Grandes lesiones focales hepáticas: Diagnóstico por imagen.

Grandes lesiones focales hepáticas: Diagnóstico por
imagen.
Poster no.:
S-0911
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
A. Llanes Rivada, A. M. Julve Parreño, R. Sanchez Oro, M. J.
Moreno Gomez, J. Uchiyamada, J. Palmero da Cruz; Valencia/ES
Palabras clave:
Abdomen, Ultrasonidos, TC, RM, Educación
DOI:
10.1594/seram2012/S-0911
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Objetivo docente
Describir los hallazgos específicos por imagen de las lesiones focales hepáticas de gran
tamaño (> 3cm).
Revisión del tema
El uso creciente de los estudios de imagen en la práctica clínica y la inclusión de
pacientes en programas de detección precoz de cáncer han propiciado un incremento
del diagnóstico de las lesiones hepáticas. La naturaleza de las mismas es muy variada y
comprende desde lesiones benignas de curso indolente hasta tumores malignos con un
comportamiento muy agresivo. Se ha realizado un estudio retrospectivo de 110 pacientes
con lesiones focales hepáticas de gran tamaño a los que se les realizó diferentes
exploraciones por imagen (ecografía, tomografía, resonancia) en el Hospital Clínico
Universitario de Valencia de enero a octubre del 2011 contando en la mayoría de los
casos con la comprobación anatomopatológica. El diagnóstico de los 110 pacientes con
lesiones focales hepáticas mayores de 3 cm fue: 72 metástasis, 17 hepatocarcinomas, 7
quistes hidatídicos, 6 hemangiomas, 3 colangiocarcinomas intrahepáticos, 1 adenoma,
1 hiperplasia nodular focal, 1 tumor fibroso solitario maligno, 1 absceso, 1 quiste simple.
METASTASIS
Lesiones hepáticas focales mayores de 3 cm más frecuentes en los pacientes incluidos
en el estudio.
Los tumores primarios se localizan con frecuencia en colon, estómago, páncreas, mama
y pulmón.
Generalmente son múltiples y afectan ambos lóbulos.
Hallazgos radiológicos (Imagen 1):
Ecografía: pueden presentar diferentes patrones:
•
•
•
•
Patrón de múltiples nódulos hipoecoicos, hiperecoicos, o isoecoicos.
Patrón de nódulos mixtos con zonas anecoicas por necrosis o hemorragia, a
veces con calcificaciones.
Patrón de infiltración difusa a pequeños nódulos (más rara).
Patrón de nódulos múltiples calcificados. Se asocia con el Carcinoma de
colon, Neuroblastoma, Melanoma maligno y Carcinoma gástrico.
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•
•
Patrón de nódulo en "tiro al blanco" u "ojo de buey", frecuente en los
adenocarcinomas mucinosos.
Patrón de nódulos pseudoquísticos: se ven en las metástasis de los
sarcomas.
Se recomienda realizar TC pre y post contraste precoz para detectar la mayor cantidad
de lesiones posibles; los hallazgos tomográfico carecen de especificidad histológica
excepto los que se refieren a la vascularización.
TC: Generalmente se observan como áreas de baja atenuación hepática que no
captan contraste; pueden presentar bordes irregulares y necrosis central, las metástasis
vasculares resultan isodensas tras la administración de contraste.
Pueden ser hipervasculares las metástasis procedentes de los primarios pancreáticos,
renales, feocromocitomas y sarcomas.
Con frecuencia calcifican las metástasis de los carcinomas mucinosos (colon, recto,
estomago), mama (tratada), medular del tiroides, cistoadenocarcinoma de ovario y
leiomiosarcoma.
RM: Son por lo general hipointensas en las imágenes en T1 e hiperintensas en T2
(excepciones las metástasis hemorrágicas y la de los melanomas, que pueden tener
una elevada intensidad en T1), las metástasis son a menudo heterogéneas en cuanto a
intensidad de señal y tienen márgenes mal definidos.
Entre el 15 y 25 % de las metástasis tienen una zona central hiperintensas (signo de la
diana) en las imágenes en T2 que se corresponden con una necrosis central.
La mitad de las metástasis de carcinoma colorrectal presentan áreas centrales con
menos intensidad de señal que en el borde externo de las imágenes en T2 (signo del
halo) que se corresponde con desmoplasia y necrosis coagulativa, el aumento periférico
corresponde a la presencia de células viables.
