TEMA 26. PATOLOGIA DEL DISCO INTERVERTEBRAL

Lección 26.- Disco intervertebral. Hernia discal cervical. Cervicobraquialgia
Prof. J. Gascó; Prof. M. Laguía
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TEMA 26. PATOLOGIA DEL DISCO INTERVERTEBRAL
INTRODUCCION
La enorme importancia que tiene el disco intervertebral la entenderemos si
tenemos en cuenta que el 80% de la población mundial, antes o después, va a padecer
dolor lumbar o va a desarrollar una hernia discal. Los síntomas derivados de las
alteraciones de estas estructuras anatómicas son una de las causas más frecuentes en una
clínica ortopédica y tienen dos localizaciones preferentes:
1 ) Columna lumbar, presentando cuadros dolorosos lumbares como el lumbago y
las ciatalgias
2) Columna cervical, con aparición de cuadros dolorosos cervicales, nucalgias,
tortícolis y cervicobraquialgias.
Estos síndromes aparecen en los segmentos más móviles de la columna, y por
tanto, están en relación con el trabajo y los esfuerzos, localizándose con preferencia en
las zonas vecinas a la transición entre estas áreas móviles y las fijas subyacentes.
El disco a partir de los 20-30 años empieza a envejecer, proceso posiblemente
facilitado por la posición erecta mantenida.
La patología discal va a tener una repercusión diferente según el nivel donde este
colocado el disco, ya que dicha patología puede afectar a la médula:
- A nivel cervical existe el peligro de desarrollar una tetraparesia. Debe recordarse
que el disco que une C1 y C2 ha desaparecido y el axis se ha unido al atlas formando un
pivote u odontoides que permite la rotación del cuello.
- A nivel torácico una paraparesia o paraplejia.
- A nivel de L1 al final solo puede causar pequeñas alteraciones neurológicas,
como lesiones radiculares porque en el adulto la médula sólo llega hasta L1. Sin
embargo hay que recordar que, en el recién nacido la médula llega hasta el sacro.
RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL
La columna vertebral obtiene su movilidad de la combinación de elementos
rígidos, las vértebras, con elementos móviles. Schmörl y Junghans describieron la
unidad funcional del raquis, constituida por:
- dos vértebras
- un disco
- una doble articulación interfacetaria
- un ligamento intervertebral longitudinal anterior y otro posterior.
- un ligamento interespinoso y supraespinoso
- músculos que actúan sobre estos elementos
La articulación de esta unidad funcional es una articulación en triple apoyo o en
trípode:
- En la parte anterior se distingue una pseudoarticulación del disco con las dos
vértebras: anfiartrosis que no es una verdadera articulación.
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- Articulación de las carillas articulares en la parte posterior: zigoartrosis, que va a
sufrir los mismos fenómenos de artrosis que el resto de las articulaciones, porque tiene
todos los elementos articulares normales, cartílago, sinovial, etc.
Debido a esta articulación en trípode puede aparecer una patología en la
articulación posterior y esto repercutir sobre la anterior, dando una patología discal.
También puede ser que la sucesión de la patología sea al contrario, es decir, que una
degeneración del disco de una patología de la articulación posterior.
DISCO INTERVERTEBRAL
Está presente desde C2 hasta el sacro. Es la estructura elástica de unión, encargada
de la absorción y transmisión de las cargas, que por tanto soporta la columna y es
responsable de la movilidad vertebral. Asimismo, conformará las curvas fisiológicas de
la columna vertebral amortiguando el peso.
El disco tiene forma biconvexa y su altura va aumentando conforme se va
descendiendo. Así, el disco entre L5-S1 será el más grande por ser el último y será el
que más patología va a sufrir, ya que tiene una posición oblicua y está sometido a
fuerzas de cizallamiento y grandes presiones que van a ser responsables de la aparición
de su más frecuente patología. Los discos aunque soportan cargas importantes su
función principal es amortiguadora.
Componentes del disco. Está formado por dos elementos:
a) El anulus o anillo fibroso. Estructura fibrosa externa formada por capas
sucesivas de fibras colágenas que tienen una disposición paralela entre si, de orientación
oblicua y que van a anclarse en el reborde vertebral óseo.
La composición del anillo fibroso es: agua (60-70%), colágeno tipo I (50-60%),
Fibras elásticas (10%), gel de proteinglicanos (20%), condrocitos y fibroblastos.
