Lesiones musculares (Cap 230)

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Capítulo 230
Lesiones musculares
F. Santonja, V. Ferrer
Introducción
la elongación. Suelen curar en un corto
espacio de tiempo (< 10 días) incluso sin
tratamiento.
Concepto e importancia
Las lesiones musculares se caracterizan por
ocasionar dolor en el vientre muscular e
impotencia funcional de grado variable. Son
lesiones frecuentes, tanto en el mundo laboral
como, sobre todo, en el deportivo (entre el 14
al 30% de todas las lesiones deportivas),
aunque no suelen diagnosticarse correctamente, englobándose en diagnósticos de “cajón
de sastre” como contusiones o mialgias.
Las lesiones musculares banales no suelen
ser motivo de consulta, pero sí las lesiones
más graves en las cuales, si las medidas terapéuticas no son las correctas, podrán
ocasionar retraso en su curación, secuelas
dolorosas (en menor frecuencia) e, incluso,
podrán evolucionar a lesiones crónicas.
En atención primaria, es preciso conocer
estas lesiones musculares, porque son motivo
de consulta para el médico de familia. Si se
desconocen estas patologías, no se podrá
brindar una adecuada atención, facilitando
el que el deportista busque el diagnóstico
en personal no médico.
Existen bastantes sinónimos para denominar
a estas lesiones, lo que dificulta el entendimiento entre los diferentes profesionales.
Para el pronóstico y el tratamiento, las
lesiones musculares se dividen en dos grupos
en función de su base histológica:
• Lesiones sin sustrato anatómico, al que
pertenecen los calambres, los dolores
musculares postesfuerzo, la contractura y
• Lesiones con sustrato anatómico, en el
que se incluyen las roturas fibrilares
parciales y totales, así como las contusiones musculares y las laceraciones o
heridas, que requerirán de adecuadas terapias, precisarán más tiempo de curación
y su evolución puede ser hacia las formas
crónicas.
La anamnesis y la exploración clínica permitirán la sospecha diagnóstica de todas estas
lesiones.
Clasificación
Dependiendo de la procedencia de la noxa
patógena, se dividen en dos grupos:
• Extrínsecas: la agresión procede del exterior. Dependiendo de la integridad de los
tegumentos, podrá ocasionar una contusión muscular, laceración o herida
muscular. La más frecuente es la contusión muscular la cual puede presentar
diferentes grados de afectación desde leve
a muy grave.
• Intrínsecas: cuando la lesión se produce
por una causa en el organismo. Puede
deberse a acúmulos metabólicos propios
de la fatiga, como la contractura muscular
y el dolor muscular postesfuerzo inmediato; pueden ser la consecuencia de
haberse sobrepasado la capacidad de elasticidad del músculo que, si afecta a todo
el músculo (está armónicamente repartida), sin producir rotura, estaremos ante
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una elongación; por el contrario, si la
tensión es de tal magnitud que produce
una solución de continuidad en las fibras
musculares, estaremos ante los distintos
grados de las roturas musculares.
Conceptos
• Calambre: es la contracción tetaniforme
de un músculo o de varios fascículos
musculares. Ocasiona el máximo acortamiento muscular y dolor intenso.
• Contractura: es el incremento de la
tensión miostática ocasionado tras un
esfuerzo prolongado.
Figura 1a. Ascenso del gemelo interno derecho como
consecuencia de su rotura parcial distal.
• Elongación: es el sobreestiramiento de
todo un músculo pero sin daño anatómico.
• Rotura fibrilar: es la interrupción en la
continuidad de un grupo de fibras musculares que ocasiona sangrado muscular y
la típica respuesta reparativa.
• Roturas parcial y total: es el mismo
cuadro anterior pero afectando a un
importante número de fibras (al menos un
fascículo) o a todo el músculo completo.
• Contusión muscular: es la agresión que
un agente externo ocasiona sobre un
músculo al contundirlo y comprimirlo
contra los planos profundos. Esto origina
un edema inflamatorio y la propia lesión
muscular; en los casos más graves ocasionará una desvitalización de los tejidos e
incluso necrosis de un área muscular.
Exploración
Anamnesis
Permite diferenciar entre lesiones con o sin
sustrato anatómico.
• En las contracturas, dolores musculares y
elongaciones, el paciente no recuerda el
momento en el que se produjo la lesión.
