OBSERVACIÓN Y MEDICIÓN CLÍNICA

OBSERVACIÓN Y MEDICIÓN
CLÍNICA
Departamento de Salud Pública
Facultad de Medicina
UNAM
Dra. Laura Moreno Altamirano
Dra. Nora Ibarra Araujo
Epidemiología Clínica
La Epidemiología Clínica es la aplicación de los
principios y métodos epidemiológicos a los
problemas encontrados en la medicina clínica con
el fin de brindar una mejor atención, realizar
i
investigación
i
ió y comprende
d críticamente
íi
la
l literatura
li
médica. Moreno-Altamirano L
Observación
El primer paso en cualquier investigación y
en la
e
a práctica
p áct ca c
clínica
ca
es la OBSERVACIÓN.
Observación
Es la selección,
selección el registro y la codificación
de un conjunto de comportamientos o
hechos de un individuo o unidad en su
medio natural.




Experimento de laboratorio
Fenómeno natural
Individuos
Una comunidad
Observación
La observación consiste en fijar la atención
en una porción del universo
universo..
Observación
Mediante la observación identificamos
realidades o acontecimientos específicos
del cosmos a través de nuestros
sentidos.
Observación
Ventajas
 Obtener información de comportamientos
verbales o de acciones
 Ser externo al grupo observado
 Poca o nula participación de los observados
 Aplicables a diferentes tipos de
investigación
Observación
Limitaciones
 Imposibilidad de observar todos los
aspectos del fenómeno.
 Fallas en la subjetividad del observador
Medición
 Asignación de símbolos o valores a la
observación
realizada
de
un
hecho
significativo
g
para la investigación
p
g
o la
atención médica.
médica.
 Aplicación de una escala estándar a una
variable o a un grupo de valores (Last)
MEDIR
 Asignar valores a objetos,
objetos eventos o
hechos..
hechos
 Proceso de vincular conceptos abstractos
con indicadores empíricos.
empíricos.
 Concepto
p abstracto
abstracto;; p
perspectiva
p
teórica ((no
observable) Nivel socioeconómico
 Indicador empírico
empírico;; respuesta observables
(
(marcada
d
en un cuestionario, respuesta
oral,
conducta)
Ingreso,
ocupación,
escolaridad
Variables
 Definición: son representaciones de los conceptos
de la investigación.
 Conceptos: Abstracciones que representan
fenómenos empíricos.
Etapa empírica
Etapa conceptual
variables
conceptos
Variables
 Propiedad que puede variar y cuya variación
es susceptible de medirse.
medirse.
 Características medibles en los elementos
de estudio.
estudio.
 Cualidades,
C lid d
rasgos,
atributos,
t ib t
características o propiedades que toman
diferentes
valores,
magnitudes
o
intensidades en un grupo de elementos
elementos..
Componentes del proceso de medición
Unidades o sujetos que serán medidos
Observador o quien mide
Instrumentos de medición
F
Fuentes
de
d error en la
l medición
di ió
 Unidades o sujetos que serán medidos
 Observador o quien mide
 Instrumentos de medición
Errores en la medición
Se evitan cuando:
 Los objetivos son claros y señalan las
variables que se requieren medir.
 Por lo tanto, la selección de las variables
d b
deben
contemplar
t
l su forma
f
de
d medición.
di ió
 La forma de medición elegida deberá
asegurar el menor error posible.
posible
Error aleatorio
 Son mediciones que se distribuyen alrededor del valor
real (tolerable en la investigación)
Error aleatorio
 Falta de reproducibilidad en la medición de
las variables
variables..
 Falta de representatividad en la muestra
muestra..
Error aleatorio
Se debe a:
 Muestreo defectuoso
 Variabilidad biológica
 Inconsistencia del observador
Se puede evitar
 Realizando un muestro aleatorio y estratificado.
 Aumentando el tamaño de muestra
Error sistemático
 Son mediciones desviadas en forma
constante en una misma dirección fuera del
valor real ((no es tolerable en investigación)
g
)
Error sistemático
á
 Falta de exactitud en la medición de las
variables.
 Falta de certeza (inter e intra observador o
respecto
p
a un estándar de oro).
)
Error sistemático
Se debe a:
 Variabilidad del observador por falta de
preparación o por técnicas de medición y
criterio
it i d
de iinterpretación
t
t ió dif
diferentes.
t
 Falta de planeación en algunas de las etapas
de investigación.
investigación
Error sistemático
Se puede evitar:
 Capacitando a los observadores.
 Uniformando técnicas y criterios de
medición.
di ió
 Elaborando correctamente cada parte del
protocolo de investigación.
SESGO
El error sistemático en un estudio,
estudio conduce a
una distorsión de los resultados
resultados..
SESGO
SESGO
Variación constante del valor
real, en una misma dirección
SESGO
Se puede presentar durante:






La selección de la información
Elección del diseño metodológico
Selección de la muestra
Medición
Aplicación de la maniobra
En el análisis de los datos
Medición
Validez: es la exactitud con que pueden
Validez:
realizarse procedimientos de medida en forma
significativa y adecuada con él, en el sentido
de que midan realmente los rasgos o variables
que pretenden medir. “Grado en que un
instrumento mide lo q
que debe medir”.
Confiabilidad o consistencia:
consistencia: grado en que
mediciones repetida a objetos o sujetos
semejantes produce resultados semejantes
Medición
Exactitud o precisión se evalúa con respecto
a un criterio de veracidad
Estándar de Oro
Concordancia, expresa el acuerdo o
desacuerdo entre:
 Dos observadores o
 Un observador con si mismo
Concordancia
 El desacuerdo a discordancia es la suma
de los errores resultantes de la falta de
consistencia y validez
Concordancia
Para evaluar la concordancia es
necesario.
 Establecer con claridad los objetivos
 Identificar los posibles sesgos
 Determinar las reglas de clasificación de la
información..
información
 Establecer criterios p
precisos en la
interpretación de las observaciones.
Concordancia
 Definir el tipo de muestra en cuanto a
gravedad, etapa, período, etc.
 Diseñar
Di ñ formatos
f
t adecuados
d
d para la
l
captación de datos.
 Incluir todas las respuestas posibles.
 Realizar las observaciones en forma
independiente.
 Estar cegado con respecto al diagnóstico
ó
definitivo.
Concordancia
 Para determinar la concordancia entre
observadores e intraobservador, se
comparan las observaciones realizadas
por dos o mas observadores o bien por
la misma persona en dos ocasiones.
Concordancia
 El porcentaje de concordancia es la
proporción de casos en donde ambos
observadores o uno mismo, en ambas
observaciones emiten la misma
respuesta
Concordancia
 El porcentaje de
concordancia* puede
ser
Concordancia absoluta:
a+d/n
Concordancia específica:
a/n
/ ((cp))
d/n (cn)
+
+
-
-
a
b
c
d
*Este procedimiento es orientador sin embargo, no considera la
concordancia debida al azar.
Concordancia
 El coeficiente de Kappa estima la
concordancia no debida al azar.
K = Po – Pc / 11- Pc
Po = concordancia observada = a+d/n
Pc = concordancia esperada debida al azar
(mi/n x ni/n)+(mo/n
ni/n) (mo/n x no/n)
Concordancia
Observador 2
+
+
K = Po – Pc
a b
1 - Pc
mi
d/
= a+d/n
Observador 1
-
Po = Concordancia Observada
c d
mo
Pc = a+b x a+c + b+d x c+d
n
ni
no
n
n
n
n
= mi x ni + mo x no
n
n
n
Pc = Concordancia esperada debida al azar
n
Prueba de Kappa
Observador 2
+
Observador 1
+
-
56
a
-
ÍÍndice de concordancia observada
(absoluta)
= 56+52 = .850 = 85%
7 b 63
127
Índice de Concordancia específica:
VP 56/127 = .44 = 44%
12 52
c d
68
59
64
127
VN 52/127
/
= .41 = 41%
Pc = Concordancia esperada
p
debida al azar
Prueba de Kappa
Coeficiente de Kappa Po – Pc
1 – Pc
Po = Concordancia Observada = a+d/n =.850
Pc = Concordancia esperada debida al azar =
= (a+b)/n x (a+c)/n + (b+d)/n x (c+d)/n
Pc
P = (56+7)/127 x (56+12)/127 + (7+52)/127 x (12
+52)/127
Prueba de Kappa
Pc = (56+7)/127 x (56+12)/127 + (7+52)/127 x (12 +52)/127
.50 x
.53
.267
+
+
.497
K= .850 - .497
1 - .497
K = .353
353 = .70
70
.503
RESULTADO = .70
.46
x
.23
.50
Interpretación de los valores de acuerdo
a Landis y Koch.
<0
0a0
0.20
20
0.21 a 0.40
0 41 a 0.60
0.41
0 60
0.61 a 0.80
0 81 a 1.00
0.81
1 00
=
=
=
=
=
=
Pobre
Leve
L
Mediana
Moderada
Sustancial
Casi Perfecta
Sesgos
Sesgos
Sesgo
medición
ó
 Individuo
 Observador
Ob
d
 Instrumento
SESGO
 La pregunta de investigación
 La hipótesis
 Elección de artículos que presentan
argumentos y no evidencias (sesgo de
retórica)
 Tendencia a publicar trabajos con
diferencias significativas
SESGO
O
Omitir
iti artículos
tí l que presentan
t
d
datos
t
contrarios.
SESGO
 Falta de grupo control.
control
 Regresión al promedio.
 Efecto de ser observado.
SESGO




I l i iindividuos
Incluir
di id
más
á susceptibles.
tibl
Muestra no representativa.
Autoselección
Marco muestral inapropiado
SESGO
 Tiempo entre el momento de exposición y
medición del efecto
efecto..
 Muertes
 Cuadro poco florido
 Enfermedades de corta duración
duración..
 Estudio
E t di más
á exhaustivo
h
ti
d los
de
l
expuestos
t
en relación a los no expuestos.
expuestos.
 Diferencias en gravedad de la enfermedad
SESGO
Falta de asignación aleatoria
Uso de control histórico
Incumplimiento terapéutico.
T t
Tratamientos
i t colaterales.
l t
l
Co--morbilidad
Co
Perdida de pacientes (abandono, mejoría, no
mejoría
j í o muerte)
t )
 Estudios no ciegos






SESGO
 Elección de la prueba estadística
estadística..
 Reclasificación de sujetos
sujetos..
 Significancia estadística VS.
VS
Significancia clínica.
disminución de 5mm/Hg en HTA severa
severa, no es clínicamente
significativo, aunque lo sea estadísticamente.
Validez
... Un test o instrumento de medición,
cuya finalidad
fi lid d es conocida,
id será
á
válido, si mide aquello para lo que
fue construido.
Magnuson