La función principal del anulus es darle estabilidad a la columna vertebral, al
vincular las vértebras entre si, fijándolas. Al mismo tiempo les da una cierta movilidad
entre si a los cuerpos vertebrales, por su estructura laminar. Por otro lado mantiene el
núcleo en su posición normal y absorbe las fuerzas verticales que le son aplicadas al
mismo, el cual las reparte alrededor. La propia altura del anulus actúa como un tirante
contra la hiperflexión e hiperextensión de la columna.
El anillo se adhiere al reborde óseo del cuerpo vertebral en los rodetes lisos y
redondeados de las caras articulares de los cuerpos vertebrales (fibras en periferia, que
serán oblicuas) y se une con el ligamento vertebral común anterior y posterior
(refuerzos pequeños) en el lugar donde estos discurren por la superficie del anillo. Las
fibras más internas se anclan en las placas cartilaginosas, placas que limitan los cuerpos
vertebrales en su cara superior e inferior. Estas fibras centrales o internas tienen la
misión de proteger el núcleo pulposo. En la región torácica, el anillo es conectado a la
cabeza de las costillas por ligamentos. La unión del reborde con el anillo óseo es débil
posteriormente e incluso este reborde puede faltar parcial o totalmente, ya que las
láminas de unión en la cara posterior son mas delgadas y menos numerosas que en la
cara lateral o anterior.
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Las fibras que componen el anillo fibroso se disponen en láminas concéntricas
que efectúan recorridos en espiral abrazando todo el anillo fibroso. Esta disposición
explica los movimientos que pueden observarse entre las distintas vértebras y la íntima
unión entre estas.
b) Núcleo pulposo. Se trata de un material gelatinoso más cartilaginoso que
fibroso y normalmente muy elástico. Se sitúa más posterior que central lo que facilita su
herniación hacia el canal raquídeo. Tiene una forma esférica, turgente, poco
estructurada con una sustancia fundamental formada por mucopolisacáridos y es pobre
en fibras colágenas y en células. El núcleo pulposo está dentro del anillo y unido a él en
toda su circunferencia y representa el 15% del volumen del disco.
Cuando se degenera el disco, puede protuir por cualquirs parte de la
circunferencia del anulus fibroso. En el anciano se hace fibroso. Cuando degenera el
disco pierde su función y produce Oxido nitroso que al ser un gas como el aire, dará una
imagen de vacío intradiscal, visible en negro en la radiografía o TAC.
Está formado por: agua (70-90%) componente fundamental del disco, células
cartilaginosas encargados de fabricar la colágena, colágeno tipo II (15-20%),
proteoglicanos que son los elementos fundamentales del núcleo pulposo ricos en
condroitinsulfatos, que al tener carga negativa hace que sea un tejido muy hidrófilo, y
por último células notocordales o de Virchow o células fisaliforas o fisálidas que son
células embrionarias que pueden aparecer y pueden dar origen a un tipo específico de
tumor llamado cordoma.
Funciones del disco. Las funciones del disco son:
1) Amortiguar todas las cargas axiales por los movimientos de flexo-extensión y
rotación y flexión lateral de la columna. El disco, por su capacidad de imbibición es
capaz de absorber las cargas. Cuando estas son pequeñas, perdiendo agua. Cuando la
carga desaparece, vuelve a imbibirse de agua. Se comporta, por tanto, como un sistema
osmótico. Se va a encargar de trasmitir la carga como un elemento hidráulico
representado por el núcleo pulposo que es el que va a repartir las cargas por igual,
abombando el anillo fibroso, que va a trabajar en tensión como cualquier estructura
conjuntiva ligamentosa y somete a tracción las placas limitantes vertebrales, que son
comprimidas por el núcleo y se van a abombar hacia el cuerpo vertebral. Así, el núcleo
trasforma la presión vertical que recibe en una presión horizontal que trasmite al anillo
fibroso.
Si la carga es muy grande, se producirá un deterioro y el disco no es capaz de
recuperarse cuando desaparece la carga. Si la carga es excesiva fracasan el núcleo
pulposo y los platillos vertebrales. La posición que más sobrecarga la espalda es la de
sentado en flexión. La flexión de la espalda es lo peor porque aumenta mucho la carga.
La posición erecta de la espalda aumenta la posibilidad de un envejecimiento
precoz del disco. Además está demostrado que, al fibrosarse el núcleo pulposo con la
edad, las cargas no se repartirán uniformemente por lo que surgirá una patología,
pudiendo invadir el núcleo pulposo a la vértebra.