Resonancia dinámica con gadolinio: Las lesiones hipovasculares se ven como masas
hipointensas que pueden tener captación en anillo durante la fase arterial hepática, las
lesiones hipervasculares se ven por lo general como masas hiperintensas en la fase
arterial hepática, pero también se pueden hacer isointensas y poco visibles durante la
fase venosa portal; en las imágenes tardías (5-10min) aproximadamente la cuarta parte
de las metástasis muestran un reborde hipointenso en comparación con el centro de la
lesión(signo del lavado periférico) que se considera un signo especifico de malignidad
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aunque se pueden ver con lesiones hipo e hipervasculares, el lavado periférico es más
llamativo y se observa con mayor frecuencia en las lesiones hipervasculares.
CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC).
Lesión más frecuente en nuestro estudio después de las metástasis.
Representa el tumor primario más frecuente.
Factores predisponentes: Cirrosis etílica o viral, la hemocromatosis, la enfermedad de
Wilson, le enfermedad de Gaucher, enfermedad por depósito de glucógeno tipo 1 y la
atresia biliar.
Se han descrito 3 patrones de presentación anatómica:
•
•
•
Masa multicéntrica, con metástasis intrahepática por invasión venosa.
Masa solitaria grande (20-40%), pseudoencapsuladas, a veces con áreas
de necrosis y degeneración grasa.
Infiltración difusa.
Hallazgos radiológicos (Imagen 2):
Ecografía: El aspecto varía con la forma de presentación anatómica:
•
Patrón de tumor sólido grande, hipo, hiper, isoecoico o mixto. Los tumores
pequeños tienden a ser hipoecoicos, mientras que los tumores grandes con
hemorragia, necrosis y fibrosis tienden a ser hiperecoicos. No es raro ver la
extensión tumoral a la Vena Porta o a las Venas Hepáticas.
•
Patrón de infiltración difusa, de muy difícil diagnóstico
Tomografía computarizada (TC): El patrón puede ser: focal, multinodular o difuso.
Suelen ser de baja atenuación, puede contener tejido adiposo, necrótico y a veces
calcificaciones; la embolización con lipiolol puede producir imágenes similares a
calcificaciones. Es frecuente la captación arterial irregular precoz. La invasión portal se
produce con frecuencia (alrededor de 25-40%), con menor frecuencia hay invasión de
las venas hepáticas (15%).
Resonancia Magnética (RM): se relaciona con sus características anatomopatológicas,
los hallazgos característicos son: una cápsula, una cicatriz central, tabiques
intratumorales, nódulos satélites y trombos tumorales en las venas portal y hepática.
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En T1 puede ser en relación con el parénquima hepático: hipointenso, isointenso
o hiperintenso por la presencia de hemorragias, un elevado contenido en lípidos,
glucógeno, cobre o hierro.
La hiperintensidad en T1 puede ayudar a diferenciar el CHC de metástasis hepáticas
que son casi siempre isointensas en T1, sin embargo, lesiones hepáticas benignas
como adenoma hepatocelular, angiomiolipoma y mielolipoma también pueden ser
hiperintensas en T1.
Hiperintensos en T2 (70 - 90%), el resto es isointenso y rara vez hipointenso.
Los mayores de 3 cm de diámetro muestran un patrón en mosaico heterogéneo que se
ven mejor en las imágenes en T2.
Una característica interna habitual es la presencia de tabiques intratumorales que puede
dividir la masa en compartimento de intensidad de señal variable, los tabiques son más
finos que la cápsula del tumor y son hipointensos tanto en T1 como en T2, la cicatriz
central, de existir, es de baja intensidad en T1 pero puede tener una intensidad baja o
alta en T2.
Tras la administración de gadolinio los CHC bien definidos muestran un pico de captación
de contraste entre 10 segundos y 2 minutos después de la inyección; la mayoría se
hacen isointensos durante la fase venosa portal, e isointensos o hipointensos durante
la fase de equilibrio.
El lavado de la captación de contraste del CHC que da lugar a una hipointensidad tardía,
es útil para distinguirlo del hemangioma (que muestra una captación persistente parecido
al acumulo de sangre en las imágenes tardías) y del cortocircuitos arterioportales y otras
pseudolesiones (que tienen la misma intensidad de señal que el parénquima hepático
en las imágenes tardías).
