Comunidades terapéuticas nuevos enfoques

3
Comunidades Terapéuticas:
Nuevos Enfoques
Diseño y maquetación: Doblehache Comunicación
Impresión:
Depósito Legal:
Edición: 2006
Prólogo
Prólogo
La red de atención del Instituto de Adicciones de Madrid Salud estructura su
proceso asistencial a través de un modelo rehabilitador de carácter urbano que
se sustenta en doce centros ambulatorios distribuidos por el territorio municipal. Esta asistencia se complementa con un conjunto de recursos de apoyo al
tratamiento y a la reinserción que permiten diseñar un itinerario asistencial
adaptado a las necesidades y características que los pacientes presentan en los
diferentes momentos del tratamiento.
En las casi dos décadas de funcionamiento de la red municipal ha sido clave
contar con plazas en comunidades terapéuticas para aquellos pacientes que lo
han requerido en el proceso de tratamiento. Dichos recursos se integran de
forma natural en el proceso asistencial, desarrollando una actuación integral y
complementaria al trabajo ambulatorio que permite incrementar la eficacia de
los tratamientos.
Las Comunidades Terapéuticas se conciben como dispositivos dirigidos a personas drogodependientes que se encuentran en los primeros estadios de tratamiento y que requieren la utilización temporal de un centro residencial. Se trata
de dispositivos de mayor contención e intensidad asistencial que permiten una
favorable evolución en el tratamiento.
Estos dispositivos cuentan con un equipo interdisciplinar que atiende al paciente las 24 horas del día todos los días del año, conformando un espacio asistencial, en régimen de internado, que asegura la consecución de objetivos terapéuticos específicos, en los ámbitos de la salud, psicológico, social y educativo
con el fin de que una vez logrados continúen su proceso asistencial en su centro ambulatorio de referencia; siendo éstos los encargados de derivar a los
usuarios susceptibles de beneficiarse del ingreso temporal en las mismas.
Actualmente la red dependiente del Instituto de Adicciones cuenta con 141 plazas
en Comunidad Terapéutica, a través de diferentes relaciones administrativas, manteniéndose un índice de ocupación cercano al 90% en 2005, lo que confirma la
importante utilización de este servicio y la adecuación a las necesidades existentes.
Es necesario señalar que la Comunidades Terapéuticas como el resto de dispositivos han realizado un esfuerzo continuo de adaptación, al haberse diversificado sustancialmente los perfiles de los consumidores, presentando, en función
de los diferentes colectivos, sintomatologías complejas (trastornos psicopatológicos asociados, deterioro en los ámbitos de la salud, psicosocial, etc) que
deben ser abordadas de forma específica, diversificándose los objetivos y las
estrategias de tratamiento.
A fin de debatir sobre el papel de las comunidades terapéuticas en el proceso
de tratamiento, el Instituto de Adicciones de Madrid Salud ha centrado sus II
Jornadas Anuales, los días 16 y 17 de Noviembre de 2005, en el tema
“Comunidades Terapéuticas: Nuevos Enfoques”, con objeto de ofrecer una
panorámica general y un foro de debate sobre la intervención terapéutica en
este marco. El contenido de dichas Jornadas ha versado sobre:
5
Prólogo
• La comunidad terapéutica, los nuevos perfiles de consumo y las nuevas modalidades asistenciales
• Problemática y dinámica asistencial de colectivos específicos, centro ambulatorio versus comunidad
terapéutica
– Mujeres y familia
– Menores
– Pacientes con patología dual
• Estrategias de contención ante situaciones de crisis
• Coordinación entre centros ambulatorios y comunidad terapéutica
• Actuaciones generales y específicas en función de los programas
• Experiencias ante los nuevos retos
• Perspectivas de futuro de la comunidades terapéuticas
• Intervención sanitaria: centro ambulatorio versus comunidad terapéutica
– Tratamiento de patologías asociadas
– Desintoxicaciones y tratamiento con metadona
– Educación para la salud
Las Jornadas han contado con una alta participación de profesionales, tanto de los centros ambulatorios como de las comunidades terapéuticas, habiéndose identificado y debatido contenidos que sin
duda permitirán una mejora en la calidad de la atención, impulsando además la continuidad de actuaciones conjuntas en el futuro.
Esta publicación recopila las ponencias presentadas en estas Jornadas, lo que contribuye a plasmar el
amplio y fructífero espacio de reflexión que ha supuesto este encuentro y constituye un punto de
inflexión y continuidad en la formulación del servicio que han de continuar dando a la Red de
Drogodependencias de la Ciudad de Madrid.
Solo resta por tanto agradecer, a todos los profesionales que han participado en las diferentes conferencias y mesas redondas, su esfuerzo en el desarrollo de estas jornadas y a los asistentes su presencia y aportaciones; en la seguridad de que todo ello redundará en beneficio de los pacientes y en la
mejora de la calidad de la atención prestada a los ciudadanos de Madrid.
Pedro Calvo Poch
Concejal de Gobierno de Seguridad y
Servicios a la Comunidad Presidente de Madrid Salud
6
sumario
• PRÓLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
PONENCIA
1.
II Jornadas del Instituto de Adicciones
9
PONENCIA
2.
Mujeres y Familia II Jornadas del Instituto
de Adicciones - Madrid-Salud
13
PONENCIA
3.
Mujer y Familia
17
PONENCIA
4.
II Jornadas del Instituto de Adicciones
Problemática y dinámica asistencial en menores
19
Problemática y dinámica asistencial de colectivos
específicos centro ambulatorio versus comunidad
terapéutica
23
Pacientes con patología dual Problemática
y dinámica asistencial de colectivos específicos
Centro Ambulatorio vs. Comunidad Terapéutica
25
PONENCIA
PONENCIA
5.
6.
PONENCIA
7.
Pacientes con patología dual
33
PONENCIA
8.
Los pacientes con conductas violentas
43
PONENCIA
9.
Población inmigrante drogodependiente
51
Conclusiones del taller coordinación
comunidades terapéuticas -CAD
55
Actuaciones generales y especificas en función
de los programas
57
Valoración de las actitudes del terapéuta por
pacientes toxicómanos en régimen de internado
61
Seguimiento del paciente en comunidad
terapéutica desde su centro de referencia ambulatorio
77
PONENCIA 14.
Terapia Ocupacional “Actividades Ocupacionales”
79
PONENCIA 15.
Población inmigrante
85
PONENCIA 16.
Perpectivas de Futuro de Las Comunidades Terapéuticas
91
PONENCIA 17.
La patología orgánica en CC.TT.
107
PONENCIA 18.
Tratamiento de patologías asociadas en
comunidades terapéuticas
111
PONENCIA 19.
Desintoxicaciones y Tratamiento con Metadona
115
PONENCIA 20.
Desintoxicaciones y tratamientos con metadona
117
PONENCIA 21.
Educación para la salud Experiencia de un equipo
125
PONENCIA 22.
Educación para la salud
129
PONENCIA 10.
PONENCIA 11.
PONENCIA 12.
PONENCIA 13.
CONCLUSIONES
133
7
Ponencias
1
II Jornadas del Instituto
de Adicciones
Domingo Comas Arnau
La comunidad terapéutica, los nuevos perfiles de consumo y las nuevas
modalidades asistenciales:
¿qué debe permanecer?
¿qué debe cambiar?
¿QUÉ ES LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA?
LOS CONTENIDOS
EJE A
Profesionalizar
• Rigor
• Calidad
• Medios
• Derechos humanos
• Formalización
EJE B
Conceptualizar
Adecuar
• ¿Qué es?
• ¿Para que vale?
• ¿De que manera?
LOS ORÍGENES DE LA CCTT
• Psicosis de guerra y crónicos en Hospitales.
• El despliegue metodológico (OMS 1957 y 1959).
• La Comunidad Terapéutica Psiquiátrica
9
Ponencias
DE LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA PSIQUIÁTRICA A LA COMUNIDAD
TERAPÉUTICA PARA DROGODEPENDIENTES
Vino viejo en odres nuevos o cuando la parte se convierte en el todo y el todo deja de existir
¿QUE SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPÉUTICA? (I)
Un equipo técnico multidisciplinar sin jerarquía de conocimientos
(Incluido personal auxiliar)
¿QUÉ SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPÉUTICA? (II)
• Un tiempo para reflexionar e intercambiar (+2 horas a la semana).
• Un tiempo para el análisis de casos y situaciones (+4 horas a la semana general y +4 horas a la
semana en comisiones).
• Que la toma de decisiones sea colectiva, después de oír a todos los agentes profesionales
• Formación permanente y capacidad de adecuarse al cambio
¿QUÉ SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPÉUTICA? (III)
• Un profesional de CCTT debe dedicar al menos 10 horas a la semana a las tareas de reflexión, análisis y seguimiento.
• Un profesional de CCTT debe dedicar al menos 6 horas a la semana a las actividades de vida del
dispositivo y al margen de sus tareas propias.
• La principal función del director/a es coordinar y controlar que el equipo realiza las dos tareas anteriores.
¿QUÉ SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPÉUTICA? (IV)
Un seguimiento individualizado de casos por todo el equipo técnico
Seguimiento de objetivos
Fijación de objetivos
(Comisión seguimiento)
(Comisión de acogida)
¿QUÉ SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPÉUTICA? (V)
Integrar aspectos asistenciales, educativos y de inserción social (siempre y sin prescindir de ninguno
en condiciones de óptimo)
¿QUÉ SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPÉUTICA? (VI)
Ser para “algo”: es decir, tener una misión y otorgarse un tiempo.
EL APELLIDO DE LA CCTT
¿QUÉ SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPÉUTICA? (VII)
Que facilite la participación de los internos en la vida de la institución y en el desarrollo de las actividades
10
Ponencias
¿QUÉ SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPÉUTICA? (VIII)
Formar parte de una red y coordinarse con los recursos de la comunidad
¿QUÉ SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPÉUTICA? (IX)
Ser un centro de internamiento
ERRORES FRECUENTES EN CCTT
• No es un centro de contención (física, de consumo o de enfermedades).
• No es un lugar residencial alternativo para personas sin hogar.
• No es un tiempo de reparación.
• No es una respuesta ante las dificultades familiares.
(Aunque puede ser cualquiera de estas cosas si lo es exclusiva y explícitamente)
¿LE DEBE PREOCUPAR A UNA CCTT QUE CAMBIEN LOS PERFILES DE LOS INTERNOS?
En absoluto, si es una verdadera CCTT
¿LE DEBE PREOCUPAR A UNA CCTT QUE CAMBIEN LAS MODALIDADES DE
INTERVENCIÓN?
En absoluto, si es una verdadera CCTT
¿QUÉ DEBE PERMANECER?
Todo, si es una verdadera CCTT
¿QUÉ DEBE CAMBIAR?
Nada, si es una verdadera CCTT porque los cambios ya habrán ocurrido y si no volvemos a la dispositiva de la casilla (II)
Porque si estamos ante un centro de internamiento que no se rige por la lógica de la CCTT, y aunque
se apellide CCTT para drogodependientes, cada cambio externo y de demanda, requiere una trasformación radical de la institución.
Todo dispositivo de internamiento o acogida que atiende problemas sociales, educativos o de salud,
debería funcionar con la lógica de la CCTT
EJEMPLOS DE POSIBLES CCTT
• Centros de acogida de mujeres maltratadas.
• Unidad de parapléjicos de larga estancia.
• Centros de menores.
¿Por qué no lo son?
¿Por qué no lo son algunos centros de internamiento de adictos a drogas?
11
Ponencias
2
Mujeres y Familia
II Jornadas del Instituto
de Adicciones - Madrid-Salud
16 y 17 de noviembres de 2005
Susana Sainz
LA REALIDAD DE LAS MUJERES TOXICÓMANAS DE LA C.T. DE
UGENA
• PORCENTAJE DE MUJERES USUARIAS EN LA C.T.DE UGENA ES INFERIOR
A LOS HOMBRES. LES CUESTA INGRESAR Y / O PERMANECER EN ELLA.
• EL NÚMERO DE MUJERES CONSUMIDORAS HA SUBIDO, Y SE ESTÁ
IGUALANDO A LOS HOMBRES.
• EN LA OTRA COMUNIDAD DE PROYECTO HOMBRE-MADRID OCURRE
LA MISMA REALIDAD DE LA MUJER.
LOS PARES
• MUJER Y MATERNIDAD
• MUJER Y SEXUALIDAD
• MUJER Y FAMILIA
• MUJER Y PAREJA
• MUJER Y TRABAJO
• MUJER Y EDUCACIÓN
• Y ENGLOBANDO A TODOS LOS PARES “MUJER Y TOXICOMANÍA”
LOS OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
• DESPEJAR EL INTERROGANTE DE LA FUNCIÓN TOXICÓMANA DE LAS
MUJERES.
13
Ponencias
• CONOCER LA DIFERENCIA SEXUAL DE LAS MUJERES ENTORNO A CUATRO EJES:
– EL FAMILIAR
– EL PERSONAL
– EL SOCIAL
– EL LABORAL
• CONSEGUIR QUE LAS MUJERES ADQUIERAN UNA CONCIENCIA DE SU PROBLEMA, PERO
SOBRE TODO DE SU REHABILITACIÓN.
CONCLUSIONES (I)
• “EL PÉRFIL” DE LAS MUJERES TOXICÓMANAS NOS SEPARA DE LA SUBJETIVIDAD.
• MUJER Y TOXICÓMANA HAY QUE SEPARLAS PARA TRABAJAR CON ELLAS.
• LA DIFERENCIA SEXUAL HAY QUE TRATARLA DESDE LA PERSPECTIVA DE GÉNERO.
• LA DROGA ES UN PRODUCTO MÁS DE CONSUMO, QUE LOS HOMBRES Y MUJERES ELIGEN
Y LOS IGUALAN.
CONCLUSIONES (II)
• LOS SUJETOS CONSUMIDORES DE DROGAS TERMINAN BORRÁNDOSE COMO HOMBRES Y
MUJERES.
DEJAN DE SER SUJETOS DE ELECCIÓN PARA SER SUJETOS CONSUMIDOS.
• LA FUNCIÓN TOXICÓMANA DE LAS MUJERES SE HA PRECISADO EN LA POSIBILIDAD DEL
MALESTAR FEMENINO.
• EL MALESTAR FEMENINO SE PUEDE ENTENDER POR LOS FACTORES DE GÉNERO.
FACTORES DE GÉNERO (I)
• PROBLEMAS SEXUALES.
• DESESTRUCTURACIÓN FAMILIAR. AUSENCIA DE ATENCIÓN PATERNA / MATERNA, SER
MADRES SOLTERAS, FALTA DE CUIDADO, DE SEGURIDAD Y DE CONFIANZA.
• VIOLENCIA SEXUAL Y FAMILIAR.
FACTORES DE GÉNERO (II)
• POBREZA Y MARGINALIDAD. PROSTITUCIÓN.
• MUCHAS MUJERES SE INICIARON EN EL CONSUMO DE DROGAS, PORQUE SUS
COMPAÑEROS USABAN DROGAS.
• LA MUJER TIENE GRANDES DIFICULTADES PARA ABANDONAR EL CONSUMO SI SUS
COMPAÑEROS SIGUEN CONSUMIENDO.
14
Ponencias
FACTORES DE GÉNERO (III)
• MUCHAS MUJERES NO BUSCAN TRATAMIENTO, PORQUE:
– TIENEN MIEDO A NO CUIDAR DE SUS HIJOS, O DE NO PODER MANTENERLOS.
– MIEDO A LAS REPRESALIAS DE SUS CÓNYUGES.
– MIEDO A LAS SANCIONES SOBRE LA CUSTODIA DE LOS HIJOS.
LOS GRUPOS DE DISCUSIÓN (I)
• ¿POR QUÉ INICIARÓN EL CONSUMO?
• ¿POR QUÉ MANTUVIERON EL CONSUMO EN EL TIEMPO?
• ¿EXISTIERON ANTECEDENTES DE ALCOHOLISMO Y TOXICOMANÍA EN LOS PROGENITORES?
GRUPOS DE DISCUSIÓN (II)
• ¿CUÁLES FUERON LAS RELACIONES DE PAREJA?
• ¿LOS MODELOS MATERNOS Y OTROS REFERENTES FEMENINOS?
• ¿TRATAMIENTOS PREVIOS?
• ¿CUÁLES ERAN LA DEMANDA DE LAS MUJERES EN LA C.T.?
TRABAJO TERAPÉUTICO
• GRUPO SÓLO DE MUJERES. SE TRATA TEMATICA QUE A ELLAS LES CUESTA HABLAR EN LOS
GRUPOS MIXTOS DE TERAPIA.
• TEMAS: PROSTITUCIÓN, MALOS TRATOS, PAREJAS, RELACIONES ENTRE ELLAS, MATERNIDAD, HIJOS, CIERTOS TEMAS DE SALUD GINECOLÓGICA, SEXUALIDAD, ASPECTOS CONVIVENCIALES CON RESPECTO A LOS HOMBRES.
AGRADECIMIENTOS (I)
• “... REANIMAR LA TIERRA TIENE QUE VER CON ÁNIMA, CON LO FEMENINO, CON AQUELLO
QUE ESTÁ PRESENTE EN TODO SER HUMANO, SEA HOMBRE O MUJER, AUNQUE EVIDENTEMENTE EN DIFERENTES PROPORCIONES. DE LA MISMA MANERA QUE ÁNIMUS ESTÁ RELACIONADO CON LO VIRIL, PERO TAMBIÉN ESTÁ PRESENTE EN TODOS LOS SERES HUMANOS.
ÁNIMUS Y ÁNIMA CONFIGURAN EL SER HUMANO Y EN DEFINITIVA LA HUMANIDAD”
AGRADECIMIENTOS (II)
• A LAS MUJERES DE LAS DOS COMUNIDADES DE PROYECTO HOMBRE, Y A TODAS LAS MUJERES QUE HE CONOCIDO A LO LARGO DE SEIS AÑOS EN DICHO LUGAR.
• A LAS MUJERES DE MI EQUIPO, A LAS ESTÁN Y A LAS QUE ESTUVIERON.
15
Ponencias
3
Mujer y Familia
Madrid, 16 de noviembres de 2005
Mercedes Díaz
SITUACIÓN DE LA MUJER EN TRATAMIENTO
• 20% de mujeres / 80% de varones
• Programas basados en perfil masculino
• Mayor dificultad de acceso y barreras para hacer tratamiento
SITUACIÓN DE LA MUJER EN TRATAMIENTO
• ¿Por qué la mujer está menos presente?:
• Consumo más oculto
• Mayor estigmatización social
• Más uso de servicios de salud que de servicios específicos de atención
• Recuperación natural de la dependencia
• Programas no adaptados a sus necesidades
NECESIDAD DE PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN QUE
CONTEMPLEN LA ESPECIFICIDAD DE LA MUJER ADICTA
CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS
• Aislamiento de su entorno como modo de evitar la presión social
• Silenciamiento del problema, no solicitud de ayuda
• Baja autoestima
• Mayor presencia sentimientos de culpabilidad
CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS
• Porcentajes más altos de antecedentes abuso sexual y malos tratos en infancia y adolescencia
• Mayor prevalencia de trastornos psicopatológicos
• Más dificultad par acceder al mercado laboral
17
Ponencias
FAMILIA DE ORIGEN
• Vivencia de mayor fracaso en crianza y educación
• Trasgresión que afecta al rol materno
• “Padre periférico” consecuencia del rol social
• Mayor sentimiento de culpa y vergüenza
FAMILIA DE ORIGEN
• Mayor dificultad para detectar consumo
• Actitud de “expulsión” y rechazo
• Mayor dificultad para ofrecer ayuda
• Autoexclusión por parte de la mujer
MATERNIDAD
• Deseo de maternidad relacionado con:
• Disminución de consumo
• Inicio de tratamiento
• Los hijos se perciben como dificultad para iniciar tratamiento
MATERNIDAD
• Apoyo o asunción total de la crianza por los abuelos
• Sentimiento de mantener la responsabilidad respecto a los hijos
• Organización familiar en torno al consumo
• Silenciamiento del problema
PAREJA
• Establece mayor número relaciones de pareja
• Mujeres heroinómanas: alto porcentaje de inicio a través de la pareja
• Mayor dificultad para encontrar pareja no consumidora
• Dependencia a la sustancia y a la relación
ALGUNAS PROPUESTAS
• Mayor atención a problemas relacionados con su identidad femenina, no sólo como madre o esposa
• Incluir la variable género en los protocolos de evaluación e intervención
• Facilitar acceso, intervención y reinserción de la mujer en general y especialmente con cargas familiares
• Adaptación de los recursos residenciales respecto a la situación de la mujer con hijos a su cargo
18
Ponencias
4
II Jornadas del Instituto
de Adicciones
Problemática y dinámica
asistencial en menores
María Luisa Montiel
INTRODUCCIÓN
Habitualmente los estudios realizados sobre el consumo de drogas en jóvenes
y adolescentes señalan los elevados consumos de alcohol, tabaco y cannabis
que este sector de la población realiza.
Junto con las sustancias anteriormente enumeradas, el incremento de la experimentación y el consumo en sectores juveniles de anfetaminas y otras drogas
de síntesis, ha incrementado también, aunque en menor grado, el consumo de
la cocaína.
Estos nuevos patrones de consumos se han visto reflejados en las demandas de
tratamiento que se han ido produciendo en los Centros de atención a las drogodependencias.
Para dar respuesta a estas demandas, el Ayuntamiento de Madrid puso en marcha un Programa de Intervención con Menores.
DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA
Desde el inicio de este programa se ha recorrido un largo camino para el desarrollo del mismo, que ha permitido diversificar y ajustar los objetivos y los
ámbitos de intervención a las necesidades de este sector de población.
Actualmente, se han incorporado a este programa aquellos adolescentes y
jóvenes que, por sus características y dinámica en relación al abuso ó adicción
al consumo, pueden beneficiarse del mismo.
PERFIL DE LAS DEMANDAS
• Menores que presentan problemas de abuso o dependencia a las drogas y
que son objeto de tratamiento en los C. A. D.’s.
19
Ponencias
• Jóvenes que demandan atención en los centros como consecuencia de haber consumido sustancias en la vía pública ( generalmente cannabis ) y son sancionados según la ley de protección ciudadana, ofreciéndoseles en la misma la posibilidad de acudir a centros debidamente acreditados y
someterse a un tratamiento de deshabituación.
• Menores en situación de riesgo, que aun no presentan una situación de dependencia, pero en los
que confluyen una serie de variables que pueden potenciar el proceso de adicción a las drogas y
que son derivados al equipo del Programa de Intervención de Menores en Riesgo.
