Shock y Sección Medular - Neurocirugia Endovascular

Dr. Gustavo Villarreal Reyna
Shock y Sección Medular
Definición
Daño a cualquier parte de la medula que resulta en un cambio permanente o temporal de
las funciones motoras, sensitivas o de la función autonómica, por debajo del sitio de la
lesión.
Epidemiologia
Aunque no se han conducido estudios sobre la aparición de trauma en la médula espinal
en los últimos 35 años, se estima que la incidencia anual de daño a la médula espinal, es
aproximadamente 40 casos por millón en la población de los EE.UU., o aproximadamente
12.000 casos nuevos. Esta cifra no incluye aquellos que mueren a causa de esta lesión.
Las lesiones que afectan a la columna cervical suponen el 60%-65% del total, estando en
segundo lugar las de región lumbar o torácica baja. La lesión de vértebras torácicas altas
es más infrecuente debido a la estabilización que proporciona la parrilla costal.
El 80% de los afectados son hombres y afecta especialmente a jóvenes, de manera que
el 70% se incluyen en el rango de edad entre los 17 y los 35 años. En pacientes mayores
de 50 años son más frecuentes las lesiones medulares sin afectación ósea
20% de los pacientes con lesión medular mayor tendrán una segunda lesión espinal en
otro nivel. Estos pacientes también suelen tener lesiones simultáneas (ej. Trauma
torácico). Las lesiones directamente asociadas con lesión medular incluyen la disección
arterial (carótida y/o arterias vertebrales).
Etiología
Desde el 2005, los accidentes automovilísticos explican el 40,4% de casos reportados.
Las Caídas son la causa segunda más común y seguida por actos de violencia
(principalmente disparos). La proporción de lesiones causadas por accidentes deportivos
ha disminuido con el tiempo mientras la proporción de lesiones causadas por caídas ha
aumentado.
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Mecanismo de lesión
Compresión vertical de la columna vertebral, fractura vertebral, hiperflexión e
hiperextensión, rotación, el desgarramiento resultante de los ligamentos de la columna
permite la luxación de cualquier vertebra.
Clasificación
1.- Lesión completa
Pérdida de la función motora y sensitiva en 3 segmentos o más debajo del nivel de la
lesión. Cerca del 3% de los pacientes con lesión completa en la valoración inicial
desarrollara una cierta recuperación dentro de las primeras 24 horas. La persistencia de la
lesión medular completa mas allá de las 24 horas indica que no habrá recuperación de la
función distal.
Shock medular
Este término se puede utilizar de 2 formas diferentes
1- Perdida transitoria de todas las funciones neurológicas debajo del nivel de la lesión
medular (Parálisis flácida y arreflexia).
2- Hipotensión(shock) posterior a lesión medular( presión arterial sistólica 80 mmHg)
Causada por diferentes factores:
a) Interrupción del simpático
1) Perdida del tono vascular (vasoconstricción) debajo del nivel de la lesión.
2) Estimulación parasimpática causando bradicardia
b) Perdida del tono muscular a causa de la parálisis del musculo esquelético debajo
de la lesión causando agrupación venosa y relativa hipovolemia.
c) Pérdida de sangre causando hipovolemia
2-. Lesión incompleta.
Cualquier pérdida de función sensitiva o motora en 3 segmentos o más debajo del sitio de
la lesión medular.
Tipos de lesión incompleta:
 Síndrome medular central
 Síndrome medular anterior
 Síndrome medular posterior
 Síndrome de Brown-Séquard
Síndromes medulares
Anatomía medular
Se origina en el extremo caudal del bulbo raquídeo a nivel del foramen magno. En el
adulto termina a nivel de L1 en el cono medular( figura. 1), por debajo de este nivel se
encuentra la cola de caballo, la cual es mas resistente a las lesiones.
De los tractos medulares solo 3 se pueden evaluar clínicamente el tracto corticoespinal, el
tracto espinotalámico, y columnas posteriores.
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El tracto corticoespinal se ubica en el segmento posterolateral de la medula y controla la
función motora del mismo lado del cuerpo. El tracto espinotalámico se ubica en el
segmento anterolateral de la medula, transmite dolor y temperatura del lado opuesto del
cuerpo. Y columnas posteriores transmite propiocepción y vibración.