El grado de captación del CHC está relacionado con la hipervascularidad arterial y con
el agrandamiento de los espacios sinusoidales.
COLANGIOCARCINOMA BILIAR
Poco frecuente.
El tipo más frecuente es el central, con signos de obstrucción biliar.
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Factores predisponentes: déficit de alfa-1-antitripsina, la fibrosis hepática congénita y el
quiste del colédoco.
La variedad periférica es de aparición tardía y suele asociarse a la parasitación por
Clonorchis Sinensis, a la administración de Thorotrast, a la colangitis esclerosante o a
la enfermedad de Caroli.
La apariencia depende de su lugar de origen.
Hallazgos radiológicos (Imagen 3):
Ecografía: T de Klatskin pocas veces se ve la lesión tumoral y hay dilatación de las vías
biliares por encima del tumor. A veces se ve la infiltración de los conductos y la masa
tumoral exofítica, así como las adenopatías metastásicas.
En los T con crecimiento intraluminal se puede ver una masa T polipoidea.
En los T muy periféricos, intrahepáticos, se confunde con un Ca hepatocelular.
En la TC los tumores periféricos se observan como masas de baja atenuación en la
TC de vacío, con un realce anular incompleto en las imágenes en fase arterial o portal;
puede aparecer una captación tardía, que se atribuye a la difusión del contraste en el
espacio intersticial dentro del estroma fibroso. Otros hallazgos consisten en adenopatías
regionales, dilatación biliar, nódulos satélites y retracción de la capsula biliar.
Los carcinomas perihiliares y extrahepáticos muestran característicamente un patrón de
crecimiento infiltrante, con engrosamiento focal y circunferencial del conducto biliar con
una dilatación proximal.
La visibilidad del colangiocarcinoma es máxima durante la fase arterial; pueden tener una
apariencia infiltrativa tipo masa o manifestarse como una masa polipoidea intraluminar.
RM: Pueden observar como una lesión de baja señal en T1 e hiperintensa en T2. Puede
haber un aumento de realce en las imágenes tardías. Ocasionalmente se observa una
pared de conducto biliar engrosada que puede mostrar un realce anómalo.
HEMANGIOMA HEPATICO
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Crecen lentamente desde la infancia hasta la edad adulta, siendo su crecimiento algo
más rápido durante el embarazo. Pueden regresar espontáneamente.
Hallazgos radiológicos (Imagen 4):
Ecografía
•
•
•
Patrón hiperecoico uniforme, redondeado, de unos tres centímetros, a
veces con intensificación del sonido.
Patrón complejo con áreas hipoecoicas provocadas por hemorragias,
trombosis o fibrosis.
Patrón predominante hipoecoico, más raro.
TC: Lesión homogénea de baja atenuación. La captación de contraste se produce de
la periferia al centro.
Los hemangiomas de gran tamaño contienen una cicatriz fibrótica central hipodensa que
no captará contraste. En la fase tardía la captación de contraste es isodensa en relación
con la sangre.
RM: Aparecen con una señal hiperintensa, homogénea y de borde bien definido. Los
mayores de 4 cm son con frecuencia heterogéneos en su intensidad de señal debido a la
combinación de fibrosis, hemorragias, trombosis, hialinización y degeneración quística.
En las fases contrastadas con gadolinio el hemangioma muestran la típica captación
nodular periférica e hiperintensa con un llenado completo en las imágenes tardías; las
lesiones pequeñas pueden mostrar un llenado precoz uniforme, mientras las grandes
pueden mostrar una hipointensidad central persistente por las zonas de fibrosis,
trombosis o degeneración. La retención prolongada del material de contraste con una
intensidad de señal parecida a la de la sangre en las imágenes tardías a los 10-15
minutos es características del hemangioma.
QUISTE HIDATIDICO
Es provocado por el Echinococcus Granulosus, el cual provoca lesiones de aspecto
quístico.
Los huevos del parasito se ingieren por contacto con perros o comidas y agua
contaminadas.
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Los quistes no complicados son asintomáticos, su rotura puede producir síntomas e
ictericia.
Hallazgos radiológicos (Imágenes 5 y 6):
La morfología de los estadios de infección hepática es:
•
•
•
•
•
Quiste unilocular fértil: En la Ecografía hay una doble pared en el quiste: la
interna o endoquiste y la externa o periquiste. Se puede ver el parásito en el
interior del quiste como finos ecos.
