Cirugía del implante de oído medio Vibrant Med-El

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
IMPLANTES ACTIVOS DE OÍDO MEDIO
Cirugía del implante de oído medio
Vibrant Med-El
Ángel Ramos Macías
Servicio de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran Canaria.
Las Palmas de Gran Canaria. España.
La cirugía del implante de oído medio Vibrant Med-El es,
en sus fases iniciales, similar a la de otros procesos otológicos, pero hay aspectos diferenciales que debemos conocer.
Los pasos quirúrgicos son: incisión, mastoidectomía, timpanotomía posterior, realización del lecho del estimulador
y colocación del sistema. Asimismo, se presenta en este capítulo la cirugía para la colocación del sistema en ventana
redonda.
Palabras clave: Cirugía de implante de oído medio. Abordaje en ventana redonda.
Surgical implantation of the Med-El Vibrant Soundbridge
Surgical implantation of the Med-El Vibrant Soundbridge
is, in the initial phases, similar to that of other otologic
processes but differs in certain aspects that should be
known. The surgical steps are as follows: incision, mastoidectomy, posterior tympanotomy, preparation of the implant bed, and placement of the device. The present article
also describes the surgical procedure for placement of the
device in the round window.
Key words: Middle ear implant surgery. Round window
approach.
CIRUGÍA EN INDICACIONES
CONVENCIONALES
La cirugía del implante de oído medio Vibrant Med-El
es, en sus fases iniciales, similar a la de otros procesos otológicos, pero hay algunos aspectos diferenciales que deben
ser conocidos.
La preparación del paciente se inicia, en nuestro caso,
cuando se le instaura una vía intravenosa, momento en que
se realiza la profilaxis antibiótica similar a la utilizada en
las timpanoplastias.
La incisión debe ser trazada de forma que proporcione
una adecuada vascularización de los colgajos cutáneos, nos
permita el acceso a las áreas del hueso temporal donde se
va a realizar el fresado óseo, y posteriormente nos permita
recubrir con facilidad los dispositivos implantados. Aunque se ha diseñado gran cantidad de incisiones, en la actualidad la mayoría de los cirujanos emplea la incisión retroauricular, con extensión posterosuperior hacia la región
Correspondencia: Dr. A. Ramos Macías.
Servicio de Otorrinolaringología. Complejo Hospitalario
Universitario Insular Materno-Infantil de Gran Canaria.
Avda. Marítima del Sur, s/n. 35016 Las Palmas de Gran Canaria.
España.
Correo electrónico: [email protected]
temporal en forma de arco; así se mantiene una buena vascularización del colgajo, y se reducen de forma importante
las complicaciones relacionadas con éste1 (fig. 1).
Tras la incisión debemos acceder a la cortical ósea mediante la creación de un colgajo de todas las capas que nos
separan de ésta. Se puede realizar mediante un único corte
de las capas que nos separan de la cortical (piel, tejido celular subcutáneo, músculo y periostio), y así disponer de
un acceso directo al hueso mediante un colgajo único que
ampliamos de forma adecuada hasta exponer completamente las zonas de fresado de la mastoidectomía y de alojamiento del receptor-estimulador.
Luego, se procede a la realización de una mastoidectomía. El objetivo de este tiempo es conseguir el acceso al
oído medio a través del receso facial, de forma que obtengamos una buena visibilidad de la rama larga del yunque2.
Una vez completada la mastoidectomía, se procede a la
realización de la timpanotomía posterior. Con movimientos paralelos al trayecto del nervio facial se realiza un fresado cuidadoso del área adyacente a la fosa incudis, adelgazando progresivamente la pared ósea hasta conseguir
la apertura del receso facial en un área triangular cuyo límite posterior es la tercera porción del nervio facial; el anterior, el annulus y la cuerda del tímpano, y el superior,
un puente óseo a nivel de la fosa incudis. Esta apertura ha
de ser de una amplitud suficiente y permitir la visualización de la apófisis larga del yunque, la articulación incuActa Otorrinolaringol Esp. 2008;59 Supl. 1:17-20
17
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Ramos Macías A. Cirugía del implante de oído medio Vibrant Med-El
B
A
Figura 1. Incisión y colgajo para el implante de oído medio Vibrant Med-El.
Figura 2. Timpanotomía posterior.
Figura 4. Situación final del FMT en el sistema Vibrant Med-El.
A
B
Figura 3. Colocacion del sistema FMT en la rama larga del yunque.
18 Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59 Supl. 1:17-20
do-estapedial, la pirámide con el tendón del músculo del
estribo, el promontorio y el nicho de la ventana redonda
(fig. 2).
Alojamiento del estimulador receptor: el objetivo de
este tiempo es realizar un fresado, más o menos amplio,
del hueso temporal por detrás de la mastoidectomía, creando una cavidad de alojamiento al receptor-estimulador,
de forma que éste quede estable, y lo suficientemente alejado de la zona de proyección de la región retroauricular
para dejar espacio para los componentes externos retroauriculares que posteriormente se colocarán en esta región.
El punto crítico de la cirugía se corresponde con la colocación del imán que producirá la vibración de la cadena
osicular, el transductor de masa flotante (floating mass transducer; FMT), sostenido por una abrazadera de titanio a la
rama larga del yunque (fig. 3). Para que funcione bien se
debe colocar su eje de movimiento paralelo al eje de movimiento de la apófisis lenticular. Sobre este tema cabe destacar los estudios de Snik et al3 sobre el efecto mecánico de
colocar una estructura de 25 mg, 2 mm de longitud y 1,5
mm de diámetro suspendida de la cadena osicular. Dichos
autores no encontraron pérdidas auditivas significativas en
frecuencias graves y agudas (fig. 4).