DINÁMICA ASISTENCIAL EN MENORES
Desde el programa asistencial de jóvenes y adolescentes se pretende garantizar a los menores drogodependientes ó con consumos abusivos de sustancias, una atención integral y especializada.
Para ello y desde el inicio del programa se creó un equipo interdisciplinar formado por distintos profesionales.
Estos equipos han ido especializándose en la atención a adolescentes y son los responsables del tratamiento de todos los menores que llegan a los C.A.D.’s, planificando su intervención desde una perspectiva interdisciplinar.
SUB EQUIPO DE MENORES
En la actualidad estos equipos se configuran de la siguiente forma:
• Médico
• Psicólogo
• Enfermero
• Trabajador Social
• Terapeuta Ocupacional
OBJETIVOS DEL PROGRAMA
OBJETIVO GENERAL
• Alcanzar la abstinencia desde una atención integral y especializada.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Adecuar las intervenciones a las peculiaridades del momento evolutivo del menor.
• Fomentar el desarrollo de actividades socioeducativas en el menor.
• Generar alternativas saludables al comportamiento que se desea evitar.
• Incorporar a la familia del menor al tratamiento, favoreciendo, de este modo el proceso de cambio.
NIVELES DE INTERVENCIÓN
CON EL MENOR: Centrada en la situación personal del menor y desde dos perspectivas distintas
FAMILIAR: Centrado en el papel que desempeña la familia como soporte básico y apoyo en el proceso rehabilitador.
20
Ponencias
CON EL MENOR
INDIVIDUAL
Sanitaria: Conocimiento y modificación de las pautas de consumo y hábitos higiénicos-sanitarios que
supongan un factor de riesgo con consecuencias negativas para la salud del menor.
Psicológica: Evaluación y posterior intervención sobre la situación personal del menor y su relación
con el entorno mas próximo.
Social: Detección y orientación de situaciones socio ambientales que repercuten en la situación de
consumo
Educativo/Ocupacional: Modificación de aquellos aspectos de índole formativo y ocupacional que
influyen en la situación de consumo dada.
GRUPAL
Adquirir información y conocimientos sobre las diferentes drogas, legales e ilegales, así como sus efectos a corto y largo plazo.
Facilitar la adquisición de habilidades de resistencia social frente al consumo de drogas.
Desarrollar condiciones y estilos de vida que minimicen los factores de riesgo y potencien los factores
de protección.
FAMILIAR
GRUPAL
Conseguir la implicación familiar .
Disminuir los niveles de ansiedad
Restablecer el equilibrio familiar
Facilitar la comprensión del mundo del adolescente
Ayudar a comunicarse más eficazmente y a resolver problemas
METODOLOGÍA DEL EQUIPO DE MENORES
• Acogida y valoración por parte del equipo de menores
• Reuniones semanales del sub equipo para valoración de los casos nuevos atendidos y seguimiento de los que ya han iniciado tratamiento
• Diseño del proceso de intervención individualizado del menor en función de sus características y
en relación al abuso ó adicción al consumo
• Reuniones de coordinación quincenales con los educadores del programa de riesgo para las valoraciones y derivaciones conjuntas, en función de que la situación del menor sea de uso (equipo de
prevención) ó abuso o adicción (equipo C.A.D.)
21
Ponencias
DATOS DE LOS ADOLESCENTES ATENDIDOS
C.A.D. TETUAN
• Predominan los varones sobre las mujeres
• Tienen una edad media de 16 años
• La droga mas demandada es el cannabis
• Desarrollan actividades con grupos de iguales
• Tienen una disponibilidad alta de drogas en su barrio
• El consumo de alcohol y cannabis esta presente en su grupo de amigos
CONCLUSIONES
El consumo de drogas en los adolescentes está caracterizado por la búsqueda del placer y la diversión
Es un componente habitual en la forma de ocupar su tiempo libre
El cambio de la percepción de los jóvenes hacia las drogas, reduce la visión de estas como dañinas ó
peligrosas
El contexto del grupo de iguales tiene una clara influencia sobre el uso de las sustancias psicoactivas
En la adolescencia, el grupo de iguales se comporta como un agente socializador y del aprendizaje de
las normas y conductas
De todo esto, y como punto final, se desprende la importancia de la intervención desde una perspectiva lo mas precoz posible.
22
Ponencias
5
Problemática y dinámica
asistencial de colectivos
específicos centro ambulatorio
versus comunidad terapéutica
Miriam Gómez García
MENORES
POBLACIÓN DESTINATARIA
• Adolescentes que, además de tener un uso problemático de drogas, tienen
importantes problemas de conducta y déficits adaptativos.
PRINCIPIOS EDUCATIVOS
TERAPÉUTICOS
• Pedagogía de la vida cotidiana
• Pedagogía del afecto
• Orientación a la abstinencia
• Filosofía de la convivencia
PECULIARIDADES/ESPECIFICIDADES
• Intervención intensiva e integral
• Contención
• Observación permanente
• Ayuda entre iguales
COMO RESUMEN
La interacción constante en tiempo y espacio permiten que la intervención
educativa y la intervención terapéutica se potencien mutuamente
23
Ponencias
6
Pacientes con patología dual
Problemática y dinámica
asistencial de colectivos
específicos
Centro Ambulatorio vs.
Comunidad Terapéutica
Carmen Puerta García
¿PATOLOGÍA DUAL?
¿DOBLES ENFERMOS?
“La noción arcaica de que todos los trastornos mentales representan invasiones externas o procesos internos de enfermedad es un exponente de ideas precientíficas.
Como resultado de nuestro mayor conocimiento reconocemos actualmente
que la mayoría de los trastornos físicos son el resultado de la dinámica y el
intercambio entre las capacidades del sujeto para afrontar las cosas y el
ambiente en que vive. La psicopatología debería concebirse como el reflejo del
mismo patrón interactivo.”
Millon, 1998.
PERSONAS CON PROBLEMAS ASOCIADOS AL CONSUMO
Y PSICOPATOLOGÍA CONCOMITANTE
25
Ponencias
EL PROFESIONAL DE DROGAS FRENTE A LA PSICOPATOLOGÍA
INHIBICIÓN
Son enfermos mentales, yo no
puedo hacer nada
COARTADA
Yo no tengo que tratar enfermos
mentales, que los traten en
psiquiatría
ACCIÓN
Conociendo sus rasgos y trastornos
puedo avanzar más en el tratamiento
de sus problemas adictivos
EVALUACIÓN PSICOPATOLÓGICA
(Rojo, Brasal y Gallego. Conductas Adictivas, 2005)
26
Ponencias
¿CÓMO REALIZAR UNA EVALUACIÓN PSICOPATOLÓGICA EN UN CAD?
AUTOINFORMES
– SCID – I
– BDI
– SCL-90-R
– STAI
– ASRS
– MCMI-II
– SCID - II
– TCI-R
– BFQ
– SF-36
– Calidad de Vida
EJE I
ENTREVISTAS CLÍNICAS
Estructuradas o semiestructuradas
Seguimiento clínico
Análisis funcional de la conducta
Área Médica (Eje III)
Área Social (Eje IV)
Área Ocupacional (Eje V)
EJE II
EJE V
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
VALIDEZ IDOEGRÁFICA
DIAGNÓSTICO PSICOPATOLÓGICO
27
Ponencias
LA PSICOPATOLOGÍA DEL PACIENTE PUEDE SUGERIRNOS EL TEMPO,
LA INTENSIDAD Y EL RITMO DE LA INTERVENCIÓN.
El conocimiento de la psicopatología posibilita el abordaje interdisciplinar, en la medida en que permite identificae.
• las variables fisiológicas implicadas y la consecuente intervención médica y de enfermería,
• las variables de socialización y la consecuente intervención social yy educativa,
• los condicionantes de la actividad y la intervención ocupacional y
• la identificación de las variables psicológicas que habrán de ser objeto de terapia psicológica
PUNTUACIÓN MEDIA EN EL BDI EN FUNCIÓN DEL MOMENTO DEL TRATAMIENTO (N=344)
(Pedrero y López-Duran, Adicciones 3, 2005)
28
Ponencias
DIAGNÓSTICO EN EL EJE II A PARTIR DEL MCMI-II MÁS ENTREVISTAS CLÍNICAS (N=466)
(Pedrero, López-Durán y Olivar, 2006)
(Pedrero, López-Durán y Olivar, 2006)
29
Ponencias
• CONCEPTO OBSOLETO DE PROGRAMA:
– “Un programa para todos los toxicómanos”
• CONCEPTO ADECUADO DE PROGRAMA:
– “Un programa que ofrece respuestas a CADA UNA de las personas con problemas por consumo de drogas”
Un programa general que permite la incorporación individualizada de los diversos perfiles
30
Ponencias
ANTES
AHORA
• Derivación a CT 6 meses
• Derivación a CT por objetivos individualizados
• Pacientes con mala evolución en ttº ambulatorio
• Con potencialidad para el cambio
• Sin apoyo familiar
• Con una buena evaluación psicopatológica
completa, previa y revisable
• Sin evaluación psicopatológica
• Con objetivos bien definidos y evaluables
• Para cumplir un programa completo
• Evaluación de la CT: Nivel de obtención de
objetivos
• Evaluación: Retención
31
Ponencias
— Me gustaría ver una puesta de sol... Deme
ese gusto... Ordénele al sol que se ponga...
— Si yo le diera a un general la orden de volar
de flor en flor como una mariposa, o de
escribir una tragedia, o de transformarse
en ave marina y el general no ejecutase la
orden recibida ¿de quién sería la culpa, mía
o de él?
— La culpa sería de usted —le dijo el principito con firmeza.
— Exactamente. Sólo hay que pedir a cada
uno, lo que cada uno puede dar — continuó el rey. La autoridad se apoya antes que
nada en la razón.
EL PRINCIPITO
32
Ponencias
7
Pacientes con patología dual
Leandro Palacios Ajuria
SOBRE EL TÉRMINO “TRASTORNO DUAL” Y SU PREVALENCIA
El término “trastorno (o patología) dual”, al margen de su dudosa elegancia
lingüística, se ha popularizado para designar la maligna confluencia entre una
adicción o poliadicción – normalmente químicas – y algún cuadro psicopatológico, frecuentemente de aquéllos que en décadas anteriores solían denominarse “psiquiatría pesada”. Si bien algunos autores excluyen de este concepto los
trastornos de personalidad en tanto que otros no sólo los incorporan sino que
hacen especial hincapié en el trastorno antisocial de la personalidad como el
más típico de este tipo de patología, en la actualidad ha acabado acuñándose
otra concepción del trastorno dual más “de andar por casa” que, sometiendo
el término a la deformación del uso diario, está señalando en muchos casos una
patología “doble”, incluso cuando las alteraciones que se emparejan pertenecen a un mismo eje o, más lejos aún, a una misma categoría diagnóstica.
Sin que esté en mi ánimo entretenerme demasiado en estas disquisiciones,
recojo a continuación un cuadro elaborado por el Dr. Sirvent que categoriza las
diferentes modalidades en que tales trastornos se presentan en la clínica:
Clasificación de los trastornos duales (Sirvent, C. 1994)
1. Trastorno Mental (T. M) previo al inicio de consumo de drogas.
2. T. M. latente desencadenado por el consumo de drogas.
3. T. M. secundario al consumo de drogas.
4. T. M. caracteropático secundario al modus vivendi propio del adicto.
5. T. M. ulterior a la drogodependencia, no inducido por ésta.
Sea como fuere y usemos una concepción estricta o más amplia, lo cierto es
que tales alteraciones representan un porcentaje cada vez mayor tanto de adicción para sujetos con otra psicopatología como a la inversa, hasta el punto de
que se prevé que en el año 2010 más del 70% de la población psiquiátrica
sufrirá algún tipo de drogodependencia (Casas, M. 2001). Y no hace falta más
que revisar el apartado titulado “Trastornos psiquiátricos asociados” de la
memoria Spiral ‘04 sobre pacientes remitidos por el Ayuntamiento de Madrid
para convenir que dicha prospectiva no anda muy desencaminada puesto que
un 42 % de los sujetos derivados sufren tales circunstancias, porcentaje que en
la distribución por sexos se decanta con claridad hacia las mujeres al aglutinar
éstas un 62,5% del total de pacientes con comorbilidad psiquiátrica.
33
Ponencias
Cabe señalar además, atendiendo a la misma fuente, que los diagnósticos psicopatológicos más
comúnmente asociados al de adicción fueron los trastornos del estado de ánimo, los trastornos adaptativos, los trastornos psicóticos, los trastornos de personalidad y los trastornos de la conducta alimentaria. De nuevo - como puede observarse en la gráfica adjunta - la mayor prevalencia de mujeres en
todas las categorías exceptuando la referente a la esquizofrenia y otras psicosis nos obliga a subrayar
la complejidad que entraña el abordaje terapéutico de las adicciones femeninas.
34
Ponencias
SOBRE LA CLÍNICA CON PACIENTES DUALES Y LO QUE ESTAMOS APRENDIENDO
Aunque este texto haya comenzado con datos, no quiero convertirlo en un análisis estadístico ya que
tampoco fue ésta la idea original que me animó a confeccionarlo. Me obligaré entonces a abandonar
el terreno de lo cuantitativo y, guiado por impresiones y certezas tanto propias como de mis compañeros de equipo, describir aspectos significativos de la experiencia acumulada durante la intervención
con pacientes duales.
Hablaremos para empezar de características semejantes en pacientes que sufren patología psiquiátrica añadida. Un viejo eslogan entre profesionales de las adicciones reza así: “una vez que has visto a
un adicto, los has visto a todos”. Aunque toda generalización siempre resulta no sólo equivocada sino
injusta y peligrosa para el clínico, localizar denominadores comunes entre lo que les sucede a pacientes diversos pero afectos de similar problemática ayuda en mucho a incrementar la eficacia de las
intervenciones pues permite, sobre la base de patrones generales, abordar las diferencias individuales,
máxime en patologías casi siempre tan confusas como las que estamos comentando.
Voy a mencionar y comentar someramente algunas coincidencias en adictos que presentan comorbilidad psiquiátrica:
MUESTRAN MENOR ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN LAS ETAPAS INICIALES DEL
MISMO. SIN EMBARGO, EN FASES AVANZADAS SE OBSERVA MAYOR RESISTENCIA A
FINALIZARLO.
Los programas de tratamiento para las adicciones se han tenido que enfrentar históricamente a un sinfín de problemas derivados tanto de las especiales características de tales fenómenos como de la
multitud de situaciones que los circundan. La baja adherencia de sujetos adictos a los programas de
tratamiento y su escasa permanencia en los mismos sigue trayendo de cabeza a gestores sanitarios y
a terapeutas y, si bien de unos años a esta parte me parece que esta realidad está cambiando a mejor
(de algo tienen que servir tantos fracasos y malos momentos), con pacientes duales no se puede dar
nada por ganado ya que son depositarios de una “doble” herencia: en su vertiente psiquiátrica prolongan la tan conocida tendencia del paciente psiquiátrico a no respetar ni seguir las pautas farmacológicas o de otras índoles que se le prescriben y, por si fuera poco, en cuanto adictos también muestran la propensión a negar su problemática y/o a sentirse curados de manera milagrosa. A todo ello
se le añade la especial reactividad de estos pacientes ante cualquier cambios para hacer que el esfuerzo inicial que implica integrarlos en un ambiente y en una estructura convivencial como los de centros residenciales resulte ímprobo. Curiosamente, esta última razón sumada a las que más adelante se
esgrimen también explica gran parte del hecho de que, una vez integrados, se resistan a abandonar
la seguridad de un entorno de estimulación controlada como es el centro residencial por la incertidumbre de su lugar de origen.
REQUIEREN MAYOR ATENCIÓN DEL TERAPEUTA (ATENCIÓN PSICOLÓGICA, TIEMPO E
INCLUSO PRESENCIA FÍSICA).
En asociación con lo dicho más arriba, el paciente dual demanda una atención más extensa e intensa
que otros pacientes pues necesita de del cuidado profesional para defenderse de su propio naufragio
personal y de la extrema carencia de continuidad psicológica que les imponen sus patologías y alteraciones psíquicas. Como consecuencias indeseables de este hecho, no sólo los profesionales corren
el peligro de que sus pacientes creen un intenso vínculo de dependencia con ellos sino que dicho vínculo puede ser bidireccional (codependencia), haciendo que el propio profesional acumule un exceso
de tensión que le llegue a “quemar” (síndrome de burnout).
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Ponencias
MIENTRAS LA SINTOMATOLOGÍA DE LOS ADICTOS SIN PATOLOGÍA ASOCIADA ES MÁS
DIFUSA (SENSACIÓN DE ANSIEDAD, TRISTEZA, VACÍO...) Y MÁS CENTRADA EN PERCEPCIONES SUBJETIVAS, LA DE LOS DUALES ES MÁS INTENSA Y CONCRETA.
A este respecto empezaré señalando lo más obvio: aunque resulte más fácil localizar en pacientes duales los síntomas diana sobre los que incidir tanto en su vertiente psicológica como somática, ello no implica que dichos síntomas se presten a una rápida remisión, más bien al contrario. Tanto es así que muchos
sujetos precisan del mantenimiento prolongado (a veces crónico) de la medicación que se les prescriba.
Abundando en lo anterior, la necesidad de incorporar la intervención psiquiátrica en el abanico de
recursos terapéuticos de los centros residenciales ha impuesto un cambio de mentalidad en el abordaje de las adicciones. En las jornadas del 2002 organizadas por el anterior Plan Municipal contra las
Drogas señalaba, bajo el título “nuevos perfiles, nuevas necesidades”, la urgencia de superar la escisión salud mental /adicciones a fin de suprimir de una vez por todas las diferencias con otros ámbitos
de la salud mental. De esta nueva concepción de los centros residenciales como espacios de salud
mental no asimilables sin embargo a otros dispositivos psiquiátricos emerge, entonces, tanto el requisito de una superespecialización psicopatológica como el de una intervención multiprofesional y multifrontal que incorpore nuevos profesionales en sus equipos terapéuticos.
EN GENERAL LAS MUJERES DUALES PRESENTAN SINTOMATOLOGÍA MÁS EXACERBADA,
RESISTENTE AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y CON PREDOMINIO DE LOS SÍNTOMAS POSITIVOS (CRISIS DE ANSIEDAD, LLANTO HISTÉRICO, ETC.). POR EL CONTRARIO,
EN LAS ADICTAS SIN UN TRASTORNO ASOCIADO PREDOMINAN LOS SÍNTOMAS NEGATIVOS (APATÍA, FALTA DE MOTIVACIÓN, ANHEDONIA...).
Esta afirmación redunda en la anterior pero añadiendo el factor género e incidiendo más si cabe en la
importancia de la supervisión psicopatológica continua y de los frecuentes ajustes farmacológicos
como elementos imprescindibles del abordaje de las adicciones femeninas.
SU PROCESO TERAPÉUTICO GLOBAL RESULTA MÁS PROLONGADO.
No podemos confundir etapa con proceso global. Quiero decir con ello que puede resultar “goloso”
esperar que los pacientes duales derivados a centros residenciales acaben su estancia en ellos (limitada en el tiempo, como ya se sabe) no sólo remitidos sino transformados de tal manera que tan sólo
precisen de intervenciones mínimas a posteriori. Nada más lejos de la realidad, ya que la recuperación
de estos sujetos añade un plus de dificultad en todos los ámbitos y etapas que abarca tal proceso. En
un texto anterior afirmaba a este respecto que “Las recaídas son potencialmente más frecuentes en
trastornos duales que en pacientes con un único diagnóstico, sin que ello signifique necesariamente
el fracaso del tratamiento” (Palacios, L. 2001). Tampoco deberíamos entender prolongado por carente de objetivos pues, más bien al contrario, estos trastornos imponen una escrupulosa planificación
terapéutica confeccionada de tareas sencillas y cometidos prácticos que el sujeto pueda llevar a cabo
y que cimenten un soporte básico sin el cual no resulta viable intervenir en áreas más profundas (emotivas, relacionales, etc.).
SE MUESTRAN MENOS RESOLUTIVOS ANTE CUALQUIER DIFICULTAD.
Ítem más, los pacientes duales manifiestan una franca carencia de habilidades, inclusive las más básicas (autocuidado), que condiciona sobremanera el tratamiento desde su inicio. Podría explicarse esta
situación diciendo que el monto de vitalidad de que dispone cada sujeto se agota en acciones improductivas o polarizadas según intereses toxicofílicos mientras que todos los síntomas negativos adquieren una intensidad y relevancia cada vez mayor. El paciente se instala así en una actitud pasiva fomentada por la postura sobreprotectora de quienes le rodean y en muchos casos además por tratamientos farmacológicos en exceso agresivos que acaba por convertirle en un auténtico incapaz respecto de
cualquier tarea, máxime si ésta implica algún grado de autonomía personal.
36
Ponencias
SUS FAMILIAS SON MÁS PROTECTORAS QUE LAS DE OTROS ADICTOS Y, EN EL CASO
DE QUE DISPONGAN DE PAREJA, ÉSTA DESEMPEÑA ROLES MATERNALES (INCLUSO SI EL
PACIENTE ES MUJER).
Desde hace tiempo se sabe que los familiares de personas con problemas adictivos son susceptibles
de desarrollar un trastorno denominado “codependencia”, que puede definirse como “(…) el vínculo patológico dependiente o interdependiente que mantiene un sujeto no adicto (sujeto codependiente) con un sujeto adicto (alcohólico, drogodependiente o ludópata).” (Sirvent, C. 2000).
No voy a entretenerme más de lo necesario en la descripción de este concepto pero sí en señalar que
su abordaje forma parte ineludible de cualquier programa de terapia familiar en adicciones, teniendo
en cuenta su gran influencia no sólo en la génesis y mantenimiento de la patología adictiva sino en el
desenlace del proceso terapéutico. Además, creo que el propio contacto con familias en estas circunstancias mueve al terapeuta hacia el análisis y la incidencia en tales vínculos al resultar bastante claro
que los mismos perpetúan una situación dolorosa e ineficaz en la que el cuidado externo se impone
al propio hasta el extremo de conducir al familiar o familiares a una situación de “vaciamiento” en el
otro que les despersonaliza y les entrega a la angustia, el miedo y la impotencia. Como consecuencia
obvia de lo descrito, en el caso de las patologías duales esta situación se multiplica por muchos enteros cuando el “objeto de cuidado” es alguien a quien poder etiquetar de “enfermo” (en cuanto sinónimo de incapaz, desvalido, minusválido, desprotegido, etc.) por partida doble (adicto y enfermo
mental). Mención especial merece el vínculo de pareja, ya que acaba construyéndose sobre una
parentalidad escindida, es decir, sobre un ejercicio de las funciones “nutricias” llevadas a su máxima
expresión y exentas de la modulación de las funciones “normativas”.
