Departamento de Anestesia, Reanimación y Cuidados Intensivos

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Departamento de Anestesia, Reanimación y
Cuidados Intensivos
Juan Navia, Elvira García de Lucas, José Eugenio Guerrero, Lorenzo Fernández-Quero
y José Peral
Departamento de Anestesia, Reanimación y Cuidados Intensivos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Madrid. España.
El presente trabajo tiene como objetivo dar a conocer el impacto que
supuso para el Departamento de Anestesia, Reanimación y Cuidados
Intensivos la asistencia el 11 de marzo a las víctimas del atentado,
tanto ese día como en los sucesivos. De los 182 pacientes procedentes del atentado que ingresaron, 61 fueron calificados con pronóstico
grave, 24 como muy grave, 2 ingresos eran cadáveres y 2 pacientes
murieron a lo largo del día. Un total de 27 pacientes ingresaron en
las Unidades de Cuidados Críticos. A los pacientes con sospecha de
gravedad se les trasladó a las Unidades de Recuperación Postanestésica, donde se estableció otro segundo paso de triage, lo que permitió
ubicar de forma adecuada a los pacientes en función de su gravedad
y realizar de forma progresiva cuantas intervenciones fueron necesarias.
Palabras clave: Cuidados intensivos. Anestesia. Reanimación. Atentado
terrorista. Organización asistencial.
Department of Anesthesia, Resuscitation and Critical Care
The present study describes the impact on the Department of Anesthesiology, Resuscitation and Critical Care of treating the victims of
the 11 March terrorist attack, both on the day of the attack and on
subsequent days. Of the 182 victims who were hospitalized, 61 had a
poor prognosis, 24 had a very poor prognosis, 2 were already dead,
and a further 2 died that day. Twenty-seven patients were admitted to
the critical care unit. Patients with suspected severe injuries were
sent to postanesthesia recovery units, where a second level of triage
was performed, allowing patients to be appropriately transferred according to their severity and the necessary interventions to be performed.
Key words: Critical care. Anesthesia. Resuscitation. Terrorist attack.
Healthcare organization.
El presente trabajo tiene como objetivo dar a conocer el impacto que tuvo en el Departamento de Anestesia, Reanimación y Cuidados Intensivos aquella jornada y las sucesivas,
cómo pudimos hacer frente a la situación y conseguimos
encauzar la evidente sobrecarga asistencial que, bruscamente, se nos exigió.
El Departamento de Anestesia, Reanimación y Cuidados Intensivos consta de la Unidad de Cuidados Intensivos, con
18 camas, dependiente del Servicio de Medicina Intensiva,
y la Unidad de Reanimación, con 15 camas, dependiente
del Servicio de Anestesia y Reanimación. Existen además 2
Unidades de Recuperación Postanestésica (URPA) con capacidad para atender a 20 pacientes simultáneamente, así
como otras localizaciones específicas (Unidad de Cuidados
Postoperatorios de Cirugía Cardíaca, Unidades de Recuperación de Cirugía Mayor Ambulatoria, Unidades de RecupeCorrespondencia: Dr. J. Navia.
Departamento de Anestesia, Reanimación y Cuidados Intensivos. Hospital
General Universitario Gregorio Marañón.
Dr. Esquerdo, 46. 28007 Madrid. España.
ración Postanestésica de Maternidad y el hospital infantil),
con 40 camas bajo la responsabilidad del Servicio de Anestesia, que completan la oferta asistencial del departamento.
Circunstancias concurrentes
Es necesario resaltar la hora temprana en que se produjeron los atentados, antes de que hubiera comenzado la jornada quirúrgica y cuando había gran cantidad de recursos
humanos disponibles (cambio de turno, sesión clínica del
Servicio de Anestesia). Inusualmente, ese día el índice de
ocupación de las camas de críticos era del 80%, a pesar de
existir una gran ocupación en las urgencias del hospital (33
pacientes pendientes de hospitalización y 90 que recibían
asistencia a las 7.00 h de la mañana). A ello hay que añadir
que el hospital tiene una extensa experiencia en la atención
de atentados terroristas o grandes catástrofes y, aunque las
circunstancias rebasaban en mucho el plan de emergencias
establecido, sirvió de base para movilizar inmediatamente
los recursos. Además, se consiguió una comunicación fluida, gracias a la constitución de una zona de coordinación
central, con capacidad de decisión, que permitió la transmisión de órdenes con gran efectividad.
