formulario para informe holter.

FORMULARIO PARA INFORME MONITORIZACIÓN
ELECTROCARDIOGRÁFICA PROLONGADA
Fax:
Email:
Este documento consta de:
1) Formulario de solicitud de estudio
2) Diario de actividades Holter (para el propietario)
3) Autorización y condiciones de uso Holter (para el propietario)
Clínica Veterinaria:
Veterinario de contacto:
Datos
pacient
e
Paciente:
Especie:
Edad:
Fecha:
Propietario:
Raza:
Otros:
Sexo:
Macho / Hembra
Monitor requerido
Holter
Monitor de Eventos
Indique la fecha solicitada para realizar el estudio:
Motivo de la consulta y breve historia clínica
Control de Fibrilación atrial
Screening de raza (Boxer/Doberman)
Diagnóstico de síncopes
Valoración de arritmias
Control de tto antiarrítimico
Otras
Tratamiento actual:
Exploración y síntomas
Peso:
Mucosas:
Temperatura:
congestivas/normales/cianóticas
Soplo
Ascitis
Pulso Yugular
Paresis
Condición corporal:
Pulso:
delgado/normal/obeso
aumentado / normal / debil / ausente
Auscultación Pulmonar:
Auscultación Cardiaca
Normal .
Sonidos broncovesiculares:
aumentados / disminuidos / ausentes
Crepitaciones
Sibilancias
Otras:
Choque de punta:
aumentado/normal/disminuidoI
ntensidad soplo:
sobre VI
PMI*:
Frecuencia Respiratoria:
Frecuencia Cardiaca:
*PMI; Punto de Máxima Intensidad del soplo
DIARIO DE ACTIVIDADES HOLTER
Gracias por usar los servicios de Imacardio. Para una correcta interpretación
del examen es fundamental que usted rellene adecuadamente este diario con
las actividades que realiza su mascota. Cuanto más completo sea el diario más
posibilidades hay de encontrar detalles relevantes. Continúe en el reverso de
este formulario si necesita más espacio.
Apunte los tiempos y la duración de cualquier actividad realizada (hacer sus
necesidades, salir a caminar, correr, saltar, jugar con otro perro, comer, dormir
y despertarse). En caso de tomar medicación asegúrese de indicar la hora a la
que se los dio. Por favor, para que el examen sea valido es necesario que haga
una rutina diaria normal con su mascota.
Datos
paciente
Paciente:
Especie:
Propietario:
Sexo:
Raza:
Macho / Hembra
Edad:
Otros:
Clínica Veterinaria Habitual:
Hora de inicio del examen:
Hora
Hora final de examen:
Actividad
Información y consentimiento para propietarios.

La registradora es un equipo costoso (alrededor de 1500 €) con elementos
delicados y debe ser manipulado con cuidado

La mayoría de los perros y gatos toleran bien el monitor pero en caso de que su
mascota se ponga muy nerviosa es preferible retirar la registradora.

La retirada debe hacerse sin utilizar tijeras ya que existe el riesgo de cortar los
electrodos. Los electrodos adhesivos pueden despegarse o esperar a que se
despeguen, lo que puede tardar 1 o2 días aunque a veces es menos doloroso que
el desprendimiento rápido.

El monitor es a prueba de salpicaduras pero no impermeable, por lo tanto por
favor use el abrigo proporcionado si su perro v a estar bajo la lluvia. Si su perro
nada mientras está usando el monitor usted será responsable por el costo total de
un monitor de reemplazo

Si tiene que dejar solo a su perro durante el período de 24 horas, sepárelo de
otros perros y use un collar isabelino para evitar daños en el monitor. Algunos
centros veterinario pueden ser capaces de hospitalizar a su mascota para
asegurar una supervisión continua durante la grabación aunque esta opción no es
la ideal pues es preferible que el animal haga sus rutinas diarias normales.

El monitor debe ser devuelto al término de una grabación a su veterinario que lo
remitirá a Imacardio para su analisis. En caso de retraso le será cargado un
suplemento de 10 por día de retraso. Esto se debe a que el monitor se necesita
para otros perros. Los resultados de la grabación junto con el informe serán
enviados a su veterinario en un plazo de cinco-seis días laborables.

Se cobrará un recargo en caso de que el monitor se devuelva dañado o si
elementos como el cableado o el arnés no se devuelven.
Reconozco que he leído los puntos enumerados anteriormente y acepto la
responsabilidad por cualquier daño al monitor mientras esté bajo mi cuidado.
Firmado………………………………………………………………………………
Fecha…………………………………….