MANUAL DE “PRIMEROS Y SEGUNDOS AUXILIOS”
El título del presente apartado – aparte de una pequeña concesión humorística – alude a la especial
necesidad de “ayuda, socorro, amparo” que experimentan con frecuencia los terapeutas cuando
intervienen en patología dual.
En virtud de la brevedad y la practicidad, las indicaciones que siguen se presentarán casi como una
especie de “recetario” extraído de nuestra labor terapéutica que es - no obstante - susceptible de
ampliación, mejora o discusión por quienes posean experiencias o puntos de vista diferentes a las que
aquí propongo.
ANTES DE DESARROLLAR UN TRATAMIENTO A LARGO PLAZO BASADO EN EL DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO, RESULTA ESENCIAL OBSERVAR AL PACIENTE DURANTE UN
PERIODO LIBRE DE DROGAS SUFICIENTEMENTE LARGO.
Este aserto está cada vez más refrendado por la experiencia de los profesionales que asisten a la evolución a medio y largo plazo de sujetos con trastornos psicopatológicos añadidos. No estoy diciendo
que los diagnósticos psiquiátricos iniciales sean erróneos por sistema pero sí engañosos si obviamos
tanto el consumo de drogas como el estilo de vida asociado a las mismas como factores patogénicos
primordiales para cualquier adicto y capaces por sí solos de generar graves e intensas alteraciones psíquicas. Además, tanto la evolución hacia la enfermedad como hacia la salud son dimensiones en relación dialéctica que ofrecen muchas sorpresas (buenas o malas), incluso en aquellos casos con peor
pronóstico. Quiero decir con ello que, aunque conozco lo suficiente las limitaciones terapéuticas que
impone una personalidad fracturada, la consecución de una abstinencia suficientemente sólida no sólo
es objetivo básico de cualquier tratamiento en adicciones sino que supone un instrumento imprescindible de diagnosis psicopatológica en pacientes duales.
37
Ponencias
LAS DISTORSIONES DE LA REALIDAD QUE SUFREN ESTOS PACIENTES DEBEN TRATARSE A SU
DEBIDO TIEMPO Y SEGÚN EL NIVEL DE ANSIEDAD QUE PUEDA TOLERAR CADA UNO DE ELLOS.
Si hay algo que mis compañeros de los centros residenciales no se cansan de repetir es que a los
pacientes duales no se les puede forzar a renunciar de un día para otro a sus síntomas, por muy espectaculares y molestos que éstos puedan ser para quienes conviven con ellos (siempre, claro está, que
no vulneren el respeto a los demás). Nos movemos, empero, en la delgada línea que separa el buen
hacer terapéutico de la permisividad propia de muchas familias e incluso de la indiferencia que caracterizaba años atrás a algunas instituciones psiquiátricas, pues esta necesidad de ajustar el tempo de la
intervención a cada paciente no implica que no existan límites para el comportamiento del sujeto ni
que se le permita refugiarse en su psicopatología para eludir las responsabilidades y cometidos propias del proceso de recuperación.
La creación de un ambiente adecuado en dispositivos en que conviven este tipo de pacientes con otros
adictos sin patologías asociadas fue uno de los grandes retos a los que nos tuvimos que enfrentar y,
como siempre, algunas de las mejores lecciones sobre cuál era el camino adecuado para conseguirlo
llegaron de manos de los propios sujetos en tratamiento, ya que nos enseñaron cómo ir abordando
en progresión las distorsiones tan arraigadas de la realidad que portaban, teniendo escrupulosamente en cuenta el nivel de tolerancia de cada cual al choque con otra “realidad” que no era la suya. Por
ello, resulta curioso que en muchos casos hayamos aprendido la virtud de una paciencia bien entendida (insisto en que no es parecida ni de lejos a la permisividad) de personas etiquetadas de imperiosas, intolerantes e egoístas como son los adictos.
NECESITAN REFERENCIAS GRUPALES DE NORMALIDAD Y SE DEBE CUIDAR MUCHO LOS
CONTACTOS INDIVIDUALES INTENSOS Y CONTINUADOS CON OTROS PACIENTES DUALES
En línea con el párrafo anterior, la inclusión de pacientes duales en grupos de adictos “normales” ha sido
y continúa siendo una de las estrategias terapéuticas más eficaces en centros residenciales. Remedando
el dicho de “dinero llama a dinero”, podemos decir que “patología llama a patología” y que, si hacemos lo contrario, evitaremos el suculento atractivo que para muchos pacientes duales poseen los trastornos ajenos, ofreciéndoles por ende referencias que les ayuden a recomponer su equilibrio psíquico.
Su inclusión en grupos normalizados debe ser, no obstante, progresiva, secuenciada y sensible tanto
a la tensión que ello les cree como a la que experimenten el resto de pacientes, pues un sujeto con
alteraciones psiquiátricas añadidas “remueve” a conciencia al resto de pacientes y destapa tanto las
mejores y más sanas actitudes de cuidado del otro como toda suerte de reacciones regresivas que
deben abordarse cuando sea menester.
HAY QUE INTENTAR QUE DESMITIFIQUEN LOS DIAGNÓSTICOS, TANTO COMO ETIQUETAS QUE LES COLAPSAN COMO EXCUSAS PARA TODO (“NO PUEDO, SOY BIPOLAR”)
Poco puedo añadir al enunciado salvo que creo que, aparte de las muchas estrategias que proporciona la literatura sobre este particular, el sentido común, el humor y un estilo llano, claro y directo suelen ofrecer resultados inmejorables para conseguir la renuncia del paciente a sus “apellidos” psicopatológicos y proporcionarles un nuevo sentido a lo que les sucede.
EL TRATAMIENTO DE PACIENTES DUALES EXIGE MAYOR FLEXIBILIDAD Y PAUTAS MÁS
DIRECTAS, SENCILLAS Y CONCRETAS
Con este tipo de pacientes lo más eficaz siempre es lo práctico. El diálogo “terapeutiforme” (leerles la
cartilla, en castellano) y los análisis sofisticados no funcionan bien en la mayoría de los casos. Por ello,
intentamos que salgan de su mundo mediante las tareas y cometidos que se les asignan - y que son
anclas de realidad - pues más que un trabajo intelectual se busca que evolucionen por lo que hacen y
no por lo que les pasa por la cabeza y piensan. Las tareas que se les asignan, entonces, deben ser sencillas y de fácil consecución a fin de fomentar su autoeficacia y su autoestima. Conviene además incluir
actividades de carácter psicomotriz y de incidencia en lo no verbal dentro de sus rutinas terapéuticas.
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Ponencias
DEBIDO A SU APLANAMIENTO AFECTIVO, EL ESTILO TERAPÉUTICO DEBE SER MÁS
ASERTIVO, PACIENTE E INTENSO.
Una psicóloga compañera de equipo se expresaba en estos términos cuando hablábamos del estilo a
desarrollar con pacientes duales: “A veces no acaban de contar lo que les pasa porque enseguida se
les da la charla y se les habla desde la experiencia personal, sin centrarse en su experiencia y tratar de
comprenderla”. Añadía por otro lado que “cuando parece que está todo perdido, que ya rayan en lo
peor (pegar voces llorando, quererse morir, enloquecer…) hay que salirse de lo habitual, coger a la
persona del brazo y demostrarle mucha atención pero no miedo, compasión o pena”.
CONFÍAN MÁS EN SUS TERAPEUTAS PERO TAMBIÉN CREAN LAZOS DE DEPENDENCIA
MÁS INTENSOS.
El desarrollo y la puesta en práctica del estilo que mencionaba más arriba logran que el paciente confíe en sus terapeutas al descubrir que éstos ni se asustan, ni se desesperan, ni se atribulan, ni aguantan más de la cuenta las consecuencias de sus alteraciones psicológicas. Nace entonces la alianza de
trabajo entre los unos y los otros, elemento imprescindible para el avance terapéutico ya que devuelve al paciente la responsabilidad sobre sus problemas pero lo hace en un entorno de contención.
Esta confianza tiene, sin embargo, una vertiente peligrosa en el caso de las adicciones y, en especial,
en el de los trastornos duales pues estos pacientes pueden terminar creando un vínculo de intensa
dependencia con los profesionales que les atienden, sobre todo en entornos terapéuticos como los
residenciales en que la intensidad del refuerzo que supone la presencia de los terapeutas y la mejor
accesibilidad a los mismos pueden perpetuar tanto los mecanismos de proyección y de transferencia
como las dificultades de sujetos con patologías psiquiátricas añadidas para aceptar y adaptarse a los
cambios ambientales y relacionales.
Los terapeutas por su lado pueden completar de manera inadecuada la propuesta relacional de estos
pacientes y caer así en la codependencia o pueden reaccionar contratransferencialmente y rechazarles sin miramientos arguyendo su talante dependiente y su excesiva necesidad de atención. Para que
lo anterior no suceda, el profesional necesita tener presente uno de los axiomas más importantes de
cualquier relación de ayuda: “ayuda tanto como sea necesario y tan poco como sea necesario”.
LAS SALIDAS DE PRUEBA HAN DE PLANIFICARSE CUIDADOSAMENTE PORQUE SE
DESESTABILIZAN CON FACILIDAD ANTE ESTÍMULOS DIRECTOS Y ESTRESORES Y O
BIEN SE VIENEN ABAJO O BIEN CUALQUIER CAMBIO MÍNIMO EN SÍ MISMOS LES
LLEVA A CREERSE CURADOS.
La característica labilidad emocional de los adictos se potencia en el caso de que sufran trastornos psicopatológicos añadidos. La oferta de continuidad que suponen los centros residenciales ayuda en gran
medida al reestablecimiento de la normalidad psíquica y provee de una línea basal sobre la que
reconstruir la personalidad de cada sujeto. Cabe añadir además que la premeditada ausencia de estímulos tanto estresores como consumofílicos permite un mejor control ambiental que contribuye a
reforzar todas las demás intervenciones diseñadas para la estabilidad del paciente. Las salidas atentan
contra este nuevo orden y despiertan no sólo la reactividad toxicofílica sino el talante fóbico de
muchos pacientes duales, que no saben digerir el aluvión estimular que implican las mismas. Por otro
lado, la facilidad con que los mismos ceden ante el llamado “racionamiento emocional” al que se le
viene a sumar el de la mistificación (Sirvent, C.1991) y el ansia de retornar a una realidad fantaseada
que siempre es mejor en la teoría que en la práctica añaden un plus de dificultad a las salidas que se
planifican para pacientes duales y exigen que las mismas cuenten con más mecanismos de control que
los habituales en otras circunstancias similares.
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Ponencias
EL ABORDAJE FAMILIAR PARALELO RESULTA IMPRESCINDIBLE PUES LA PROBLEMÁTICA
FAMILIAR SUELE SER CAUSA Y CONSECUENCIA DE MUCHAS DE LAS ALTERACIONES
PRESENTES.
Las personas más cercanas a los adictos sufren un progresivo deterioro psicológico imputable a diversos factores: el apropiamiento involuntario por parte de los familiares (especialmente los padres y la
pareja) de funciones, roles y cometidos que corresponden al adicto/a según éste se vuelve más negligente o incapaz, la enorme tensión que provocan tales problemas en quienes están cerca del adicto
dadas las situaciones límite que les toca vivir, la reclusión de los familiares en la problemática adictiva
de manera que la misma se esclereotiza y cronifica por efecto de su participación en ella, etc. Y todo
ello, como vengo diciendo en muchos apartados precedentes, multiplicado por la presencia de patologías mentales capaces de generar también muchas de las distorsiones familiares antes mencionadas.
El resultado final es un proceso de despersonalización de los familiares y la desaparición de distancias
emocionales adecuadas respecto al problema y al sujeto del mismo que les lleva a conceder más
importancia a los avances psicológicos que desean ver que a los esfuerzos que puedan realizar día a
día, por pequeños que sean, los pacientes. Esta postura desiderativa crea mucha ansiedad y confusión
en los familiares y les conduce a actuar de manera semejante e incluso equivalente y complementaria a la de los pacientes duales (o todo bien o todo mal).
Además, como en el caso de los propios pacientes, las familias quedan atrapadas en etiquetas diagnósticas y en el miedo a que el familiar no supere su enfermedad mental. Paradójicamente, en muchas
ocasiones se les tiene que señalar y ayudar a modificar el trato que les dispensan y que resulta una
mezcla de miedo, descalificación, sobreprotección y rechazo que mantiene vigentes los vínculos relacionales característicos de las patologías psiquiátricas.
Quiero añadir que aunque el párrafo precedente y el propio enunciado de este apartado pudieran
hacer pensar que invito a la culpabilización familiar, ésta no es mi intención pues, antes bien, en
muchas ocasiones media en la génesis y en el mantenimiento de los trastornos de la familia la premeditada manipulación del adicto a uno o varios de sus familiares, a quienes chantajea emocionalmente
para que le sustituyan y asuman sus responsabilidades.
ALGUNAS REFLEXIONES FINALES
A través del contacto con compañeros y entidades que se dedican a las adicciones vengo descubriendo que ellos también sienten perplejidad ante la realidad tan polimorfa y amalgamada a que nos
enfrentamos día a día. Esta circunstancia me ha hecho abandonar la interpretación paranoide de “a
nosotros sólo nos llegan los casos más difíciles” (sensación compartida con muchos profesionales de
otros dispositivos y niveles de atención) para aceptar lo obvio: el panorama clínico en adicciones ha
experimentado grandes cambios de unos años a esta parte, siendo uno de los más evidentes la incidencia cada vez mayor de la comorbilidad psiquiátrica.
Por ello, la respuesta asistencial supone en la actualidad un reto que, más que nunca, exige de nuevos enfoques que trasciendan el modelo clásico de “comunidad terapéutica” hacia otro que subsuma
los instrumentos utilizados al programa de recuperación de cada individuo y no al contrario. Con todo,
tales propuestas serán viables si se basan en una serie de planos de intervención unificados y sinérgicos y en un proceso que integre progresivamente objetivos terapéuticos de mayor calado, respetando así el tempo de cada sujeto para que éste se apropie verdaderamente de cuanto le ofrezca el entorno terapéutico.
40
Ponencias
BIBLIOGRAFÍA
1. Blanco, P y Sirvent, C. Trastornos Duales (1995). Instituto Spiral.
2. Croughan JL, Miller JP, Wagelin & Whitman BY (1982). Psychiatric illness in male and female narcotic addicts. Journal of Clinical Psychiatry 43, 225-228.
3. Du Fort GG, Newman SC and Bland RC (1993). Psychiatric comorbidity and treatment seeking:
sources of selection bias in the estudy of clinical populations. J Nerv Ment 181, 467-474.
4. Feistein, AR (1970). The pre-therapeutic classification of comorbidity in chronic disease. J Chron
Dis 23, 455-468.
5. Frances AJ, Widiger TA and Fyer MR (1990). The influence of classification methods on comorbidity. In: Comorbidity of Mood and Anxiety Disorders (Maser J and Cloninger CR eds) pp41-59.
American Psychiatric Press, Washington DC.
6. Fridell M (1989). Narkotikamissbruck och psykopatologi. Lund: University of Lund, Department
of Psychiatry and Neurochemistry
7. Hendricks VM (1990). Psychiatric disorders in a Dutch addict population. Rates and correlates of
DSM-III diagnosis. Journal of Consulting and Clinical Psychology 58, 158-165.
8. Hesselbrok MN, Meyer RE & Keener JJ (1985). Psychopathology in hospitalizated alcoholics.
Archives of General Psychiatry 42, 1050-1055. 6. Jainchill N, De Leon G & Pinkham L (1986).
Psychiatric diagnoses among substance abusers in therapeutic community treatment. Journal of
Psychoactive Drug 18, 209-213.
9. Khantzian EJ & Treece CJ (1985). DSM-III psychiatric diagnosis of narcotic addicts. Archives of
General Psychiatry 42, 1067-1071.
10. Kosten TR, Rounsavolle BU & Kleber HD (1982). DSM-III personality disorders in opiate addicts.
Comprehensive Psychiatry 23, 572-581.
11. Kosten TR & Rounsaville BJ (1986). Psychopathology in opioid addicts. Psychiatric Clinics of North
America 9, 515-532.10.
12. Newcomb MD & Bentler PM (1986). Cocaine use among adolescents: Longitudinal association
with social context, psychopathology, and use of other substances. Addictive Behaviors 11, 263273.
13. Nunes EV, Quitkin FM & Klein DF (1989). Psychiatric diagnosis in cocaine abuse. Psychiatry
Research 28, 105-114.
14. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Lock BZ, Keith SJ, Judd LL & Goodwin FK (1990). Comorbidity
of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Journal of Amarican Medical Association
264, 2511-2518.
15. Ross HE, Glaser FB & Germanson T (1988). The prevalence of psychiatric disorders in patients
with alcohol and other drug problems. Archives of General Psychiatry 45, 1023-1031.
16. Rounsaville BJ, Anton SF, Carroll K, Budde D, Prusoff BA & Gawin F (1991). Psychiatric diagnoses of treatment-seeking cocaine abusers..Archives of General Psychiatry 48, 43-51.
17. Ravndal E &Vaglum P. Psychopathology, treatment completion and 5 years outcome. A prospective study of drug abusers. Journal os Substance Abuse Treatment, vol 15, nº2, pp 135142.1998.11.
41
Ponencias
18. Sirvent Ruiz, C. Psicopatología de la Drogodependencia Mayor Juvenil (1990).I Curso TeóricoPráctico sobre Drogodependencias. Valladolid. Caja España.
19. Sirvent Ruiz, C.Teoría y Dialéctica del Método Psicoterapéutico en Drogodependencias(1997).
Drogodependencias. Sociologia, evaluación, proceso. pp 309-344. Publicaciones de la
Universidad de Oviedo.
20. Sirvent Ruiz, C. Cuerpo e Identidad Femenina. Seminario Internacional sobre la Mujer
Toxicómana. Santarém (Portugal).1998.
21. Sirvent Ruiz, C. (2000)La adicción según género … y el tratamiento específico. Instituto Spiral
22. Schubert DSP, Wolf AW, Patterson MB, Grande TP & Pendelton L (1988). A statistical evaluation
of the literature regarding the associations among alcoholism, drug abuse, and antisocial personality disorders. The International Journal of the Addictions 23, 797-808.
23. Schuckit M & Monteiro MG (1988). Alcoholism, anxiety, and depression. British Journal of
Addiction 83, 1373-1380.
24. Stoffelmayr BE, Benishek LA, Humphreys K, Lee JA & Mavis BE (1989). Substance abuse prognosis with an additional psychiatric diagnosis: Understanding the relationship. Journal of
Psychoactive Drugs 21, 145-152
42
Ponencias
8
Los pacientes
con conductas violentas
Gabriel Roldán Intxusta
DEFINICIÓN DE LAS “CONDUCTAS VIOLENTAS”
EN DROGODEPENDENCIAS
Tensión, conducta violenta, agresión. La violencia diferente de la agresión. Se
asume que siempre hay tensión pero esto no significa violencia. Cuando hay
intimidación en esa tensión, es cuando se genera ese primer punto de violencia. El factor de intimidación-miedo es el matiz clave y se da hacia el profesional y del profesional hacia el usuario. Es importante diferenciar la agresividad
de síntomas como la agitación o la violencia: la agitación es un síntoma psiquiátrico que se expresa en forma de inquietud, nerviosismo o hiperactividad; la
violencia sé circunscribe al campo de la conducta humana y denota una planificación en la conducta agresiva.
SITUACIONES MÁS COMUNES/EMERGENTES DE VIOLENCIA EN LOS
TRATAMIENTOS
• Violencia de la persona asistida hacia el profesional.
La situación del consumo de drogas genera una tensión donde la droga encubre situaciones de dolor y sufrimiento que el individuo no quiere reconocer.
También la demanda urgente, de pedir, a veces exigir, dar solución inmediata a
las necesidades del usuario. Todos estos elementos de tensión han estado siempre ahí y siempre estarán en la relación asistencial y el profesional que no
pueda tolerar estas situaciones, debería replantearse su posición. Son pacientes
difíciles.
• Violencia del profesional sobre el paciente.
Pueden existir ciertos factores ambientales que favorecen las situaciones problemáticas (tiempo excesivo de espera, las interrupciones frecuentes, los fallos
burocráticos) y que influyen especialmente en los pacientes más susceptibles,
pudiendo motivar reacciones desproporcionadas. Saber pedir perdón aunque el
problema sea organizativo del sistema, mantener una actitud de escucha atenta, evitar interrupciones, y en ocasiones intentar suplir las deficiencias, contribuyen a restaurar en parte el equilibrio perdido.
43
Ponencias
El profesional puede sentirse impotente a la hora de ofrecer resultados concretos al usuario y lo puede
devolver con una violencia encubierta.
• Violencia entre los mismos usuarios o pacientes.
Es una forma de hacerse valer, de no dejarse pisar, muchas veces aprendida en el seno de la propia
familia.
• Violencia en las relaciones profesionales .
Enfrentamientos con compañeros de equipo, discrepancias con otros servicios, falta de coordinación
y derivaciones poco cuidadosas de casos.
Hay una violencia ambiental que se siente en equipos poco cuidados desde la institución. A los profesionales se les exigen números, atender a muchos usuarios, resultados... se les pide pero no se les
dan los medios, ni el apoyo necesario.
• Violencia en la sociedad en general.
Cada vez hablamos más de pacientes con conductas violentas. 4 Posibles razones que provoquen las
conductas/situaciones violentas en pacientes y equipos: individuales, grupales, contextuales, etc.
¿ El perfil psicosocial de los toxicómanos en la actualidad es distinto o lo que han variado son los abordajes tanto terapéuticos como asistenciales?.
• Distantas drogas y efectos: Heroína-cocaína.
En el usuario antiguo de heroína(“dinosaurios”)las situaciones de urgencia venían generadas porque
el paciente acudía a los centros con síndrome de abstinencia.. Los usuarios en la actualidad no acuden a los centros en situación de abstinencia sino de intoxicación (consumo de estimulantes, cocaína
o alcohol).
La metadona es una herramienta de control en pacientes adictos a la heroína ( droga depresora). No
hay de momento droga de sustitución en la cocaína (estimulante).
• Cambios en los usuarios.
– Nos encontramos con un grupo de Consumidores cornificados, deteriorados y cabreados, desesperanzados con más de 20 años de consumo de sustancias y que han recorrido todos los centros y tratamientos.
– Trastorno mental y drogas. Patologías Duales.
Aparecen cuadros donde la patología dual se extiende y los equipos no están lo suficientemente preparados para manejar este tipo de situaciones.
Están los transtornos de personalidad (30-60%). De este grupo el más complicado el Transtorno de
personalidad antisocial(DSM-IV).Personas que apenas toleran la relación de acercamiento, que tienen
grandes dificultades en las relaciones interpersonales y que viven muy amenazadoramente la relación
asistencial. Personas muy suspicaces, con muy poca tolerancia a la frustración, agresivos, y con tendencia a la actuación; que se ven abocados por determinadas situaciones, ( judiciales preferentemente) a asistir a un tratamiento sin ninguna conciencia de enfermedad generando mucha tensión en los
individuos y mucho estrés en los equipos
Transtornos del animo (20%) .Depresión mayor y bipolar Crea más alarma el riesgo suicida o la autolesión. El profesional se pregunta hasta donde es simulación y cual es la realidad. Con los transtornos
bipolares “te vuelven loco”. ¿Cómo tolerarles?.
44
Ponencias
Transtornos psicoticos (5%). La violencia menos predecible. Puede producirse las conductas violentas por estímulos internos y externos (poco frecuentes) .Toleran mal la tensión y stress. Saber intervenir y reconocer los signos que preceden una crisis.
– Importancia de tener un diagnostico clínico operativo. Que indague con el paciente y familiares actos violentos y de pautas de cómo atenderlos y cuales pueden ser los desencadenantes.
• Minorías étnicas. Inmigrantes Ya de entrada estamos abordando a una persona con referentes culturales distintos a los nuestros, que pueden afectar al modo de entender las relaciones y los valores (antes gitanos). Formación específica para atender a poblaciones de otras culturas, incorporando profesionales de esas mismas culturas en la atención a estos pacientes.
• Profesionales cansados o equipos institucionalizados y asfixiados. Son más de 20 años de practicas asistenciales. Hay que asumir que el elemento de tensión es una constante cuando se establece una relación profesional-usuario. Lo que hay que calibrar es el nivel de tensión, no la tensión
en sí misma. También debería hablarse más del miedo que pueda generar determinados individuos
u actuaciones profesionales (por ejemplo interrumpir un tratamiento y que el individuo ingrese en
prisión), el miedo que sacude al profesional muchas veces y que permita elaborar reflexiones sobre
como esta interviniendo a la hora de actuar y del que no se habla a la hora de tomar decisiones.
¿De que se puede hacer cargo el profesional?. Hay muchas demandas en las que el paciente pretende encontrar solución a todos sus problemas y cuando no es así, se crea esa sensación de frustración
que puede desencadenarse en situaciones de violencia. Ese malestar puede estar presente en la relación profesional-paciente, de ahí que mostrar coherencia en la línea de actuación sea fundamental y
si el profesional reconoce que no puede hacerse cargo del paciente puede derivarlo a otro profesional del equipo u otro equipo asistencial.
MOMENTOS EN UNA SITUACIÓN DE CONFLICTO: ANTES, DURANTE Y DESPUÉS
Lo que reconocemos como conflicto-crisis es solo una parte de la cadena que se ha iniciado mucho
antes y el desbordamiento final es la última gota que colma el vaso.
ANTES. ELEMENTOS PRECURSORES
¿Qué desencadeno la situación?.¿Qué factores la hubiesen prevenido?.Leer la situación de cómo esta
el equipo asistencial.Nosotros somos parte del conflicto .Explorar, preguntarnos. Reducir estímulos (lo
que afecta al paciente; Por ejemplo hacerle esperar), malas prácticas, no ser respetuosos (no me ha
mirado a la cara).
Reconocer los signos precursores de actos violentos. Siempre hay signos que delatan la violencia,
manifestaciones de agresión a través del lenguaje no verbal; rigidez, agitación, tensión extrema.
Empleo de un tono de voz grave, amenazante y con expresiones vulgares o soeces. Hiperactividad
motora, por ejemplo, golpear un puño sobre la palma de la otra mano o golpear el mobiliario u objetos próximos.
DURANTE LA SITUACIÓN CONFLICTIVA
Lo prioritario a la hora de enfrentarse a un paciente de estas características es garantizar la seguridad
de todo el personal, Para garantizar la seguridad hay que ir siempre un poco delante del paciente. Los
objetivos inmediatos de la intervención son devolver el control de los pacientes agresivos y violentos
y evitar nuevas pérdidas de control.
En la practica respondemos como podemos. La respuesta es más emocional que cognitiva y tiene que
ver con las experiencias y recursos personales de cada uno ( como he hecho eso). Los manuales ahí
sirven poco.
Como reaccionamos: Ataque-huida.
45
Ponencias
Tratamientos de contención para la conducta violenta:
1. Abordaje verbal:Llevar al paciente a un área con privacidad.Si es posible, permanecer a solas con
el paciente, aunque teniendo cerca al personal de seguridad u otros compañeros, pero no a la vista
del paciente. En los casos en que sea preciso solicitar la ayuda del personal de seguridad, es preferible que esto se haga de la manera más discreta posible, de tal manera que puede ser útil emplear una palabra clave predeterminada de antemano, para no alarmar al paciente.
No se debe dar la espalda a este tipo de pacientes. No dejar a disposición del paciente objetos contundentes que pueda emplear como armas.
Tomar asiento misma altura. Escuchar atentamente dejando que exprese la irritación antes de responder y sin intentar calmarle. Contacto visual. actitud firme y acogedora, tono voz calmado, bajo
volumen, empatizar, actitud abierta, no critica.
Si se percibe que no puede afrontar la situación, pedir ayuda y no continuar intentándolo a solas
2. Intervención farmacológica. .
Explicando el sentido de la medicación al paciente, no se trata de castigarlo, ni dejarlo solo, objetivo disminuir dolor y el nivel de tensión , enfatizando que se va a sentir mejor.
3. Contención o sujeción mecánica.
Debe utilizarse siempre como último recurso y nunca como medio de intimidación o castigo. Es
aconsejable explicar al paciente los motivos que han llevado a tomar estas medidas.
Está indicada cuando hay riesgo de lesión para el o terceras personas, hiperactividad o conductas
suicidas. Es necesaria una preparación especifica. No poner en riesgo la vida de los profesionales
DESPUÉS: COMO NOS HEMOS QUEDADO
¿Qué hemos sentido: nosotros, el paciente, el grupo?.
Es muy importante recoger esto. La urgencia hace que minimicemos el impacto emocional que hemos
sufrido.
Primero de todo, hay que admitir que el profesional siente o puede sentir miedo. Ayuda él hablarlo y
él reconocerlo. Hay un aumento en el absentismo laboral achacable al stress y a los cuadros depresivos generados por episodios que han generado miedo y angustia en la relación asistencial.
Otro tema conflictivo es ver como se abordan después de un suceso grave el tema de las exclusiones
del tratamiento y las responsabilidades de los hechos acaecidos..
REPERCUSIONES DE LAS SITUACIONES DE VIOLENCIA EN LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN
• El impacto evidentemente no es el mismo para el que ha sufrido esa violencia directamente o para
el que tiene conocimiento de la situación porque se lo han comunicado en el equipo. Es algo muy
emocional y el impacto si no se elabora puede invadir al profesional, que se ve afectado y mermado en sus capacidades.
• Sucede con frecuencia que los profesionales tienen reparos a la hora de reconocer ciertos aspectos
como el miedo, la impotencia, la desazón....;Algo que nos puede ocurrir a todos. Después de un
episodio violento sobretodo si ha sobrevenido una agresión, el impacto es tremendo para la persona que ha intervenido pero también para el resto de miembros. Hay que darse tiempo y ha veces
pedir ayuda para elaborar las situaciones traumáticas.
46
Ponencias
• Es muy importante el apoyo dentro de la vorágine del día a día;incluso cuando el profesional no
tenga toda la razón, siempre hay que apoyarlo. Otra cosa es que luego se creen espacios aptos
para la reflexión y para analizar los acontecimientos. Pero el equipo e incluso la institución, tienen
que estar ahí manifestando su apoyo en todo momento.
• Aparece a veces una violencia de género muy sutil donde el elemento sexual de intimidación con
pacientes varones a mujeres de los equipos de tratamiento que crea bastante temor en casos donde
ha habido previamente un delito sexual por parte del paciente.
• Hay que tener criterios definidos y consensuados.
El equipo debe estar de acuerdo sobre cómo actuar, no se puede transmitir el mensaje de que se
está dispuesto a aguantar todo, hay que situar las cosas, poniendo limites claros.
Se piden “recetas”.El equipo precisa de medios y espacios donde ventilar la angustia, reconocer las
limitaciones y coordinar las acciones y no los tienen, entonces se enfrentan a situaciones de impotencia y se crean confrontaciones con el resto del equipo / os y los usuarios. ¿Cómo ayudar a los
propios equipos a no verse superados por esta tensión que genera el trabajo?.
• Es necesario crear espacios para ir trabajando los problemas cotidianos, que oxigenen y ayuden a
los equipos para continuar adelante.
Importancia de los espacios de supervisión tanto de equipos como de casos, que se produzcan de
manera regular y que sean conducidos por expertos en mediación ajenos al centro. También una
formación específica según los casos; para reconocer la patología del usuario y el modo de relacionarse ante situaciones concretas
• Percepción de apoyo entre los miembros de los equipos. En un Servicio se percibe cuando se da
una situación peligrosa, se nota la tensión, son situaciones que se captan emocionalmente sin necesidad de hablarlo. Por eso es imprescindible la cobertura del equipo al profesional expuesto a una
situación de violencia. Se dan a veces movimientos grupales en el sentido de librarse de las responsabilidades más difíciles o comprometidas y adjudicarlas a otros del propio equipo como por ejemplo adjudicar la atención de los pacientes más molestos o difíciles a los profesionales con menos
experiencia
• Evitar la inestabilidad de los equipos y favorecer la cohesión; Por ejemplo en las contrataciones del
personal. El tipo de vinculación con la entidad también es un factor importante, a veces este tipo
de situaciones son vistas como fallos o errores del profesional y la entidad contratante no tiene en
cuenta ningún otro tipo de consideración a la hora de prorrogar los contratos, lo que suscita que
puedan ocultarse agravando la situación y el sufrimiento.
• Cobertura de las instituciones. Se detecta poco respaldo ante determinadas situaciones (Ej. Poner
una denuncia). La responsabilidad recae en el profesional directamente y no en la entidad como
tal. El profesional se siente indefenso e impotente porque no considera que le corresponda a él,
como un particular, la asunción de dicha responsabilidad. Una cosa son las opciones personales que
se adopten ante determinados casos en los que se sufre una situación violenta (ej. decisión de no
denunciar por miedo) y otra son las responsabilidades concretas fruto de la labor profesional. Si
uno no se siente protegido sin duda condicionará todas las posteriores intervenciones.
¿QUÉ PASA CON EL PACIENTE VIOLENTO QUE NADIE QUIERE TENER?:
¿CÓMO CONSENSUAR LAS INTERVENCIONES?
Cuales son los limites en la intervención que garanticen los derechos del paciente pero preserven del
maltrato del paciente y de la institución. Hay necesidad de Comisiones Bioéticas, y reuniones de seguimiento y coordinación de pacientes extremadamente violentos que nadie quiere tratar y que van
47
Ponencias
rodando de centro en centro sin beneficiarse de los tratamientos y creando un escenario de sufrimiento e impotencia. Una pregunta en el aire ¿son necesarias unidades especificas para estos pacientes?.
Es un porcentaje mínimo de la población, como por ejemplo reclusos para los que no hay otro lugar
que la prisión, ya que no existe un dispositivo dentro del abanico asistencial que ocupe un lugar intermedio para pacientes que no pueden adaptarse a vivir en libertad con gran complejidad en su patología, fuerte conflictividad en las relaciones, y con expresiones de violencia y agresión continuas. Una
posibilidad sería el crear recursos intermedios como unidades dentro de las prisiones para su atención.
De esta manera se evitaría el empeoramiento de su situación, por una inadecuada atención en el sistema penitenciario, evitándose el fracaso reiterado en los tratamientos de un sistema abierto.
Otros aspectos a tener en cuenta son una mejor definición y clarificación de los derechos y deberes
tanto de profesionales como de pacientes. Ser flexibles pero siempre dentro de unos límites y que
estos sean claros y explicitados al paciente. Disponer de toda la información posible de la evolución
de los usuarios y saber identificar al paciente violento. Explorar como se ha relacionado en otros tratamientos para tenerlo en cuenta y preverlo a la hora de intervenir y un seguimiento continuado de
los pacientes con características violentas que exigen un mayor compromiso en acompañar y en situar
el proceso terapéutico y que van a necesitar muchos más medios y recursos profesionales para su contención.
Un objetivo prioritario de todo tratamiento es infundir esperanza. Existe mucho dolor y desesperanza
en algunos pacientes; son personas en situaciones límite y la relación que mantienen con los profesionales, aún distando de ser la ideal, es la mejor que han mantenido en su vida. Es una responsabilidad
enorme sostener esa relación.
BIBLIOGRAFÍA
INQUIETUDES DE LOS/LAS PROFESIONALES EN LA INTERVENCIÓN EN DROGODEPENDENCIAS.
Comisión Técnica de Asistencia del Consejo Asesor De Drogodependencias del Gobierno vasco. Marzo 2004Abril 2005
DIAGNÓSTICOS SEGÚN EL DSM-IV ASOCIADOS A LA CONDUCTA VIOLENTA
CONDUCTA VIOLENTA COMO CARACTERÍSTICA FUNDAMENTAL
Transtorno explosivo intermitente
Transtorno negativista desafiante
Transtorno antisocial de la personalidad
Transtorno límite de la personalidad
Sadismo sexual
Conducta violenta como característica asociada
Transtornos relacionados con sustancias
Delirium, demencia y otros transtornos cognitivos
Retraso mental
Transtorno por déficit de atención/hiperactividad
Transtorno psicótico breve
Transtorno esquizoafectivo
Transtorno delirante
Transtorno bipolar
Transtorno por estrés postraumático
48
Ponencias
Conducta violenta como característica infrecuente
Psicosis atípica
Transtorno depresivo mayor
Transtorno distímico
Transtorno ciclotímico
Depresión atípica
Transtorno paranoide de la personalidad
Transtorno histriónico de la personalidad
Transtorno esquizoide de la personalidad
Transtorno esquizotípico de la personalidad
Fuga disociada
Transtorno adaptativo con transtorno del comportamiento
Adaptado de Reid WH, Balis GU 1987
49
Ponencias
9
Población inmigrante
drogodependiente
Uno de los retos a los que tenemos que dar respuesta es el reto de una población que hace relativamente poco tiempo hemos empezado a atender y que
aún no está llegando plenamente a los centros de atención y, por lo tanto, tampoco a las comunidades terapéuticas, es la población inmigrante drogodependiente.
La sociedad española está acogiendo en los últimos años a un gran número de
personas extranjeras y, en ese sentido, Madrid es una ciudad de entrada y de
paso, pero también un importante polo de atracción laboral, por lo que acoge
entre el 16 y el 20% de los extranjeros con permiso de residencia en España además de mantener una presencia importantísima de personas no regularizadas.
En los últimos 4 años (según el anuario estadístico del Ayuntamiento), se ha
pasado de un 9,25% de población inmigrante en el año 2002 a un 15,01% en
el año 2005, existiendo barrios en Madrid, por ejemplo en los distritos de
Tetuán, Usera, Centro o Arganzuela donde la densidad de población inmigrante supera el 20%
Todo parece indicar que el número de inmigrantes va a seguir aumentando
debido fundamentalmente a tres factores:
• Reagrupamientos familiares
• Pactos internacionales con otros países
• Especial vinculación de España con los países iberoamericanos
Los estudios realizados sobre inmigración y salud coinciden en destacar que los
problemas de salud que afectan a los inmigrantes están íntimamente ligados a
la propia experiencia migratoria. La migración es una situación de cambio que
permite la posibilidad de acceder a nuevas oportunidades pero que también
conlleva una serie de pérdidas, no sólo por lo que se deja atrás, sino, muchas
veces, pérdida de los sueños y expectativas con los que se llega al país de acogida, al ver que no se cumplen.
Estas pérdidas, unidas a las tensiones producidas por las dificultades del proceso de integración, pueden desembocar en situaciones de exclusión social y en
problemas relacionados con el uso indebido de drogas.
En los centros de atención a drogodependientes también estamos asistiendo a
este incremento de población inmigrante, aunque, como he dicho al principio,
todavía no estén llegando plenamente.
51
Ponencias
En el año 2003 un 3,5% de las personas atendidas en los centros fueron inmigrantes, pasando, en el
año 2004 a ser un 5,3%, un 1,8% más, incremento que es similar al de la población general inmigrante en el año 2004 respecto al 2003.
Una de las principales características de la inmigración en nuestro país es la diversidad de colectivos
en función de su situación laboral, el nivel educativo, la diversidad de recursos, el tiempo de estancia,
su situación legal, la tenencia o no de redes de apoyo o su lugar de procedencia, lo que hace que las
estrategias de integración social sean igualmente muy diferentes y, en este sentido, encontramos también diferentes colectivos tanto en lo que se refiere a los perfiles que se están atendiendo como en lo
que respecta a patrones de consumo.
En cuanto al perfil de los inmigrantes atendidos, en estos momentos nos estamos encontrando con 3
tipos de perfiles:
• Un perfil más integrado, compuesto mayoritariamente por varones con un nivel económico bajo o
medio, con un nivel de estudios de bachiller superior, parado o con trabajos precarios, viviendo en
casa o piso, sin incidencias legales, sin graves problemas de salud y sin trastorno mental asociado
y con una mínima red de apoyo social
• Un perfil más deteriorado compuesto casi exclusivamente por varones, con un nivel de estudios
también de bachiller superior, dedicado a actividades marginales, viviendo en la cale o albergues,
normalmente en situación de irregularidad, con mayores problemas de salud y ninguna red de
apoyo
• Y por último, un perfil de adolescente o joven, fundamentalmente magrebí o latinoamericano. En
el caso de los magrebies normalmente sin familia y presentando absentismo escolar. En el caso de
los latinoamericanos, con más apoyo familiar y social
Por lo que respecta a las pautas de consumo de sustancias , el estudio encargado en diciembre de
2004 por el Departamento de Evaluación y Calidad del Instituto de Adicciones sobre las necesidades
de los inmigrantes en el ámbito del consumo de drogas, indica que las pautas de consumo se pueden
agrupar en cuatro colectivos, por un lado:
LOS EUROPEOS DEL ESTE
• Son jóvenes.
• Han llegado a España ya enganchados a la heroína / cocaína. Suelen consumir una mezcla de heroína y cocaína por vía inyectada.
• Frecuentan los programas de reducción del daño o los centros de emergencia social, pero tienen
mayor dificultad para acudir a los Centros de tratamiento.
• Hay también mujeres drogodependientes.
• No tienen redes de apoyo familiar o social.
LOS MAGREBÍES
• Nos encontramos con 3 bloques de edad:
• Mayores de 30 años consumidores de heroína que empiezan a solicitar tratamiento en PMM
• Jóvenes de entre 20 y 30 años que frecuentan los programas de reducción del daño y los centros
de emergencia
• Menores que comienzan a acudir a los centros
52
Ponencias
• En el caso de los marroquíes parece haber antecedentes de consumo en el país de origen, ya sea
de inhalantes, en el caso de los menores, o el cannabis antes de empezar en España a introducirse
en otros consumos como el alcohol, las pastillas, la cocaína o la heroína.
• No tienen red social ni familiar.
LOS SUBSAHARIANOS
• Suelen ser mayores, entre 30 y 40 años.
• Proceden de muchos países y viven en asentamientos marginales o en la calle.
• Frecuentan los centros de emergencia social pero no los Centros de tratamiento
• Suelen inhalar mezcla de cocaína y heroína.
• Suelen haber empezado su consumo en España.
• No tienen ninguna red de apoyo familiar ni social
LOS LATINOAMERICANOS
• Son casi inexistentes en los programas de reducción del daño o en los centros con población más
marginal.
• El consumo de sustancias que no sea el alcohol ha empezado en España, desde el cannabis hasta
las pastillas y la cocaína.
• Empiezan a acceder a los centros de atención
• Tienen una red de apoyo familiar muy fuerte.
LAS MUJERES DROGODEPENDIENTES
• Tienen muy poca presencia en estos dispositivos y programas.
• Proceden de Europa del Este, de Marruecos, de los países subsaharianos y de los países latinoamericanos.
• Se encuentran en los lugares más marginales como “Las Barranquillas”
• Muchas se prostituyen para conseguir dinero.
En cuanto a la distribución por programas, esta difiere de la que presenta el resto de la población ya
que el colectivo de inmigrantes está en mayor medida en programas de alcohol, cocaína y estimulantes que en programas de mantenimiento con metadona.
Cuáles van a ser las tendencias previsibles señaladas por este estudio
• Por un lado se prevé la llegada poco a poco de jóvenes latinoamericanos y procedentes de los países del Este que pueden desarrollar hábitos muy similares a los jóvenes madrileños de similar situación social y territorial (alcohol, hachís, tabaco,… y, más restringido por ahora, a los psicoestimulantes).
• Adultos que fracasan en la integración socio-laboral. Estamos empezando a ver alcoholismo y de
forma mucho más minoritaria la dependencia de la heroína / cocaína. Y además de población inmigrante muchos de ellos son también población sin hogar
• Menores no acompañados. Policonsumo frecuente de pegamento, alcohol, tabaco, pastillas y, ocasionalmente, de cocaína.
53
Ponencias
• Profesionales del sexo. Los varones homosexuales y transexuales latinoamericanos (Chueca…)
parece que consumen alcohol y cocaína y muy poco a poco están empezando a llegar a los centros de atención.
Por lo que respecta a las dificultades que nos estamos encontrando en primer lugar tengo que hacer
referencia a las que tiene esta población para acceder a la red: durante los años 2003-2004 el 48%
de la población atendida en el centro de contacto y atención sociosanitaria es inmigrante, lo que indica que sí llegan a los dispositivos básicos de atención pero tienen dificultades para acceder a los centros de tratamiento.
En segundo lugar, y ya con la población que accede a los centros, una de las principales dificultades
que estamos encontrando es la del idioma, las intervenciones con intérprete son complicadas de llevar
a cabo y es muy difícil el acceso a los diferentes recursos si no se tiene un mínimo manejo del idioma.
Las diferencias culturales en cuanto a concepción de riesgo en relación a consumos secundarios, relaciones familiares, roles etc., también nos pueden plantear dificultades a la hora de llevar a cabo un
tratamiento.
Por otro lado, la precariedad en los trabajos hace difícil el acceso a diferentes recursos por miedo a
perderlo, siendo igualmente costoso que puedan pedir permiso para asistir a las consultas con los diferentes miembros de los equipos terapéuticos.
Por último, el hecho de no estar regularizados una gran mayoría, hace prácticamente imposible el que
se pueda llevar a cabo una reinserción en condiciones.
Para terminar, quiero destacar que, desde hace un año, el Instituto de adicciones cuenta con un programa de atención específica a inmigrantes drogodependientes, Programa Istmo, que tiene como
objetivo general el de acercar a la red de atención a drogodependientes a este colectivo e intentar
paliar en lo posible algunas de las dificultades con las que nos estamos encontrando.
54
Ponencias
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Conclusiones del taller
coordinación comunidades
terapéuticas -CAD
Sagrario Coca
APORTACIÓN DE LAS CTS
Los representantes de las CTs plantean los siguientes puntos de mejora:
• Mejorar la preparación de los pacientes para el ingreso. Se propone que las
CTs realicen un cuadernillo con resumen del proceso de tratamiento que
incluya, listado de enseres y cantidad económica para gastos personales. Se
dispondría de ellos en los CAD para entregar al paciente que va a ingresar,
quedando así constancia de que están informados además de la orientación
verbal que se realiza habitualmente. Este cuadernillo lo viene haciendo la
C.T. ATART desde hace tiempo. Con buenos resultados para todos.
• Enviar con tiempo los informes de derivación.
• Los pacientes con medicación deberían llevar la misma para 15 días.
• Iniciar los trámites de las bajas laborales antes del ingreso.
APORTACIÓN DE LOS CADS
• Prever las salidas terapéuticas por parte de CTs y coordinar objetivos con el
P.R. del CAD
• Las derivaciones, siempre que sea posible, deberían ser comunicados al CAD
antes de llevarse a cabo.
• Las actividades de ocio y/o de manualidades deberían ser iguales para todos
los residentes, independientemente de los recursos económicos de cada uno.
• Sería adecuado que los gastos que originan la petición de la mayoría de las
ayudas económicas, (aseo, material, etc…) estuvieran incluidas en el computo total del coste de la C.T. para evitar los conflictos que originan las ayudas "graciables".
Dado que la mayor parte de esta ayuda va destinada a costearse el tabaco, se
plantea lo adecuado o no de esta situación, al presentar el consumo de tabaco
como un derecho incuestionable. Se constata que las Comunidades Terapéuticas
no tienen, en general, decisiones concretas respecto a las implicaciones que tendría la Ley del Tabaco en el consumo del mismo en el ámbito de la C.T.
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Ponencias
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Actuaciones generales
y especificas en función
de los programas
Mercedes Cervantes
CONSIDERACIONES PREVIAS
La función de la C.T. es la de promover los cambios necesarios para que el
Individuo consiga el objetivo terapéutico para el que ha iniciado el tratamiento.
Según la tipología y/o las características del usuario, la C.T. adapta las herramientas de tipo terapéutico a utilizar.
Es importante tener siempre muy presente, a la hora de establecer los objetivos de tratamiento de los pacientes, que los "aspectos residenciales” son muy
importantes pero son absolutamente instrumentales. No son ni la función ni el
objetivo de la C.T.
Son objeto -y objetivo- de nuestro trabajo únicamente los aspectos individuales de tratamiento, y los que conforman el grupo como instrumento principal
da cambio
La C.T. constituye un marco de intervención privilegiado, contenedor y seguro
para producir los cambios perseguidos en el tratamiento,
En consecuencia son muy importantes -y condicionantes del curso y éxito del
tratamiento en C.T. - las expectativas, tanto del individuo como de los distintos profesionales intervinientes y derivantes, acerca del sentido, significado y
objetivos del proceso terapéutico en este tipo de recurso. Más aún cuando ello
significa, entre otras cosas, un esfuerzo considerable por parte del interesado,
de los profesionales, de la familia e, incluso, de la propia Administración que
destina dinero público a ello.
57
Ponencias
EXPECTATIVAS Y CONDICIONES
En función de la evolución de las necesidades terapéuticas de intervención de los pacientes derivados
a C.T., éstas han ido adaptando y modificando los programas e intervenciones, con las consecuentes
modificaciones en las normativas, criterios de ingreso, etc.
En general, las CC.TT. "más profesionalizadas" son las que han realizado un esfuerzo mayor de adaptación y ajuste de sus programas y profesionales a la evolución de las necesidades terapéuticas a
cubrir, a diferencia de las ''menos profesionales' normalmente sustentadas en esquemas de “opción
de vida” cuando no de tipo ideológico, más rígidos y menos adaptables en cuanto a la intervención
y sus reglas que los sustentados en las metodologías profesionales, más sustentadas en los modelos
científicos.
La "adaptación” implica más casos que la mera “aceptación" de problemáticas diferentes. Sobretodo
cuando éstas se refieren a otras necesidades y/ objetivos que los de tipo terapéutico como pueden ser
los de tipo social (necesidad de techo o ubicación, falta de ''papeles", integración / Inclusión social en
inmigrantes y/o minorías étnicas, etc.).Implica, además, cambios en los objetivos, en las estrategias de
intervención, en la consecuente normativa, en la topología de los profesionales y, por lo tanto, también en los costes del servicio.
No podemos hablar de “cambios” o “adaptaciones”, sin plantearnos todo esto.
Diferentes "cambios" y/o ''adaptaciones” que las CC.TT. han incorporado últimamente, en función de
las necesidades terapéuticas de intervención: programas de metadona, pacientes con problemática principal de consumo de cocaína, con problemática judicial importante añadida, con patología dual diagnosticada. Algunos de los cambios anteriores han representado, entre otros, los siguientes factores:
• Metadona y Patología Dual: Incremento de horas de médico y de enfermería: Adaptación de las
normas del centro.
• Cocaína: Mayor individualización del proceso terapéutico y más horas de psicoterapia.
• Judiciales: Más horas de Trabajo Social, contactos con abogados, Justicia. etc.
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Ponencias
Los avances de las adaptaciones y adecuaciones de los tratamientos han de provenir del trabajo y
reflexión de la propia Red -con la consecuente modificación y homogeneización de los "constructos"'
de las expectativas que se generan en cada momento y que se transmiten al paciente-usuario de esta
Red- más que la simple "petición de cambios" entre los recursos.
PROPUESTAS DEL TALLER
• Mayor conocimiento mutuo entre los dispositivos y/o servicios de la propia red, ya que nos une el
objetivo común, y nos separa la falta de conocimiento mutuo.
• Mayor comunicación entre los profesionales
• Conseguir mayor peso y relevancia de la prescripción profesional
• Compromiso de dar más información sobre tos programas de las CCTT, los CAD's y demás dispositivos de la red
• Compromiso de variar el tipo de Informe tanto de derivación pre-ingreso, como el de evolución y
alta de las CCTT, sustituyendo en lo posible los ítems con respuesta cerrada por la Información más
detallada y precisa.
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Ponencias
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Valoración de las actitudes
del terapéuta por pacientes
toxicómanos en régimen
de internado
José Alfonso Arribas
INTRODUCCIÓN
• FACTORES QUE INCIDEN EN EL ÉXITO TERAPÉUTICO (Lambert):
– Factores del cliente.
– Factores de relación.
– Factores técnicos del modelo.
– Factores de placebo.
(Fuente: Duncan y cols. 1997)
• COMPONENTES DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA (Bordin):
– Objetivos de la terapia.
– Tareas a realizar.
– Lazos establecidos.
(Fuente: Luborsky y cols. 1997)
PSICOANÁLISIS
• En el paciente:
– Regla básica.
– Regla de asociación libre.
• En el analista:
– Regla de abstención a las demandas.
– Regla de la atención homogénea.
61
Ponencias
• Relación Transferencial:
– Transferencia
– Contratransferencia
PSICOTERAPIA HUMANÍSTICA DE ROGERS
• La relación terapéutica es la clave del cambio, y tiene tres componentes necesarios y suficientes:
– Empatía.
– Aceptación positiva incondicional.
– Autenticidad. Congruencia.
TERAPIA DE LA CONDUCTA
• La clave no es la relación, si no las técnicas utilizadas (basadas en los principios del aprendizaje).
• Son métodos directivos, estructurados.
• El terapeuta monitoriza, evalúa, modela la conducta.
• El cliente ha de aprender a pensar y expresarse en términos de conductas operativas.
• Los lazos establecidos tienen muy escasos componentes afectivos.
TERAPIAS COGNITIVAS RACIONALISTAS
• La relación terapéutica no es un instrumento del cambio, es un ‘vehículo’ que facilita el trabajo en
equipo del cliente y el terapeuta.
• Los papeles del terapeuta y del cliente están definidos de manera similar a la terapia de conducta.
TERAPIA SISTÉMICA
• El objeto de la terapia son las relaciones interpersonales en un contexto determinado. Se centra en
lo interpersonal.
• Dos actitudes del terapeuta (Von Schlippe y Schweitzer):
– Omniparcialidad.
– Neutralidad.
MODELOS CONSTRUCTIVISTAS
• Acomodan la terapia al marco de referencia del cliente.
• La terapia es un intercambio entre dos expertos. No hay liderazgo.
• La relación terapéutica juega un papel central: empatía, aceptación, calidez, y optimismo, son condiciones necesarias.
• “El terapeuta sugiere, el cliente elige”(Duncan y cols. 1997).
62
Ponencias
NUESTRA VISIÓN DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN EL TRATAMIENTO
DE PERSONAS DROGODEPENDIENTES
FENÓMENOS A CONSIDERAR EN EL TRATAMIENTO DE LA TOXICOMANÍA:
• Condicionamiento del deseo de droga.
• Dominancia del comportamiento adictivo sobre otros.
• Ambivalencia respecto del consumo.
• Alta emotividad.
• Generalización de la adicción.
• Alteración del sistema de valores.
• Afectación de varias áreas: familiar, laboral, etc.
INGREDIENTES DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA CON TOXICÓMANOS
(REFERIDOS A LOS LAZOS ESTABLECIDOS EN LA RELACIÓN)
• Empatía.
• Consideración positiva. Aprecio.
• Congruencia.
• Seguridad.
• Pragmatismo.
• Optimismo.
• Firmeza.
OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN
• Elaboración de una encuesta que pregunte a los sujetos del centro ADROGA por la importancia
que dan a las actitudes del terapeuta:
– EMPATÍA
– APRECIO
– CONGRUENCIA
– SEGURIDAD
– PRAGMATISMO
– OPTIMISMO
– FIRMEZA
• Conocimiento del grado de importancia que dan a cada actitud.
• Conocimiento de la incidencia de variables del encuestado en las puntuaciones sobre las actitudes.
63
Ponencias
• Variables del encuestado:
– Edad actual.
– Drogas consumidas antes del ingreso.
– Tiempo sin consumir actual.
– Edad de inicio en el consumo.
– Situación laboral al ingreso.
– Estudios.
– Situación VIH.
– Relaciones familiares.
– Tomar metadona.
• Conocimiento de qué descriptores de cada actitud del terapeuta son los más puntuados por los
encuestados.
• Conocimiento de la incidencia de las variables del encuestado en las puntuaciones de cada uno de
los descriptores.
HIPÓTESIS DE TRABAJO
• Los sujetos encuestados puntuarán como ‘bastante o muy importantes’ las actitudes del terapeuta señaladas por Rogers.
• Los sujetos encuestados puntuarán como ‘bastante o muy importantes’ el resto de actitudes del
terapeuta.
• Apenas existirán diferencias en las puntuaciones de cada actitud en función de las variables del
encuestado.
• Pueden existir descriptores de cada actitud que sean puntuados de manera diferencial en función
de las variables del encuestado; no obstante serán menores en número que aquellos en los que no
se hallen diferencias.
EMPATÍA
• Que el terapeuta quiera entender cómo yo veo las cosas.
• Que intuya o se dé cuenta de lo que yo siento.
• Que deduzca lo que yo quiero decir incluso en el caso que a mí me cueste expresarlo.
• Que cuando me siento dolido o alterado, el terapeuta sepa distinguir mis sentimientos sin alterarse.
APRECIO
• Que el terapeuta se sienta cómodo y a gusto en la relación.
• Que me aprecie como persona.
• Que sea amistoso y cálido conmigo.
• Que le importe como soy.
64
Ponencias
CONGRUENCIA
• Que el terapeuta sea genuino conmigo.
• Que no represente ningún papel.
• Que exprese sus verdaderas impresiones y sentimientos.
• Que sea coherente.
SEGURIDAD
• Que yo sepa qué pautas sigue el terapeuta.
• Que el terapeuta me ayude a anticipar las consecuencias de mis actos.
• Que respete mis confidencias.
• Que no se sienta incómodo cuando le hablo de ciertos temas.
PRAGMATISMO
• Que el terapeuta me facilite medios para resolver ciertos asuntos (legales, médicos...)
• Que no se conforme con transmitir gratificaciones verbales.
• Que sepa proponer objetivos observables.
OPTIMISMO
• Que el terapeuta me ayude a crear soluciones novedosas.
• Que confíe en mis posibilidades aún en momentos duros.
• Que tenga esperanza en mi recuperación.
• Que sea animoso.
FIRMEZA
• Que me ayude a reconocer mis errores, aunque me disguste.
• Que el terapeuta no cambie de opinión en función de cómo yo me sienta en cada momento.
• Que no se deje manipular.
• Que sea constructivamente crítico.
RESULTADOS
• Fiabilidad interna (Alfa de Cronbach): 0,80
• Número de sujetos: 38 varones.
• Edad Media: 34 años
• Edad Media de inicio en el consumo de drogas:15 años
• Salvo dos casos, policonsumidores.
65
Ponencias
RESULTADOS: DROGAS CONSUMIDAS. %
RESULTADOS: TIEMPO SIN CONSUMIR. %
66
Ponencias
RESULTADOS: SITUACIÓN LABORAL. %
RESULTADOS: VIH. %
67
Ponencias
RESULTADOS: METADONA. %
RESULTADOS: RELACIONES CON LA FAMILIA. %
68
Ponencias
RESULTADOS: ESTUDIOS. %
RESULTADOS: PUNTUACIONES MEDIAS ACTITUDES DEL TERAPEUTA. (MÁX. 28)
69
Ponencias
RESULTADOS: PUNTUACIÓN MEDIA DESCRIPTORES. (MÁX. 7)
• Que –el terapeuta- me ayude a reconocer mis errores, aunque me disguste (6,57). FIRMEZA
• Que no se deje manipular (6,50). FIRMEZA
• Que tenga esperanza en mi recuperación (6,44). OPTIMISMO
RESULTADOS: PUNTUACIÓN MEDIA DESCRIPTORES
• Que el terapeuta me ayude a anticipar las consecuencias de mis actos (6,34). SEGURIDAD
• Que respete mis confidencias (6,24). SEGURIDAD
• Que sepa proponer objetivos observables (6,24). PRAGMATISMO
RESULTADOS: PUNTUACIÓN MEDIA DESCRIPTORES
• Que –el terapeuta- sea coherente (6,08). CONGRUENCIA
• Que intuya o se dé cuenta de lo que yo siento (6,05). EMPATÍA
• Que el terapeuta se sienta cómodo y a gusto en la relación (6,00). APRECIO
• Que confíe en mis posibilidades aún en momentos duros (6,00). OPTIMISMO
RESULTADOS: DIFERENCIA DE MEDIAS. (N≥10)
• Como regla general, NO se han encontrado diferencias de medias significativas entre las Actitudes
del terapeuta y los descriptores.
• Ni la edad de inicio, ni la condición VIH, ni el tomar metadona, ni las relaciones familiares, ni el tipo
de droga consumida, han puntuado significativamente diferente.
RESULTADOS: DIFERENCIA DE MEDIAS ENTRE ACTITUDES DEL TERAPEUTA
Y VARIABLES DEL ENCUESTADO (T DE STUDENT). APRECIO-EDAD
70
Ponencias
RESULTADOS: T DE STUDENT. FIRMEZA- TRABAJO
RESULTADOS: T DE STUDENT. EMPATÍA-TIEMPO DE ABSTINENCIA
71
Ponencias
RESULTADOS: T DE STUDENT. PRAGMATISMO-FÁRMACOS-TRANQ
RESULTADOS: DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ENTRE DESCRIPTORES
Y VARIABLES DEL ENCUESTADO
72
Ponencias
RESULTADOS
RESULTADOS
73
Ponencias
RESULTADOS
RESULTADOS
• La condición VIH influye en las puntuaciones de los siguientes descriptores (más los VIH+):
• Que cuando me siento dolido o alterado, el terapeuta sepa distinguir mis sentimientos sin alterarse.
• Que me aprecie como persona.
• Que me exprese sus verdaderas impresiones y sentimientos.
• Que me ayude a reconocer mis errores.
• Que no se deje manipular.
RESULTADOS
¿Qué puntúan significativamente más las personas de menos escolarización?
Que el terapeuta me facilite medios para resolver ciertos asuntos (legales, médicos...), y
Que le importe como soy.
RESULTADOS
• No se han encontrado diferencias significativas en los descriptores cuando se han tenido en cuenta las drogas consumidas (asumiendo N 10), salvo dos excepciones:
≥
1. Los consumidores de heroína que puntuaron más los ítems:
– Que el terapeuta exprese sus verdaderas impresiones y sentimientos.
– Que sea amistoso y cálido conmigo.
74
Ponencias
RESULTADOS
2. ¿Qué aprecian más en el terapeuta los que no consumen tranquilizantes que los que consumen?
– Que sea animoso.
Estos consumidores además puntuaron significativamente más:
– Que –el terapeuta- sepa proponer objetivos observables.
– Que le importe como soy.
CONCLUSIONES
• Las actitudes del terapeuta propuestas por Rogers (empatía, aprecio, congruencia) son valoradas
como importantes.
• También lo son otras como la firmeza, la seguridad, el optimismo y el pragmatismo.
• No existe ninguna variable del encuestado que afecte de manera diferencial a las puntuaciones de
la mayoría de las actitudes del terapeuta.
• No existe ninguna variable del encuestado que afecte discriminativamente a la mayoría de los descriptores.
• Descriptores más puntuados en la encuesta:
• Que –el terapeuta- no se deje manipular. FIRMEZA.
• Que me ayude a reconocer mis errores, aunque me disguste. FIRMEZA.
• Que el terapeuta me ayude a anticipar las consecuencias de mis actos. SEGURIDAD.
• Que respete mis confidencias. SEGURIDAD.
75
Ponencias
13
Seguimiento del paciente
en comunidad terapéutica
desde su centro de referencia
ambulatorio
Carmen Parreño
La experiencia de la que se parte es desde el Centro de Tratamiento de adicciones de Caritas-Madrid. Hasta el presente curso solamente se trabajaba con
pacientes en PMM, y sobre ellos nos centraremos, en la actualidad también se
interviene en PLD.
El líneas generales, posteriormente habrá matices, la coordinación con las CT
no resulta muy fácil. Probablemente los profesionales de dichos recursos tendrán una opinión similar con respecto a los recursos derivadores.
CONCRETANDO:
• Mientras que los Centros de Referencia han de enviar un informe homologado para el ingreso del paciente en la C.T. lo más completo y actualizado
posible, las estas no tienen homologadas las evaluaciones que envían a lo
largo o al término del proceso de tratamiento.
• Las informaciones que por escrito se reciben en los Centros no suelen revelar información importante para los profesionales en relación a la primera
adaptación del paciente, dificultades en la disintoxicación .... o aspectos concretos sobre los que se trabaja o se está trabajando en la terapia individual.
• Los constructor de las evaluaciones no son claros ya que son ítems que se
valoran a través de una escala y que aportan poca información. Sería más
valioso un informe detallado de evolución con los logros y dificultades.
• En el caso de expulsiones informa del motivo de la sanción pero no del proceso de evolución que hasta ese momento había desarrollado el paciente.
• Los informes de derivación, como es lógico, han de llegar a los Equipos de las
C.T con antelación mientras que los informes de alta de estas se suelen recibir a posteriori a la llegada del paciente al Centro de Referencia teniendo que
partir en algunos casos de lo que los/as usuarios/as cuentan. En el caso de que
el paciente tome metadona “fiarse” de dicha información es altamente arriesgado lo que obliga a llamadas inmediatas a las C.T para confirmar datos sobre
la marcha. En cualquier caso esta descoordinación de cara a los pacientes sitúa
a todos los profesionales que intervienen con él en una situación delicada.
77
Ponencias
• La mayoría de las veces la coordinación entre ambos recursos es a demanda, si no hay problemas
que justifiquen la coordinación no se da..
• Para terminar cabe señalar que en los casos en los que es preciso ajustar dosis de metadona o pauta
de medicación asociada la comunicación es muy fluida. Hay que agradecer que se tenga en cuenta siempre el criterio del médico del Centro de Referencia.
• También la coordinación es positiva cuando se trata de acordar citas con los profesionales de los
Centros en salidas de C.T. No es así en el caso de salidas a médicos u otras gestiones con pacientes
especialmente vulnerables, sin apoyo familiar y susceptibles de ser acompañados por personal del
Centro como soporte social que supone un tiempo para poder organizarlo de manera adecuada.
PROPUESTAS:
• Informas de evaluación y evolución homologados como lo son los de derivación y que revelen
informaciones que recojan dificultadas detectadas, aspectos trabajados, posibles factores de riesgo
a su salida.
• Conocer al Profesional de referencia que atiende al paciente para hacer más fluida la comunicación.
• Abrir cauces de coordinación y comunicación con los PR concretos de manera periódica y no solo
cuando existen problemas.
78
Ponencias
14
Terapia Ocupacional
“Actividades Ocupacionales”
Mª Carmen Colomer
Terapeuta Ocupacional-CAD Latina
TE PROPONEMOS...
Y SI MIRAMOS...
¡HEMOS EVOLUCIONADO!
79
Ponencias
DATOS PARA EL CAMBIO
PROGRAMAS
• Alcohol
• Metadona
• Pat. Dual
• Cocaína
• SH
CONDICIONES PERSONALES
• Deterioro:
– físico,
– psíquico,
– social
• Edad
HEMOS EVOLUCIONADO
CAMBIO
ANTES
DESPUES
• Programas
• Opiáceos
•
•
•
•
• Condiciones de tto.
• Abstinencia
• Asistencia
• Acompañar
• Contención
• Compromiso
• Autonomía
PMM
Cocaína
Alcohol
SH y Pat.Dual
¿QUÉ TENEMOS?
