Intervencion ante los primeros sintomas

3. INTERVENCIÓN ANTE LOS PRIMEROS SÍNTOMAS.
El curso de los trastornos psicóticos se caracteriza por la presencia
de episodios del tipo agudo, que en ocasiones se presentan tan sólo una
vez en la vida del paciente, o con inicios insidiosos, pero que, en general, siguen un curso crónico, acompañado de un deterioro tanto de la
personalidad del individuo (defecto) como de sus relaciones con el entorno, y que según los últimos estudios su evolución esta íntimamente
ligada a la duración del periodo de enfermedad sin tratar, lo que se ha
venido denominando en la literatura DUP (duration untreated psychosis)
(Mcglashan, 1999).
Norman y Malla (2001) en una reciente revisión crítica del periodo
de duración de la psicosis no tratada, concluyen que, a pesar de las
diferencias metodológicas de los estudios realizados, hay una relación
clara entre la duración de este periodo y la evolución del cuadro en el
año posterior en cuanto a la tasa de remisiones y a la presencia de síntomas positivos.
Nos encontramos, pues, ante un consenso generalizado en el que, la
mayoría de los autores, establecen un periodo previo al inicio de la enfermedad, fase prodrómica, y un periodo en que la enfermedad aparece pero no ha sido tratada (DUP)
Tal como señala Larsen y col (2001), el inicio de la enfermedad
podría definirse no solo en función de la presencia de síntomas positivos y negativos, sino también por la aparición de un síndrome que incluye una combinación de diversos síntomas y por la duración de los
mismos (figura 2).
SÍNTOMAS
RESIDUALES
INICIO
TRATAMIENTO
SÍNTOMAS
PSICÓTICOS
Prevención terciaria
FASE
PROMÓDICA
OT
ON
OS
OP
FASE
PREMÓRBIDA
Intervención temprana
después del inicio de psicosis
DUP
Intervención temprana
en fase de pródomos
Inicio
enfermedad
Inicio
enfermedad
Inicio
enfermedad
Duración de enfermedad
Figura 2
On= Inicio de síntomas negativos
DUP= Duración de psicosis no tratada
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Duración de episodio psicótico
Op= Inicio de síntomas positivos
Os= Inicio de síndrome
Ot= Inicio de tratamiento
La intervención temprana tras el inicio de la psicosis implica iniciar
el tratamiento una vez que se haya detectado la psicosis. Estaríamos,
pues, ante una intervención de prevención secundaria, y uno de sus principales objetivos sería la mejora en el pronóstico y evolución así como
la disminución de la prevalencia en la psicosis. Se trata por tanto no
solamente de detectar de forma precoz los síntomas iniciales de psicosis, sino también de establecer programas de intervención idóneos desde el primer momento en que el paciente entra en contacto con los servicios asistenciales. La incidencia de los denominados primeros episodios psicóticos es mayor en la adolescencia o primeros años de la vida
adulta, requiriéndose en muchos casos la hospitalización del paciente
por la gravedad de los síntomas y las alteraciones familiares y sociales
suscitadas en su entorno. Por tanto, la intervención en estas fases podría
disminuir y/o evitar el deterioro posterior y la inadaptación en periodos
cruciales de la vida social, escolar y laboral.
Los trabajos sobre intervención temprana han sugerido diversos
métodos para intentar reducir el retraso en el tratamiento. Algunos de
estos métodos incluyen modificaciones en el acceso de los individuos a
los servicios organizando programas activos de detección de casos en
la comunidad (Johannessen 2001). Este tipo de procedimientos de detección activos proponen un sistema derivante abierto y directo, con
una respuesta rápida ante cualquier demanda, con equipos de crisis dedicados a esta tarea específica y ofreciendo a las familias y pacientes un
lugar de referencia claro. Incluye también campañas a través de los
medios de comunicación con el fin de informar/ educar a la población
sobre los síntomas de la psicosis. Todo ello implementado con una mejora en la comunicación con los derivantes (médicos de familia y otros
profesionales de la salud), así como todos aquellos agentes comunitarios poniendo mayor énfasis en aquellos relacionados con los jóvenes.
Larsen y col (1998) encontraron en pacientes tras un primer brote
una duración media de 54 semanas previas al tratamiento, y resaltan la
necesidad de una mejor coordinación con los servicios sociales debido
a la escasez de apoyos y marginalidad social en esa fase. Hafner et al
(1999) al estudiar las consecuencias y desventajas sociales en la esquizofrenia encuentran que en el 57% de los casos la incapacidad social
aparecía entre los 2 y 4 años previos al primer contacto, y señalan además una clara dependencia del nivel de desarrollo social en el inicio de
la enfermedad. Así, un inicio temprano produce mayor estancamiento
social y en el inicio más tardío observan una disminución en su desarrollo. Por ello parece claro que los programas de intervención deben planificarse en su inicio incluyendo estrategias que disminuyan este impacto psicosocial. Es necesario un abordaje multidisciplinar, que se adap119
te a las circunstancias personales del paciente y de su contexto, incluyendo a la familia. Se trataría de minimizar, a partir del primer contacto
los posibles efectos adversos, ampliamente constatados en la experiencia clínica. Por ello deben estar incluidos en los programas específicos
de rehabilitación, entendiendo que la rehabilitación empieza en el mismo momento del diagnóstico.
