Perfusión a través de la arteria subclavia derecha en patología

Perfusión a través de la arteria subclavia
derecha en patología quirúrgica de
la aorta ascendente
Mario J. Argüello1; Hugo R. Geromini1; José L. Ameriso2
1
Cirujano de planta del Servicio de Cirugía Cardiovascular
2
Jefe del Servicio de Cirugía Cardiovascular
Instituto Cardiovascular de Rosario
Rosario, Argentina
[email protected]
PREMIO A LA MEJOR PRESENTACION DE TEMAS LIBRES DE LA SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE ROSARIO - 2007.
Resumen
La patología quirúrgica de la aorta ascendente se asocia a
una elevada morbimortalidad, la cual puede verse
incrementada por complicaciones inherentes al sitio de
canulación. El objetivo de esta investigación es evaluar la
eficacia de la perfusión a través de la arteria subclavia
derecha en pacientes con enfermedad aguda o crónica de
la aorta ascendente. Material y métodos: Estudio
descriptivo mediante el análisis de datos introducidos en
forma prospectiva. Entre Noviembre de 2006 y Octubre
2007 se operaron nueve pacientes, de los cuales seis
presentaron disección aórtica aguda, un hematoma de la
pared aórtica asociado a enfermedad coronaria, un
aneurisma de la raíz aórtica y aorta ascendente
acompañado de insuficiencia valvular aórtica severa y un
paciente presentó dilatación severa de la aorta ascendente
con compromiso del cayado aórtico. La táctica quirúrgica
fue adaptada a cada caso en particular; se utilizó la arteria
subclavia derecha como único sitio de canulación arterial y
a través de ella se realizó perfusión sistémica y cerebral
selectiva de acuerdo a las necesidades. Resultados: No se
presentaron complicaciones intraoperatorias relacionadas
con el procedimiento. No se observaron complicaciones
embólicas viscerales ni accidentes cerebro vasculares
intraoperatorios. En relación al sitio de canulación arterial,
no se observaron casos de trombosis, ni complicaciones
relacionadas al plexo braquial. Conclusión: La perfusión a
través de la arteria subclavia derecha en pacientes con
síndromes aórticos agudos o enfermedad aneurismática
de la aorta ascendente es una técnica fácilmente
reproducible que provee una remarcable protección
cerebral, baja tasa de sangrado y de falla renal, con rápida
recuperación postoperatoria y baja tasa de
complicaciones.
Abstract
Ascending aortic surgery is associated with a rather high
morbimortality rate, that can be increased due to
complications related to the cannulation site during Extra
Corporeal Circulation. The purpose of this study is to
evaluate the efficacy of the arterial cannulation through the
right subclavian artery in patients that require surgery for
the treatment of either acute or chronic ascending and
transverse aortic pathology. This is a descriptive study that
evaluates the data introduced in a prospective manner.
Material and Methods: Between November 2006 and
October 2007, 9 patients were operated on. Of these, six
have had acute aortic dissection, one an hematoma of the
aortic wall associated with coronary disease, one an
aneurysm of the aortic root with severe aortic insufficiency
and one an aneurysm of the ascending and transverse
arch of the aorta. In all these patients the right subclavian
artery was chosen as the site of cannulation, through which
systemic and/or selective cerebral perfusion was instituted
during Cardio Pulmonary By Pass. Results: No surgical
complications were related to the procedure. No embolic,
visceral or cerebro vascular accidents were detected. No
thrombogenic accidents or brachial plexus complications
were observed in relation to the cannulation site.
Conclusion: The cannulation site through the right
subclavian artery during Cardio Pulmonary By Pass
instituted to treat ascending and aortic arch pathology,
either chronic or acute, is a reliable technique that provides
a remarkable cerebral protection with no complications
related to the procedure itself.
Key Words: Subclavian artery, Ascending aorta
aneurysms, Acute aortic syndromes
Palabras Claves: Arteria Subclavia, Aneurismas aorta
ascendente, síndromes aórticos agudos
Introducción
Los aneurismas de la aorta torácica tienen una incidencia
de 10,4 nuevos casos /100.000 personas/ año.