El disco L5-Sl es el más grande y fuerte, soporta la carga del cuerpo más la carga
de las fuerzas de cizallamiento.
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2) Sistema de refuerzo único entre vértebra y vértebra, ayudando a los ligamentos
y reforzando el raquis.
3) Facilitando la movilidad de columna cervical y lumbar donde aparecen las
curvas fisiológicas.
El disco intervertebral funciona como una plataforma que se desliza sobre una
bola, donde todos los movimientos son posibles pero que se hallan limitados por los
ligamentos longitudinales anterior y posterior y por las curvas fisiológicas de cifosis y
lordosis.
En la columna torácica sólo se realizan movimientos de rotación y poco, ya que
además de las limitaciones antes nombradas, no hay que olvidar a las costillas que
igualmente limitan la movilidad de ese segmento raquídeo. La hernia torácica es muy
dolorosa y requiere una cirugía para su tratamiento por pequeña que sea. La hernia
torácica es, además, importante porque puede debutar como una paraplejia aguda. A
nivel cervical y lumbar, los movimientos principales son los de flexo-extensión (el disco
funciona como un “caballín”) y también los de lateralidad y rotación. Estos
movimientos son posibles y se limitan por el disco, cuyo núcleo pulposo se desplaza
hacia atrás en la flexión y hacia delante en la extensión. El anulus se tensa en el punto
donde se separan los cuerpos vertebrales y se comprime donde se acercan. Estos
movimientos están guiados por las articulaciones posteriores, que se desplazan unas
sobre otras y forman un trípode con el disco para estabilizar y dar movilidad a la
columna. Los ligamentos sólo actúan en las fases extremas del movimiento, tensándose
igual que las fibras del anillo fibroso.
4) Protección del canal medular. Cuando el núcleo pulposo rompe el anulus y se
extruye a la cavidad medular, comprimiendo las raíces, la labor de protección se
convertirá en agresión.
Nutrición del disco intervertebral. La nutrición se realiza por imbibición de las
plataformas cartilaginosas superior e inferior. Las láminas cartilaginosas de cubierta y
de base de cada vértebra parecen tener una estructura débil, pero asumen dos funciones:
ayudan a distribuir las fuerzas igualmente sobre las superficies de los cuerpos
vertebrales, y permiten el paso de líquidos y sustancias nutrientes desde los vasos
sanguíneos de los cuerpos vertebrales a la sustancia del disco mismo.
A partir de los 8 años, los discos no reciben ninguna vascularización. Las arterias
metaméricas o ramas segmentarias de la aorta, penetrarán en el soma por detrás (agujero
de conjunción), pero nunca dan ramas para el disco. Estas arterias se han de ligar
siempre muy bien en las intervenciones de columna de vía anterior, pues su sangre
procede de la aorta, por lo que podríamos provocar hemorragias masivas.
La gente joven pierde casi un 25% de talla del raquis durante el día, al perder
casi el 25% del agua del núcleo pulposo por la posición erecta.
La gente mayor pierde talla por la asociación de: degeneración discal y además
por fracturas vertebrales múltiples y seriadas provocadas por la osteoporosis.
Inervación discal. El disco intervertebral no tiene inervación directa, por tanto
no duele. En cambio, sí están inervadas todas las estructuras de su alrededor, su entorno
si duele.
Existen dos tipos de dolor en la columna que deben diferenciarse bien:
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- Radicular. Debido a la lesión del anulus, al extruirse el núcleo pulposo,
estimula la raíz lo que dará lugar a la expresión dolorosa en el dermatomo
correspondiente. Será un dolor concreto: ciatalgia, braquialgia.
- Esclerotógeno. Derivado de la inervación por el nervio sino-vertebral recurrente
de Luschka que inerva carillas articulares, ligamentos vertebrales. Toda la unidad
funcional a excepción del disco. Este nervio parte de raíces posteriores vertebrales y el
paciente lo referirá como un dolor inconcreto y no localizado.
Ligamentos vertebrales. Los cuerpos vertebrales y los discos están unidos entre
sí por los ligamentos vertebrales longitudinales común anterior (LLCA) y posterior
(LLCP). El LLCA es el más resistente de los dos, recubre cara anterior y lateral de
cuerpos y discos, presenta unas fibras cortas que unen dos vértebras vecinas y unas
largas que saltan varios cuerpos. Las fibras no se insertan, prácticamente en el anillo
fibroso y lo hacen en el cuerpo vertebral, respetando su reborde óseo.
El LLCP, más estrecho y más débil, tiene una forma cruciforme al ensancharse a
nivel de los discos, a cuyo anillo se adhiere fuertemente igual que al reborde óseo,
dejando libre de inserciones los cuerpos vertebrales, a cuya altura el ligamento se
estrecha.
Cuando el anillo fibroso se rompe y sale el núcleo pulposo, lo lógico es que dé
una hernia lateral, porque en la zona central de la columna el ligamento es doble.
PATOLOGIA DISCAL
Involución fisiológica discal y discopatía degenerativa. Son las alteraciones que se
producen con la edad en el disco intervertebral. Se produce:
1) Gran deshidratación. En el joven, la parte central del disco es blanda y
mucoide y con la edad se hace seca y más fibrosa, debido a su deshidratación.
2) Aumento de colágena no adecuada.
3) Alteración de los mucopolisacáridos. Se poducirá una despolimerización de los
MPS con disminución del condroitínsulfato. La unión de la proteína con el polisacárido
se pierde, por lo que el núcleo pierde su carácter de gel, alterándose sus propiedades
físicas.
4) Alteración del contenido lípido. Hoy es menos conocida.
El núcleo pulposo con la edad y/o condiciones patológicas pierde sus
polisacáridos y proteoglicanos; en consecuencia, el núcleo tiene una menor hidrofilia,
pierde turgencia y será menos capaz de absorber las cargas.
Cambios bioquímicos. El disco se hace más rígido, sufre una pérdida creciente
de elasticidad, movilidad y capacidad de reparto de cargas, y una progresiva invasión de
fibrocartílago procedente del anillo, se hace grumoso y termina por desestructurarse y
fragmentarse; la capacidad de imbibición del núcleo disminuye y la cantidad de
colágeno aumenta. La presión menor del núcleo pulposo disminuye la tensión a la que
está sometido el anulus y éste se va a abombar, quedando así bajo una compresión
excesiva que lleva a la fisurización. Tanto en el anillo como en el núcleo surgen
fisuraciones, lo cual da lugar a que se pierdan pequeños fragmentos o secuestros del
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núcleo. Estas fisuras se perciben en discografías y en las radiografías como imágenes en
“vacío”. La fisurización procede de la deshidratación del disco. Hablamos de
deshidratación cuando la cantidad de agua en el núcleo pulposo y en el anulus fibroso es
menor de 70%. Con la fisurización del anulus fibroso hay salida del material del núcleo
pulposo y pérdida de altura del disco intervertebral. Esta situación empeora con las
situaciones cotidianas producidas por la acción de la carga sobre los discos ya de por sí
fibrosados por la edad.
Este cuadro de origen primario en la desecación del núcleo pulposo se denomina
discopatía degenerativa.
Factores responsables de la degeneración discal. Los factores responsables de
este proceso son:
1) Genéticos (muy dudosos)
2) Autoinmunes: Se piensa que es al ponerse en contacto con las proteínas del disco
con la circulación general. La protusión discal actuaría de antígeno y pondría en
marcha el mecanismo linfocitario.
3) Anomalías congénitas: tal como la espina bífida, desarrollo asimétrico de
carillas, etc. que llevan a una alteración discal, vertebral, por encima del defecto.
4) Postura: malas posturas pueden ser fatales para el raquis cervical y lumbar y la
misma posición erecta pueden deteriorar el disco.
Papel de traumatismos y postura. Dentro de la patología discal será
fundamental la biomecánica de la columna vertebral. Así, al recoger o levantar pesos, la
carga se acumula fundamentalmente sobre los discos lumbares. Sin embargo, el trabajo
intelectual sobrecargará los discos cervicales debido a la posición de la cabeza al
estudiar. En individuos hipotónicos, en los que el tono muscular está muy disminuido,
la patología aparecerá más precozmente y de forma más acentuada apareciendo
discopatías y dolor.
El otro origen de las lesiones discales son traumatismos únicos y violentos, como
al levantar un peso excesivo, que someten al anulus a una carga superior a su
resistencia, o bien traumatismos reiterados que no permiten una recuperación normal de
la turgencia del núcleo, como en trabajos que exigen una posición forzada continua y
monótona que mantienen alguna parte del anillo bajo compresión continua; así sucede,
sobre todo en discos de orientación oblicua, como en L5-S1. También se da cuando
existen malas costumbres al sentarse.
Para evitar que se produzca patología al levantar peso, lo más adecuado es hacerlo
con las rodillas y la cadera flexionadas (posición en cuclillas), en vez de levantarlo con
las piernas rectas, flexionando únicamente el raquis.
Otras circunstancias facilitan la aparición de patología y son:
1) Alteraciones de la vértebra L5, como por ejemplo cuando aparece una
megaapófisis. En este caso el disco de L5 trabajará mal, aumentando el
trabajo que debe realizar los discos de L3 y L4 y favoreciendo la aparición
de patología en estos discos.
2) Hiperbasalia, hipobasalia
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3) Sacralización de L5, simétrica-asimétrica
4) Raquisquisis o espina bífida.
Lesiones discales. El conjunto de estas lesiones origina un cuadro complejo en el
que puede considerarse en un extremo del espectro la hernia discal aguda aislada de la
persona joven y en el otro extremo la espondiloartrosis generalizada. Se da, sobre todo,
a nivel lumbar y cervical por ser los segmentos más móviles y los más sometidos a
fuerzas de stress.
Hernia discal, con las siguientes posibilidades:
1) Protusión discal: anulus indemne, el núcleo hace procidencia sobre las
capas laminares más externas. También se denomina “bulging”.
2) Prolapso discal: es la más frecuente, se rompe el anillo fibroso pero
quedan indemnes las últimas capas. Aparece con cargas más importantes
y se manifestará por cervicalgias o lumbalgias.
3) Extrusión discal: el núcleo pulposo aparece dentro del canal medular al
romperse el ligamento longitudinal común posterior.
4) Secuestración discal: tras penetrar en el canal medular, un fragmento del
núcleo queda extruido y alejado del resto del núcleo pulposo. Es
importante porque, si en la intervención quirúrgica no quitas este
fragmento, no desaparecerá la clínica.
5) Hernia de Schmorl: protusión intrasomática o hernia intraesponjosa del
núcleo pulposo. Aparecerá en la enfermedad de Scheuermann como un
hecho característico.
Clínica. Hay que considerar un cuadro cervical, uno torácico que es poco
frecuente y que cursa fundamentalmente con signos de compresión medular, ya que a
ese nivel el menor diámetro del canal raquídeo hace que los procesos ocupadores de
espacio compriman rápidamente la médula, y los cuadros lumbares.
Diagnóstico por pruebas complementarias. Para la exploración complementaria
del disco se puede recurrir a:
RADIOGRAFIA: el disco es radiotrasparente, entre las vértebras observamos
espacios que corresponden a los discos. La primera manifestación de la degeneración
discal es la pérdida de altura entre las vértebras. El disco será aplanado sin capacidad de
regenerar ni repartir las cargas. La radiografía en un 99% de los casos resulta anodina ya
que el signo del pinzamiento o aplanamiento aparecerá en muchas patologías.
MIELOGRAFÍA: muestra el contorno de que el disco se ha salido por medio de
contraste. Actualmente no se hace. Con la nueva tecnología puede llegar a ser actual.
DISCOGRAFÍA: se trata de pinchar el disco y ver si se rellena bien o no de
contraste. El problema es que si se pinchas un disco sano, éste ya no estará tan sano
pudiendo lesionarse por lo que es una técnica discutida. Lo fundamental es la clínica
que dé esta prueba, si al pinchar y rellenar un poco se le reproduce la clínica por la
hiperpresión. También puede medirse la presión del disco. Sólo tiene indicación cuando
se piensa que va a intervenirse quirúrgicamente y no se ve la patología ni por TAC ni
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por RMN. Y se hará previo a la técnica de tratamiento por quimionucleolisis o
inyección de sus rancias que destruyen el núcleo.
TAC: por este medio puede localizarse perfectamente la dirección de la hernia que
puede ser central o lateral que es más frecuente. Se observa bien el disco intervertebral
de un color grisáceo y puede verse como penetra en la cavidad medular. Asimismo,
también puede distinguirse la hernia intraesponjosa.