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Suele existir el antecedente de un esfuerzo
deshabitual en intensidad; en las elongaciones, suelen haberse realizado intensos
y repetidos ejercicios de “flexibilidad”.
• En las roturas musculares, el deportista
recuerda con precisión el momento en que
se produjo la lesión, la actividad que estaba
realizando y señala el lugar exacto de la
lesión. Además, refiere imposibilidad o
notable disconfort para continuar con la
actividad que ocasionó su lesión.
Inspección
Sólo revela información cuando la lesión
afecta a los músculos superficiales, en los
que puede observarse el relieve que origina
el hematoma de la rotura o, en las roturas
importantes, tras desaparecer la inflamación,
se visualiza una depresión (fig. 1a) en el
vientre muscular (hachazo). En las roturas
fibrilares, tras varios días de evolución, suele
apreciarse una equimosis a distancia (fig. 1b).
Palpación
Aporta mucha información en la valoración
inicial y para el seguimiento de ésta.
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Figura 2. La palpación ha de iniciarse alejada del
área dolorosa.
Figura 1b. Equimosis extensa cinco días después de
sufrir una rotura parcial en los aductores.
• En las lesiones sin sustrato anatómico, se
encuentra tan sólo un discreto aumento
del tono muscular, así como malestar
difuso en todo el músculo.
• En las roturas, la suave y cuidadosa palpación del músculo suele ser diagnóstica. Se
encontrará dolorimiento en un área más o
menos extensa y, sobre todo, dolor a punta
de dedo en el lugar de la lesión (figs. 2 y 3).
Figura 3. La presión será progresiva y se intentará
notar depresiones, cambios de tono muscular y
tumoraciones.
Movilidad
Ha de explorarse el grado de estiramiento
muscular, la contracción activa sin resistencia y contra-resistencia.
• En las lesiones sin sustrato anatómico, al
explorar la movilidad sólo se producirán
molestias y/o un dolorimiento difuso.
• En las lesiones con sustrato anatómico, estas
maniobras nos darán el diagnóstico. En ellas,
el estiramiento pasivo es doloroso, limitando
el arco de movilidad articular, que debemos
cuantificarlo (fig. 4). La contracción activa
(fig. 5) y la movilización contra-resistencia
(fig. 6) son siempre dolorosas, pero la exploración contra-resistencia no debe realizarse
cuando el diagnóstico de rotura es evidente,
por el riesgo de agravar la lesión.
Figura 4. Cuantificación del rango de amplitud
articular en el momento de la lesión. El dolor impide
flexionar la rodilla más de 60º.
Radiología
No aporta datos de interés; excepto una de
sus complicaciones, la “miositis osificante”
o metaplasia ósea del hematoma, en la que
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Figura 5. Contracción activa del cuadríceps, limitada
por el dolor por la existencia de una rotura fibrilar.
Figura 7a. En lesiones crónicas en que persista la
sintomatología, puede solicitarse un estudio
radiográfico (para partes blandas) por si existiese una
calcificación en la zona dolorosa, lo que indicaría
osificación metaplásica del hematoma muscular
(“Miosistis osificante”).
Figura 6. Contracción contra-resistencia. No ha de
realizarse en la primera evaluación cuando
sospechamos una rotura muscular.
apreciamos densidad ósea en el interior del
músculo tras varias semanas de producida
la lesión (fig. 7a).
Figura 7b. Evacuación de un hematoma
intramuscular con control ecográfico, a los 15 días de
producida la rotura parcial del semitendinoso.
Ecografía
Permite la confirmación de las roturas musculares. Está indicada en los casos dudosos o
en deportistas que precisan un tiempo corto
de curación. Es de gran utilidad para la extracción del hematoma intramuscular (fig. 7b).
Resonancia magnética
No se utiliza en el ámbito de atención primaria.
Se solicitarán sólo en casos de duda en el
diagnóstico (fig. 7c).
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Figura 7c. Púber de 13a con dolor de 3 m de
evolución tras chutar un balón. En la RM se evidenció
un hematoma intramuscular que precisó evacuarlo.
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Tratamiento
húmedo entre la piel y la fuente
de frío (bolsa de agua con hielo o
sistemas comerciales), para evitar
lesiones por el frío.
Será distinto en las lesiones banales o sin
sustrato anatómico, cuya evolución natural
es hacia la curación en un corto espacio de
tiempo, como en las contusiones y roturas
en que existe un hematoma; consecuentemente, una cicatrización, con una evolución
más incierta.
