalismo
Distributivas, para
aliviar la pobreza
A los servicios
Selectiva, de canastas
básicas
Pero además, el neoliberalismo no puede
Desde las comunidades
Redistributivas, para
erradicarla cambiando la
estructura del poder
A la salud
Integral, salud como un
derecho universal
ignorar la creciente presión de cada vez mas
amplios contingentes de excluidos, que
generan situaciones de ingobernabilidad que
no son buenas para los negocios
experimentando también la necesidad de
desvirtuar la injusticia que le es intrínseca. Todo ello refresca el interés de los organismos multilaterales por
encontrar respuestas que amortigüen estos “efectos indeseables” de la globalización, generando propuestas
mediatizadoras e hipócritas: de alivio, no de erradicación de la pobreza; de acceso a los servicios, no de acceso a
la salud; de APS selectiva y canastas básicas, no de APS integral y acceso universal al derecho inalienable a la
salud. Este es el tema que hoy nos ocupa.
Porqué Revitalización y no Resurrección
Los que vieron la primera versión del programa de la 2ª Asamblea Mundial puede que hayan reparado en que
hemos cambiado el título original sugerido para esta plenaria. El primero decía “Hacia la Resurrección de Alma
Ata” pero hemos coincidido en que el término mas adecuado es
Revitalización no Resurrección
“Revitalización” y no Resurrección. Este cambio tiene un
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profundo sentido conceptual e histórico, pero sobre todo este
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La APS se generó en las
comunidades
Se sistematizó y teorizó en Alma Ata
Continuó viva en las comunidades
mismas
último. Los testimonios que nos han presentado este día nos han
dado suficientes evidencias, de que el espíritu de Alma Ata
nunca murió: permaneció vivo, fue llevado a la práctica, en
ocasiones con mucho éxito, demostrándonos que los principios
de participación y organización comunitaria, intersectorialidad y búsqueda constante de la equidad continúan
siendo fundamentales para elevar la salud de nuestros pueblos. Tampoco debemos perder de vista que la APS no
surgió de la nada, se inspiró en iniciativas locales muchas de ellas en Latinoamérica y otros países del tercer
mundo. Alma Ata significó un punto de quiebre para retomarlas, dimensionar su valor y generar esta estrategia.
La APS pues, surgió de una práctica previa a Alma Ata, se sistematizó y teorizó entonces pero ha continuado viva
precisamente en quienes la generaron: Las Comunidades y los excluidos del banquete global. Esta es una lección
histórica que no ha sido suficientemente valorada.
Esta breve presentación se basa fundamentalmente en una prolongada investigación-acción realizada en
Guatemala, El Salvador y Nicaragua para identificar “Experiencias Locales Innovadoras en Salud” como les
llamó el equipo investigador de latinoamericanos y europeos que las estudiaron y que como hemos visto hoy,
también se desarrollaron en otros continentes.
Es importante señalar también algo que todos conocemos pero
Algo para Recordar
que es pertinente recordar ahora, sobre que Alma Ata fue un
compromiso de estados y gobiernos y que un impulso decidido
Alma Ata fue un compromiso de Estados
y gobiernos.
a sus principios y los cambios cuyo cumplimiento exigía solo
fue realizado por gobiernos que estaban comprometidos con sus
pueblos: Cuba y la Nicaragua sandinista son algunos de estos ejemplos que generaron los cambios necesarios para
mejorar la salud de sus poblaciones. Nicaragua es también, a la vez, un triste ejemplo de cómo un gobierno
alejado de las necesidades de su pueblo puede revertir en corto tiempo logros envidiables obtenidos a costa de
mucho trabajo y sacrificio.
Volviendo a las Experiencias Locales Innovadoras en Salud, hay muchas cosas que hemos aprendido de su
esfuerzo, nos han dado numerosas enseñanzas que tienen que ver con el motor fundamental que convoca a esta
segunda asamblea: El Derecho Humano a la Salud y la Necesidad Impostergable para Nuestros Pueblos de
organizarse para revindicarlo; pero primero quiero contarles que básicamente estudiamos en el complejo contexto
en que se desarrollaron, dos tipos de experiencias:
1. Las experiencias surgidas desde las comunidades mismas
2. Las experiencias que surgieron desde los gobiernos locales y/o el estado
La contextualización de ambos tipos de experiencia y su estudio a profundidad en
base a criterios de participación social, intersectorialidad, calidad, sostenibilidad y
¿Qué Estudiar?
relevancia permitió a los investigadores aprender valiosas lecciones y esta
Asamblea constituye un excelente foro tanto para compartir con ustedes lo que
nos enseñaron, como para rendirles un merecido homenaje por su trabajo.
Quisiera enfatizar en las experiencias que surgieron de la comunidad pues son las
más aleccionadoras y las que además se han sostenido en el tiempo. Ustedes ya
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Contexto
Participación Social
Intersectorialidad
Calidad
Sostenibilidad
Relevancia
han podido apreciar en el video que fue presentado durante los testimonios una de ellas: El Sistema Comunitario
de Salud de Guarjila.
Al igual que Guarjila, todas estas experiencias en Centroamérica surgieron en un contexto similar:
•
Un cruento conflicto armado contra una dictadura militar de 40 años de duración fuertemente
respaldada por el gobierno de los Estados Unidos
•
Paralelamente a la guerra en Centroamérica se presentó la crisis económica de los años 80 (Petróleo,
Deuda Externa, etc.) y el traslado de sus costos a los países
El Contexto
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Guerra
Crisis Económica
Pobreza
Inequidades
Programas de Ajuste
Estructural
Modernización y
Reforma del Estado
subdesarrollados,
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Condiciones de pobreza y extrema pobreza
•
Profundas inequidades políticas, económicas y sociales, a nivel local,
nacional e internacional
•
Los programas de estabilización y ajuste estructural preparatorios de
la globalización, diseñados por los organismos financieros
internacionales y ejecutados a través de los procesos de
modernización y reforma del Estado
•
En este contexto surgen también para darle continuidad en salud al
proceso de “modernización”, del estado los procesos de Reforma de Salud liderados por el Banco
Mundial con la complicidad y sometimiento de muchos gobiernos e instituciones.
En el caso salvadoreño en particular, las experiencias fueron especialmente valiosas ya que no solo se enfrentaron
a la maquinaria bélica de la tiranía militar en su país sino y fundamentalmente al apoyo norteamericano expresado
entre otras cosas en un millón de dólares diarios solo en ayuda militar. El Ministerio de Salud Pública se retiró por
completo de la provisión de servicios de salud y fue en estas condiciones que estas comunidades se organizaron,
se capacitaron y forjaron un sistema de salud propio basado en la APS integral.
Quiero hacer énfasis en el contexto adverso porque ello nos permite explicar porqué fracasaron eventualmente
muchas de estas experiencias tanto en Nicaragua como en El Salvador. Es importante resaltar que muchas de estas
experiencias tanto las surgidas desde el estado como de las comunidades mismas sobrevivieron a la guerra civil y
la política intervencionista de Reagan y Bush padre, es el caso por ejemplo de la Casa del Parto de Estelí y la
iniciativa de Municipio saludable de León en Nicaragua y el SILOS de la Zona Norte de San Salvador en El
Salvador.
El SILOS de la Zona Norte
Quiero hacer un breve paréntesis para referirme al caso del SILOS
de la Zona Norte de San Salvador. Para quienes no lo recuerdan o no
lo saben los Sistemas Locales de Salud (SILOS, por sus siglas en
español) fue la táctica desarrollada desde la Organización
Panamericana de la Salud para asesorar a los gobiernos de la región
latinoamericana sobre como operativizar la APS a fin de cumplir la
meta de Salud para Todos en el año 2000.
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Táctica de OPS para operativizar
la APS
Tuvo importantes logros en salud
Enfrentó y fue derrotado por el
paradigma biomédico y el
modelo neoliberal de reforma de
salud
En la posguerra inmediata, a escasos dos meses de la firma de los acuerdo de paz, no menos de 10 de estos
Sistemas Locales de Salud se desarrollaron como proyectos piloto en El Salvador uno de ellos fue el SILOS Norte
de San Salvador, favorecido por el ambiente democrático y concertador posterior a los acuerdos de paz.
Este realizó una amplia gama de acciones basándose en un andamiaje organizativo comunitario, investigaciones,
sistema de información y procesos participativos que avanzaron hasta la toma de decisiones. Creó instancias de
conducción local, municipal y regional que abordaron intersectorialmente las determinantes de la salud generando
ambientes más saludables, incluyendo un importante aporte a la equidad con acciones tendientes a reducir
desigualdades locales.