RMN: comprueba la altura, composición y estado de salud del disco. Nos da hasta
la calidad del disco y en la patología compleja da todos los detalles. Es el mejor medio
diagnóstico tanto en raquis cervical como lumbar. Como ventaja sobre el TAC, la RMN
da cortes trasversales y sagitales más amplios, mientras que en el TAC sólo se pueden
hacer cortes trasversales y reconstrucciones sagitales cortas.
En un 35% de pacientes sin lumbalgia o con lumbalgia mínima se encuentra una
hernia discal de hallazgo en la exploración con RM. Sin embargo, para toda actuación
terapéutica sigue mandando la clínica. Así que, aunque sea evidente por estos métodos
de exploración una patología discal, si el paciente no refiere clínica alguna, no está
indicada la actuación terapéutica.
PATOLOGIA DISCAL CERVICAL. CERVICOBRAQUIALGIA
La enfermedad degenerativa cervical es muy frecuente y muchas veces
completamente asintomática. Los cambios en la columna cervical son generalizados en
las personas de edad avanzada y la existencia de una correlación clínica es importante.
La protusión discal cervical es más frecuente en varones entre los 30 y 50 años. La
espondilosis cervical es más frecuente en pacientes más ancianos.
ETIOPATOGENIA
Existen tres síndromes clínicos producidos por la degeneración de la columna
cervical:
1) Dolor cervical de origen discal con o sin dolor referido
2) Dolor cervical y braquial (cervicobarquialgia)
3) Mielopatía por espondilosis cervical.
1) Dolor cervical o cervicalgia. Es fundamentalmente de origen discal o
discogénico. La base del dolor discogénico puede ser por distorsión del disco
intervertebral y de las carillas articulares. Por estímulo e irritración del nervio
sinuvertebral. Las causas pueden ser:
- Traumatismos agudos, como la lesión de “whitplash” a aceleracióndeceleración o crónicos
- Artrosis cervical que a partir de los 65 años puede decirse que 95% de las
personas la padece
2) Cervicobraquialgia. Cuadro que se debe a compresión o distorsión de una raíz
nerviosa. Puede sufrir la compresión entre dos superficies firmes: disco, ligamentos,
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cápsula, osteofitos. A su salida de la médula la raíz queda fija por la duramadre y en el
canal vertebral puede tener adherencias en algún punto, lo cual hace que entre estos dos
puntosa sea más vulnerable al estiramiento. La compresión sobre ella puede ser de tipo
estático por osteofitos, hernia discal, hipertrofia ligamentosa, estrechamiento del
foramen intervertebral, o bien puede ser de tipo dinámico y provocada por el
movimiento.
3) Mielopatía cervical. También tiene un origen doble, por un lado mecánico
(hernias duras ocasionadas por osteofitosis, hernias blandas por discopatías,
inestabilidad segmentaria vertebral) y por otro vascular.
SINTOMATOLOGIA
La sintomatología puede aparecer como:
1) Dolor de cuello y dolor referido. El dolor de cuello es síntoma inespecífico de
muchos procesos tales como cervical, hombro, visceral, cardiorrespiratorio. El dolor de
origen vertebral suele acompañarse de otros síntomas como rigidez de cuello, tortícolis
o contractura muscular, dolor de cabeza, dolor irradiado a escápula, hombro. Síntomas
menos frecuentes son vértigos, zumbidos de oídos, visión borrosa, dolor facial y en
mandíbula que están en relación con la irritación del simpático cervical (Síndrome de
Barré-Lieou) o por compresión de la arteria vertebral provocada por un gran osteofito y
ocasionando disfagia, parálisis de cuerdas bucales, síndrome de Horner, alteraciones
cerebelosas (Síndrome de Wallenberg).
Cuando hay participación cefálica puede tener origen en la charnela occipitoatlas-axis por inestabilidad a este nivel y es frecuente en la artritis reumatoidea. Se
acompaña de limitación de movimiento de rotación y neuralgia occipital por irritación
de las primeras raíces.
2) Radiculopatía cervical. Puede estar producido por una hernia discal blanda o
bien dura por inestabilidad vertebral. En la mayoría de casos se afecta una sola raíz
apareciendo los síntomas y signos deficitarios propios de esa raíz. Se pueden
sistematizar en
a.- Dolor con distribución metamérica
b.- Los hallazgos neurológicos pueden incluir adormecimientos, parestesias,
debilidad y cambios en los reflejos osteotendinosos.
c.- Exacerbación del dolor con el cuello en extensión y rotación hacia el lado
sintomático (signo de Spurling) e inclinación lateral. Existe mejoría mediante la flexión
del cuello y desviación hacia el lado opuesto y con la abducción del hombro.