Quistes hijas: Se tratan de formaciones quísticas dentro del quiste primario.
En la Ecografía se ven quistes y tabiques dentro del quiste grande.
Quistes con endoquistes sueltos: En la Ecografía provoca una membrana
ondulada dentro del líquido del quiste.
Quistes en vías de organización. El quiste se llena de un material
gelatinoso: En la Ecografía simula una masa sólida.
Quistes degenerados o calcificados. Los quistes se colapsan con
calcificaciones internas o en la pared: En la Ecografía se ven focos
hiperecoicos con producción de sombra acústica.
TC: Pueden parecer quistes uni o multiloculares bien definidos, con paredes delgadas
o gruesas; el quiste maduro puede contener vesículas hijas (que se ven por lo general
como quistes menores con tabiques en la periferia cuyo contenido puede tener menor
atenuación que el quiste madre), calcificaciones o membranas; las paredes suelen tener
una mayor atenuación inclusive en ausencia de calcificaciones.
Los niveles líquidos o hidroaereos pueden corresponder a la rotura del quiste y no
necesariamente a la infección.
La complicación más frecuente es la rotura en el árbol biliar, que causa dilatación biliar
e interrupción de la pared quística.
RM: Aspecto parecido a otros quistes hepáticos, aunque la existencia de un reborde
hipointenso tanto en T1 como en T2, y el aspecto multiloculado se consideran bastante
específico.
Los quistes hijos son en general hipointensos con respecto al líquido intraquístico en las
imágenes en T1 e hiperintensos en T2.
QUISTE HEPATICO
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Pueden ser múltiples.
Hallazgos radiológicos (Imagen 7):
Ecografía: Lesión anecoica con una pared bien definida y reforzamiento acústico
posterior. Las paredes pueden aparecer engrosadas e irregulares por hemorragia
espontánea o traumática.
TC: Lesión redondeada u oval homogénea y bien circunscrita con valores de atenuación
de la densidad similares al agua (menos de 20 UH). No existe captación de contraste por
la pared ni por el quiste. Los quistes pequeños pueden presentar densidad artefactada
(la medida del volumen puede causar medidas erróneas en su densidad).
RM: Los quistes simples son lesiones homogéneas bien definidas, hipointensas en
las secuencias en T1 y muy hiperintensas en T2; el aspecto de un quiste puede
ser indistinguible de un hemangioma hepático tanto en T1 como en T2, pero tras la
administración de gadolinio se observa el patrón clásico de captación del hemangioma
mientras que el quiste no capta.
ADENOMA
Aparecen con mayor frecuencia en mujeres jóvenes que toman anticonceptivos orales,
pueden sangrar de manera espontánea, pueden aparecer en varones en tratamiento
con andrógenos o esteroides anabolizantes.
Es frecuente la hemorragia interna o la necrosis (36%). Pueden contener focos malignos.
Hallazgos radiológicos (Imagen 8):
Ecografía:
•
•
•
Patrón hiperecoico uniforme, redondeado, de unos tres centímetros, a
veces con intensificación del sonido.
Patrón complejo con áreas hipoecoicas provocadas por hemorragias,
trombosis o fibrosis.
Patrón predominante hipoecoico, más raro.
TC: Lesión de baja o igual atenuación que el parénquima en los estudios en vacío,
el aumento de la atenuación central corresponde con una hemorragia; la captación
de contraste es variable resultando a veces muy difícil diferenciarlo del carcinoma
hepatocelular. Rara vez contienen calcificaciones; en el 25% de los casos puede
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identificarse una fina capsula tumoral hipoatenuante en las imágenes de la fase arterial
hepática.
RM: Aspecto variado; la mayoría de las lesiones son heterogéneas en intensidad de
señal. Suelen aparecer hiperintensos en T1 (por la presencia de lípidos o de hemorragia)
e isointensos o hiperintensos en las imágenes de T2. En las imágenes dinámicas
con contraste y en eco gradiente, aparece por lo general hiperintenso con respecto al
parénquima hepático, pero puede ser iso o hipointenso.
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
Es un tumor hepático benigno poco frecuente que suele aparecer en mujeres entre 20-50
años.
Generalmente se detectan de forma accidental, siendo múltiples en el 7-20 % de los
casos.