Su historia natural es inexorablemente hacia la dilatación
y rotura, con una velocidad de progresión que está
principalmente ligada a sus dimensiones. Con un riesgo
de rotura a cinco años del 16% para aneurismas entre 4 y
5,9 centímetros y del 31% para aneurismas de un
diámetro superior o igual a 6 centímetros (1, 2).
230
Por otra parte, el síndrome aórtico agudo describe a
pacientes con “dolor aórtico” causado por una de las
diversas afecciones potencialmente mortales de la aorta
torácica, entre las que se destacan la disección aórtica, el
hematoma intramural y la úlcera aórtica sintomática; de
allí la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz, a
fin de mejorar la sobrevida de dichos pacientes (3).
Durante el tratamiento quirúrgico de la aorta ascendente,
en especial de las disecciones aórticas, podemos
observar síndromes de mala perfusión, taponamiento
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2007 | Nº XV
1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
cardíaco o insuficiencia valvular aórtica (4, 5), por lo cual,
la perfusión sistémica brindada a través de la circulación
extracorpórea es de capital importancia, ya que si no
resulta adecuada, puede tener consecuencias
sumamente graves tanto para el territorio esplácnico
como para el sistema nervioso central.
La arteria femoral es el sitio usual de canulación en
pacientes con disección aórtica aguda tipo A. Sin
embargo, se encuentra gravada con un riesgo potencial
de disección retrograda por el flujo invertido y la
movilización de detritos provenientes de la pared aórtica o
de la circulación extracorpórea misma. En cambio,
cuando se realiza la circulación extracorpórea a través de
la arteria subclavia derecha, ésta permite un flujo
anterógrado hacia todo el organismo a través del
verdadero lumen, además de perfundir en forma
anterógrada y selectiva al cerebro durante el paro
circulatorio, reduciendo así la tasa de eventos
neurológicos y las complicaciones por mala perfusión (6,
7).
Objetivo
Evaluar la eficacia de la perfusión a través de la arteria
subclavia derecha en pacientes que padecen síndromes
aórticos agudos o enfermedad aneurismática de la aorta
ascendente en cuanto a perfusión sistémica y cerebral, su
factibilidad técnica y eventuales complicaciones.
Material y métodos
Estudio descriptivo mediante el análisis de datos
introducidos en forma prospectiva.
Entre los meses de Noviembre del 2006 y octubre del
2007 se realizó un estudio prospectivo que incluyó nueve
pacientes con patología quirúrgica de la aorta ascendente
ya sea aguda o crónica en los cuales se utilizó la arteria
subclavia derecha como sitio de canulación y a través de
la misma se realizó la perfusión sistémica y cerebral
durante la corrección quirúrgica.
Tabla 1: Datos Preoperatorios
n/N
SEXO MASCULINO
6/9
CIRUGIA PREVIA
3/9
En 6/9 pacientes se diagnóstico disección aórtica tipo A,
un paciente presentó un hematoma intramural, asociado
a enfermedad coronaria, 1 paciente presentó una
dilatación severa de la raíz aórtica y aorta ascendente,
acompañada de insuficiencia valvular aórtica masiva y
derrame pericárdico severo con colapso parcial de
cavidades derechas y el restante un aneurisma de la
aorta ascendente (7 cms.) que involucraba el cayado
aórtico (Tabla Nº 2).
Los pacientes con diagnóstico de disección aórtica fueron
operados bajo criterios de emergencia, mientras que los
tres restantes fueron operados entre las 48 y 72 horas de
su ingreso, luego de haber completado la evaluación
preoperatorio.
La sospecha clínica se confirmó con ecografía
transesofágica y tomografía computada espiralada o
multicorte en todos los casos.
Táctica quirúrgica
Tres de los nueve pacientes presentaron derrame
pericárdico al momento del diagnostico y 5/9
regurgitación aórtica severa. En 5 pacientes con
diagnóstico de disección aórtica, el sitio de desgarro
intimal fue encontrado a nivel de la unión sinotubular; sólo
en uno de ellos fue hallado en el cayado aórtico. Cuatro
pacientes mostraron dilatación de los senos de Valsalva y
del anillo aórtico, por lo que se realizó el reemplazo de la
raiz aórtica con un tubo valvulado (Operación de Bentall).
Dos pacientes requirieron reemplazo del arco aórtico y
reinserción de troncos supraaórticos, uno de ellos por
presentar la zona de desgarro intimal a nivel del cayado y
el segundo por dilatación severa del mismo.
Rango
46 - 62
EDAD
Características clínicas
Se intervinieron 9 pacientes con esta técnica, 6/9 de sexo
masculino. La edad osciló entre 46 y 62 años con una
media de 49 años. Los factores de riesgo cardiovascular
más frecuentemente observados fueron hipertensión
arterial (HTA), obesidad, tabaquismo, diabetes mellitus y
dislipemia. Tres de los pacientes con diagnóstico de
disección aórtica, tenían antecedentes de reemplazo
valvular aórtico previo (Tabla Nº 1).
Tabla 2: Patología Aórtica
PATOLOGIA AORTICA
6 Disecciones aórticas tipo A-3 Antecedentes de RVA previo
1 Hematoma intramural asociado a enfermedad coronaria
1 Aneurisma de la raíz aórtica y de la aorta ascendente
1 Aneurisma de la aorta ascendente y del cayado aórtico
En dos pacientes se reemplazó el hemiarco aórtico por
presentar dilatación de la concavidad del cayado.
En 7/9 pacientes se realizó perfusión cerebral selectiva a
través de la arteria subclavia derecha en el momento de
realizar la anastomosis distal de la aorta, la cual fue
realizada con técnica abierta (Fig. 1).
El paciente con diagnóstico de aneurisma de la aorta
ascendente y senos de Valsalva asociado a insuficiencia
valvular aórtica severa, fue tratado con un tubo valvulado
y no fue necesario detener la circulación sistémica, ya que
la aorta recuperaba un calibre normal unos centímetros
antes del origen de los troncos supraaórticos, por lo cual
la anastomosis distal se realizó sin necesidad de detener
Táctica Quirúrgica
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2007 | Nº XV
231
Perfusión a través de la arteria subclavia derecha en patología quirúrgica de la aorta ascendente
la circulación extracorpórea y sin retirar la pinza aórtica
(técnica cerrada) (Fig. 2).
En el paciente con diagnóstico de hematoma intramural y
enfermedad coronaria asociada, se realizó el reemplazo
de la aorta ascendente con una prótesis recta de 28 mm,
asociándose un by pass a la arteria descendente anterior
con utilización de la arteria mamaria interna izquierda.
Técnica quirúrgica
Los pacientes fueron colocados en posición supina, la
presión arterial fue monitoreada a través de la arteria
radial izquierda, la temperatura nasofaríngea fue utilizada
como único método de método de control de la
temperatura corporal. Las pupilas fueron examinadas
permanentemente durante le tiempo de perfusión
cerebral selectiva a fin de valorar su tamaño y reacción.
La vía de acceso a la arteria subclavia derecha se realizó
a través del surco deltopectoral siguiendo el trayecto de la
vena cefálica (Fig. 3). Una vez separados los músculos
pectorales mayores y deltoides, el pectoral menor fue
retraído hacia el exterior permitiendo el acceso a la arteria
(Fig. 4).
232
En dos pacientes de sexo femenino la perfusión subclavia
se realizó con la interposición de una protesis de Dacron o
Goretex ® 8 mm. (Fig 5).
La canulación cardiaca se realizó con una cánula
atriocava. Una vez instituido el by pass cardiopulmonar la
aorta fue pinzada y abierta en forma longitudinal. La
protección miocárdica fue realizada en forma anterógrada
y retrógrada con solución cardioplégica fría con un
intervalo de 15 minutos en forma alterna.
El corazón fue aspirado a través de la vena pulmonar
superior derecha.
Durante el enfriamiento, se realizó en primer término el
reemplazo o la reconstrucción de la raíz aórtica,
dependiendo de la dilatación de los senos de Valsalva, del
diámetro anular y del compromiso valvular.
Quince a veinte minutos antes de comenzar la perfusión
cerebral, la cabeza fue enfriada en forma tópica con
packs de hielo y en ningún caso se utilizaron drogas con
efecto neuroprotector.