(figura 1)
Lesión medular completa
Perdida de la función motora y sensitiva por debajo de la lesión medular.
Disociación bulbar-cervical:
Lesión medular en C3, produce insuficiencia respiratoria y arresto cardiaco produciendo la
muerte. En caso de sobrevivir el paciente quedara cuadripléjico y será dependiente de
ventilador.
Lesión medular incompleta
Cualquier pérdida de la función sensitiva o motora en 3 segmentos o más debajo del sitio
de la lesión medular. En la (Tabla. 1) se muestran los diferentes tipos de lesiones
incompletas. En la (Figura. 2) se muestran los sitios anatómicos de cada una de las
lesiones incompletas.
Síndrome
Frecuencia
Descripción
Antecedentes
Centromedular
Más frecuente
Tetrapléjicos con
función sacra.
Mayor afectación
de miembros
superiores
Edad
avanzada,
espondilosis
cervical previa.
Recuperación
neurológica
75%
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Anterior
Frecuente
Cordón
posterior
Raro
Brown-Sequard
Infrecuente
Déficit motor
completo,
perdida de
sensibilidad
dolorosa y
térmica.
Sensibilidad
propioceptiva y
vibración
conservadas.
Perdida de
propiocepcion y
vibración.
Función motora
conservada
Déficit motor
ipsilateral,
perdida de
propiocepción y
vibración
ispilateral.
Déficit de
sensibilidad
dolorosa y
térmica
contralateral.
10% es el de
peor pronostico
Luxaciones
facetarías
unilaterales.
>90% es la de
mejor
pronostico
(Tabla. 1) lesiones incompletas.
1)
Síndrome del cordón central
Es el tipo de lesión más común de la lesión medular incompleta. Usualmente se observa
en lesiones por hiperextensión, en edad avanzada, estenosis adquirida por hipertrofia del
hueso o invaginación del ligamento posterior, estenosis congénita.
Esta lesión puede ocurrir con o sin fractura o luxación.
El síndrome medular central parece ser debido a compromiso vascular de la medula en la
distribución arterial de la arteria vertebral, la cual irriga la porción central de la medula.
Debido a que las fibras motoras para los segmentos cervicales están topográficamente
ordenadas hacia el centro de la medula, los brazos y manos son los que se afectan con
mayor gravedad.
Presentación clínica
Debilidad de las extremidades superiores desproporcionadamente mayor en comparación
con las extremidades inferiores, con grados variables de pérdida de la sensibilidad, déficit
sensorial disociado, disfunción de los esfínteres.
El signo de Lhermitte ocurre en alrededor de un 7% de los casos.
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Historia natural
Primero se recupera la fuerza las extremidades inferiores, seguido de la función vesical,
posteriormente la fuerza de las extremidades superiores con movimiento de los dedos.
90% de los pacientes son capaces de caminar con asistencia en los primeros 5 días.
La recuperación usualmente es incompleta, la recuperación depende de la severidad de la
lesión y la edad del paciente.
Evaluación y recuperación
Pacientes jóvenes tienden a tener contusión del disco vertebral, subluxación, luxación o
fracturas. Los pacientes adultos tienden a tener segmentos múltiples del canal medular a
causa de ostefitos, involución del ligamento flavum.
Radiografías de columna cervical: muestra fracturas, luxación,osteofitos.
TAC: ayuda a diagnosticar fracturas y osteofitos.
RMN: evalúa ligamentos, medula espinal y nervios, hematomielia.
Tratamiento
Opciones:
 Los paciente pueden requerir manejo en UCI o monitorización ( cardiaca,
hemodinámica, respiratoria) en especial pacientes con déficit neurológico, por la
posibilidad de alteraciones cardiacas pulmonares o de presión sanguínea.
 Mantener la PAM 85-90mmHg la primer semana.
 Es recomendada la reducción de la fractura-luxación.
 Descompresión mediante cirugía
Manejo inicial de las lesiones medulares agudas con metilprednisolona 30mg/kg en bolo
I.V en 15 minutos durante los primeros 45 minutos posteriormente 5.4mg/kg/hr durante 23
o 47 horas.
