Guía para la contratación de seguros

GASPAR - Guía para la contratación de seguros
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Guía para la contratación de seguros
PRINCIPALES TIPOS DE CONTRATO DE SEGURO - Enfermedad y asistencia sanitaria
Definición
El seguro de enfermedad obliga al asegurador al pago de ciertas sumas y gastos de asistencia médica y
farmacéutica; en el seguro de asistencia sanitaria el asegurador se obliga a prestar al asegurado servicios de
atención sanitaria directamente a través de su propia estructura o mediante el pago de los gastos ocasionados.
Características
El seguro de enfermedad tiene por objeto proteger al asegurado de las consecuencias económicas derivadas de
un estado anormal del cuerpo. El riesgo asegurado es la enfermedad, entendida como la alteración más o menos
grave de la salud. Es frecuente ver cómo las pólizas de enfermedad establecen un período de carencia, es decir,
un plazo temporal desde la contratación del seguro en el que no está cubierto el riesgo. Esta cláusula debe
aceptarse expresamente por escrito y ser redactada de forma clara y precisa.
En el seguro de asistencia sanitaria la prestación no consiste en el pago de cantidad alguna (como en el seguro
de enfermedad), sino en asumir los gastos derivados de la asistencia sanitaria, ya sea pagando directamente al
médico, o reembolsando al asegurado los gastos en los que haya incurrido.
En estos seguros es habitual que el asegurado tenga una pequeña participación final en el coste de la asistencia
médica, de modo que cada vez que utilice estos servicios debe satisfacer una pequeña cantidad. Es aconsejable
leer bien la póliza para conocer estos conceptos de gasto.
Si cree que la aseguradora está incurriendo en alguna práctica inadecuada, reclame ante el servicio de atención
al cliente de la compañía (o ante el defensor del cliente si la compañía lo tiene) y, si no le satisface la solución
ofrecida o transcurren más de dos meses sin respuesta, puede reclamar ante la Dirección General de Seguros y
Fondos de Pensiones.
ADVERTENCIAS Y CAUTELAS EN LOS SEGUROS DE ENFERMEDAD
En la contratación
Generales:
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Consulte con la entidad o con su mediador de cuáles son las principales características del mismo
y manifieste cuáles son sus necesidades prioritarias y lo que realmente quiere asegurar.
Obtener de la entidad aseguradora o del mediador toda la información necesaria y suficiente
previamente a contratar un seguro. Es un derecho. Por tanto, pida todas las explicaciones y aclare
todas sus dudas en relación con el seguro que va a contratar.
Es fundamental que lea bien todas las condiciones de la póliza y conozca los límites de
indemnización y exclusiones de las coberturas antes de celebrar el contrato de seguro,
especialmente, respecto a las coberturas en las que los siniestros son más frecuentes.
La entidad aseguradora, de acuerdo con el artículo 5 de la LCS, tiene la obligación de entregar al
tomador del seguro, directamente o a través de un mediador, la póliza completa, que está
formada tanto por las condiciones particulares como las generales.
El contrato de seguro se perfecciona por el consentimiento, no obstante lo cual debe formalizarse
por escrito. Es decir, el contrato existe desde que ambas partes (aseguradora y tomador)
consienten en que se realice, aunque el mismo no se firme. Si no se ha realizado por escrito,
cualquiera de las partes puede solicitar que se formalice por escrito.
La entidad aseguradora debe poner todos los medios a su alcance para facilitarle la firma del
contrato. Antes de proceder a la firma del mismo, asegúrese de conocer y entender todas las
cláusulas del contrato, especialmente las cláusulas limitativas, cuya validez está condicionada a
que estén destacas en la póliza y a que sean específicamente aceptadas por el tomador mediante
su firma.
Guarde toda la documentación que le entreguen. Puede ser útil en caso de reclamaciones. No
obstante, si extravía la póliza puede pedir un duplicado a su entidad.
Es aconsejable que el tomador antes de firmar la póliza, se asegure de todas las coberturas que
contiene. Puede haber supuestos que además de las garantías contratadas, otorguen alguna
garantía adicional que vaya implícita en la modalidad, como: atención telefónica para urgencias
leves, segunda opinión médica para enfermedades graves, etc.