Una vez expuesta la arteria, se realizó la esternotomia y la
heparinización del paciente. La arteria subclavia fue
canulada en forma directa en 7/9 casos con una cánula
recta monocuerpo (Medtronic DLP ®20 – 22 Fr)
dependiendo del calibre arterial.
Luego de finalizar el primer tiempo quirúrgico y haber
alcanzado una temperatura de 22° C, el tronco arterial
braquiocefálico fue pinzado en su origen a igual que la
arteria carótida izquierda, la pinza aórtica fue retirada y se
comenzó la perfusión cerebral selectiva a través de la
arteria subclavia derecha, la cual fue mantenida a un flujo
Figura 1: Técnica Abierta (sin pinzamiento aórtico)
Figura 2: Técnica Cerrada (con pinzamiento aórtico)
Figura 3: Surco Deltopectoral
Figura 4: Exposición arterial
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2007 | Nº XV
1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
Figura 5: Canulación arterial directa y a través de la interposición de una prótesis de 8 mm.
de (10 – 15 ml/kg/min), intentando obtener una presión
radial izquierda de 40 mmHg. En este momento sólo el
cerebro es perfundido en tanto que la circulación
sistémica se encuentra detenida permitiéndonos realizar
una anastomosis distal sobre la aorta con técnica abierta.
Esta nos da la posibilidad de inspeccionar el arco aórtico y
detectar zonas de desgarro intimal a este nivel, en
pacientes con disección aórtica aguda y que pasarían
desapercibidos en caso de no retirar la pinza aórtica.
A fin de evitar el flujo retrógrado a través de la arteria
subclavia izquierda, se colocó un aspirador en la aorta en
el momento de realizar la anastomosis distal. Sólo en los
casos en que se reemplazó el cayado aórtico fue
necesario ocluir dicha arteria a fin de realizar la sutura de
los troncos supraaórticos con mayor comodidad y sin
reflujo sanguíneo.
Un paciente desarrolló insuficiencia renal aguda que
requirió hemodiálisis.
No se presentaron complicaciones intraoperatorias
relacionadas con el procedimiento. No se observaron
complicaciones embólicas viscerales ni accidentes
cerebrovasculares intraoperatorios.
En relación al sitio de canulación arterial, no se
observaron casos de trombosis, ni complicaciones
relacionadas al plexo braquial.
No se observaron complicaciones neurológicas mayores
durante el postoperatorio inmediato ni alejado. El tiempo
promedio de internación fue de 9 días (5 - 17 días) y no
hubo ningún caso de infección esternal.
Discusión
Al finalizar el procedimiento el by pass cardiopulmonar
fue detenido luego de alcanzar estabilidad
hemodinámica. La arteria fue decanulada y cerrada con
sutura continúa monofilamento 6/0. Los tiempos de
pinzado aórtico oscilaron entre 60 y 145 min. con una
media de 109 min.; los tiempos de circulación
extracorpórea oscilaron entre 90 y 195 min. con una
media de 137 min. La parada circulatoria fue instituida en
8/9 pacientes con un tiempo medio de perfusión cerebral
anterógrada de 24 minutos.
Resultados
Un paciente fue reintervenido por sangrado excesivo,
secundario a trastornos de la coagulación, 2/9 pacientes
presentaron síndrome vasoplégico y un tercero presentó
síndrome vasoplégico asociado a falla cardíaca. Los tres
evolucionaron satisfactoriamente con efecto vasoconstrictor e inotrópico.
Dos pacientes presentaron síndrome confusional, con
recuperación total antes del alta.
Un paciente desarrolló derrame pericárdico severo
asociado a anticoagulación (RIN > 5) que requirió drenaje
quirúrgico al 11° día del postoperatorio.
Los síndromes aórticos agudos, en especial las
disecciones agudas tipo A requieren un tratamiento
quirúrgico de urgencia (8 - 10). Sin embargo, a pesar de
los avances diagnósticos y terapéuticos, la mortalidad
operatoria permanece aún elevada (11).
La perfusión en las disecciones agudas tipo A es de
capital importancia, ya que ésta puede contribuir a los
síndromes de mala perfusión, con consecuencias
sumamente graves como son la isquemia visceral o
daños del sistema nervioso central con alta
morbimortalidad (10, 12).