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Ramos Macías A. Cirugía del implante de oído medio Vibrant Med-El
B
A
Figura 5. Situación del FMT en la rama larga del yunque y su relación en ventana redonda.
Figura 6. Situación de la ventana redonda a través
de la timpanotomía posterior.
Figura 7. Realización de fresado en el nicho de la ventana redonda.
VIBROPLASTIA EN VENTANA REDONDA
Para poder adaptar el sistema a diversas situaciones anatómicas se han realizado modificaciones de la técnica:
adaptación del transductor a la ventana redonda, la ventana oval o a la supraestructura del estribo4 (fig. 5).
En estas situaciones destaca la estimulación a través de
la ventana redonda (fig. 6). Para la fijación del FMT se precisa preparar el lecho de la ventana redonda de tal forma
que el contacto entre las superficies del FMT y la propia
membrana de la ventana redonda sea adecuado. Para conseguir esto se realiza fresado del nicho de la ventana, con
una velocidad de fresado no mayor de 5.000 rpm con fresa
diamantada de 1,5-2 mm de diámetro, hasta conseguir su
exposición completa, y posteriormente se debe liberar las
posibles áreas de fibrosis de la vecindad (fig. 7).
Completadas estas maniobras, se debe colocar una interfase; principalmente se utiliza fascia de músculo temporal
adelgazada, entre ambas superficies, para finalmente posicionar el FMT (fig. 8).
La fijación del sistema se puede realizar de varias formas
(utilización de cartílago, fascia, pericondrio).
COMPLICACIONES
Las complicaciones que tienen lugar como consecuencia
de la cirugía del implante de oído medio Vibrant Med-El
son escasas. Sin duda alguna, las más frecuentes en el postoperatorio inmediato son las complicaciones menores que
acontecen en la herida quirúrgica y el colgajo, que en muchos aspectos no difieren de las complicaciones cutáneas
que suceden en las demás intervenciones quirúrgicas. Lo
más habitual son las infecciones superficiales de la herida
quirúrgica, así como seromas que se resuelven mediante
curas locales, aunque en ocasiones se puede producir una
extensión de la infección a tejidos más profundos y también son posibles dehiscencias de la herida5,6.
Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59 Supl. 1:17-20
19
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Ramos Macías A. Cirugía del implante de oído medio Vibrant Med-El
También se debe mencionar las complicaciones relacionadas con el nervio facial7. Como toda cirugía otológica, no
está exenta de riesgo de lesión de este nervio, que es más
frecuente en los casos con alteraciones morfológicas, donde suele haber anomalías del trayecto intracanalicular del
nervio que favorecen su lesión.
Es por esta razón que se aconseja la monitorización del
nervio facial durante la cirugía. Aun bajo estas condiciones
la incidencia referida por diversas comunicaciones es baja,
y la mayoría de las ocasiones se observa una recuperación
total de la parálisis al cabo de unos días8.
Declaración de conflicto de intereses
El autor ha actuado como investigador en el sistema Vibrant Med-El.
BIBLIOGRAFÍA
Figura 8. Colocacion del FMT en ventana redonda.
Mayor gravedad presenta la necrosis del colgajo con extrusión del implante, lo cual es infrecuente en la actualidad
si se realiza de forma adecuada la incisión y el colgajo, de
forma que mantenga un correcto aporte vascular.
En cuanto al riesgo de infección tardía del implante,
afortunadamente, es excepcional. Es importante el tratamiento antimicrobiano intravenoso instaurado de forma
precoz y, en ocasiones, la reintervención para drenaje o incluso extracción del dispositivo contaminado. Tras una
cierta experiencia, ciertos autores han llegado a la conclusión de que no siempre es mandatorio el explante en estos
casos. También hay que destacar el riesgo de colesteatoma
iatrogénico, más frecuentemente en relación con las técnicas transcanales o suprameatales. Las complicaciones vestibulares son raras.
20 Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59 Supl. 1:17-20
1. Spindel JH, Lambert PR, Ruth RA.The round window electromagnetic implantable hearingaid approach. Otolaryngol Clin North Am. 1995;28:189205.
2. Williams MD, Antonelli PJ, Williams LS, Moorhead JE. Middle ear prosthesis displacement in high-strength magnetic field. Otol Neurotol. 2001;22:15861.
3. Snik M, Cor WRJ, Cremers CW. The effect of the floating mass transducer
in the middle ear on hearing sensitivity. Am J Otol. 2000;21:42-8.
4. Colleti V, Soli SD, Carner M, Colleti L. Treatment of mixed hearing losses via
implantation of a vibratory transducer on the round window. Int J Audiol.
2006;45:600-8.
5. Maniglia AJ, Ko WH, Rosenbaum M, Zhu WL, Werning J, Belser R, et al.
Contactless electromagnetic implantables middle ear device for sensorineural hearing loss. Ear Nose Throat J. 1994;73:78-90.
6. Fraysse B, Lavieille JP, Schmerber S, Enee V, Truy E, Vincent C, et al. A multicenter study of the Vibrant Soundbridge middle ear implant: early clinical
results and experience. Otol Neurotol. 2001;22:952-61.
7. Dazert S, Shehata-Dieler WE, Dieler R, Helms J. Vibrant Soundbridge middle ear implant for auditory rehabilitation in sensory hearing loss. I. Clinical
aspects, indications and initial results. Laryngorhinootologie. 2000;79:45964.
8. Snik AF, Mylanus EA, Cremers CW, Dillier N, Fish U, Gnadeberg D, et al.
Multicenter audiometric results with tha Vibrant Sounfbridge, a semi-implantable hearing device for sensorineural hearing impairment. Otolaryngol
Clin North Am. 2001;34:373-88.