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Específicas del seguro de enfermedad
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Suele ser habitual que a la hora de suscribir un seguro de enfermedad, ya se trate de la
modalidad de prestación de servicios, reembolso o indemnización, que la entidad aseguradora le
solicite que cumplimente un cuestionario de salud. En estos casos:
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Debe asegurarse de que se le informe acerca de la trascendencia de lo
declarado en ese cuestionario de salud, sobre todo de las consecuencias que
podría tener la omisión de información relevante sobre su estado de salud.
Para evitar malas interpretaciones, el tomador debe contestar a todas las
preguntas que se formulan en el cuestionario de salud. No obstante, en ningún
caso la falta de contestación de alguna pregunta del cuestionario, puede
conllevar a que la respuesta se entienda que es negativa.
Es necesario que el tomador una vez leído, comprendido y cumplimentado el
cuestionario de salud, lo firme personalmente. La falta de firma del
cuestionario por parte del tomador del seguro ocasiona su falta de validez.
La póliza puede tener periodos de carencia, que es un período de tiempo desde la firma del
contrato en el que no se cubren algunas prestaciones. En estos casos se aconseja solicitar
información detallada de las prestaciones que quedan excluidas durante dicho periodo. En todo
caso, las necesarias asistencias de carácter urgente a las que se refieren el artículo 103 de la Ley
50/80, es obligatorio que estén cubiertas durante el periodo de carencia. Se puede definir “las
necesarias asistencias de carácter urgente”, como las asistencias de carácter médico y sanitario
(incluido el transporte), que de no prestarse de forma inminente podrían poner en peligro la vida
del paciente o su integridad física o causar un menoscabo permanente en su salud. La necesidad
de la citada asistencia sanitaria se debe valorar en función de los síntomas que presenta en
paciente antes de recibir la asistencia sanitaria, es decir, la misma se debe prestar si de los
síntomas manifestados por el paciente se desprende que pudiese estar en una situación de riesgo.
El período de carencia para embarazo y parto no puede ser superior a ocho meses.
En la mayoría de las pólizas de salud, la prima sólo se determina para un año comunicándose
antes del vencimiento del seguro la prima del año siguiente. Se recomienda solicitar de la entidad
aseguradora información suficiente sobre los criterios que tiene la Entidad para fijar la prima en
los años sucesivos.
Debe ser consciente que en la mayoría de los casos, la prima va ir aumentado en función de la
edad del asegurado siendo recomendable recabar información sobre cómo se aplican dichos
incrementos por edad (si son por tramos de edad y la ponderación de cada tramo).Se aconseja
analizar en el momento de la contratación cual podría ser la prima para el mismo seguro para
diferentes edades de contratación.
El tomador deberá conocer y considerar, antes de la firma de la póliza, si el contrato recoge todas
sus expectativas en cuanto a pruebas diagnósticas, tratamiento y realización de actos médicos, ya
que las pólizas pueden ofrecer un catálogo de prestaciones diferente al de la Sanidad Pública. En
caso de que la entidad aseguradora deniegue la prestación de alguna prueba diagnóstica, por
existir una cláusula en el contrato que determina la exclusión de pruebas diagnósticas que no son
práctica habitual en el Sistema Nacional de Salud, solicite la suficiente acreditación de esta
circunstancia por parte de la entidad aseguradora.
Salvo que el asegurado lo consienta expresamente, la Entidad aseguradora no debería oponerse a
la renovación del contrato por motivo de serle diagnosticada una enfermedad crónica cubierta por
la póliza.
La Asociación Empresarial de Seguros, UNESPA, ha elaborado una Guía de Transparencia en materia de
seguros de Salud en la que se indican los principales aspectos a considerar en la información que debe facilitarse
al tomador sobre este tipo de contrato de seguro. Esta Guía puede consultar en http://www.unespa.es , así como
las entidades aseguradoras adheridas a la misma.
En los siniestros:
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En el seguro de enfermedad el siniestro es el acto médico, las pruebas diagnósticas, etc. Por lo
tanto, en este seguro no opera la obligación recogida en la Ley de Contrato de Seguros de
comunicar el siniestro en el plazo máximo de 7 días.
Si considera que la aseguradora ha incumplido alguna de sus obligaciones derivadas de la
normativa, del contrato o de las buenas prácticas y usos comerciales puede reclamar ante el
servicio de atención al cliente de la aseguradora (o ante el defensor del cliente si la compañía lo
tiene) y, si no le satisface la solución ofrecida o transcurren más de dos meses sin respuesta,
puede hacerlo ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. Asimismo también
puede recurrir a los sistemas de arbitraje (es necesario el acuerdo con la entidad aseguradora) y
a los Tribunales de Justicia.