La perfusión a través de la arteria femoral común en las
disecciones agudas continua siendo ampliamente
utilizada. Sin embargo, se encuentra gravada con un
riesgo potencial de disección retrógrada por el flujo
invertido y la movilización de detritos provenientes de la
pared aórtica o de la circulación extracorporea (13).
La perfusión cerebral retrógrada a través de la vena cava
superior no ha demostrado tener demasiadas ventajas en
comparación con la hipotermia profunda y paro
circulatorio a 18 ° C en lo que se refiere a disfunción
neurológica, accidente cerebro vascular y mortalidad
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2007 | Nº XV
233
Perfusión a través de la arteria subclavia derecha en patología quirúrgica de la aorta ascendente
cuando se exceden los 30 minutos de de paro circulatorio
(7, 13, 14). Incluso algunas publicaciones la asocian con
mayor déficit neurológico transitorio (15).
Probablemente el único beneficio de la perfusión cerebral
retrógrada sea el mantenimiento de la hipotermia
cerebral.
En el año 1995 Sabik y col. (16) describieron la
canulación axilar como una alternativa a la canulación
aórtica en pacientes con enfermedad ateromatosa severa
de la aorta ascendente. Luego esta técnica fue adoptada
en pacientes con enfermedad aórtica aguda, la cual
permite (6, 12) no solamente realizar una perfusión
anterógrada minimizando los riesgos de perfundir el falso
lumen, sino también perfundir el cerebro en forma
anterógrada y selectiva en el momento de la parada
circulatoria sistémica.
Si bien el cerebro es perfundido en forma unilateral a
través de la arteria carótida derecha y de la arteria
vertebral homónima, continúa siendo un debate si el
polígono de Willis se encuentra suficientemente
desarrollado en todos los pacientes como para proveer
una adecuada perfusión contralateral. Estudios
anatómicos demuestran que solo el 40 % de la autopsias
realizadas presentan un circuito morfológicamente ideal
con un buen desarrollo de las arterias comunicantes
anterior y posterior. Principalmente la arteria comunicante
posterior fue anormal o inexistente y en casos muy
aislados la comunicante anterior (17).
Durante la perfusión de la arteria subclavia derecha el
territorio anterior vía carótida derecha y el posterior vía
vertebral derecha mantiene el polígono de Willis
perfundido. La pérdida o ausencia de una de las
comunicantes puede ser compensada por colaterales
cervicales que pueden sostener la circulación
contralateral (18) y evitar así la isquemia cerebral.
La evaluación preoperatoria con ecografía doppler
transcraneal y compresión de la arteria carótida común
nos permitiría evaluar la circulación cruzada proveniente
del territorio cerebral contralateral. Sin embargo, en una
situación de emergencia como la disección aórtica tipo I,
este test diagnóstico es muy raramente utilizado.
Además, se ha vinculado a la hipotermia profunda con
disfunción renal post-operatoria, entendiéndose ésta
como la necesidad de hemofiltración o diálisis. Un solo
paciente de nuestra serie requirió diálisis post-operatoria
por insuficiencia renal aguda. Dicho paciente tenía
niveles elevados de urea y creatinina preoperatoria, el
resto conservó diuresis normal sin deterioro de los
marcadores bioquímicos de función renal. Mora y col.
publicaron datos que sostienen que la hipotemia
moderada juega un rol protector sobre los riñones (19).
No tuvimos complicaciones sobre las heridas esternales
ni a nivel del sitio de canulación de la arteria subclavia.
En conclusión, la canulación de la arteria subclavia
derecha y la perfusión cerebral selectiva a través de ella
en pacientes con síndromes aórticos agudos o
enfermedad aneurismática de la aorta ascendente es una
técnica fácilmente reproducible que provee una
remarcable protección cerebral, baja tasa de sangrado y
de falla renal, con rápida recuperación postoperatoria y
baja tasa de complicaciones.
Agradecimientos
Agradecemos al Dr. Héctor Bonaccorsi, jefe del área de
Recuperación Cardiovascular de nuestro servicio, quien
ha colaborado desinteresadamente con la realización de
la presente publicación y ha aportado además sus
conocimientos y dedicación en la recuperación de
nuestros pacientes.