El SILOS de la Zona Norte, fortaleció y extendió la capacidad organizativa, apropiación local de la estrategia de
APS, optimización de los recursos y la capacidad local de concertar alianzas. Sin embargo, el gobierno central
abortó la experiencia. Para ello limitó radicalmente los aspectos organizativos, participativos y de trabajo
intersectorial haciendo desaparecer eventualmente la experiencia. Nuestra investigación constató que esta decisión
fue motivada porque
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Se afectó a poderosos intereses económicos,
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Enfrentó al modelo biomédico,
•
Se estimó que la creciente organización y participación comunitarias constituía una amenaza para el
control político de la zona
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Contradijo las políticas de Estabilización y Ajuste Estructural que limitaban la inversión social y
propiciaban una Reforma Sectorial con un modelo de atención centrado en los establecimientos de
salud (Sistemas Sanitarios)
Al igual que el SILOS de la zona norte, también muchas otras experiencias surgidas del estado o los gobiernos
locales no pudieron resistir la confrontación con los procesos de Reforma de Salud orientados desde el Banco
Mundial.
Una excepción la constituye el caso del Municipio Saludable de León, en Nicaragua.
Pero volviendo al caso de Guarjila, quiero hacer énfasis en uno de
GUARJILA
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Mortalidad Infantil = 0
Mortalidad Materna = 0
Alto nivel de organización
Apropiación de los procesos por
la comunidad
Búsqueda constante de la equidad
Alta incidencia en los
determinantes locales
Toma de decisiones
los puntos más trascendentales y que fue claramente señalado por la
compañera que nos hablaba en el video contándonos sobre esta
experiencia. Nos dice Delmy: “Yo pienso que la base fundamental
que Guarjila mantenga el sistema y otras comunidades no lo hayan
podido hacer, ha sido la organización local” y mas adelante
continúa con una meridiana claridad “No hubiera sido posible sin el
trabajo de la Asamblea de la comunidad, la junta directiva, las
comités de agua, los comités de madres, los comités de saneamiento
y toda la organización local” y también “La gente ha luchado por
tener su propio sistema incluso sin el apoyo estatal y a base de sus propios esfuerzos y contribuciones”
Vemos entonces como el denominador común para estas experiencias que han sobrevivido y desarrollado logros
importantes es tanto un alto nivel organizativo en la comunidad como una apropiación de los procesos gestados
en la misma. Es este y no otro el secreto de su sostenibilidad.
Otro hecho a resaltar es La Búsqueda Constante de la Equidad. Las experiencias locales que elevaron los niveles
de salud de sus pobladores son aquellas que la entendieron mucho mas allá que solo el acceso a los servicios, las
que interiorizaron que equidad cuando se refiere a construcción de la salud, tiene que ver con mucho mas que solo
el acceso equitativo a los servicios de salud. Guarjila construyó y puso en funcionamiento una clínica comunal,
pero también gestionó simultáneamente en el contexto adverso relatado: una vivienda digna por familia, agua
intradomiciliar segura para el consumo humano en cada vivienda, educación permanente a la población a través
de la educación formal y alternativa, procuró empleo a sus pobladores y muchas otras acciones orientadas a
reducir las inequidades locales. De esta manera, Guarjila y otras experiencias comunitarias han abogado, han
luchado y han desarrollado capacidades locales para incidir en desarrollar una sociedad mas justa y equitativa.
No obstante es importante resaltar que su mayor escollo es su limitada capacidad para trascender e incidir más allá
de las determinantes sociales en su localidad. El entorno de pobreza e inequidad generada a nivel de los estados y
globalmente, les golpea fuerte y diariamente.
De este modo creo que para los profesionales y activistas de la salud en cualquier parte del mundo, estas
experiencias nos muestran claramente como no podemos limitarnos únicamente a aliviar el dolor y el sufrimiento.
Por supuesto que el acceso a la atención curativa y biomédica constituye un derecho legítimo inherente a la APS
INTEGRAL sobretodo cuando la carga de enfermedad es tan opresiva y desproporcionada, pero ante todo y sobre
todo los profesionales y los activistas en salud, de acuerdo a lo que estas experiencias nos enseñan, deben
organizar a su comunidad. Deben facilitar a través de la organización comunitaria el aprendizaje de la
participación; proporcionarles las oportunidades y los mecanismos; construir conjuntamente las capacidades para
la participación efectiva, la toma de decisiones para incidir en las determinantes de la salud y de las inequidades
en salud. Las experiencias locales exitosas, nos han enseñado que organización y participación van de la mano y
se potencian mutuamente siempre que ambas se identifiquen con las necesidades de las comunidades y los
excluidos.