Indicaciones de cirugía
1. Persistencia de compresión de la medula espinal:
 Persistencia significativa de déficit motor seguida de un periodo variable de
recuperación.
 Deterioro de las funciones.
 Persistencia de dolor disestésico significante.
2. Inestabilidad de la columna
La cirugía inmediata para esta condición está contraindicada, en ausencia de inestabilidad
espinal, el manejo tradicional es reposo en cama con collarín blando por 3-4 semanas.
Cirugía: el procedimiento más rápido de descompresión de la medula es la laminectomía
en niveles múltiples.
Pronóstico
Pacientes con contusión medular sin hematomielia, cerca del 50% de los pacientes
recupera la fuerza y sensibilidad se las extremidades inferiores lo suficiente para poder
caminar independientemente. La recuperación de las extremidades superiores no es tan
buena y el control motor fino es usualmente pobre. También se recupera el control
intestinal y vesical. Tienen un mejor pronóstico los pacientes jóvenes.
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2)
Síndrome del cordón anterior
Ocurre por una oclusión de la arteria espinal anterior, o compresión del cordón anterior
(luxación, hernia de disco, fractura) lo que causa un infarto en el cordón anterior.
Presentación clínica
Paraplejia o cuadriplejía en el caso de ocurrir la lesión a nivel más alto de C7, pérdida de
dolor y temperatura, conserva propiocepción, vibración y presión profunda.
Evaluación
Es vital diferenciar entre una condición no quirúrgica (oclusión de la arteria espinal
anterior) a una quirúrgica (fragmento de hueso anterior)
Mielografia, TAC o RMN.
Pronóstico
De las lesiones incompletas es el que pero pronostico tiene. Solo alrededor del 10-20%
recuperan la función motora.
3) Síndrome de Brown- Séquard
Hemisección de la medula espinal.
Comúnmente es causado por trauma penetrante, es el 2-4% de las lesiones traumáticas
de la columna espinal. También puede ocurrir por radiación, compresión medular por
hematoma epidural espinal, herniación de disco, tumores, malformaciones arteriovenoas y
espondilitis cervical.
Presentación clínica
Perdida de dolor y temperatura contralateral, perdida de propiocepción y vibración
ipsilateral, perdida motora ipsilateral.
Pronóstico
Tiene el mejor pronostico de las lesiones incompletas de la medula, cerca del 90% de los
pacientes vuelven a deambular independientemente.
4)
Síndrome del cordón posterior
Contusión cervical posterior, es muy raro.
Produce dolor y parestesias en cuello, brazos, y dorso.
Hay pérdida de propiocepción y vibración.
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(Figura. 2) lesiones medulares incompletas
Valoración neurológica
En esta sección se deben valorar los siguientes parámetros:
 Sistema motor
 Sistema sensitivo
 Reflejos
ASIA (american spinal injury association)
1.- Sistema motor
Se utilizan 10 puntos de referencia cada uno con puntación de 0-5 y de cada lado con un
puntaje máximo de 100 puntos (Tabla 2).
0 sin contracción, 1 contracción muscular visible, 2 contracción a favor de la gravedad, 3
contracción muscular en contra de la gravedad, 4 contracción muscular contra alguna
resistencia, 5 contracción muscular normal.
(Tabla. 2) Sistema motor
2.- Sistema sensitivo
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En la cual se valoran los dermatomas y sistema sensitivo con 28 puntos clave, del lado
derecho e izquierdo para un máximo de 112 puntos para tacto fino y 112 para tacto
grueso, (figura. 3) y (Tabla. 3)
Midiendo en una escala de 0-2, en donde 0 es ausencia, 1 disminuido, 2 normal.
Figura 3. Sistema sensitivo
(Tabla. 3) sistema sensitivo
 Clasificación de Frankel para lesiones medulares.
A completa: No está preservada ninguna función motora o sensitiva por debajo de la
zona de preservación parcial.
B incompleta: Sensibilidad preservada, únicamente preservación de cualquier sensación
demostrable, reproducible, excluyendo sensaciones fantasma. Función motora voluntaria
está ausente.