Los estudios de identificación temprana en pacientes con primer
episodio psicótico son abundantes en la literatura psiquiátrica de los
últimos años. Aunque se trate de una prevención secundaria, una ventaja de estos estudios es la baja proporción de falsos positivos respecto a
los estudios sobre pródromos señalados anteriormente. Entre los estudios mas destacados en prevención secundaria señalar el EPPIC, (Early
Psicosis Prevention and Intervention Centre), en Melbourne, Australia
(Mcgorry et al 1996), el TIPS (Early treatment and Intervention of
Psycosis), estudio multicentrico en Noruega y Dinamarca (Johannessen
y col. 2001), el OPUS (Early detection and assertive community
treatment of young persons with untreated psicosis) en Dinamarca, el
RAPP (Recognition and Prevention of Psychological Problems) en
Nueva York (Cornblatt y col 1998) y el FETZ (Fruherkennungs und
Therapie-zentrum fur psychotische Krisen) en Colonia, Alemania
(Hambretch y col 1999)
Nos gustaría resaltar la aplicación de un estudio y programa de intervención temprana en psicosis en Cantabria, (Vallina y col 2001), con
pacientes remitidos por dos centros de atención primaria. Tras un año
de programa, no solo prueban la posibilidad de poner en marcha este
tipo de programas en un servicio público, sino que consiguen mínimos
periodos de enfermedad sin tratar, con cifras equivalentes a las de los
trabajos realizados en Australia. Sin embargo siguen planteándose la
limitación del programa en cuanto a su eficacia dado que aun se han
observado un 12% de casos de conversión a la psicosis, a pesar de haberse establecido el tratamiento en una fase precoz de la enfermedad.
La idea de que la detección y la intervención precoz pueden mejorar los
resultados clínicos no es discutible, aunque siga sin demostrarse de forma experimental
Una parte prioritaria en el abordaje de este tipo de trastornos en la
fase inicial, es la importancia de la adherencia al tratamiento, dado la
constatación de la tendencia al abandono de los tratamientos. El plan de
tratamiento debería incluir las variables etiológicas aceptadas en la esquizofrenia (bio-psico-social). Los programas de atención según el
Modelo Asertivo Comunitario deben destinar parte de su tiempo a la
detección e intervención precoz de los trastornos psicóticos, programas
que incluyan técnicas especificas para abordar la enfermedad. Está
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ampliamente demostrada la eficacia del tratamiento combinado de
psicofármacos junto con las intervenciones psicosociales, incluyendo
las técnicas psicológicas cognitivo-conductuales para su aplicación de
los síntomas positivos (Jackson y col 1998), así como los programas en
psicoeducación familiar dirigidos a los cuidadores. Todo ello desarrollado en una red de apoyo comunitario que garantice la continuidad de
cuidados y que evite los abandonos tempranos, favoreciendo la adherencia al tratamiento, que tantas dificultades presenta en estas primeras
fases de la enfermedad. Sin embargo, la limitada eficacia de los tratamientos en los síntomas negativos y en la detección temprana de la
enfermedad, sobre todo en la fase prodrómica, nos obliga a pensar en
invertir más esfuerzos en esta fase de detección y estar alerta a aquellas
demandas inespecíficas, que no se expresan de forma clara como
sintomatología prodrómica y que a menudo pasan desapercibidas y entremezcladas con la patología menor.
Tal como apunta Lewis (2002) los factores de riesgo psicosocial así
como los factores psicológicos parecen ir en aumento en los primeros
años del siglo XXI, sin obviar la relevancia de los modelos
etiopatogénicos del neurodesarrollo.
Atender la patología dual, prevenir el consumo de tóxicos tan frecuente en este tipo de pacientes, sin olvidar la población emigrante que
paulatinamente va incorporándose en nuestra sociedad y que la expresión de su malestar psíquico puede estar minimizado por otras necesidades más urgentes de integración, son objetivos prioritarios en este
tipo de programas de detección e intervención precoz.
Lo anteriormente descrito confiere a los programas de intervención
precoz en las psicosis y a los programas específicos de prevención de
las recaídas un papel fundamental en el tratamiento de los pacientes
con síntomas psicóticos. Dichos programas debieran de ir encaminados
principalmente a la disminución de los costes personales, sociales y
asistenciales de las psicosis en general.
4. EL CURSO EVOLUTIVO DE LA ESQUIZOFRENIA
El interés por las formas de evolución de la esquizofrenia y los factores que influyen en la misma ha sido creciente. A lo largo del siglo
XX se han realizado varios estudios de larga evolución, abarcando la
era pre y postneuroléptica mostrando que la evolución favorable alcanzaba porcentajes del 49 % (Ciompi, 1980) 53% (M. Bleuler) y 57%
(Hube, Ciompi). El estudio de Ciompi, considerado en los años 80 el de
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