3. Vendaje compresivo cuando la
región anatómica lo permita.
• En las contracturas y elongaciones, el
tratamiento recomendable será:
B) Segunda fase o de cicatrización. Se
inicia a partir de las 48-72 horas.
1. Reposo relativo para aquellas actividades que reproduzcan las molestias.
1. Aplicación de calor (termoterapia)
mediante paños, bolsa de agua o
manta eléctrica. Con la misma
sistemática de aplicación que la
crioterapia.
2. Aplicación de calor (seco) durante dos
a cinco días.
3. Aplicar masaje suave con AINE tópico.
4. En ocasiones, puede precisar un relajante muscular y un AINE.
• En las contusiones y roturas musculares,
el tratamiento se dividirá en tres fases: la
de formación del hematoma, cuyo objetivo será reducirlo al máximo; la de cicatrización, en la que pretendemos que se
produzca la regeneración muscular (que
se forme la menor cicatriz) para que sea
lo más funcional posible; y, en caso de
deportistas, una tercera fase que consistirá en la reincorporación progresiva a su
actividad deportiva.
A) Primera fase o de “formación del
hematoma”. Suele durar 48-72 horas.
Lo recomendable es:
1. Reposo del miembro o de la zona
lesionada (marcha en descarga
cuando la lesión afecta al miembro
inferior).
2. Aplicación de frío (crioterapia)
durante las primeras 48 horas, tres
a cinco sesiones diarias de 15 a 20
minutos de duración. Es recomendable la interposición de un paño
4. Tratamiento farmacológico: AINE
general y relajante muscular.
2. Contracciones musculares isométricas a partir del 3er día y cuando
no ocasionen dolor. Han de repetirse muchas veces al día, con lo
que logran orientar adecuadamente
el tejido cicatricial.
3. Fisioterapia: permite acortar el
tiempo de recuperación. Su efectividad depende de las técnicas en
cada fase de la lesión. Las técnicas
más empleadas son termoterapia
profunda, sonoforesis, electroestimulación muscular y laserterapia
puntual. La masoterapia puede
retrasar la curación cuando se aplica
de forma inadecuada.
4. Añadir contracciones isotónicas
(con movimiento) y estiramientos
según tolerancia (pueden realizarse
con malestar pero no con dolor).
Comentarios
• Un cuadro frecuente (aunque no suele
originar muchas consultas) son las mal
llamadas “agujetas”, que no se deben a
acúmulos de ácido láctico cristalizado
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a
b
Figura 8. a) Hematoma intersticial por rotura muscular. b) Hematoma intramuscular por rotura muscular
(modificados de Peterson L y Renström P. Lesiones Deportivas. Prevención y tratamiento).
(como antes se creía), sino que son
pequeñas roturas del sarcolema (fundamentalmente, de las uniones miotendinosas), ocasionadas sobre todo por los
ejercicios excéntricos. Su evolución natural
es a la curación en un plazo entre 5 a 7
días. Por tanto, no tiene sentido realizar
una alta ingesta de glucosa para tratar ni
para prevenir esta lesión.
• Las lesiones musculares intrínsecas son
mucho más frecuentes en las actividades
deportivas. En más del 80% de los casos,
se producen en los miembros inferiores y
en músculos biarticulares.
• La anamnesis y la exploración son diagnósticas en la mayoría de las ocasiones.
Ante la duda, deben realizarse exploraciones complementarias (la ecografía es
la más aconsejable), derivando al paciente
para valoración especializada.
• La práctica indiscriminada de masaje debe
estar proscrita en las roturas musculares
y contusiones, debido a que esta manipulación facilita la hemorragia local y su
evolución a la cronicidad.
• El diagnóstico diferencial de urgencia entre
una elongación importante y una pequeña
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rotura fibrilar es difícil, pero la segunda
evaluación realizada a los pocos días
permitirá distinguirlas.
• La localización del hematoma en las
roturas fibrilares y parciales es responsable del tiempo de curación. Cuando la
sangre se deposita entre los fascículos
musculares (hematoma intersticial), la
lesión es de buen pronóstico (fig. 8a),
aunque resulta alarmante por la presencia
de equimosis a distancia tras varios días
de producirse la lesión. La localización
dentro de un fascículo (hematoma intramuscular) tiene peor pronóstico y precisa
de un mayor período de curación (fig. 8b),
evolucionando con frecuencia a lesiones
musculares crónicas.