Datos asistenciales
De los 182 pacientes procedentes del atentado que ingresaron en el hospital, 61 fueron calificados con pronóstico grave, 24 como muy grave, 2 ingresos eran cadáveres y 2 pacientes fallecieron a lo largo del día (uno en el quirófano a
causa de las heridas gravísimas que presentaba, y otro tras
su ingreso en la Unidad de Vigilancia Intensiva, después de
haber pasado por quirófano). Sólo falleció un paciente más
a los 7 días de su ingreso. Un total de 27 pacientes ingresaron en las Unidades de Cuidados Críticos.
Lesiones más frecuentes
Las lesiones que presentaban los heridos están representadas en la tabla 1, todas ellas fáciles de entender por el efecto
mecánico y térmico de la onda expansiva de la explosión, que
provocaron lesiones primarias. Las debidas a la proyección
de esquirlas y metralla (acribillamiento) y las secundarias a la
onda expansiva, más importantes, fueron tanto generales
como pulmonares, con producción de hemorragias intraalveolares, hipoxemia, enfisema, neumotórax y cortocircuitos
alveolocapilares. Estos síntomas se iniciaron de forma progresiva para hacerse más patentes, en la mayoría de los afectados simultáneamente, alrededor de las 2 h de su ingreso.
Así pues, la atención a las lesiones pulmonares por la onda
expansiva constituyó una constante asistencial en las Unidades de Cuidados Críticos (el 89% de los casos), a la que
había que unir la asociación de efectos similares en las vísceras abdominales.
Med Clin (Barc). 2005;124(Supl 1):13-5
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NAVIA J, ET AL. DEPARTAMENTO DE ANESTESIA, REANIMACIÓN Y CUIDADOS INTENSIVOS
Plantas
Quirófanos
Otras
Reanimación
UVI
URPA
Fig. 1. Segundo paso de clasificación de gravedad centrado en la Unidad de
Recuperación Postanestésica (URPA), de 8.00 a 12.00 h. UVI: Unidad de Vigilancia Intensiva.
Se debe destacar asimismo que 14 pacientes (52%) presentaban lesiones craneoencefálicas y 18 (67%) perforación
timpánica. De los que sufrieron traumatismo abdominal,
hubo que intervenir quirúrgicamente a 3, y 2 precisaron control hemostático con técnicas endovasculares.
Organización asistencial
En el artículo donde se describe la actividad del Departamento de Urgencias se explica el circuito asistencial que se
organizó tras los primeros minutos de incertidumbre, una
vez que los Servicios de Medicina Interna evacuaron a las
plantas de hospitalización los pacientes que esperaban ser
atendidos en la urgencia general. El primer paso para la claTABLA 1
Lesiones en los 27 pacientes críticos
Lesiones
N.º de pacientes (%)
Perforación timpánica
Traumatismo torácico
Fracturas costales
Blast pulmonar
Neumotórax
Hemotórax
Heridas graves
Fracturas
Huesos largos
Maxilofacial
Columna
Quemaduras
Traumatismos oculares
Traumatismos craneoencefálicos
Traumatismos abdominales
Amputaciones
Auriculares
Extremidad inferior
18 (67)
24 (89)
7 (26)
17 (63)
10 (37)
6 (25)
23 (85)
15 (55)
9 (33)
8 (29)
5 (18)
16 (59)
4 (15)
14 (52)
10 (37)
9 (33)
8 (29)
1 (3)
TABLA 2
Clasificación de los ingresos, a las 20.00 h del 11 de
marzo
N.º de pacientes
ISS*
16
10
12
–
13-75 (37)
9-50 (33)
< 16
<9
Reanimación-URPA
UVI-Medicina Intensiva
Otras (UCP, Digestivo, Maternidad)
Plantas de hospitalización
ISS: Injury Severity Score (valores entre 0 y 75); URPA: Unidad de Recuperación Postanestésica; UVI: Unidad de Vigilancia Intensiva; UCP: Unidad de Cuidados Postoperatorios.
Se indican los extremos y la media entre paréntesis.
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Med Clin (Barc). 2005;124(Supl 1):13-5
sificación de los pacientes se efectuó en el acceso a la urgencia, donde anestesistas, cirujanos y traumatólogos atendían a los que se encontraban muy graves en el «cuarto de
shock» hasta que se conseguía su estabilización y se les podía trasladar a las Unidades de Cuidados Críticos o bien al
quirófano, si era necesario. Con el resto de los pacientes se
aplicó un sistema simple, pero muy efectivo, que consistió
en atender en las propias dependencias de la urgencia general a aquellos que presentaban signos de consciencia
conservada y sin evidencia de lesiones graves.