Las cicatrices centrales también pueden observarse en los carcinomas hepatocelulares
atípicos, en los hepatomas fibrolamelares, adenomas hepáticos y hemangiomas
gigantes. El diagnóstico definitivo requiere de biopsia hepática.
Hallazgos radiológicos (Imagen 9):
Ecografía:
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•
•
Patrón hipoecoico.
Patrón isoecoico.
Patrón ligeramente hiperecoico.
Patrón con hiperecogenicidad central (cicatriz) que no da sombra acústica.
TC: En vacío la HNF puede aparecer de menor o igual atenuación que el parénquima
hepático. Si presenta cicatriz esta será hipodensa. Debido a su gran aporte vascular
arterial la captación de contraste suele ser intensa apareciendo hipercaptante en
comparación con el parénquima hepático, suele captar de forma homogénea, excepto
cuando existen cicatrices o tabiques fibrosos.
En las lesiones de gran tamaño pueden observarse una o más arterias nutricias con
venas de drenajes. Ocasionalmente puede verse una formación pseudocapsular que
rodea la lesión en las imágenes postcontraste tardías, esto es resultado de la compresión
del parénquima hepático adyacente.
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RM: En T1 aparece iso o ligeramente hipointensa, y en T2 isointensa o ligeramente
hiperintensa; en ocasiones aparece la hiperintensidad en T1 por cambios grasos,
dilatación sinusoidal o acúmulos de cobre.
La cicatriz central se identifica en aproximadamente la mitad de los casos y es
hipointensa en T1, hiperintensas en T2 (por la presencia de canales vasculares y
conductos biliares). Tras la administración de gadolinio la cicatriz capta en las imágenes
tardías aunque ocasionalmente puede observarse captación en las fases precoces.
ABSCESOS HEPATICOS
I. PIOGENOS:Suele aparecer en pacientes ancianos o inmunodeprimidos, con
patologías predisponentes, como enfermedades biliares o pancreáticas, diverticulitis,
colitis, apendicitis, traumatismos o septicemia.
Hallazgos radiológicos (Imagen 10):
Ecografía:
•
•
•
Masas hipoecoicas redondeadas, a veces con ecos por detritus en su
interior.
Otras veces producen ecos difusos e irregulares de bajo nivel, muchas
veces con nivel líquido-líquido en su interior.
Abscesos anaeróbicos o en los casos en que existen fístulas en su interior
se pueden ver áreas hiperecogénicas difusas, por la presencia de aire.
TC: Lesiones bien definidas, de atenuación superior a la del agua, pero algo inferior a
la del hígado. Su cápsula capta contraste, pero no su porción central. Pueden presentar
tabiques o proyecciones murales. El 20% puede contener aire, pero son raros los niveles
hidroaéreos. El absceso inmaduro puede no ser quístico.
II. AMEBIANO. La infección subyacente es la amebiasis de ciego o colon ascendente.
En aproximadamente el 8% de los casos las amebas invaden el hígado a través del
sistema portal. La mayoría son solitarios y predominan en el lóbulo hepático derecho.
Los hallazgos Ecográficos son similares a los de los abscesos piógenos. No es rara
su complicación con un absceso subfrénico, derrame pleural, colección perihepática,
obstrucción biliar o embolia séptica.
Hallazgos radiológicos:
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Ecografía: Al inicio son isoecogénicos y no son visibles o bien ecogénicos con mala
definición de sus bordes. Posteriormente se delimita bien con finos ecos internos.
Cuando se curan pueden calcificarse
TC: Lesiones bien delimitadas redondeadas y ovales, con anillos de contraste y centro
hipodenso.
RM: Aparecen como masas solitarias o múltiples bien definidas, de forma redondeada
u ovalada, hipointensas en T1 y marcadamente hiperintensas en T2; pueden estar
rodeados por una zona de intensidad de señal ligeramente aumentada en T1 que
representan edema perilesional; la mayoría muestra captación de contraste. Un pequeño
porcentaje de los abscesos contienen tabiques internos que también captan contraste;
en ocasiones se puede identificar un nivel liquido-liquido o capas declives de detritos
proteináceos.
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Conclusiones
El conocimiento de los hallazgos típicos de las grandes lesiones focales hepáticas con
las diferentes técnicas de imagen junto con la historia clínica permitirá al radiólogo
realizar un diagnóstico adecuado en la mayoría de los casos lo que resulta vital para
determinar el pronóstico y la mejor estrategia terapéutica para cada paciente
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