• Trabajo en GRUPO principalmente.
• HETEROGENEO (en cuanto a sexos, sustancias de consumo, edades, procedencia, tiempos de abstinencia...) y algunos grupos específicos.
• Con un enfoque en lo terapéutico-ocupacional a caballo entre la adicción, la geriatría, la salud
mental y la discapacidad física.
• Replanteando las AVD, básicas e instrumentales.
• En el que motivar y estimular INTERESES.
• En conexión con los RECURSOS comunitarios.
• Por TIEMPO INDEFINIDO, ajustado a proceso.
80
Ponencias
TERAPIA OCUPACIONAL
Tratamiento empleado en diversas enfermedades somáticas y psíquicas que tiene como finalidad readaptar al paciente haciéndole realizar las acciones (o actividades) y movimientos de la vida diaria.
81
Ponencias
TERAPIA OCUPACIONAL-PMCD 95
Técnica de intervención que se caracteriza por utilizar la actividad y ocupación como medio terapéutico-rehabilitador, ya que es el vínculo natural del desarrollo personal y la integración en el núcleo
comunitario habitual...
LA JORNADA Y SUS TIEMPOS
82
Ponencias
TÉCNICAS Y ACTIVIDADES
PROCESO
83
Ponencias
¿QUÉ RESPUESTA HEMOS DADO A LOS NUEVOS RETOS?
• Cuestionarnos y flexibilizar.
• Adaptar y replantear.
• Mantener encuadre claro.
• Creatividad continua.
• Establecer espacios abiertos de intervención no formal.
• Renovarnos continuamente como profesionales y, manteniendo nuestra identidad, abrirnos a nuevas posibilidades.
• Seguir creyendo en lo multidisciplinar.
CONTINUARÁ ...
84
Ponencias
15
Población inmigrante
Elena Martín Maganto
CAD Arganzuela
16% - 20% DE LOS EXTRANJEROS
CON PERMISO DE RESIDENCIA
I
IMPORTANTE PRESENCIA DE
PERSONAS NO REGULARIZADAS
AÑO POBLACIÓN
POBLACIÓN
EXTRANJERA
TOTAL
EXTRANJERA
% POBLACIÓN
2002
2.779.078
283.384
3.062.462
9,25
2003
2.754.986
361.236
3.116.222
11,50
2004
2.749.668
432.470
3.182.138
13,59
2005
2.724.529
481.162
3.205.691
15,01
DATOS ANUARIO ESTADÍSTICO AYUNTAMIENTO DE MADRID
85
Ponencias
• REAGRUPAMIENTOS FAMILIARES
• PACTOS INTERNACIONALES CON OTROS PAISES
• ESPECIAL VINCULACIÓN CON PAISES IBEROAMERICANOS
86
Ponencias
DATOS DE ATENCIÓN EN LOS CENTROS DE TRATAMIENTO
PERFILES
• MÁS INTEGRADO
• VARON
• ALCOHOL-COCAÍNA
• BACHILLER SUPERIOR
• CON TRABAJOS PRECARIOS O PARADO
• VIVIENDO EN PISO
• SIN INCIDENCIAS LEGALES
• SIN GRAVES PROBLEMAS DE SALUD
• RED DE APOYO
87
Ponencias
• MÁS DETERIORADO
• VARÓN
• HEROÍNA-COCAÍNA ALCOHOL
• BACHILLER SUPERIOR
• ACTIVIDADES MARGINALES
• SITUACIÓN DE CALLE
• IRREGULARIDAD
• MAYORES PROBLEMAS DE SALUD
• NINGUNA RED DE APOYO
• ADOLESCENTE O JOVEN
• INHALANTES – CANNABIS
• MAGREBÍ SIN FAMILIA
• LATINOAMERICA-NO CON APOYO FAMILIAR
• ABSENTISMO ESCOLAR
PAUTAS DE CONSUMO DE SUSTANCIAS
ESTUDIO SOBRE LAS NECESIDADES DE LOS INMIGRANTES EN EL ÁMBITO DEL CONSUMO DE DROGAS
EUROPEOS DEL ESTE
• HOMBRES Y MUJERES JÓVENES
• HAN INICIADO EL CONSUMO EN LOS PAISES DE ORIGEN
• CONSUMEN MEZCLA DE HEROÍNA Y COCAÍNA INYECTADA
• ESTÁN EN PROGRAMAS DE REDUCCIÓN DE DAÑO O EMERGENCIA SOCIAL
• NO TIENEN RED DE APOYO FAMILIAR O SOCIAL
MAGREBIES
• TRES BLOQUES DE EDAD
• MAYORES DE 30: PMM
• ENTRE 20 Y 30: REDUCCIÓN DE DAÑOS Y C. DE EMERGENCIA
• MENORES DE EDAD: EMPIEZAN A LLEGAR
• ANTECEDENTES DE CONSUMO EN EL PAÍS DE ORIGEN
• NO MUJERES
• NO RED SOCIAL O FAMILIAR
88
Ponencias
SUBSAHARIANOS
• ENTRE 30 Y 40 AÑOS
• SIN HOGAR
• FRECUENTAN LOS CENTROS DE EMERGENCIA SOCIAL
• HAN EMPEZADO EL CONSUMO EN ESPAÑA
• INHALAN COCAÍNA Y HEROÍNA
• NO TIENEN NINGUNA RED SOCIAL O FAMILIAR
LATINOAMERICANOS
• MAYOR PRESENCIA EN CENTROS DE TRATAMIENTO
• DIFERENTES EDADES, CON PRESENCIA DE MENORES
• CONSUMO DE ALCOHOL EN EL PAÍS DE ORIGEN
• TIENEN UNA RED DE APOYO FAMILIAR FUERTE
MUJERES
• MUY POCA PRESENCIA EN DISPOSITIVOS Y PROGRAMAS
• SE ENCUENTRAN EN LOS LUGARES MÁS MARGINALES
• PROSTITUCIÓN
DISTRIBUCIÓN POR PROGRAMAS
PAIS DE ORIGEN
PROGRAMAS DE METADONA
OTROS PROGRAMAS
ESPAÑA
40.7%
59,3%
OTROS PAISES
36,6%
63,4%
TENDENCIAS PREVISIBLES
JÓVENES
• LATINOS Y PAISES DEL ESTE
• ALCOHOL, HACHIS, TABACO Y ESTIMULANTES
ADULTOS
• ALCOHOLISMO Y DE FORMA MÁS MINORITARIA DEPENDENCIA A LA HEROÍNA COCAÍNA
• POBLACIÓN SIN HOGAR
MENORES NO ACOMPAÑADOS
• POLICONSUMO DE PEGAMENTO, ALCOHOL, TABACO, PASTILLAS Y, OCASIONALMENTE DE
COCAÍNA
89
Ponencias
PROFESIONALES DEL SEXO
• VARONES HOMOSEXUALES Y TRANSEXUALES LATINOAMERICANOS: ALCOHOL Y COCAÍNA
PROGRAMA ISTMO
OBJETIVO GENERAL:
• ACERCAR A LA RED DE ATENCIÓN AL COLECTIVO DE POBLACIÓN INMIGRANTE DROGODEPENDIENTE DE LA CIUDAD DE MADRID
GRACIAS POR SU ATENCIÓN.
90
Ponencias
16
Perpectivas de Futuro de
Las Comunidades Terapéuticas
Juan M. Llorente
CTME Foronda Alava
Osakidetza (Servicio Vasco de Salud)
LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS: ADAPTACIÓN DE
LAS ESTRUCTURAS, LOS PROFESIONALES Y LOS TRATAMIENTOS A
LOS NUEVOS PERFILES DE ABUSO Y DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS
DEFINICIÓN DEL C.T.M.E. DE FORONDA
• Nuestro programa se define en función de una razón de ser (misión), su
orientación hacia unos objetivos de futuro (visión) y de unos principios que
sustentan nuestra misión y visión.
LA MISIÓN DEL C.T.M.E. DE FORONDA (1)
• El C.T.M.E. de Foronda es un servicio integrado en la Unidad de Tratamiento
de las Toxicomanías (U.T.T.) de Vitoria, perteneciente al Servicio Vasco de
Salud (OSAKIDETZA) y cuyo ámbito de actuación es la Comunidad
Autónoma del País Vasco.
LA MISIÓN DEL C.T.M.E. DE FORONDA (2)
• La razón de ser del C.T.M.E. es la atención integral y la prestación de servicios de tratamiento para la deshabituación y rehabilitación.
LA MISIÓN DEL C.T.M.E. DE FORONDA (2)
• Nuestros servicios están orientados a satisfacer las necesidades de personas
con diagnóstico de trastornos relacionados con el uso de sustancias psicoactivas no alcohólicas en sus procesos de deshabituación y rehabilitación.
LA MISIÓN DEL C.T.M.E. DE FORONDA (3)
• Prestaremos nuestros servicios desde una unidad residencial especializada
en el tratamiento integral, intensivo, coordinado en sus diferentes procesos
e integrado dentro de la continuidad de cuidados prestada por el Servicio
Vasco de Salud a los usuarios señalados.
91
Ponencias
LA VISIÓN DEL C.T.M.E. DE FORONDA
• El objetivo del C.T.M.E. es ser un recurso especializado de referencia que responda eficaz y eficientemente a las necesidades en materia de deshabituación y rehabilitación de los clientes señalados,
identificadas por los servicios de la U.T.T. de Vitoria y de los servicios de OSAKIDETZA especializados en drogodependencias
LOS PRINCIPIOS Y VALORES DEL C.T.M.E. DE FORONDA
EL C.T.M.E. SE BASA EN LOS PRINCIPIOS DE LA CALIDAD TOTAL Y MEJORA CONTINUADA
DE LA CALIDAD ASISTENCIAL:
• 1. Orientación hacia la satisfacción integral de las necesidades de los clientes internos y externos:
– 1.1. El cliente señalado, sus familiares y otros significativos.
– 1.2. El C.T.T. de Vitoria y otros servicios del Servicio Vasco de Salud mencionados
– 1.3. La comunidad global, a través de sus diferentes recursos e Instituciones (sanitarias, judiciales, laborales, comunitarias, educativas, etc.).
• 2. El trabajo multidisciplinar, profesional, en equipo, coordinado y gestionado de forma participativa.
• 3. La actualización, adaptación y mejora continuada de la eficacia y eficiencia, a través de:
– 3.1.La planificación sistemática para dar respuesta a las necesidades identificadas y latentes.
– 3.2. La investigación y evaluación permanente de procesos, satisfacción, resultados y costes.
– 3.3. La mejora permanente mediante la innovación y desarrollo de los recursos y servicios.
ELEMENTOS ESENCIALES Y FILOSOFÍA DEL C.T.M.E. DE FORONDA
Cuestionario de los Elementos Esenciales de la Comunidad Terapéutica (SEEQ, DeLeon, G. & Melnick,
G., 1996).
PERSPECTIVA Y COMPONENTES IDEOLÓGICOS GENERALES
• A.- Visión de los trastornos adictivos
• B.- Visión del adicto
• C.- Visión de la recuperación
EL PROGRAMA: APROXIMACIÓN A LA ESTRUCTURA Y AL TRATAMIENTO
• A.- Organización del programa
• B.- Aproximación al tratamiento
• C.- Funciones y roles del equipo
• D.- Roles y funciones del Cliente-Paciente
• E.- Atención sanitaria
92
Ponencias
LA COMUNIDAD COMO AGENTE TERAPÉUTICO (1)
• A.- Los compañeros o pares como vigilantes del proceso
• B.- Ayuda mutua
• C.- Aumento del sentimiento de pertenencia
• D.- Contactos con el exterior de la Comunidad
• E.- Gestión del programa: Privilegios
• F.- Gestión del programa: Sanciones
• G.- Gestión del programa: Supervisión
ACTIVIDADES EDUCATIVAS Y OCUPACIONALES
• A.- Elementos educativos formales
• B.- Elementos terapéutico-educativos
• C.- Trabajo como terapia
ELEMENTOS TERAPÉUTICOS FORMALES DE LA C.T.
• A.- Técnicas terapéuticas formales
• B.- Los grupos como agentes terapéuticos
• C.- Técnicas de consejo
• D.- El rol de la familia
ELEMENTOS DEL PROCESO EN C.T.
• A.- Etapas del Tratamiento
• B.- Periodo introductorio
• C.- Tratamiento principal
• D.- Periodo de reinserción a la comunidad
FUNCIONES Y PROCESOS- CLAVE
En el CTME de Foronda
ADMISIÓN E INGRESO A TRATAMIENTO
• 1. Estar empadronados en la C.A.V., estar en posesión de la tarjeta sanitaria personal expedida por
el Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) y ser derivados por un Centro de Atención a las
Toxicomanías o un Centro Penitenciario de esta Comunidad Autónoma.
• 2. Seguir los procedimientos señalados más adelante para la derivación de pacientes, bien sea a través de los Centros de Atención a las Toxicomanías del País Vasco o de Instituciones
Penitenciarias de la C.A.V., y cumplir los requisitos especificados en los procedimientos de ingreso descritos más adelante.
93
Ponencias
• 1. Dentro de estas características generales, el C.T.M.E. de Foronda considera los siguientes criterios de indicación terapéutica para el ingreso, independientemente de que estos criterios sean
flexibles y modificables en el futuro en coordinación con el C.T.T. de Vitoria y otros recursos de
OSAKIDETZA.
– a. Pacientes cuya valoración determine que requieren de una separación temporal de su entorno habitual, con el objetivo de romper los condicionamientos que están determinando su
comportamiento adictivo, por los siguientes u otros motivos:
– i. Entorno familiar que no facilite la deshabituación y rehabilitación (conflictos, patrones de
comportamiento adictivo, etc.).
– ii. Inadecuación a las intervenciones y tratamiento suministrado por otros recursos ambulatorios o semi-residenciales.
– B. Pacientes que requieran de un tratamiento más intensivo, individualizado y coordinado del
que pueden recibir en otros servicios no residenciales, orientado a:
– i. El análisis y evaluación individualizado y posterior modificación de respuestas motoras, psicofisiológicas, afectivas y cognitivas asociadas al comportamiento adictivo.
– ii. La evaluación de factores psicológicos y de personalidad asociados al comportamiento
adictivo y la intervención psicológica orientada a la estabilización psicológica.
• III. El aprendizaje de tareas, habilidades y roles necesarios para la adaptación posterior en el área
sociolaboral
• IV. La evaluación de los déficits y recursos interpersonales y el aprendizaje y práctica posterior de
habilidades sociales orientadas a unas relaciones interpersonales adaptativas.
• V. Adquisición de habilidades para la estructuración y organización personal y del entorno (autocontrol).
• VI. Adquisición de habilidades para la gestión y aprovechamiento adecuado del tiempo libre.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA EL INGRESO EN EL C.T.M.E. DE FORONDA
• Problemática policial o judicial que haya de resolverse durante el tiempo de estancia en el C.T.M.E.
sin autorización judicial.
• El padecimiento de enfermedades médicas o psiquiátricas que impidan la actividad normal en el
centro y requieran de una vigilancia continua
PROCEDIMIENTOS PARA LA ADMISIÓN EN INGRESO DE PACIENTES EN EL CTME DE
FORONDA
• Acreditar a través de urino-controles la abstinencia de todo tipo de drogas y benzodiacepinas 15
días antes del ingreso en el C.T.M.E. de Foronda, (o hallarse en pauta de retirada de benzodiacepinas en casos especiales, como se ha señalado anteriormente).
• Realizar el protocolo médico exigido en la primera entrevista de enfermería, efectuada por la enfermera de referencia en el C.T.T. de Vitoria o en su caso por el médico referenciado en este Servicio
• Asistir a las entrevistas de valoración de la demanda de ingreso, realizadas por el responsable del
C.T.M.E. y un miembro del Equipo de este Centro, al paciente y a la familia o tutor del mismo,
incluyendo:
• Evaluación motivacional de la demanda de ingreso y entrevista de ingreso.
94
Ponencias
• Entrevista de diagnóstico psicopatológico
• Entrevista al solicitante o autoinforme acerca de los intentos y periodos previos de abstinencia.
• Entrevista para la familia o tutor del aspirante o solicitante
• Entrevista para explicar el sistema normativo del Centro, descripción y desarrollo del Programa
Terapéutico de Foronda, contrato de ingreso, lista de requisitos de ropa u objetos personales necesarios para la estancia
• Si el paciente está recibiendo tratamiento pautado con psicofármacos, el programa procederá a
efectuar coordinación y adecuación de los mismos, entre el médico derivante y el referente del
C.T.T. de Vitoria. Estableciendo como criterio preferente el considerado en el punto 4 sobre los procedimientos de derivación de pacientes en relación con los hipnóticos sin benzodiacepinas.
• En aquellos pacientes derivados que presenten trastornos duales, el C.T.M.E. efectuará una evaluación detenida, exigiendo si se considera necesario una pauta de medicación que constate la ausencia de sintomatología activa.
• De igual forma, para los pacientes derivados con medicaciones neurolépticas u otras medicaciones
psiquiátricas, (siempre que la elección sea posible) será tenida en cuenta la relación eficacia farmacológica-adecuación del sujeto a la vida comunitaria del C.T.M.E. de Foronda.
• El establecimiento de la fecha de ingreso del paciente derivado será decisión del responsable del
C.T.M.E. de Foronda, previa presentación del caso clínico al resto del Equipo Terapéutico de dicho
Centro, y manteniendo una información y comunicación con la enfermera o médico referente en
el Centro de Toxicomanías de Vitoria.
• El responsable del C.T.M.E. de Foronda, tiene la capacidad de desestimar la conveniencia de ingreso o retrasar el mismo, si la valoración del caso derivado o la situación específica del grupo de
pacientes ingresados en ese momento determina que dicho ingreso está contraindicado terapéuticamente.
• Pacientes Procedentes de Centros de Atención a las Toxicomanías del País Vasco
• Desintoxicación de sustancias no prescritas, completada previamente a la derivación del paciente
• Verificación de abstinencia de drogas, contrastada mediante urino-control durante la 1ª entrevista
de ingreso en el CTT de Vitoria.
• Informe de derivación que documente antecedentes y situación actual bio-psico-social del paciente.
• Retirada de benzodiacepinas previa al ingreso (al menos la pauta de retirada debe estar iniciada).
• Compromiso formal de un familiar o persona responsable asumiendo la tutoría del paciente, el
compromiso de asistir a las sesiones familiares quincenales en Vitoria y los traslados del paciente a
la residencia familiar durante los fines de semana en la 2ª fase del programa.
• Petición formal de cita para evaluación del ingreso en el C.T.T. de Vitoria, sito en la C/ Elvira Zulueta
Nº4 Tlfno. 945148712; Fax 945148777. Departamento de Administración.
• Asistencia a las citas semanales programadas previamente a la derivación al C.T.M.E.:
• Apertura de Hª clínica, entrevista de enfermería y urino-control de detección de drogas.
• Entrevistas con el responsable del C.T.M.E. de Foronda para las evaluaciones de adecuación al programa, psicodiagnóstico y urino-control de detección de drogas.
• Entrevista con los familiares o tutor del paciente.
95
Ponencias
• Entrevistas con un miembro del Equipo Terapéutico del C.T.M.E. de Foronda. Dichas entrevistas
permiten complementar datos de historia de vida del paciente y explicar a éste y sus familiares o
tutor el sistema normativo del Centro y el Programa Terapéutico.
• En todas las citas que se establezcan con el paciente se realizarán urino-controles de detección de
drogas, siendo este complementado por un segundo control semanal en el Centro de referencia.
PROCEDENCIA DE INSTITUCIONES PENITENCIARIAS DE LA C.A.V.
• Vinculación del paciente al Programa de Toxicomanías de dicha Institución.
• Petición del paciente por escrito de solicitud de plaza para continuar tratamiento en Foronda.
• Informes que documenten antecedentes y situación actual bio-psico-social, así como la evolución
del paciente en Prisión.
• Abstinencia de drogas contrastadas en urino-controles realizados sistemáticamente por los Equipos
de Toxicomanías por un periodo de 30 días mínimos antes del ingreso.
• Información previa al paciente de la retirada de benzodiacepinas. Siendo un requisito necesario la
ausencia de benzodiacepinas en orina 15 días antes del ingreso.
• Carta de aceptación de plaza para el paciente firmada por el responsable del C.T.M.E. de Foronda,
con la exigencia de estos requisitos anteriormente referenciados.
• Existencia de un familiar o persona responsable que asuma la tutoría del paciente y adquiera el
compromiso de la asistencia a las sesiones familiares quincenales en Vitoria y los traslados de fin de
semana a la residencia familiar en la 2ª fase del programa.
• Entrevista personal del responsable de Foronda con el paciente para valorar si existen rasgos psicopatológicos u otras variables que dificulten la vinculación de este paciente a Foronda y su beneficio de este programa de rehabilitación.
• Aceptación de Instituciones Penitenciarias o Judiciales de la excarcelación del paciente y autorización del cumplimiento en el C.T.M.E. de Foronda, siguiendo los criterios y normas que desde este
se determinen para la adecuada rehabilitación del paciente.
• (Los pacientes deberán adjuntar analítica completa de sangre, mantux contrastado y resultado de
placa de tórax que descarte tuberculosis activa. Dicho protocolo médico es efectuado en las entrevistas realizadas para los pacientes derivados de Centros ambulatorio).
96
Ponencias
LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA CALIDAD DE LAS INTERVENCIONES EN EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS ADICTIVOS
CALIDAD DE LA ESTRUCTURA INSTITUCIONAL EN TOXICOMANÍAS
• Facilitar y contrastar el buen uso de una red de recursos asistenciales
• Posibilitar equipos multidisciplinares profesionales con formación acreditada
• Crear evaluaciones sistemáticas del uso, eficiencia y eficacia de los programas asistenciales en toxicomanías
• Establecer un feed-back con los profesionales en respuesta a los cambios sociales y drogas
CALIDAD PSICOTERAPÉUTICA EN LA REHABILITACIÓN DE LOS TRASTORNOS
ADICTIVOS
• Aplicación de metodología contrastada científicamente
• Respeto a la ética en el uso clínico
• Evaluación de contraste de la eficacia de los tratamientos en uso
• Valoración de la satisfacción del usuario
– Utilidad del tratamiento
– Satisfacción percibida
HABITANTES DEL PAÍS VASCO
Total: 2.152.000
97
Ponencias
CALIDAD Y DIAGNÓSTICO DE EVALUACIÓN (1)
• Contraste de desintoxicación
• Cuestionario de Detección de Abuso de Drogas: DAST (Skinner 1982)
• Inventario de situaciones de consumo de drogas: IDTS (Annis y Martin 1985b)
• Escala de Atribuciones causales CDS-II (MacAuley et al. 1992)
• Escala de desesperanza: HS (Beck et al. 1974)
CALIDAD Y DIAGNÓSTICO DE EVALUACIÓN (2)
• Escala de Expectativa de lugar de Control: DRIE-Drug I-E (Donovan y O´Leary 1978))
• Escala de Expectativas de resultado: OES (Solomon y Annis 1989)
• Socrates 7 (The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale) Miller 1994
• Drug Taking Confidence Questionnaire (DTCQ) (Annis 1996; (DTCQ-H) Llorente 1997.