C incompleta: Actividad motora no funcional, preservada la función motora voluntaria la
cual es mínima y no es útil funcionalmente. Los músculos clave están a menos de 3 en la
escala de gradación motora.
D incompleta: Actividad motora funcional preservada, la función motora voluntaria esta
preservada y es útil. La mayoría de los músculos clave están un grado igual o mayor de 3.
E normal: Las funciones motora y sensitiva son normales, aunque pueden persistir
reflejos anómalos.
Manejo inicial de las lesiones medulares
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La mayoría de las causas de muerte por lesión medular son aspiración y shock.
El manejo se inicia con los protocolos del ATLS (ABC): vía aérea, ventilación y circulación,
seguido de una valoración neurológica.
Se debe de tratar como una lesión medular hasta demostrar lo contrario a los siguientes
pacientes:
1- Víctimas de un traumatismo
2- Traumatismo con pérdida de conciencia
3- Traumatismo menor con dolor de cuello o espalda, debilidad o parestesias en
extremidades.
4- Signos sugestivos de lesión medular: respiración abdominal, priapismo.
Tratamiento en el lugar
1) Inmovilización de columna cervical y mantener vía aérea
2) Mantener presión arterial (dopamina, si hay pérdida de sangre reposición de
líquidos)
3) Mantener oxigenación ( adecuada Fio2, y ventilación mediante mascarilla o
intubación)
4) Examen motor
Tratamiento intrahospitalario
Estabilización y evaluación inicial:
1) inmovilización
2) hipotensión: mantener presión sistólica >90mmHg (dopamina, fluidos: canalizar 2
vías periféricas y administrar 1-2L de ringer lactato o solución fisiológica)
3) oxigenación
4) sonda nasogástrica (para prevenir vomito y aspiración) y Foley (prevenir retención
urinaria)
5) profilaxis para trombosis venosa profunda (heparina)
6) Regulación de temperatura
7) Evaluar y corregir electrolitos
8) Evaluación neurológica:
a) Historia (mecanismo de la lesión, perdida de conciencia, debilidad o
parestesias de extremidades)
b) Palpación en busca de puntos dolorosos.
c) Sistema motor
d) Sistema sensitivo.
e) Evaluación de reflejos
f) Evaluar signos de disfunción autonómica (incontinencia urinaria , priapismo)
9) Radiografías
10) Tratamiento médico (metilprednisolona)
Metilprednisolona
Administración:
1) Bolo de 30mg/kg I.V. en 15 minutos
2) Seguido de infusión continua tras una pausa de 45 minutos de
3) Infusión continua de 5.4 mg/kg/hr.
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4) Duración de infusión: < 3 horas después de la lesión se administra por 23 hrs, si es
entre 3-8hrs después de la lesión se administra por 47hrs.
Profilaxis de trombosis venosa profunda
Mortalidad de trombosis venosa profunda: 9% en lesión medular.
Heparina cada 12 hrs hasta conseguir un TTP de 1.5 veces el control.
Evaluación radiográfica
Se deben tomar los siguientes estudios a todos los pacientes con posible lesión medular
1) Columna cervical:
a) Lateral de cervicales: debe mostrar de C1-C7
b) Si las 7 cervicales y la articulación C7-T1 se observan y son normales y no hay
dolor de cuello ni daño neurológico se puede retirar el collarín y tomar AP y
odontoides.
c) Si los estudios son normales y continua con dolor o datos neurológicos están
indicados las siguientes radiografías: oblicua, flexión-extensión, TAC, RMN.
2) Torácica y lumbosacra (AP y lateral).
3) TAC en anormalidades de los huesos o déficit neurológico con radiografías
normales.
4) RMN.
La identificación de la inestabilidad de una lesión cervical es vital en el manejo del
paciente. En la columna cervical, la lesión de los elementos posteriores condiciona en
gran medida la presencia de inestabilidad.
Los criterios de inestabilidad descritos por White y Panjabi (Tabla. 4) valoran tanto la
situación clínica del paciente como los criterios radiológicos. Una puntuación igual o
superior a 5 implica inestabilidad.