El poder hacer trascender a estas iniciativas y proporcionarles la
Un Reto para el MSP
posibilidad de ir mas allá del ámbito local superando su relativa
incapacidad de hacerlo me parece que es un reto para nuestro
Construir Capacidades en las
Experiencias Locales Innovadoras en
Salud a través de sus activistas, para
trascender del ámbito local e incidir en la
voluntad de pueblos y gobiernos
Movimiento por la Salud de los Pueblos, que ahorraría mucho
tiempo, esfuerzos y recursos si estudiara, sistematizara y
apoyara a estas iniciativas y posibilitara su desarrollo y
replicación. PHM debería facilitar el ponerlas en contacto,
estimular el surgimiento de experiencias similares en las comunidades vecinas y generar su intercambio, hasta
tener dimensiones nacionales y regionales por niveles de complejidad creciente, de manera tal que puedan
incidir en la voluntad de pueblos y gobiernos. Para enfrentar y remontar esta agresión global de que somos
víctimas, necesitamos una respuesta global. No podemos considerar el discurso oficial de democracia y derechos
humanos sin ligarlos a los determinantes sociales, económicos y culturales de la salud y de las inequidades en
salud.
Mientras mas local la incidencia en los determinantes, mayor identificación, solidez y credibilidad en la
experiencia comunitaria y en los activistas de la salud que la promueven; mientras mas amplia y supra-local la
incidencia, mas impacto en la sostenibilidad de la experiencia y posibilidades de incidir en avanzar a Sistemas de
Salud mas equitativos globalmente.
Dos puntos es importante enfatizar acá para los profesionales y activistas de salud: Equidad en salud debe
trascender mas allá de solo el acceso a servicios y medicamentos, debemos convencernos e impregnar todo
nuestro accionar de que hacer solo esto, no solo no es suficiente sino que es injusto y bio- medicaliza la equidad.
Ciertamente desvirtúa y parcializa nuestra lucha, limita la equidad como lo ha hecho la APS selectiva. Por la
misma razón los activistas y las ONG´s deberían evitar caer en la trampa y combatir las iniciativas actualmente en
boga que tratan de mediatizar a estas ONG´s y el accionar de los activistas para sustituir a los servicios públicos
de salud proporcionando en áreas geográficas o a grupos sociales excluidos, “paquetes básicos de APS”, una
forma más de APS selectiva, que proporciona “una salud de segunda a una población de segunda” con el objetivo
de aparentar atención en salud a la población pobre mientras se privatiza la atención de las personas con
capacidad de pago.
Por último pero no menos importante quiero hacer alusión a que las experiencias comunitarias que lograron
avances importantes en la salud de sus poblaciones no limitaron sus esfuerzos al ámbito estrecho de lo que
conocemos como sector salud. Se operativizó Un Auténtico Trabajo Intersectorial. Ciertamente los activistas en
salud lideraron el esfuerzo, pero lo hicieron hombro a hombro con los gobiernos locales, con las radios
comunitarias, con los proyectos productivos de su zona, con los maestros, con los orfebres, con el movimiento
cooperativo. Involucraron y entusiasmaron a las directivas comunales y a las organizaciones locales de todo tipo:
de servicio, deportivas, religiosas, políticas, empresariales, ecologistas, etc. Nuevamente destaquemos acá que La
Salud es un producto social que se construye en la comunidad, con la comunidad y para la comunidad, incidiendo
en las determinantes sociales de la salud y de las inequidades.
No quisiéramos terminar esta exposición sin llamar la atención del papel estratégico que está llamado a
desempeñar la Universidad Internacional para la Salud de los Pueblos (IPHU). Ella debería estudiar, sistematizar,
enriquecer, transmitir y reproducir estos conocimientos e ir mas allá: dar seguimiento a nuestros activistas
especialmente los que forma, para ver como convierten estos conocimientos en saberes, documentar su
experiencia y reproducir y retroalimentar sus programas indefinidamente en un círculo virtuoso que nos permita
potenciar la organización de nuestro movimiento.
Para finalizar quiero expresar mi desacuerdo con una frase del niño Wilson que hace unos minutos en el receso,
nos dio acá un testimonio sobre la tragedia que son los niños de la calle. Expresaba Wilson que debíamos
perdonar a los causantes de esta tragedia. “Perdónalos porque no saben lo que hacen”, dijo Wilson parafraseando
al Cristo. Quiero expresar mi desacuerdo, al menos a mi no me es posible perdonar al Banco Mundial, al Fondo
Monetario Internacional y al gobierno de los Estados Unidos, culpables plenamente identificados de esta terrible
tragedia. No los puedo perdonar porque ellos si saben lo que hacen.
GRACIAS.