Los pacientes con sospecha de gravedad se trasladaron a
las URPA, donde se dispuso el segundo nivel de clasificación con especialistas y personal que pudieron reanimar a
los pacientes que lo necesitaban y, dada la proximidad de
los quirófanos, tener acceso inmediato a ellos, donde esperaban el personal y los facultativos necesarios para efectuar
la intervención requerida. Este hecho nos permitió realizar
de forma progresiva y en un tiempo muy corto cuantas intervenciones quirúrgicas fueron necesarias. También es reseñable la rápida evacuación de pacientes ingresados en
las plantas de hospitalización, que proporcionó muchas camas libres y, sobre todo, la colaboración de gran número de
personal dispuesto a realizar cualquier tipo de traslado.
Desde nuestro punto de vista, las URPA fueron un eslabón
fundamental en la cadena asistencial, ya que demostraron
su eficacia en 2 períodos perfectamente diferenciados. Hasta las 12.30 h del mediodía constituyeron el medio de clasificación imprescindible y fue allí donde, además, acudieron
especialistas con equipos portátiles que realizaban eficazmente las pruebas tan necesarias en este nivel (tabla 2).
Igualmente, si se precisaba alguna exploración específica
de técnicas especiales, el traslado de estos pacientes y el
cuidado durante su ejecución corrían a cargo de un anestesiólogo.
El circuito en este segundo paso de clasificación se completó desde la URPA (fig. 1) hacia las Unidades de Cuidados
Críticos, los quirófanos o las plantas de hospitalización. Es
importante considerar que, durante este tiempo, a los pacientes intervenidos que no necesitaban cuidados intensivos se les atendió durante el postoperatorio inmediato en
unidades de recuperación más alejadas (URPA de cirugía
mayor ambulatoria, unidades de pacientes con hemorragia),
con lo cual se consiguió paliar la sobrecarga asistencial que
se estaba produciendo en las URPA (90 pacientes recibidos
hasta las 12.00 h).
A partir de las 12.30 h, dadas las condiciones asistenciales
de monitorización y medios de que dispone la URPA de
nuestro hospital, una vez superada esta fase de gran afluencia de pacientes, pudo ser reconvertida en Unidad de Cuidados Intensivos, con lo que aumentaron las posibilidades
de atención de estos pacientes. En este sentido, se identificó la necesidad de asistencia en función de la situación clínica que presentaban según el Injury Severity Score (ISS)1,
y dicha clasificación se realizó con gran eficacia. Así, a las
12 h del atentado (20.00 h de la tarde), con la situación
estabilizada, los 10 pacientes ingresados en la Unidad de
Medicina Intensiva tenían un ISS medio de 33 puntos (extremos: 9-50). Los 16 ingresados en la Unidad de Reanimación-URPA presentaban un índice medio de 37 puntos (extremos: 13-75), mientras que los pacientes enviados a otras
unidades (de Cuidados Postoperatorios, Digestivo, Maternidad) presentaban menos de 16 puntos y los ingresados en
las plantas de hospitalización menos de 9 (tabla 2). La distribución que se hizo con esta clasificación es similar a la de
otras series2,3 y resultó muy efectiva: se mantuvieron los ingresos decididos en cada unidad, donde se les pudo atender con los medios disponibles, no hubo necesidad de reali-
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zar ningún traslado por empeoramiento de la situación clínica y la asistencia se prestó de forma permanente, sin limitación de horarios, por parte de todos los estamentos del hospital.
El día posterior al atentado se decidió no realizar ninguna
intervención quirúrgica programada, de modo que los quirófanos quedaron disponibles sólo para las urgencias y la cirugía relacionada con las secuelas. A esta actividad hubo
que unir las labores de identificación e información, con la
gran carga emotiva que conllevan.
En días sucesivos los pacientes siguieron su curso clínico.
Como hemos señalado, solamente falleció uno a los 7 días
de su ingreso en la Unidad de Reanimación. A todos los demás se les dio de alta de las Unidades de Cuidados Críticos,
tras una estancia de 1 a 40 días (media de 10 días).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Baker SP, O’ Neill B, Haddon W. The Injury Severity Score (ISS): a method for describing patients whit multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974;14:187-96.
2. Frykberg ER, Tepas JJ III, Alexander RH. The 1983 Beirut Airport terrorist
bombing. Injury patterns and implications for disaster management. Am
Surg. 1989;55:134-41.
3. Frykberg ER, Tepas JJ III. Terrorist bombings. Lessons learned from Belfast to Beirut. Ann Surg. 1988;208:569-76.
Med Clin (Barc). 2005;124(Supl 1):13-5
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