CALIDAD Y DIAGNÓSTICO DE EVALUACIÓN (3)
• Personalidad
• MMPI
• 16PF
• Tipología Cancrini
• MCMI-II (Millon)
98
Ponencias
DIAGNÓSTICO DE OTROS TRASTORNOS MENTALES ASOCIADOS A LA ADICCIÓN
• CIE - 10; DSM -IV
• Addictión Severity Index (ASI)
• Maudley Addiction Profile (MAP)
• SCL-90R (Derogatis y col, 1973; revisión Gonzalez de Rivera 1983)
• RDC (Research Diagnostic Criteria) Weissman y col. 1978.
EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN ADICTOS (1)
• Entrevistas generales:
– Entrevista Semiestructurada para el Diagnóstico de los Trastornos de Personalidad DSM-III
(PFOHL, STANGL y ZIMMERMAN, 1983)
– Examen de los Trastornos de Personalidad (LORANGER y col. 1985)
– Entrevista de Preguntas sobre la Personalidad (TYRER, ALEXANDER y col. 1979)
– Evaluación Estandarizada de la Personalidad (MANN y col., 1981)
EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN ADICTOS (2)
• Entrevistas específicas:
– Entrevista Específica para Bordelines (Gunderson y Kolb, 1980) revisada por (Zanarini y col, 1989)
– Escala de Personalidad Bordeline (Perry y Klerman, 1980)
– Entrevista para Pacientes Bordeline (Baron y Gruen, 1980)
– Lista de Rasgos y Conductas para el diagnóstico de Psicopatía (Hara, 1980)
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN PACIENTES ADICTOS A OPIÁCEOS
• nocividad
• cronicidad
• desadaptación
99
Ponencias
PLAN INTEGRAL DE RECUPERACIÓN DEL ADICTO
• Biológico
• Psicológico
• Social
LA ADAPTACIÓN DE LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA AL NUEVO PERFIL DEL ADICTO
TRATAMIENTOS CON METADONA P.O.I.
• Altos índices de retención en tratamiento
• Control y mejora de la salud de los usuarios
• Reducción:
– del uso de heroína
– de actividades delictivas
– daños y riesgos en la propagación del VIH
LIMITACIONES DE LOS POI Y PROGRAMAS AMBULATORIOS PARA UN % SIGNIFICATIVO
DE USUARIOS (1)
• Abuso de sustancias no prescritas:
– cocaína, benzodiacepinas, alcohol etc.
• Deficiente cumplimiento de protocolos:
– antirretrovirales, hepatitis, tuberculosis etc.
• No uso riguroso de preservativos
100
Ponencias
LIMITACIONES DE LOS POI Y PROGRAMAS AMBULATORIOS PARA UN % SIGNIFICATIVO
DE USUARIOS (2)
• Persisten dificultades en el ajuste psicológico:
– Eje I y II DSM IV
• El aumento progresivo de dosis no siempre facilita el cese de otras sustancias.
• Dificultades en la desintoxicación (>4 años tto)
• Impotencia ante el control que ejerce el programa en su conducta
TIPOLOGÍA DE USUARIOS CON DIFICULTADES DE EVOLUCIÓN EN LOS TTOS.
AMBULATORIOS
• Sin trastornos previos de abuso de otras sustancias no opiáceos:
– Después del 1º o 2º año de tto. Recurren a otras sustancias para modular sus estados de ánimo,
romper ritmos biológicos, búsqueda de efecto.
• Uso de sustancias como continuación a actividades delictivas y comportamiento adictivo previo.
• Con psicopatología antecedente o consecuente
PROPUESTA DE UN PROGRAMA INTEGRADOR EN C.T. PROFESIONAL ORIENTADO
A LAS NECESIDADES DEL USUARIO CON Y SIN MEDICACIÓN
PACIENTES BENEFICIARIOS DE C.T. CON METADONA
• Indicación de reducción de dosis o desintoxicación gradual.
• Con dificultades para evitar o eliminar el uso de sustancias no prescritas.
• Usuarios en prisión que demandan cumplimientos alternativos.
• Con trastornos psicopatológicos y conductas de alto riesgo en el abuso de sustancias.
• Con metas alcanzadas sin drogas con deficits psicosociales.
• Comorbilidad psiquiátrica moderada
• Déficit control de impulsos con riesgo de sobredosis o episodios autolíticos
• Carencia de motivación o estrategias de afrontamiento para la abstinencia
LA C.T. PROPORCIONA A LOS USUARIOS EN TRATAMIENTO DE DESHABITUACIÓN
O MANTENIMIENTO
• Carácter residencial
– (intervención 24 horas al día )
• Presencia del grupo
• Articulación de lo educativo y psicoterapéutico
• Aplicación de métodos contrastados científicamente
• Cambio del estilo de vida del adicto
101
Ponencias
• Acomodación psicológica sin drogas
• Ajuste psicológico del adicto
• Seguimiento de medicación
• Adecuación a las necesidades del usuario
• Entrenamiento en Prevención de Recaídas
• Estrategias de autocontrol y afrontamiento para evitar el consumo de otras sustancias.
• Aprendizaje y práctica de técnicas de autoayuda.
• Manejo del estrés físico y emocional asociado a la reducción de dosis de metadona.
TRASTORNOS DUALES
ADAPTACIÓN DE LAS C.C.T.T. EN EL TRATAMIENTO DEL ABUSO Y DEPENDENCIA DE DIFERENTES SUSTANCIAS
Listado de Indicadores de Calidad (120 Indicadores; 12 áreas).
RECURSOS TERAPÉUTICOS EN TD
• Recursos Terapéuticos Específicos???
• Plan de tratamiento individualizado
• “Case Manager” (gestor e integador de recursos)
MODELOS DE TRATAMIENTO EN TD
• Modelo de Tratamiento Secuencial
• Modelo de Tratamiento Paralelo
• Modelo de Tratamiento Integrado
102
Ponencias
ELEMENTOS ESENCIALES DE UN PROGRAMA DE TTO. PARA T.D.
• Facilitar la retención en el tratamiento
• Crear una continuidad del tratamiento
• Terapeuta de referencia como supervisor y gestor de su proceso de vida
• Intención y coherencia terapéutica
TRASTORNOS DUALES ESPECÍFICOS
• T. Adictivos y T. Psicóticos
• T. Adictivos y T. Afectivos
• T. Adictivos y T. de Ansiedad
• T. Adictivos y T. de la Personalidad
EL ENFOQUE CENTRADO EN LOS ESQUEMAS - JEFFREY E. YOUNG - CENTRO DE
TERAPIA COGNITIVA DE NEW YORK
ORÍGENES
• En el Modelo de Terapia Cognitiva
• Concepto de Esquema (Beck, 1964)
• Buscar una solución a Pacientes Difíciles.
• Influencias teóricas: el constructivismo, la teoría de relaciones objetales, la terapia gestáltica.
INTERVENCIÓN EN PREVENCIÓN DE RECAÍDAS (1)
• Aceptación de la abstinencia y limitaciones
• Vivencias y fases de la abstinencia
• Estrategias de auto-control
• Superar conflictos emocionales
– alteraciones anímicas y reduccion de la ansiedad
• Desarrollo de un nuevo estilo de vida equilibrado y satisfactorio
• Identificación y manejo de situaciones de riesgo de recaída
INTERVENCIÓN EN PREVENCIÓN DE RECAÍDAS (2)
• Sesiones de extinción del craving
• Antecedentes encubiertos de recaídas
• Mejora de la autoestima y autoeficacia
• Corrección de atribuciones desadaptativas
• Signos de alarma tempranos e incubación de la recaída
• Fases de la recaída
103
Ponencias
• Control de impulsos, enfados e irritabilidad
• Resolución de problemas y planificación
PATRONES ENCUBIERTOS Y MANIFIESTOS DEL ESTILO DE VIDA DEL ADICTO
• IMPULSO - ACTO (deficiencias en el proceso mediacional cognitivo)
• CAPRICHOSIDAD - INMEDIATED EVITACION Y ESCAPE
• DIFICULTAD EN SOPORTAR SITUACIONES MOLESTAS O COSTOSAS
• ALTO BENEFICIO CON POCO COSTE
• BAJA TOLERANCIA A LA FRUSTRACION
• POCA PERSISTENCIA EN LA TAREA SIN EL OBJETIVO DE CONSEGUIR DROGA POLARIZACION
- TODO O NADA
• DIFICULTAD EN LAS METAS PARCIALES
• NO “SABER” “QUERER” ESPERAR
• DIFICULTAD EN ANTICIPAR CONSECUENCIAS NEGATIVAS DE SUS ACTOS
• BAJA AUTOESTIMA FUERA DE LAS ACTIVIDADES DE LA DROGA
• AUTOENGAÑOS Y AUTOJUSTIFICACIONES ( NEGACION )
• ANTICIPACION DEL FRACASO
• USO FRECUENTE DE MECANISMOS HEDONISTAS DE
COMPENSACION
• NO ACEPTACION; NO ACOMODACION
CRONICIDAD, COMORBILIDAD Y NUEVOS PATRONES DE CONSUMO
• Mantenimiento con metadona
• Trastornos duales (Eje I y II -DSM IV)
• Abusadores de sustancias con agonistas
• Jóvenes consumidores de drogas de diseño
• Adicciones mixtas (ludopatía - drogas)
• Trastornos de la alimentación y drogas
LOS MEDIOS Y RECURSOS
• Acreditación como programa dispensador
• Dispositivos, equipamiento y medios para el traslado, depósito y dispensación segura del fármaco.
• Cumplimiento de las normativas nacionales y autonómicas
• Personal médico que prescriba, supervise, controle y valore procesos de evolución farmacológica
104
Ponencias
CONCLUSIONES
• Debate y mejora de los modelos de tratamiento adecuados al perfil del adicto
• Óptima articulación con una red amplia y variada de los servicios asistenciales
• Participación activa en la comunicación e intercambio local, nacional e internacional
• Calidad en la asistencia a los usuarios
• Claridad y estandarización de intervenciones basadas en el conocimiento:
– racional
– técnico
– científico
• Transparencia en la actuación
• Evaluación de eficacia, eficiencia y efectividad
105
Ponencias
17
La patología orgánica
en CC.TT.
Jesús Pedro Calatayud Fernández de Cárcaba
Director- Médico Comunidad Terapéutica Los Lares
Silvana Mª Abascal García
Psicóloga Comunidad Terapéutica Los Lares
La patología orgánica crónica, que presentan los pacientes drogodependientes
y alcohólicos, no ha variado en exceso en los últimos años.
Según los datos recogidos de las historia clínicas de nuestros propios pacientes,
observaríamos los siguientes:
1995
2000
2005
VIH
40%
35%
40%
HVC
50%
40%
60%
Aunque las oscilaciones no son muy grandes, si se pueden resaltar algunos
aspectos que, a nuestro parecer, resultan interesantes
1. MAYOR EDAD DE LOS PACIENTES
Media de edad de los pacientes tratados en el año 1995
Media de edad de los pacientes tratados en el año 2000
Media de edad de los pacientes tratados en el año 2005
27 años
31 años
35 años
Este dato implica:
• Cuanto más tiempo tardan en iniciar tratamiento, su patología orgánica va
desarrollándose por lo que aparece mayor daño orgánico.
• Puesto que la patología es mayor, también se necesita mayor tiempo de
recuperación
• Existe una mayor desmotivación por su futuro y por poder conseguir cambios en un futuro (¿después de tanto tiempo, merece la pena?, ¿para qué?,)
• Nos encontramos con pacientes que presentan patologías asociadas a cosumos antiguos, que no son los que originan la demanda actual. Por ejemplo,
consumidores de heroína por vía parenteral, que abandonaron este consumo hace años y que en el momento presente consumen cocaína. No entienden que la hepatitis crónica que están desarrollando provenga de un consumo tan antiguo y que ya fue abandonado.
107
Ponencias
2. SON PACIENTES MAS MEDICALIZADOS
• A veces son tratamientos muy agresivos en personas, ya de por sí, muy deterioradas.
• Se presentan mayor número de efectos secundarios.
• Pueden presentarse, y se presentan, problemas de interacción con otros tratamientos farmacológicos.
• Una necesidad de controles médicos más periódicos
3. PACIENTES EN PMM
En este grupo, si es mayor la prevalencia de patología, aunque tampoco aparecen grandes variaciones
1998
2004
VIH
50%
60%
HVC
90%
90%
4. PACIENTES DERIVADOS POR CONSUMO DE ALCOHOL
Es el grupo de pacientes que ingresa con mayor edad, siendo la media entre 40 y 55 años.
Presentan patologías severas que se agudizan con frecuencia, cirrosis, demencias, patología digestiva,
vascular, secuelas de traumatismos provocados por accidentes que tuvieron bajo los efectos de la
ingesta de alcohol.
Tras esta exposición de datos, vamos a referirnos ahora a las vivencias psicológicas que los pacientes
tienen de su propia patología orgánica, la repercusión que esta patología tiene sobre los objetivos que
se plantean en la Comunidad Terapéutica y los objetivos mismos.
VIVENCIAS PSICOLÓGICAS DE SU PATOLOGÍA ORGÁNICA
En muchas ocasiones, nos encontramos con pacientes que tras una mala experiencia hospitalaria, en
la que sintieron que no fueron bien atendidos y/o rechazados por su patología infecciosa, no quieren
tratamiento ni acudir al hospital. Esto es más frecuente de lo que todos desearíamos y se produce fundamentalmente en los Servicios de Urgencias hospitalarios.
También nos encontramos con la vivencia contraria. Pacientes que tras desintoxicarse, quieren ir continuamente a los servicios de urgencias pues “todo les duele”, “cuando consumían estaban mejor”.
Son pacientes excesivamente demandantes, cuya máxima preocupación es el malestar físico y cuyo
umbral del dolor es mínimo.
No es extraño la aparición de cuadros depresivos o subdepresivos en cuanto se supera la desintoxicación y comienzan a tomar conciencia de la realidad en la que se encuentran, “¿qué futuro tengo?,
¿qué ocurrirá con mi pareja, con mis hijos?, ¿cómo me enfrento a la búsqueda de un trabajo que no
he desempeñado en mi vida?...
Frecuentemente, es más importante para el paciente los comentarios de un conocido, de un miembro
de su red social que la información ofrecida por el personal sanitario. No es extraño el rechazo a iniciar tratamiento con metadona porque algún conocido le ha informado que la reducción es “peor que
un mono de heroína”; el rechazo del interferón “se te va a caer el pelo”, “vas a estar hecho polvo”...
Existe un número significativo de pacientes que no se van a recuperar físicamente para poder tener una
vida normalizada y que deben aprender a vivir con sus secuelas. Pacientes con VIH, pacientes cirróticos...
108
Ponencias
REPRCUSION DE LA PATOLOGÍA ORGÁNICA SOBRE LOS OBJETIVOS QUE SE PLANTEAN
EN LA COMUNIDAD TERAPEUTICA
1. Se produce una gran demanda asistencial especializada que vuelve a los pacientes más preocupados por su salud que por su patología adictiva.
2. Este punto anterior, se traduce en un gran número de visitas a los recursos sanitarios, lo que supone perdidas en las actividades del Centro, terapias, dinámicas de grupo...
3. Los pacientes con deterioros físicos importantes que no pueden participar en las actividades del
Centro tienden a vivirlo de dos formas diferentes. Existen pacientes que lo viven como si ellos fueran una carga para sus compañeros, lo que provoca problemas de autoestima y los pacientes que
les sirve para afianzarse en sus limitaciones, lo que origina frecuentes enfrentamientos con el resto
4. Nos encontramos también con pacientes que menosprecian su propia patología, por lo que no
toman precauciones ante heridas, hemorragias, higiene... lo que crea importantes conflictos con el
resto de compañeros. Este punto debe tenerse muy presente en cualquier Comunidad Terapéutica.
5. Puede producirse la utilización, por parte de otro paciente, de la patología infecciosa de sus compañeros para asustar a sus familias (“aquí hay gente con SIDA que me lo van a pegar”) e interrumpir el tratamiento con el beneplácito de éstas.
OBJETIVOS
1. Hay que conseguir que los pacientes sean realistas; que no se pongan más barreras ni menos que
las limitaciones propias de su enfermedad.
2. Puesto que el objetivo principal será el cambio, que este cambio también afecte a su Salud: adherencia a los tratamientos, análisis, seguimientos
3. Es importante que se preocupen por su tratamiento y se responsabilicen de su medicación, de las
tomas. Así por ejemplo, en la Comunidad Terapéutica Los Lares. Los pacientes, una vez desintoxicados, la toma de los retrovirales está bajo su propia responsabilidad, aunque ésta sea supervisada
y/o controlada.
4. Esa importante conseguir que entiendan en qué consiste su enfermedad, que implicaciones tiene...
Por ejemplo, en la hepatitis crónica derivada del consumo de drogas por vía parenteral se debe entender que el consumo de alcohol, a parte de otras implicaciones, también va afectar a su hígado.
5. Es necesario que se vacunen: Hepatitis B, Tétanos, Gripe
6. Es necesario prever que a veces es la propia burocracia sanitaria y el tiempo de estancia en el Centro
(en el caso De la C. T Los Lares y de pacientes concertados con Madrid es de 6 meses) lo que no
nos permite plantearnos objetivos más ambiciosos. Por ejemplo, se tarda en conseguir la tarjeta de
asistencia sanitaria, listas de espera para especialistas, para pruebas diagnósticas... Hay que conseguir implicarles para que cuando regresen a sus lugares de origen no olviden seguir preocupándose por su salud.
7. Debemos “quitarles las prisas”. La mayoría de los drogodependientes se rigen por el principio del
“aquí y ahora”, Lo quieren en este lugar y en este momento. Son incapaces de retrasar cualquier
logro y/o refuerzo. Les cuesta ver resultados a medio y largo plazo. Un tratamiento debe ser eficaz
al día siguiente y esto no es plausible en la mayoría de los casos, tratamientos con retrovirales, interferón, cemidón...
109
Ponencias
18
Tratamiento de patologías
asociadas en comunidades
terapéuticas
Ruth Olmos Espinosa
CAD Hortaleza
DEFINICIÓN DE PATOLOGÍAS ASOCIADAS
Entendemos como patologías asociadas al consumo el conjunto de enfermedades médicas que pueden aparecer en personas drogodependientes, bien por el
efecto nocivo directo de la sustancia, por las complicaciones de la vía de consumo utilizada, o bien como consecuencia de las conductas de riesgo para la
salud practicadas.
ASOCIADAS AL CONSUMO DE OPIÁCEOS
DE ORIGEN INFECCIOSO
• VIH-SIDA
• Hepatitis víricas agudas (VHA,VHB, VHC)
• Endocarditis
• Neumonías
• Abscesos de pulmón
• Tuberculosis
• ETS
• Infecciones cutáneas y de partes blandas
• Bacteriemias.
DE ORIGEN NO INFECCIOSO
• Alteraciones del ECG
• Anemias, Leucocitosis.
• Bronquitis crónica y Asma
• Deterioro y falta de piezas dentales
• Hemorragias digestivas altas
111
Ponencias
• Estreñimiento crónico
• Pancreatitis
• Granulomas hepáticos
• Rabdomiolisis, Miopatías
• Edema crónico de extremidades
• Disminución de la líbido
• Impotencia y Amenorrea.
ASOCIADAS AL CONSUMO DE ALCOHOL
• Enfermedades Gastrointestinales: Enfermedades hepáticas, Pancreatitis, Esofagitis y gastritis,
Malabsorción, Ca. de esófago.
• Enfermedades del Sistema Nervioso: Degeneración cerebelosa, Encefalopatía de WernickeKorsakoff, Epilepsia, Polineuropatía alcohólica, Trastornos cognitivos.
• Enfermedades Musculares y Cardiacas: Miocardiopatía alcohólica, Miopatías agudas y crónicas, HTA.
• Trastornos Metabólicos. Osteopenia.
• Alteraciones Hematológicas.
• Síndrome Alcohólico Fetal.
ASOCIADAS AL CONSUMO DE ESTIMULANTES
• Enfermedades Cardiacas: Infarto Agudo de Miocardio, Arritmias, Miocardiopatía, Endocarditis.
• Enfermedades Respiratorias: Sinusitis, Perforación del tabique nasal, Síndrome del pulmón por
cocaína ó “Crack lung”, Hemorragias pulmonares.
• Enfermedades Neurológicas: Cefaleas, Isquemias cerebrales transitorias, Ictus isquémicos ó hemorrágicos, Crisis convulsivas, Edema Cerebral e Hiponatremia por MDMA.
• Rabdomiolisis inducida por cocaína, Fallo renal Agudo, Anorexia, Hepatitis no infecciosas.
• Síndrome Hipertérmico por MDMA.
PERFILES DE DERIVACIÓN
Desde enero del 2002 a diciembre del 2004 fueron derivados desde el CAD de Hortaleza 84 pacientes a las distintas CT concertadas con el Ayto de Madrid
• 23 (27,38%) Programa de Metadona. Edad entre los 27- 47 años. 25% infección VIH y 50%
Infección por VHC.
• 23 (27,38%) Consumían Opiaceos. Edad entre los 22- 54 años. 34% Infección VHC, 8%
Infección VIH, 16% Infección Tuberculosa.
• 20 (23,38%) Consumían Cocaína. Edad entre los 26- 47 años. 10% Infección por VHC.
• 18 (21,43%) Consumían Alcohol. Edad entre 24 -54 años. 16,5% Infección VHC, 22% Infección
Tuberculosa, 11% Patología Neurológica.
112
Ponencias
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CT
• Falta de apoyo social y familiar.
• Fracasos o mala evolución en tratamientos ambulatorios previos.
• Alejamiento y ruptura con la situación social y/o familiar previa del drogodependiente, cuando esta
situación no favorece el conseguir la abstinencia.
• Necesidad de recibir medidas terapéuticas de mayor intensidad que en el medio ambulatorio.
• La demanda por parte del paciente y/o de la familia.
• Ingreso por orden judicial.