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Criterios de White y Panjabi
Hallazgo clínico
Destrucción de un elemento anterior
Destrucción de un elemento posterior
Traslación >3,5mm
Angulación > 11 grados
Test de tracción positivo
Lesión de la medula espinal
Lesión de la raíz nerviosa
Estrechamiento del espacio discal
Anticipación de grandes cargas
>5 puntos inestabilidad clínica
(Tabla. 4) criterios de inestabilidad de White y Panjabi.
Puntos
2
2
2
2
2
2
1
1
1
Tracción y reducción
La reducción cerrada de la fractura mediante sistemas de tracción permite, en muchos
casos, alinear el medula, estabilizar la lesión y descomprimir los elementos neurológicos
comprometidos. Los distintos dispositivos de tracción esquelética incluyen el compás de
Gardner-Wells y el halo craneal.
El propósito es reducir la fractura luxación, mantener alineada la columna e inmovilizar la
espina vertebral para prevenir daño de cordón espinal.
Contraindicaciones
 Luxación atlanto-occipita.
 Fracturas tipo 2ª o 3 de Hagman.
 Defectos del cráneo.
 Menores de 3 años
Se debe de tomar radiografia lateral de columna cervical de control para verificar la
alineación de la columna, se utilizan 5 libras para la columna cervical superior y 10 lb para
la columna cervical inferior.
Complicaciones
 Penetración de las pinzas en el cráneo.
 Reducción de luxación cervical puede estar asociada a deterioro neurológico la
cual es comúnmente debido a compresión del disco.
 Sobredistención por peso excesivo.
 Infecciones.
 Lesión medular por fragmentos de fractura.
Cirugía
Indicaciones de emergencia
Cirugía descompresiva
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Se ha asociado a la laminectomía con deterioro neurológico en algunas ocasiones en
lesión espinal aguda.
Cuando la cirugía descompresiva de emergencia está indicada se combina con
procedimientos de estabilización.
Recomendaciones modificadas de Schnider.
En pacientes con lesión medular completa, ningún estudio ha demostrado mejoría en el
estado neurológico ya sea con descompresión abierta o reducción cerrada.
En general la cirugía está reservada para lesiones incompletas.
1) Signos neurológicos
2) Bloqueo completo subaracnoideo en la prueba de Queckenstetd o técnicas de
imagen (RMN o mielografía).
3) Evidencia de fragmentos de hueso o elementos de tejidos blandos en el canal
espinal causando compresión medular en mielograma, TAC, o RMN.
4) Fracturas compuestas o trauma penetrante de la columna.
5) Síndrome de canal anterior agudo.
6) Fracturas-luxación que no se pueden reducir.
Contraindicaciones de operación de emergencia.
1) Lesión medular completa >24 hrs.
2) Paciente medicamente inestable.
3) Síndrome de cordón central (controversial).
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Hematoma Intraespinal
Síndromes Hemorrágicos Medulares
Se distinguen la hemorragia intramedular o hematomielia, los hematomas epidurales y
subdurales y la hemorragia subaracnoidea.
Manifestaciones clínicas y etiología
Hemorragia intramedular. Puede ocurrir espontáneamente o secundaria a una maniobra
de Valsalva. Se origina en pacientes con diátesis hemorrágicas, o bien en el contexto de
tumores como el ependimoma, o secundaria a malformaciones arteriovenosas y
cavernomas. También se ha descrito en mielopatías inflamatorias3,4. Se presenta como un
dolor de espalda brusco e intenso, con irradiación radicular o no, seguido de debilidad y
alteración de esfínteres por debajo de la lesión a medida que la sangre se acumula,
desplaza y comprime los haces ascendentes y descendentes medulares, siendo
respetados los más lateralmente situados, que corresponden a los dermatomas sacros7.
Hematomas epidural y subdural. Los primeros son 4 veces más frecuentes que los
segundos en la región medular. Las formas no traumáticas pueden ocurrir tras una
punción lumbar en pacientes que toman anticoagulantes, o bien tras una maniobra de
Valsalva. En pacientes con una coagulopatía pueden aparecer espontáneamente. Otros
factores de riesgo incluyen el alcoholismo, la hipertensión portal y el uso de
antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Hematoma epidural espinal
Más de 200 casos de diferentes etiologías han sido reportadas, también más de un tercio
de los casos recientes han sido asociados con terapia anticoagulante. Los AINEs pueden
ser un factor de riesgo.