Para localizar el nivel de la radiculopatía es necesario conocer su distribución. Los
niveles son:
a) Raíz C3. Disco C2-3: existe dolor y adormecimiento en la parte posterior del
cuello, alrededor de la mastoides y el oído; no se detecta debilidad o cambios en los
reflejos.
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b) Raíz C4. Disco C3-4: existe dolor y adormecimiento en la parte posterior del
cuello, irradiando a lo largo del músculo elevador de la escápula y ocasionalmente hacia
el tórax anterior, no se detecta debilidad o cambios en los reflejos.
c) Raíz C5. Disco C4-5: dolor irradiado desde el lateral del cuello hasta parte
superior del hombro y adormecimiento sobre el músculo deltoides, atrofia y debilidad
de éste músculo; no cambios en los reflejos osteotendinosos.
d) Raíz C6. Disco C5-6: dolor irradiado hacia la cara lateral del brazo y
antebrazo, incluso hasta los dedos pulgar e índice o en el dorso de la mano, sobre los
primeros músculos interóseos; debilidad del bíceps y debilidad del reflejo bicipital.
c) Raíz C7. Disco C6-7: dolor irradiado a la porción distal del antebrazo,
generalmente hasta el dedo medio, aunque también el índice y anular pueden verse
afectos, debilidad del músculo tríceps y debilidad del reflejo bicipital.
f) Raíz C8. Disco C7-8: dolor irradiado a la cara medial del antebrazo hasta los
dedos anular y meñique y adormecimiento de la porción medial del anular y meñique,
atrofia de la musculatura intrínseca que presenta debilidad, y no hay cambios en los
reflejos.
3) Mielopatía cervical. La mielopatía cervical suele ir asociada a osteofitosis,
espondilosis y estrechamiento del canal medular. Se caracteriza por:
a.- Frecuente ausencia de dolor. El disconfort puede ir desde la simple molestia
al dolor muy agudo.
b.- Los síntomas se caracterizan por alteración de la marcha, alteraciones
esfinterianas y debilidad motora.
c.-En la exploración física pueden existir: Hiperreflexia, Clonus, Signo de
Hoffman, cambios motores y sensitivos, test de Babinski positivo.
d.- Síndrome de la mano mielopática con aparición de: Atrofia tenar, Signo de
escapada del dedo positivo (pérdida de la capacidad de abducción), Test de relajación
del agarre (de los dedos cubitales), Signo de Lhermitte: sensación de descarga eléctrica
con la flexión del cuello.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Radiología simple. Las radiografías son fundamentales y con varias incidencias.
Debe tenerse presente que:
a) La correlación es pobre por encima de los 40 años de edad.
b) Son necesarias las proyecciones anteroposterior, lateral y oblicuas
c) Son hallazgos frecuentes: dismimución del espacio discal, cambios
degenerativos en articulaciones facetarias, uncovertebrales y presencia de osteofitos.
También podemos encontrar disminución del foramen en la visión oblicua y
disminución del canal medular en la proyección lateral.
d) Proyecciones dinámicas en flexión y extensión en las que se comprueba la
inestabilidad cuando muestran más de 3´5 mm de traslación y/o 11º de angulación.
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Mielografía. La hernia discal aguda se observa por un defecto extradural y
obliteración del manguito de la raíz. En la espondilosis cervical existen como
características el que no se evidencia el manguito de la raíz, existen defectos
extradurales, hay adelgazamiento de la médula espinal, obstrucción del paso del
contraste e identaciones múltiples opuestas a los espacios discales y posteriormente por
protusión y plegamiento del ligamento amarillo.
Tiene como desventajas el que existe dificultad para diferenciar las protusiones
duras y blandas, dificultad para determinar la extensión de las lesiones intradurales tales
como siringomelia y patología distal que queda perdida si existe un bloqueo completo
mielopático.
TAC. El mielo-TAC es mucho mejor que el TAC aislado. Evalúa mejor la
estenosis lateral y la extensión de la compresión. Un canal cervical menor de 10 mm a
nivel medio en plano sagital, indica una estenosis absoluta, y 10-13 mm es una estenosis
relativa.
Resonancia Magnética. Particularmente útil para las lesiones espinales tales
como siringomelia, tumores, etc. Es primera opción para el estudio por imagen de la
patología discal cervical. La correlación con los síntomas clínicos es fundamental dado
el alto volumen de los falsos positivos.