• Las lesiones crónicas se deben a la mala
evolución de las lesiones agudas. Con
frecuencia son consecuencia de diagnóstico y tratamiento incorrectos.
• Debe realizarse prevención de nuevas
lesiones musculares mediante la educación del lesionado. Es importante que todo
practicante de una actividad deportiva
realice estiramientos de la musculatura
antes y después del ejercicio (ejercicios de
vuelta a la calma).
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Figura 9. Solución de continuidad en la cara anterior
del muslo por rotura completa del recto anterior del
cuadríceps.
Seguimiento clínico posterior
e instrucciones al paciente
• No suele ser preciso en las lesiones sin
sustrato anatómico.
• La elongación y las roturas fibrilares deben
revisarse tras 4-5 días, porque con
frecuencia son difíciles de diferenciar en
la primera evaluación. Si la clínica es de
elongación tardará menos tiempo en curar.
• El paso de la 1ª fase de tratamiento a la
2ª suele hacerse entre el 3º-5º día, siempre
que se evidencie una mejoría clínica:
reducción del dolor, desaparición de la
impotencia funcional, recobro de la capacidad de contracción muscular y mejora
de la amplitud articular.
Figura 10. Rotura de la porción larga del bíceps
braquial. No confundirla con una rotura muscular.
nica no sea dolorosa, se autorizará iniciar
la potenciación contra-resistencia.
• Es preciso explicar al lesionado que los
ejercicios han de realizarse siempre sin
dolor, permitiéndose un suave malestar y
que es recomendable realizarlos en series
de corta duración, muchas veces al día.
• Se considera que está curada la lesión
muscular cuando no exista dolor muscular
(ni con máximos esfuerzos), y la amplitud
articular y la fuerza se hayan recuperado
completamente.
Criterios de remisión
• Roturas parciales o totales por si precisasen de actuación quirúrgica (figs. 9 y 10).
• Roturas musculares que no respondan al
tratamiento tras 5 a 7 días.
• Cuando persista la sintomatología inicial (dolor
e impotencia funcionales) durante más de 57 días, hay que sospechar la presencia de un
hematoma intramuscular. Derivar para valoración por traumatólogo o médico del deporte.
Probablemente precisará una ecografía y la
evacuación del hematoma (fig. 7b).
• Deportistas que precisen una rápida incorporación a su deporte, debido a que las
exigencias de rendimiento de su aparato
locomotor son muy superiores al resto de los
pacientes, por lo que precisan otras medidas
terapéuticas que le permitan recuperarse
antes, con la menor cicatriz muscular.
• Cuando se recupere gran parte de la
amplitud articular y la contracción isotó-
• Toda lesión crónica (más de dos meses de
evolución con sintomatología).
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Resumen final
Son lesiones frecuentes pero no suelen diagnosticarse ni tratarse adecuadamente.
Cuando no se recuerde el mecanismo lesional
y pueda continuar con su actividad, nos indicará que la lesión es banal y que se curarán
en un plazo máximo de una semana.
Si se recuerda cómo se produjo la lesión
debe alertarnos de lesiones más graves
(rotura muscular), que precisan un adecuado
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tratamiento para evitar evolucionar a lesiones
crónicas.
En las roturas fibrilares no debe aplicarse
calor tras producirse la lesión ya que aumentará el sangrado; hay que evitar los masajes
intempestivos porque suelen conducir a un
agravamiento de la lesión. La infiltración
para continuar con la práctica deportiva debe
restringirse a casos muy concretos, pero
nunca debe realizarse a deportistas en crecimiento.
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INSTRUCCIONES AL PACIENTE
Lesiones musculares
• Aplicar hielo durante 20 minutos varias veces al día, durante dos o tres días
después de producirse la lesión, lo que permitirá un menor sangrado y, consecuentemente, una recuperación más rápida.
• El masaje aplicado con notable fuerza o compresión (con nudillos, gancho, etc.)
puede agravar una rotura muscular, retrasando su curación.
• La mejor evolución se obtiene con el movimiento. Hay que realizar múltiples
contracciones diarias sin dolor del músculo lesionado, así como suaves estiramientos del mismo.
• Pueden realizarse otras actividades físicas que no impliquen al grupo muscular
lesionado.
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