Num. con Administrador - Florida Department of Financial Services

Para propositos internos;
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS FINANCIEROS
División de Rehabilitación y Liquidación
www.floridainsurancereceiver.org
______________Ajustador
______________Fecha
______________Supervisor
______________Fecha
Pedido de Cambio de Nombre del Reclamante – Con o Sin Cambio de Dirección
Sin Asignación
Compañía en Liquidación:
Num. de Póliza:
Num. de Reclamación:
Num. con Administrador:
Nombre de Reclamante (suyo o de su compañía) y dirección actualmente en archivo con el Administrador:
Nombre del Reclamante:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Por favor, someta la información nueva en el espacio a continuación y adjunte documentos de apoyo de acuerdo a las
instrucciones. Tiene que incluír una copia de su licencia de conducir válida, copia de su factura de luz, agua, telefono, o copia de
su pasaporte reflejando la nueva infomación y documentos legales validando el cambio (certificado de matrimonio, orden de
divorcio, orden legal, certificado de defunción o Cambio de Nombre de Compañía, etc.).
Nombre del nuevo dueño:
Dirección:
Ciudad:
Teléfono:
Estado:
Código Postal:
Por favor notarice su firma a continuación y devuelva este formulario con los documentos de apoyo como lo
indica las instrucciones a: Department of Financial Services, Division of Rehabilitation and Liquidation, Attention:
Claims Dept. – Change of Name/Address, 2020 Capital Circle SE Suite 310, Tallahassee, FL 32301.
Yo juro o afirmo que soy el reclamante referido en la sección del nombre y dirección del reclamante y/o que estoy
autorizado a firmar este formulario a nombre del reclamante. También juro bajo penalidad legal que, a mi entender, toda
información contenida en este formulario y cualquier documento adjunto, es veridica y correcta.
______________________________________
Firma del Reclamante
Fecha
________________________________________
Relación al Reclamante
Estado de ____________________
Juramentado y suscrito ante mi por ______________________
Condado de __________________
este _____ día del mes _______________ del año __________.
Firma del Notario _____________________________________
Instrucciones para Cambiar el Nombre del Reclamante (Sin Asignación)
Dependiendo de la razón para el cambio de su nombre, en adición, quizas tenga que someter uno o mas de los siguientes
documentos:
Afidavit de Divorcio
Nombre-Dirección Afidavit Patrimonio Menos de 5000
Nombre-Dirección Afidavit de Compañía Inactiva o Disuelta
Nombre-Dirección Afidavit de Patrimonio de Compañía Inactiva o Disuelta
Documentos de apoyo, como especificado a continuación, tienen que acompañar su pedido. Todo document de apoyo tiene
que contener la información nueva sometida en el formulario de cambio. El Administrador Judicial se reserva el derecho de
validar cualquier pedido de cambio recibido y puede requerirle infomación adicional. Por favor, contáctenos si tiene preguntas
cliqueando el “Formulario de Contacto” en el panel de navegación del sitio web http://espanol.myfloridacfo.com/receiver/ o
puede llamar a Servicios al Consumidor al 800-882-3054 y oprima la opción 2.
•
Cambio de Nombre debido a Matrimonio (Con o Sin Cambio de Dirección). Por favor, complete el Formulario de
Cambio de Nombre del Reclamante Con o Sin Cambio de Direccion y envielo con uno de los siguientes
documentos:
•
Copia de la Licencia de Conducir
•
Cuenta de Electricidad, Agua o Teléfono
•
Pasaporte o document de identidad con fotografía
•
Copia del cerificado de matrimonio
•
Cambio de Nombre debido a Muerte (Con o Sin Cambio de Dirección). Por favor, complete el Formulario de
Cambio de Nombre del Reclamante Con o Sin Cambio de Direccion y envielo con uno de los siguientes
documentos:
•
Copia de Licencia de Conducir válida u otro documento de identificación con fotografía del individuo
pidiendo el cambio de nombre.
•
Si el monto de la reclamación es menos de $5,000, una Afidavit de Patrimonio de Menos de 5000
•
Si el monto es mas de $5,000, una copia certificada de la Orden Judicial identificando los beneficiaries,
o documentos de testament reflejando dicha información, copia del testamento y petición Asignando o
descargando el representante personal.
•
•
•
Cambio de Nombre debido a Divorcio (con o sin cambio de dirección). Por favor, complete el Formulario de
Cambio de Nombre del Reclamante Con o Sin Cambio de Direccion y envielo con los siguientes documentos:
•
Copia de licencia de conducir válida, cuenta de electricidad, agua o telefono, pasaporte, o otro
document legal de identificación con fotografía.
•
Copia de la Orden de Divorcio.
•
Una Afidavit de Divorcio propiamente ejecutada.
Cambio de Nombre de Compañías o Corporaciones Activas (con o sin cambio de dirección). Por favor, complete
el Formulario de Cambio de Nombre del Reclamante Con o Sin Cambio de Direccion y envielo con los siguientes
documentos:
•
Copia de Licencia de Conducir válida u otro documento de identificación con fotografía del individuo
pidiendo el cambio de nombre.
•
Si esta incorporado, la copia de el mas reciente archivo con el Secretario de Estado (www.sunbiz.org)o
documentación reflejando el cambio de nombre.
•
Si no esta listado con el Secretario de Estado someta una declaración firmada por un oficial listado de
la compañía, Leyes de la Corporación reflajando la autorización o Resolución Corporativa reflejando la
autoridad del individuo firmante a actuar a nombre de la compañía.
Cambio de Nombre de Compañía o Corporación Inactiva o Disuelta (con o sin cambio de dirección). Por favor,
complete el Formulario de Cambio de Nombre del Reclamante Con o Sin Cambio de Direccion y envielo con los
siguientes documentos:
•
Copia de Licencia de Conducir válida u otro documento de identificación con fotografía del individuo
pidiendo el cambio de nombre.
•
Documentación que verifique claramente la conección entre el individuo y la compañía o corporación
disuelta, como copias de las planillas de contribución, licencia ocupacional o estados de cuentas
bancarias.
•
Si fue incorporada, copia de el último archive con el Secretario de Estado (www.sunbiz.org)
identificando los oficiales de la compañía.
•
Si no fue listada con el Secretario de Estado, someta una declaración firmada por un oficial listado
autorizando el pago o Leyes de la Corporación reflajando la autorización o resolución corporative
autorizando al Administrador Judicial a conducir una busqueda de Bancarrota para confirmar que no
existen acreedores de la compañía disuelta.
•
Una Afidavit de Cambio de Nombre de Compañía disuelta o Inactiva propiamente ejecutada.
•
Si el dueño ha muerto, una Afidavit de Cambio de Nombre de Patrimonio de Compañía Inactiva o
Disuelta propiamente ejecutada.