OBJETIVOS DE DERIVACIÓN A CT RELATIVOS A LA DEPENDENCIA
• Lograr y mantener la abstinencia.
• Aprendizaje de pautas de conducta que refuercen al paciente para mantener la abstinencia en su
entorno habitual, así como el abandono de hábitos relacionados con la dependencia.
• Potenciar los recursos personales del paciente para enfrentar las situaciones de riesgo.
• Toma de conciencia por parte del paciente de su problema en relación con las drogas, posibilidad
de iniciar un proceso de maduración e introspección.
• Adherencia al tratamiento ambulatorio posterior.
OBJETIVOS DE DERIVACIÓN ANTE UN PACIENTE ORGÁNICAMENTE AFECTADO
• Recuperación física que permita al paciente plantearse nuevos objetivos.
• Entender y aceptar la patología orgánica crónica que les afecta.
• Asumir las secuelas físicas y funcionales, identificar la repercusión de la enfermedad en su vida diaria y la relación con el consumo de drogas.
• Fomentar la adherencia al tratamiento médico que el paciente necesita, trabajar la adquisición de
hábitos saludables y comprometerle con su tratamiento en general.
• Objetivos relativos a su dependencia
POSIBLES TEMAS PARA DEBATIR ANTE ESTA SITUACIÓN
• ¿Derivamos a los pacientes con los objetivos bien definidos?
• ¿Tendríamos que individualizar los objetivos de derivación en relación a los problemas asociados al
consumo, y no en relación con la sustancia consumida?
POSIBLES TEMAS PARA DEBATIR ANTE ESTA SITUACIÓN
• ¿Debemos seguir manteniendo un tipo de derivación a CT que priorice la sustancias consumida, o
seria más actual la especialización en relación con los diferentes perfiles de pacientes que existen?
• ¿Si planteamos un objetivo de tratamiento fundamentado en la recuperación física, sabemos si la
CT asignada dispone de los recursos necesarios?
• ¿Los tiempos de ingreso deben de ser los mismos para todos los pacientes? ¿Es posible que pacientes con más deterioro orgánico necesiten ingresos más largos ó secuenciados en fases?
113
Ponencias
19
Desintoxicaciones y
Tratamiento con Metadona
Juan Luis Aramburu Zumarraga
Médico C.T. Municipal Barajas
Fundación Padre Garralda - Horizontes Abiertos
NUMERO DE PACIENTES EN PMM EN EL PERIODO DE JULIO
DE 2004 A NOVIEMBRE DE 2005
• Nº de pacientes: 70
• En la actualidad en fase de estancia 11
• Número total de pacientes en PMM que ya han concluido la estancia en el
centro 59.
Solicitud espontánea de desintoxicación de metadona: 25 (42.3%)
MODIFICACIONES DE DOSIS
• Número de pacientes en PMM que no superaron el periodo de adaptación:
22 (37.2%)
• Número de pacientes que superaron la fase de adaptación: 37
– Modificación de dosis 21 pacientes
– No modificación 16 pacientes
SOLICITUDES DE DESINTOXICACIÓN DENEGADAS
• Motivos:
– Patología psiquiátrica en estudio-pendiente de diagnóstico.
– Patología psiquiátrica diagnosticada pendiente de estabilización.
– Trastornos orgánicos-deterioro cognitivo grave
– Neuroticismo elevado (EPI)
– Situación social de calle coexistente
115
Ponencias
MODIFICACIONES DE DOSIS: 21 PACIENTES
• Número de pacientes con intención de desintoxicación o en su defecto disminuir la dosis lo más
posible: 16
• Otras situaciones: 5
– Aumento de dosis por interferencia con medicaciones (antiretrovirales, anticonvulsivantes)
– Disminución de dosis por sedación tras concluir desintoxicación a benzodiacepinas (suma de
efectos secundarios con medicación psiquiátrica prescrita, o dosis elevadas)
REDUCCIÓN DE DOSIS: CAMBIOS OBSERVADOS
• Ritmo: 1-2 mg semana
≤
• Dosis: 50mg (tres excepciones)
• No se detectaron cambios en 5 pacientes. único dato en común a cuatro de ellos es el alta voluntaria con tiempos de estancia cortos ( 2 meses)
≤
REDUCCIÓN DE DOSIS: CAMBIOS OBSERVADOS
• Clínica depresiva aislada: 6 pacientes
– 5 de ellos neuroticismo elevado (EPI PC
≥ 80)
≥
– 1 Trastorno antisocial de la personalidad (MMPI-2 PT 70)
• Consumo de cocaína aislado: 1 Paciente (TP antisocial)
• Clínica depresiva y consumo de cocaína 4 pacientes:
– 3 de ellos neuroticismo elevado
– 1 TP antisocial
CONCLUSIÓN
• La percepción de que uno de los objetivos del ingreso en Comunidad terapéutica sea la desintoxicación de metadona parece influir negativamente en la evolución en el programa.
116
Ponencias
20
Desintoxicaciones
y tratamientos con metadona
Pablo Vega
Médico CAD LATINA
OBJETIVOS
• Estudiar los perfiles de los usuarios derivados del CAD de Latina a
Comunidad Terapéutica en tratamiento con Metadona.
• Poder analizar e interpretar los resultados para buscar conclusiones.
METODOLOGÍA I
• Estudio retrospectivo de todos los usuarios en tratamiento en CAD Latina
que fueron derivados e ingresaron en las Comunidades Terapéuticas convenidas por el Instituto de Adicciones de Madrid en los años 2003 y 2004.
• Delimitación del estudio a los usuarios en tratamiento con metadona en el
momento del ingreso, independientemente de cual es el motivo del ingreso.
METODOLOGÍA II
• Elaboración de un cuaderno de recogida de datos.
• Recogida de datos a través de la historia clínica y del informe derivación.
• Asignación a todos los usuarios que cumplen criterios a dos grupos.
– Desintoxicación
– Mantenimiento
METODOLOGÍA III
• Al primer grupo se asignan los pacientes que ingresan a CT en tratamiento
desintoxicación a opiáceos o que uno de los motivos de demanda para el
ingreso es la desintoxicación del Programa Mantenimiento con Metadona.
• En el grupo de mantenimiento se asignan pacientes en Programa
Mantenimiento con Metadona cuya demanda no es la desintoxicación
117
Ponencias
RESULTADOS
RESULTADOS
118
Ponencias
RESULTADOS DE LOS PACIENTES EN TRATAMIENTO CON METADONA
DATOS SOCIOCEMOGRÁFICOS I
DESINTOXICACIÓN
MANTENIMIENTO
• Edad: 35’37
• Edad: 38
• Sexo
• Sexo
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS II
DESINTOXICACIÓN
MANTENIMIENTO
119
Ponencias
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS II
DESINTOXICACIÓN
MANTENIMIENTO
TRABAJA
DIAGNÓSTICO PSICOPATOLÓGICO AL INGRESO
DESINTOXICACIÓN
MANTENIMIENTO
PATOLOGÍA INFECCIOSA
DESINTOXICACIÓN
i
120
MANTENIMIENTO
Ponencias
SUSTANCIA PROBLEMA EN LA DERIVACIÓN CT
DESINTOXICACIÓN
MANTENIMIENTO
SUSTANCIA PROBLEMA HEROINA
DESINTOXICACIÓN
MANTENIMIENTO
SUSTANCIA PROBLEMA COCAINA
DESINTOXICACIÓN
MANTENIMIENTO
121
Ponencias
RESULTADOS
DESINTOXICACIÓN
• ANTIGÜEDAD TRATAMIENTO EN CAD: 4.8 AÑOS
• INICIO ÚLTIMO TRATAMIENTO METADONA: 11,75 MESES
• Nº INGRESOS EN CT: 0.33 VECES
MANTENIMIENTO
• ANTIGÜEDAD TRATAMIENTO EN CAD: 9.2 AÑOS
• INICIO ÚLTIMO TRATAMIENTO METADONA: 2.7 AÑOS.
• Nº INGRESOS EN CT: 0.44 VECES
RESULTADOS
DESINTOXICACIÓN
MANTENIMIENTO
FINALIZA ESTANCIA EN COMUNIDAD TERAPÉUTICA
TIEMPO MEDIO DE ESTANCIA EN COMUNIDAD TERAPÉUTICA
122
DESINTOXICACIÓN
MANTENIMIENTO
3.3 MESES
4.9 MESES
Ponencias
CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO DE DESINTOXICACIÓN
EN EL GRUPO DE DESINTOXICACIÓN
VARIACIÓN DE DOSIS EN EL GRUPO DE MANTENIMIENTO
123
Ponencias
CONCLUSIONES
MANTENIMIENTO
• No hay diferencias significativas en los parámetros sociodemográficos y diagnóstico infeccioso.
• La sustancia problema por la cual se deriva a CT es mayoritariamente la cocaína.
• Hay una mayor incidencia de psicopatología relacionada con el trastorno inducido por sustancias.
CONCLUSIONES II
• Parece que es un recurso muy adecuado para la derivación en este perfil de población
DESINTOXICACIÓN
• Mayor tasa de abandono en tratamiento en CT comparado con el grupo mantenimiento.
• Objetivo único sería control del síntoma
CONCLUSIONES III
• La sustancia problema es la heroína en mayor proporción.
• Menor índice de psicopatología
• Por las características no parece que sea el recurso adecuado
124
Ponencias
21
Educación para la salud
Experiencia de un equipo
Susana Ortiz
Comunidad Terapéutica Municipal Barajas
Fundación Padre Garralda – Horizontes Abiertos
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
LOS COMIENZOS
1. Planteamiento del proyecto
2. Puesta en marcha
3. Propuestas de mejora
4. Forma actual de trabajo
5. Nuestra experiencia
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
LOS COMIENZOS
1. Sesiones impartidas por Médico (1) y DUE (3)
2. Dos horas seguidas por semana
3. Programa estructurado y cerrado
4. Poca implicación de los residentes
NUEVO PLANTEAMIENTO
• Incorporación psiquiatra
• Alternancia entre profesionales
• Valoración e impartición de temas propuestos por los pacientes
125
Ponencias
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
1. INTRODUCCIÓN
• Implicación de todo el equipo sanitario
• Visión educativa global del paciente
MOTIVACIÓN
Y APRENDIZAJE
126
Ponencias
NECESIDADES DE EDUCACIÓN
MÉDICO
• V.I.H.
• Tuberculosis
• E.T.S.
• Coordina
• Revisiones médicas
• Supervisa
• Gripe
• 1 sesión al mes
• Tabaco
• Otras drogas
• Propuestas
PSIQUIATRA
• Trastornos personalidad
• Psicosis
• Depresión
• Ansiedad
• 1 sesión al mes
• Esquizofrenia
• Psiquiatría y drogas
• Medicación
• Propuestas
127
Ponencias
PSICÓLOGO
• Generalización de hábitos saludables
al ambiente extra-comunitario
• Motivación al cambio
• Adherencia a los tratamientos
• 4 sesión al mes en grupo
de convivencia
• Adquisición de estrategias de
afrontamiento de situaciones
de riesgo
• Etc…
DUE
• Hábitos saludables
• Higiene
• Revisiones médicas
• Prevención E.T.S.
• 2/3 sesiones al mes
• Efectos orgánicos de las drogas
• Educación en temas de doctores
• Propuestas
EDUCADORES
• Supervisión de los hábitos
cotidianos
• Cumplimiento de las pautas
de los Técnicos; Alimenticias,
de Sueño, Higiene, Etc…
• diariamente
NUESTRA EXPERIENCIA
• Para educar es imprescindible la motivación de los residentes.
• Mantenemos su motivación escuchando sus propuestas y realizando la clase con prontitud.
• Las clases deben ser una vez por semana pero no es necesario que duren todo el tiempo que
para ésta hay programada.
• Rotación de profesionales (Dr, Psiquiatra, Psicólogo, DUE)
• Documentación.
128
Ponencias
22
Educación para la salud
José Luis Martín Herrero
CAD Arganzuela
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
DEFINICIÓN
“Proceso de formación y responsabilización del usuario, a fin de que adquiera
los conocimientos, las actitudes y los hábitos básicos para la defensa y la promoción de la salud”
OBJETIVO EPS
MEJORAR LA SALUD
Preventiva
• Evitar aparición problema
Promoción
• Adopción estilo vida saludable
TIPOS EPS EN EL CAD
Individual
• Mayor adecuación de los contenidos y estrategias.
Grupal
• Interacción e intercambio de experiencias con iguales
• Contraste y posible mayor crédito a la información
PERFIL USUARIO CAD-CT
• Incapacidad para dejar el consumo
• Consumos compulsivos
Conductas de riesgo
129
Ponencias
REDUCCIÓN DEL DAÑO
• Consumo de sustancias
• Prácticas sexuales
• Estado general de salud
CONSUMO DE SUSTANCIAS
Vías de consumo
Ritual de consumo
Uso de vía de menor riesgo
Desmitificar conductas
Estrategias para disminuir los consumos
CONSUMO DE MENOR RIESGO
PRÁCTICAS SEXUALES
PERCEPCIÓN DEL RIESGO
(Contagios de E.T.S.
Embarazos
USO CORRECTO DEL PRESERVATIVO
ADOPCIÓN HÁBITO /HIGIENE SEXUAL SALUDABLE
130
Reinfecciones)
Ponencias
ESTADO GENERAL DE SALUD
ENFERMEDADES INFECTO-CONTAGIOSAS
• Concienciar sobre la enfermedad
• Insertar en la Red Sanitaria
• Aumentar adherencia a Ttos. y seguimientos
INICIO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD
NUTRICIÓN
Valoración
• IMC
• Número y composición de comidas
Objetivo
• Mejora hábito alimentario
– Patrón de ingesta ( nº comidas/día)
– Composición comidas
USUARIO CT-CAD
VALORACIÓN
• Consolidación abstinencia
• Conocimientos adquiridos
INCLUSIÓN EN GRUPOS EPS
• Sexualidad
• Salud y enfermedad
• Nutrición e higiene
• Primeros auxilios
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
131
Ponencias
Conclusiones
COMUNIDADES TERAPEUTICAS - NUEVOS ENFOQUES
Las Jornadas se desarrollaron a lo largo de los días 16 y 17 de Diciembre del
2005. En el acto inaugural, Don Francisco Babin, Director del Instituto de
Adicciones, recuerda a los asistentes la complejidad actual del fenómeno de las
adicciones en nuestro país y la necesidad de enriquecer y diversificar las respuestas terapéuticas para enfrentarnos a él. Esa es entre otras la razón por la
cuál la elección del tema de las Jornadas se justifica por si mismo sin olvidar que
los espacios de reflexión , como los de este evento se hacen precisos para compactar y cohesionar todos los procesos de atención con el propósito de hacerlos más ricos. En este mismo sentido, insiste el Dr. Juan Manuel Torrecilla,
Gerente de Madrid-Salud al plantear que no se trata exclusivamente de consolidar la atención existente si no que, la preocupación de las instituciones y de
los profesionales debe focalizarse en crear nuevos espacios y herramientas terapéuticas que nos permitan enfrentarnos a los nuevos perfiles de consumo, reto
que necesariamente nos lleva a concluir que, en nuestro caso, es importante
mantener por parte de toda la red, la convicción de “ creer en lo que se hace,
de que se hace bien y de que se puede mejorar” con el fin de generar una atención vinculada al contexto general de justificación social.
La conferencia inaugural estuvo a cargo de Don Domingo Comas y versó sobre
“La Comunidad Terapéutica, los nuevos perfiles de consumo y la nuevas
modalidades asistenciales ¿que debe permanecer y qué debe cambiar? El Dr.
Comas realiza un recorrido histórico sobre el origen y evolución de las
Comunidades Terapéuticas nacidas en el ámbito de salud mental y como se
traslada esta experiencia a la intervención en adicciones e, inicialmente, con
heroinómanos.
La adaptación de las Comunidades Terapéuticas de Salud Mental a la población
drogodependiente y a los cambios de perfiles en esta población ha desembocado en los actuales dispositivos que se caracterizan por haber desarrollado una
metodología y una estructura bastante diferenciada de las originales. Destaca
las siguientes.
• existencia de jerarquía basada en los conocimientos
• respuesta a objetivos y a demandas de los recursos externos incompatibles, en ocasiones, con los que definen la propia esencia y el ser de las CT.
• respuesta a estas demandas sin una reflexión amplia sobre las implicaciones de asumir nuevos perfiles sin que exista la necesaria adaptación de la
CT.a estos.
Inmediatamente se refiere a las claves que deben tenerse en cuenta en la
reconceptualizacion de lo que debe ser el futuro de las Comunidades
Terapéuticas
133
Ponencias
• Definirse a sí mismas, es decir, establecer una misión concreta y un tiempo para la misma.
• Establecer tiempo de analisis y reflexión.
• Seguimiento individualizado
– Comisión de acogida- elaboracion de objetivos
– Comision de seguimiento- seguimiento de objetivos.
• No jerarquización de los conocimientos
• Retomar la convivencia y participación democratica en las decisiones.
• Facilitar la participacion de los internos en la institución.
• Pertenecer a una red que posibilite el retorno a su entorno. Destaca la buena coordinación para
la entrada pero la necesidad de afinar los procesos de retorno a la normalización.
Su pregunta final es que debe cambiar una CT para adaptarse al futuro y su respuesta es que nada si
se retoman los principios y metodología que las vio nacer en el seno de la salud mental.
En la mesa redonda sobre la PROBLEMÁTICA Y DINAMICA ASISTENCIAL CON COLECTIVOS ESPECIFICOS , al abordar la problemática con MUJERES se evidencia la existencia de diferencias significativas en la población femenina, tanto en el ambito de la Comunidad como en el ambulatorio. En la
actualidad hacemos escaso eco de la diferencias de genero y de su influencia en el acceso, adherencia, evolución y abandono de los programas asistenciales por parte de este colectivo.
La conclusión mas generalizada es que los programas asistenciales dirigidos a mujeres deben contemplar aspectos de la realidad actual de la mujer en el contexto social. Se propone incluso la creacion de
programas que contemplen esta especificidad, debiendo incluirse la variable genero en los protocolos
de evaluación e intervención, facilitando su acceso a los recursos de tratameinto y reinserción.
En el abordaje asistencial a MENORES, ambas ponentes reflejan la necesidad de contemplar al adolescente en su momento evolutivo y en el momento de la intervención diferenciar adecuadamente
conductas derivadas del consumo de una sustancia de aquéllas que lo son por haber sido adquiridas
en su proceso de socialización o el estadio en que se encuentran, de ahí la importancia de no realizar
un trabajo exclusivamente con el menor, sino también con la familia y con el grupo de iguales.
En el contexto d las intervenciones con pacientes en los que concurre la toxicomanía y patologías concomitantes “dígase” “PATOLOGÍA DUAL” los ponentes, hacen referencia a lo inadecuado del termino aunque por motivos economicistas prefieran utilizarlo.
En la intervención con este tipo de pacientes es necesario:
• Valoración adecuada en los cuatro ejes.
• Que el trabajo sea realmente bio.-psico- social.
• Que se responda a los resultados de la evaluación diagnostica.
• Fijar objetivos y no plazos temporales.
• Contemplar la reevaluación de los diagnósticos tras un periodo de abstinencia mantenida
En la MESA DE EXPERIENCIAS nos hacen participes de
• Un estudio realizado sobre las ACTITUDES del terapeuta que son mejor valoradas por los residentes de la Comunidad Terapéutica, observándose que no existen diferencias significativas entre los
distintos perfiles valorándose altamente la firmeza, el aprecio, la confidencialidad, la seguridad...
134
Ponencias
• En la COORDINACIÓN entre centro ambulatorio y la Comunidad terapéutica, aunque se manifiesta que en general esta se realiza de forma eficaz, se plantea la necesidad de que los informes emitidos por las Comunidades tengan el mismo esquema, se reciban antes de la salida del usuario al
centro ambulatorio y contengan información suficiente para conocer los objetivos que se han trabajado en la comunidad, cuales se han conseguido en la misma así como aspectos convivenciales
y orientación sobre planteamientos que van a servir para continuar su proceso terapéutico.
• En el tratamiento con POBLACIÓN INMIGRANTE se expone el incremento de esta población en
los centros ambulatorios y que se caracteriza sobre todo por la gran diversidad, en el origen, lengua, cultura, situación social , situación de legalidad, etc. , lo que confiere una gran dificultad en
el tratamiento de los mismos. Contar con la intervención del Servicio de ISTMO, supone una ayuda
básica e inestimable en estos casos.
• En el trabajo de TERAPIA OCUPACIONAL Carmén Colomer nos habla con entusiasmo de la evolución que la Terapia Ocupacional ha llevado a cabo en los CADs, adaptándose a las nuevas
demandas pero sin perder en ningún momento la esencia de la misma en un equilibrio perfecto
entre la ocupación, la actividad y la terapia.
La última mesa de las jornadas se centra en la INTERVENCION SANITARIA.
• La presencia de PATOLOGIA ORGANICA asociada a nuestra poblacion es un rasgo frecuente y que
es necesario evaluar desde el centro ambulatorio al realizar la derivacion a la Comunidad
Terapeutica, de modo que permita conseguir los objetivos planteados con él pero que su patología no impida el normal desarrollo de las actividades de la Comunidad y del propio tratamiento del
paciente.
• En lo relativo a las Desintoxicaciones y mantenimiento con metadona, las Comunidades no son el
lugar adecuado para llevar a cabo una desintoxicacion de metadona como objetivo mas importante o único, generar esta expectativa puede llevar al abandono o fracaso.
• La EDUCACION PARA LA SALUD es la mejor táctica para la introduccion de cambios comportamentales para la promocion de la salud. En ellos se pretende dar información, orientar sobre estrategias y contenidos adecuados asi como fomentar la responsabilidad en la mejora y mantenimiento de la salud.
Estas Jornadas han invitado a la reflexión, han favorecido el acercamiento de los profesionales que trabajamos desde dos opticas diferentes ambulatoria/de ingreso y nos han hecho participes de experiencias y conocimientos.
El abordaje de las adicciones desde las Comunidades Terapeuticas sigue teniendo un papel importante pero es básico que tengamos en cuenta:
1. Como nos indicaba Domingo Comás en su intervención inaugural que éstas vuelvan a los origenes
en el sentido de que la Comunidad suponga un lugar donde se lleva a cabo un despliegue metodologico.
2. Definir muy bien los objetivos que se pretende conseguir en la estancia del paciente en este recurso, y que estos sean propios de la Comunidad terapeutica.
3. Favorecer y mantener las coordinaciones para faciltar el ingreso, la permanencia y la salida de la
Comunidad Terapeutica.
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