Agradecemos también al Dr. Rodrigo Melchor, médico
residente del Servicio de Cardiología por su colaboración
en la recolección de datos.
Bibliografía
6 Neri E, Massetti M, Cappannini G, y col. Axilary artery canulation in
Type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:324-9.
1 Clouse WD, Hallet JW, Jr, Schaff HV, Improved prognosis of
thoracic aortic aneurysms. A population-based study. JAMA
1998;280(22): 1926-29
7 Svensson LG, Crawford ES, Hess K. Deep hypothermia with
circulatory arrest. Determinants of stroke and early mortality in 656
patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:19-28.
2 Kouchoukos NT, Dougenis D, Surgery of the thoracic aorta. N Engl J
Med. 1997;336:1876-88
8 Kouchoukos NT, Wareing TH, Murphy SF, y col. Sixteen year
experience with aortic root replacement. Results of 172 operations. Ann
Surg 1991;214:308-20.
3 Hüseyin I, Nienaber C, Manegement of Acute Aortic Syndromes
Rev. Esp Cardiol. 2007;60(5):526-41
4 Larson EW, Edwards WD. Risk factors for aortic dissection: a
necropsy study of 161 cases. Am J Cardiol. 1984;53:849-555 Bogaert J, Meyns B, Rademakers FE, y col. Follow up of aortic
dissection: Contribution of Mr angiography for evaluation of the
abdominal aorta and its branches. Eur. Radiol. 1997;7:695-702-
234
En nuestros pacientes hemos utilizado hipotermia
moderada (22 – 23° C) a fin de proteger el tejido cerebral,
el territorio esplácnico y la médula espinal. Esto es una
gran ventaja en relación a la hipotermia profunda con
parada circulatoria total ya que las bajas temperaturas
(18°) exacerban la disfunción plaquetaria y la alteración
de los factores de la coagulación, predisponiendo a
mayor sangrado postoperatorio.
9 Cabrol C, Pavie A, Cham B. Complete replacement of the ascending
aorta with reimplantation of coronary arteries. New surgical approach. J
Thorac Cardiovasc Surg 1981;81:309-15.
10 Reuthebuch O, Schurr U, Hellermann J, Advantages of subclavian
artery perfusion for repair of acute type A dissection Eur J Cardiothorac
Surg 2004;26:592-598
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2007 | Nº XV
1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
11 Niederhaüser U, Rüdiger H, Künzli A, Surgery for acute type A aortic
dissection: Comparison of techniques. Eur J Cardiothorac Surg
2000;18:307-12
16 Sabik JF, Lytle BW, McCarthy PM Axillary artery: an alternative site
of arterial cannulation for patients with extensive aortic and peripheral
vascular disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;109:885-91
12 Whitlark JD, Goldman SM, Suttler FP, Axillary artery cannulation in
acute ascending aortic dissection. Ann thorac surg 2000;69:1127-29
17 Dorndorf W, Gänshirt H, Die Klinik der arteriellen zarebralen
Gefässver-schlüsse.In: Gänshirt H, editor. Der Hirnkreislauf. Stuttgart:
Thieme; 1972 p. 512-650
13 Pasic M, Schubel J, Bauer M, Cannulation of the right axillary artery
for surgery of acute typeA dissection. Eur J Cardiothorac Surg
2003;24:231-6
14 McCullough JN, Zhang N, Reich DL, Cerebral metabolic
suppression during hypothermic circulatory arrest in humans. Ann
Thorac Surg 1999;67:1895-9
18 Ayad M, Vinuela F, Rubinstein EH. The suboccipital carrefour :
cervical and vertebral arterial anastomosis. Am J Neuroradiol
1998;19(5):925-31
19 Mora M, Neville MJ, Hsu PH Aprotinin, blood loss, and renal
dysfunction in deep hypothermic circulatory arrest. Circulation
2001;104:1276-81
15 Okita Y, Minatoya K, Tagasuri O, Prospective comparative study of
brain protection in total aortic arch replacement: deep hypothermic
circulatory arrest with retrograde cerebral perfusion or selective
anterógrada cerebral perfusion. Ann Thorac Surg 2001;72:72-9
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2007 | Nº XV
235