El origen del sangrado en los hematomas epidurales es arterial, siendo rara la existencia
de una malformación arteriovenosa o hemangiomas vertebrales como fuente de
sangrado.
Etiología
1. Traumatismo: ocurre predominantemente en pacientes con anticoagulantes
trombocitopenia, lesión vascular.(anestesia epidural, cirugía).
2. Espontanea: es rara, incluye malformaciones arteriovenosas, hemangiomas
vertebrales, coagulopatías.
Puede ocurrir a cualquier nivel de la medula espinal, sin embargo el hematoma torácico
es el más común.
Se encuentran más a menudo en la parte posterior de la medula lo que facilita su drenaje
por laminectomía.
Presentación clínica
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Clínicamente se manifiesta como un dolor muy intenso en el cuello o espalda con
distribución radicular, horas más tarde de un grado variable de déficit motor y sensitivo, a
menudo simétrico, y disfunción esfinteriana.
Tratamiento
La recuperación sin cirugía es rara, por eso el tratamiento óptimo es inmediato mediante
laminectomía en los pacientes que toleran la cirugía.
La mayoría de los pacientes que se recupero se sometió a descompresión dentro de las
primeras 72 horas desde el comienzo de síntomas. La descompresión dentro de las
primeras 6 horas tiene un mejor pronóstico.
En los pacientes con alto riesgo con riesgos médicos como IAM o anticoagulantes, la
mortalidad y morbilidad de la cirugía es muy alta.
En pacientes que no se puede operar el tratamiento médico es retirar anticoagulantes,
dosis altas de metilprednisolona, aspiración percutánea.
Si existe una coagulopatía subyacente será corregida mediante plasma fresco y vitamina
K; si la causa subyacente es una malformación arteriovenosa se tratará mediante escisión
quirúrgica o embolización.
Hemorragia subaracnoidea medular. De origen no traumático, suele ser secundaria a
malformaciones arteriovenosas o coagulopatías. Otras causas más raras son la ruptura,
bien de un vaso bien de un aneurisma, y la endometriosis4,7. Se manifiesta con un dolor
lancinante de espalda con irradiación radicular, opistótonos, seguido de la instauración del
déficit motor. A veces hay signos meníngeos7.
Diagnóstico
Para el diagnóstico es fundamental un estudio de la función hepática y de la coagulación,
para descartar coagulopatías. La RM medular identificará la localización de la hemorragia
y extensión de la misma, así como aportará información de si existe alguna malformación
arteriovenosa asociada. Si la sospecha de esta última es alta, habría que realizar una
angioRM medular. La confirmación definitiva se realiza mediante una arteriografía22.
Pronóstico y complicaciones
El pronóstico depende del estado neurológico previo a la cirugía. Las lesiones
incompletas tendrán mejor recuperación que el déficit completo. Son factores de mal
pronóstico un rápido establecimiento del déficit y el retraso de la laminectomía
descompresiva21. Los hematomas lumbares tienen mejor pronóstico que los cervicales o
torácicos. Las complicaciones incluyen resangrado, complicaciones quirúrgicas y las
mismas complicaciones médicas del infarto medular ya referidas.
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Bibliografía
1) Handbook of neurosurgery Mark S. Greenberg sixth edition
2) Adams and Victor’s principles of neurology 9th edition.
3) American Spinal injury Association. Standards for neurological classification of
spinal cord patients. Chicago: American Spinal Injury Association. 1992
4) ATLS advanced trauma life support for doctors 8th edition
5) Centro de Estadísticas Nacionales de Lesiones de Médula Espinal (Nacional SCI
Statistical Center), Birmingham, Alabama
6) Patología vascular medular isquémica, hemorrágica y malformaciones vasculares,
M. Bernal Sánchez-Arjona, P. González Pérez y J. R. González-Marcos, Servicio
de Neurología y Neurofisiología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
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