FICHA DE TERCEROS - COLONIAS URBANAS “GRIC I GROC”

FICHA DE TERCEROS - COLONIAS URBANAS “GRIC I GROC”
Solicitud de alta.
Solicitud de modificación de datos.
Datos del titular del servicio
1ER APELLIDO
DNI
2º APELLIDO
NOMBRE
Calle
Codigo Postal
Localidad
Nº
Esc
Puerta
Nº
Esc
Puerta
Teléfono
Datos del beneficiario del servicio
1ER APELLIDO
2º APELLIDO
NOMBRE
Datos del titular de la Cuenta Bancaria
1ER APELLIDO
DNI
2º APELLIDO
Fecha de nacimiento
Día
Mes
Codigo Postal
NOMBRE
Calle
Año
Localidad
Teléfono
Los datos identificativos y bancarios que figuran en esta ficha deberán ser tenidos en cuenta partir de esta fecha para
todo el cobro o pago que deba efectuarse al que suscribe por parte de la Comarca del Bajo / Baix Cinca
En_______________________, a ______ de ______________ de_________
Fdo.: EL INTERESADO
A rellenar por la entidad bancaria
Número de Cuenta
Código IBAN
Cód. Banco
Cód. Sucursal
D.C.
Número de Cuenta
Certifico: Que los datos bancarios reseñados corresponden a la cuenta bancaria que el
interesado referenciado tiene abierta en esta entidad.
(Firma o sello de la Caja de
Ahorros o Banco)
Fecha: