F01.03 Uso exclusivo de Achilles ENVÍO PRESENCIAL 1 ENVÍO POR CORREO PRIVADO SOLICITUD PARA CERTIFICAR CUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES LABORALES Y PREVISIONALES (Ley de Subcontratación) - DECLARACIÓN JURADA 1.-DATOS DEL SOLICITANTE (Contratista/Subcontratista) RUT RAZÓN SOCIAL/NOMBRE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES) 2 RUT REPRESENTANTE LEGAL 3 REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES) 4 5 DOMICILIO LEGAL (Casa Matriz) CALLE NÚMERO TELÉFONO 11 CÓD. ACTIV. ECON. N°TOTAL TRAB EMPRESA 12 7 SUBCONTRATISTA CONTRATISTA 14 REGION 8 9 SI 10 ADHERIDO A MUTUAL ADHERIDO A C.C.A.F. MARCAR CON“X” LO QUE CORRESPONDA 13 COMUNA DEPTO 6 15 NO SI 16 NO 2.-DATOS DEL ENCARGADO DEL TRÁMITE ANTE ACHILLES NOMBRE ENCARGADO 1 TELEFONO Y FAX ENCARGADO 2 CORREO ELECTRONICO 3 3.-DATOS DE LA EMPRESA PRINCIPAL (Información referida al dueño de la empresa, obra o faena, en donde se desarrollan los servicios o ejecutan las obras contratadas. A llenar por el contratista o subcontratista) RUT RAZÓN SOCIAL/NOMBRE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES) 1 RUT REPRESENTANTE LEGAL 2 REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES) 4 3 DOMICILIO (Se refiere al domicilio de la empresa principal que se consigna en el contrato civil). CALLE NÚMERO 5 COMUNA TELÉFONO 6 7 8 4.-DATOS DEL CONTRATISTA (A llenar sólo en el caso que el solicitante del certificado sea subcontratista) RUT RAZÓN SOCIAL/NOMBRE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES 1 RUT REPRESENTANTE LEGAL 2 REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES) 3 4 DOMICILIO (Domicilio de la casa matriz de la empresa contratista que ha contratado al subcontratista) CALLE NUMERO 5 COMUNA 6 TELÉFONO 7 8 5.-DATOS DE LA OBRA, EMPRESA O FAENA POR EL QUE SOLICITA EL CERTIFICADO NOMBRE DE LA OBRA, FAENA, EMPRESA O SERVICIO SEGÚN CONTRATO CIVIL N°CONTRATO 1 N° TOTAL DE TRABAJADORES A CERTIFICAR 2 DOMICILIO DE LA OBRA OBJETO DEL CERTIFICADO CALLE NÚMERO 3 REGIÓN COMUNA 5 F01.03 - SOLICITUD DE CERTIFICADO Nº DE CENTRO DE COSTO (SI PAGA IMPOSICIONES ELECTRÓNICAMENTE Y TIENE MÁS DE UN CENTRO DE COSTO) CIUDAD 6 7 REV 04: 29/08/2011 4 8 PÁGINA 1 DE 3 6.-MESES A CERTIFICAR (El máximo de meses a verificar es de seis meses) MES/MESES A CERTIFICAR DESDE 1 HASTA MOVIMIENTO DEL PERSONAL EN EL PERÍODO A CERTIFICAR N° CONTRATADOS 2 N° DESVINCULADOS a)POR ART.161 7.- b)OTRAS CAUSALES MONTOS REMUNERACIONES LÍQUIDAS PAGADAS POR CADA PERÍODO A CERTIFICAR 3 1 4 N/A 4 2 N/A 3 N/A 5 N/A 6 N/A OBJETO DEL CERTIFICADO CURSAR ESTADO DE PAGO DEVOLUCIÓN DE GARANTÍA CUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES LABORALES Y PREVISIONALES OTROS (ESPECIFICAR)__________________________________ 8.-DECLARACIÓN JURADA El solicitante declara, bajo juramento, que la información y los antecedentes que está proporcionando, tanto en esta solicitud como en los documentos que se adjuntan, son veraces y completos; el Representante Legal de la Empresa asume toda la responsabilidad penal que se genere en caso de falsedad , de acuerdo a lo tipificado en los artículos 193, 197 y 198 del Código Penal. Emisión del certificado El plazo máximo para la emisión del certificado de cumplimiento de obligaciones laborales y previsionales para solicitudes, será de 7 días hábiles contados desde el día hábil siguiente a la fecha de recepción de la solicitud y documentación respectiva. Suspensión del plazo de Emisión del Certificado En caso de detectarse documentación incompleta durante la revisión, se suspenderá el plazo de emisión del certificado otorgando una prorroga máxima de 5 días hábiles contados desde el día hábil siguiente a la fecha de la notificación de la documentación faltante, quedando pendiente los días hábiles restantes producto de la suspensión del plazo de la emisión del certificado. en cuanto a los días hábiles restantes seguirán corriendo el día hábil siguiente de haber recepcionado la documentación solicitada, o bien cumplida la prorroga máxima, bajo el apercibimiento de emitir el certificado con los antecedentes que obran en poder de ACHILLES CHILE SpA. Nota: La firma de esta solicitud, implica la aceptación de las condiciones establecidas en el documento general DG 04.00 - INSTRUCTIVO DOCUMENTACIÓN. FIRMA REPRESENTANTE LEGAL F01.03 - SOLICITUD DE CERTIFICADO NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL REV 04: 29/08/2011 PÁGINA 2 DE 3 Instrucciones Generales Formulario único de uso de Contratista/Subcontratista para la solicitud del “Certificado de Cumplimiento de Obligaciones Laborales y Previsionales”, tiene carácter de Declaración Jurada. Se confecciona sólo en Original, sin copias. Anote en el formulario todos los datos solicitados. Escriba a máquina o en forma manual con letra imprenta y lápiz tinta o pasta, respetando los casilleros disponibles para este efecto. El formulario debe contener toda la información que se solicita. Si así no se hiciere, esta declaración se considerará falsa, incompleta o errónea. No se aceptarán aquellos formularios que contengan errores o enmendaduras. El formulario debe ser firmado por el Contratista/Subcontratista o su representante legal. Las cifras se deben registrar con puntos y sin decimales. Instrucciones de Llenado Casillero 1, ENVÌO PRESENCIAL / ENVIÍO POR CORREO PRIVADO: De uso exclusivo de ACHILLES CHILE SpA. 1.- DATOS DEL SOLICITANTE Casillero 2, RUT: Se anota el Rut del Contratista/Subcontratista, sea éste persona natural o jurídica, con puntos y guión para digito verificador. Casillero 3, RAZÓN SOCIAL: Si es persona natural el nombre se registra en el siguiente orden: Apellidos Paterno, Materno y Nombres. Si es persona Jurí dica, se anota la razón social. Casillero 4, RUT: (obligatorio para contratista persona jurídica) Se anota el Rut del representante legal, con puntos y guión para digito verificador. Casillero 5, REPRESENTANTE: Se anota el nombre completo del representante legal, en el siguiente orden: Apellido Paterno, Materno y Nombres Casillero 6, DOMICILIO: Se anota la dirección completa del Contratista/Subcontratista, Avenida o Calle; casillero 7, número oficina; casillero 8, número departamento; casillero 9, nombre comuna; casillero 10, indicar con números arábigos la región; casillero 11, teléfono. Casillero 12, CÓD. ACTIVIDAD ECONÓMICA: Se anota el número del código que corresponde a la actividad económica que se desarrolla el Contratista/Subcontratista. Este dato debe ser único por cada solicitud Casillero 13, Nº TOTAL TRABAJADORES: Se anota el número total de trabajadores vigentes correspondiente al último período a certificar, considerando todos los centros de costos que maneja el solicitante. Casillero 14, MARCAR CON “X”: Se debe marcar un solo casillero de acuerdo a su condición de Contratista o Subcontratista. Casillero 15, ADHERIDO A CCAF: Se debe marcar con una equis(X), el casillero que corresponda, si el empleador se encuentra adherido o no a una Caja de Compensación. Casillero 16, ADHERIDO A MUTUAL: Se debe marcar con una equis(X), el casillero que corresponda, si el empleador se encuentra adherido o no a una Mutual de Empleadores. 2.- DATOS DEL ENCARGADO DEL TRAMITE ANTE ACHILLES Casillero 1, NOMBRE ENCARGADO: Se anota el nombre del encargado del proceso de certificación Casillero 2, TELEFONO Y FAX ENCARGADO: Se anota el número de télefono y fax. Casillero 3, CORREO ELECTRONICO: Se anota el mail del encargado del proceso de certificación. 3.- DATOS DE LA EMPRESA PRINCIPAL Casillero 1, RUT: Se anota el Rut de la Empresa Principal, sea éste persona natural o jurídica, con puntos y guión para digito verificador. Casillero 2, RAZÓN SOCIAL: Si es persona natural el nombre se registra en el siguiente orden: Apellidos Paterno, Materno y Nombres. Si es persona Jurí dica, se anota la razón social. Casillero 3, RUT: (obligatorio para Empresa Principal persona jurídica) Se anota el Rut del representante legal, con puntos y guión para digito verificador. Casillero 4, REPRESENTANTE: Se anota el nombre completo del representante legal, en el siguiente orden: Apellido Paterno, Materno y Nombres. Casillero 5, DOMICILIO: Se anota la dirección completa de la Empresa Principal, Avenida o Calle; casillero 6, número oficina; casillero 7, nombre comuna; casillero 8, teléfono. 4.- DATOS DEL CONTRATISTA Casillero 1, RUT: Se anota el Rut del Contratista, sea éste persona natural o jurídica, con puntos y guión para digito verificador. Casillero 2, RAZÓN SOCIAL: Si es persona natural el nombre se registra en el siguiente orden: Apellidos Paterno, Materno y Nombres. Si es persona Jurídica, se anota la razón social. Casillero 3, RUT: (obligatorio para Empresa Contratista persona jurídica) Se anota el Rut del representante legal, con puntos y guión para digito verificador. Casillero 4, REPRESENTANTE: Se anota el nombre completo del representante legal, en el siguiente orden: Apellido Paterno, Materno y Nombres. Casillero 5, DOMICILIO: Se anota la dirección completa del Contratista, Avenida o Calle; casillero 6, número oficina; casillero 7, nombre comuna; casillero 8, teléfono. 5.- DATOS DE LA OBRA, EMPRESA O FAENA POR EL QUE SOLICITA EL CERTIFICADO Casillero 1, NOMBRE DE LA OBRA: Se anota el nombre de la obra, faena, empresa o servicio según contrato civil entre Contratista/Empresa Principal o Contratista/Subcontratista, Nº CONTRATO: Se anota el número de contrato declarado. Casillero 2, Nº TOTAL DE TRABAJADORES VIGENTES: Se anota el número vigente de trabajadores correspondiente al último período a certificar incluyendo solo el centro de costo involucrado a la obra, faena o servicio. Casillero 3, DOMICILIO DE LA OBRA: Se anota la dirección completa, Avenida o calle de la obra, faena, empresa o servicio según contrato civil entre Contratista/Empresa Principal o Contratista/Subcontratista; Casillero 4, número oficina; Casillero 5, indicar con números arábigos la región; Casillero 6, nombre comuna; Casillero 7, nombre ciudad; Casillero 8 , Se anota en forma numérica solo el centro de costo relacionado con el Contrato Civil. 6.- MESES A CERTIFICAR Casillero 1, MES/MESES A CERTIFICAR: Se anota, en forma numérica, el período desde-hasta, del o los meses a certificar. Casillero 2, Nº CONTRATADOS: Se anota, en forma numérica, la cantidad de trabajadores contratados en el período a certificar. Casillero 3, Nº DESVINCULADOS: Se anota, en forma numérica, la cantidad de trabajadores despidos en el período a certificar, indicando en el recuadro a) sólo los finiquitos por Art, 161, y en recuadro b) los finiquitos por cualquier causal distinta al Art. 161. Casillero 4, MONTO REMUNERACIONES LÍQUIDAS PAGADAS POR CADA PERÍODO A CERTIFICAR: Se registran los montos por cada mes a certificar, con puntos y sin decimales. Registrar ordenado desde el último periodo hacia atrás. (máximo seis períodos) 7.- OBJETO DEL CERTIFICADO Se debe marcar con una equis(X), el casillero que corresponda. 8.- DECLARACIÓN JURADA El Representante Legal declara lo descrito en párrafo dando consentimiento del mismo a través de su firma. F01.03 - SOLICITUD DE CERTIFICADO REV 04: 29/08/2011 PÁGINA 3 DE 3