Electromiografía. Se trata de un test complementario para la radiculopatía o
mielopatía. No se requiere para el diagnóstico de radiculopatía cervical si el diagnóstico
clínico y el estudio por imágenes presentan una buena correlación. Se utiliza para
descartar otras patologías neurológicas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los síndromes cervicales deben distinguirse de otros muchos:
a) Traumatismos: esguince cervical, neuritis traumática (plexo braquial) e
inestabilidad postraumática.
b) Tumores: tumores apicales pulmonares con radiculopatía C8, tumores
medulares, enfermedad metastásica, tumores primarios óseos.
c) Procesos inflamatorios: artritis reumatoide, espondilitis anquilopoyética.
d) Infecciones: discitis, osteomielitis, abcesos de partes blandas
e) Patología neurológica: enfermedades desmielinizantes y enfermedad del asta
anterior de la médula.
g) Otros: síndrome del estrecho torácico superior, distrofia simpático refleja,
angina de pecho, atrapamiento del nervio periférico, problemas
temporomandibulares, cuadros psicógenos (cefaleas tensionales).
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son reducir el dolor y mejorar la función. Puede ser:
Conservador. Va a diferente según la fase en que se encuentre el paciente:
Lección 26.- Disco intervertebral. Hernia discal cervical. Cervicobraquialgia
Prof. J. Gascó; Prof. M. Laguía
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1.- Fase dolorosa aguda (1-2 semanas). Se administran AINES o esteroides
orales, analgésicos, aplicación de frío o de calor local. Modificación de la actividad
laboral y colocar un collarete blando o tracción domiciliaria. En esta fase el reposo en
cama durante 48 horas puede ser útil.
2.- Fase intermedia de curación (3-4 semanas). Deben realizarse estiramientos y
ejercicios isométricos y medios físicos y ejercicios si el paciente no está mejorando. La
manipulación vertebral tiene mayores riesgos que la lumbar ya que puede provocar
lesiones medulares y vertebrobasilares.
3.- Fase de rehabilitación (4 semanas). Modificación del lugar de trabajo si es
necesario y posible, programa progresivo de ejercicios isométricos y posteriormente de
resistencia, higiene postural para enseñarle que movimientos le pueden beneficiar o
perjudicar.
Existe un 70-80% de resultados satisfactorios dentro de los 2-3 meses de
tratamiento conservador por radiculopatía.
El dolor raquídeo sin radiculopatía, debe ser tratado conservadoramente siempre
que sea posible, puesto que los resultados quirúrgicos son menos predecibles.
Quirúrgico. El tratamiento quirúrgico de la radiculopatía cervical por enfermedad
discal degenerativa puede hacerse por vía anterior (discectomía, corporectomía) o
posterior (laminectomía).
Las indicaciones generales serían:
1.- Progresión de la disfunción radicular o medular
2.- Fracaso del tratamiento conservador para mejorar el dolor radicular o los
déficit neurológicos.
Indicaciones para el abordaje anterior:
a) Mejor para la herniación discal blanda, central o radiculopatía bilateral al
mismo nivel.
b) Disco blando unilateral o estenosis foraminal .
c) Mielopatía espondilótica en uno o dos niveles.
Como técnica se puede utilizar la colocación de un injerto tricortical de cresta
iliaca para fusión intersomática (técnica de Smith-Robinson)
Puede utilizarse aloinjerto para la artrodesis de un solo nivel, pero los porcentajes
de colapso del injerto y no uniones son más altos.
Las corporectomías e injerto de soporte requieren la utilización de Halo chaqueta
y ortesis.
Indicaciones para el abordaje posterior:
a) Hernia discal blanda unilateral o estenosis foraminal .
b) La mielopatía cervical espondilótica con más de tres niveles patológicos.
Estabilización:
Lección 26.- Disco intervertebral. Hernia discal cervical. Cervicobraquialgia
Prof. J. Gascó; Prof. M. Laguía
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a) La estabilización posterior después de laminectomía se realiza mediante:
1.- Fusión y alambrado facetario
2.- Instrumentación segmentaria: varillas roscadas (Harrington) o
rectángulos de Luque
3.- Técnicas de osteosíntesis mediante placas atornilladas a las masas
laterales
b) Estabilización anterior tras injerto intersomático obtenido de cresta iliaca.