Solicitud menjar a casa. - Ajuntament de Xirivella

Los datos facilidades por Ud. en este formulario pasarán a formar parte de los ficheros automatizados del Ayuntamiento de Xirivella y podrán ser
utilizados por el titular del fichero para el ejercicio de los funciones propias en el ámbito de los suyas competencias. De conformidad con la Ley
Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal. Ud. podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición por medio de instancia presentada delante del Registro Gral de Entrada del Ayuntamiento de Xirivella.
Les dades facilitades per vosté en este formulari passaran a formar part dels fitxers automatisats propropietat de l’Ajuntament de Xirivella i
podran ser utilitzats per a l’exercici dels funcions pròpies en l’àmbit dels seues competències. De conformitat amb la Llei Orgànica 15/1999 de
Protecció de Dades de Caràcter Personal. Vosté podrà exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació, i oposició mijançant instància
presentada davant el Registre Gral. d’Entrada de l’Ajuntament de Xirivella.
www.xirivella.es
[email protected]
2070332
SOL·LICITUD INDIVIDUAL DEL SERVICI DE MENJAR A CASA
SOLICITUD INDIVIDUAL DEL SERVICIO DE “MENJAR A CASA”
Dades de la persona sol·licitant / Datos de la persona solicitante
Nom i cognoms / Nombre y apellidos
DNI
Sexe / Sexo
Estat civil / Estado civil
Data naix / Fecha de
nacimien.
Domicili / Domicilio
Núm
Pta
C.D.
Població / Población
Telèfon / Teléfono
Dades del cónjuge o acompañant / Dades del cónyuge o acompanyant
Nom i cognoms / Nombre y apellidos
DNI
Sexe / Sexo
Estat civil / Estado civil
Data naix / Fecha de nacimie.
Domicili alternatiu / Domicilio alternativo
En cas d'absència en el moment d'entrega. Preferentment al mateix edifici o limítrof o el mes pròxim possible al domicili habitual
d'entrega / En caso de ausencia en el momento de entrega. Preferentemente en el mismo edificio o limítrofe o el más próximo posible
al domicilio habitual de entrega.
Domicili / Domicilio
Núm
Pta
Telèfon / Teléfono
Minusvalidesa / Minusvalidesa
Te reconegut grau de minusvalidesa igual o superior al 33 % / Tiene reconocido grado de minusvalía igual o superior al 33%
SI
NO
Aurorització / Autorització
Autoritze expressament a l'Ajuntament de Xirivella perquè, conforme el que disposa l'article 7 de la Llei
Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, pot cedir les dades de
caràcter personal i relatius a la salut a l'empresa prestadora del servici "Menjar a Casa", als únics efectes de
verificar els condicions necessàries per a disfrutar del mencionat servici.
Autorizo expresamente al Ayuntamiento de Xirivella porque, conforme lo que dispone el artículo 7 de la Ley
Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, puede ceder las datos
de carácter personal y relativos a la salud a la empresa prestadora del servicio "Menjar a Casa", a los únicos
efectos de verificar las condiciones necesarias para disfrutar del mencionado servicio.
Firma de la persona sol·licitant / Firma de la persona solicitante
Xirivella,
de
Fdo.
Pl. de la Concòrdia, núm 6
46950-Xirivella (l’Horta )
Tel. 963135050 Fax 963703179
Barris de Sant Ramon i Mont de Pietat
C/ Montealegre, 6 (l’Horta )
46950 -Xirivella Tel. 963836424
Vaig agranar de la Llum
Av. de la Llum, s/n (l’Horta )
46950-Xirivella Tel. 963830657
de
Requisits per a l'admissió / Requisitos para la admisión
➢
➢
-Tindre edat igual o superior a 65 anys / Tener edad igual o superior a 65 años.
➢
-Tener autonomía suficiente para la preparación e ingesta de los alimentos objeto del servicio y/o soporte
familiar/servicio de ayuda a domicilio. Tindre autonomia suficient per a la preparació i ingesta dels aliments objecte
del servici i/o suport familiar/servici d'ajuda a domicili.
➢
-En cas de no tindre autonomia suficient haurà d'aportar compromís per escrit de familiars o de l'entitat local en què
es responsabilitzen de la dita tasca / En caso de no tener autonomía suficiente deberá aportar compromiso por
escrito de familiares o de la entidad local en el que se responsabilicen de dicha tare.
➢
-Estar empadronat en algun dels municipis de la Comunitat Valenciana que participen en el programa pilot i
l'Ajuntament Del Qual haja formalitzat el Conveni de col·laboració amb la Conselleria de Benestar Social / Estar
empadronado en alguno de los municipios de la Comunidad Valenciana que participan en el programa piloto y cuyo
Ayuntamiento haya formalizado el Convenio de colaboración con la Conselleria de Benestar Social.
➢
-Precisar del servici, acreditat per mitjà de l'informe social i l'informe mèdic / Precisar del servicio, acreditado mediante
el informe social y el informe médico
-Tindre edat igual o superior a 60 anys; tindre edat superior a 18 anys amb certificat de minusvalidesa. En ambdós
supòsits sempre que convisquen amb un beneficiari major de 65 anys, i es troben en situació de dependència /
Tener edad igual o superior a 60 años; tener edad superior a 18 años con certificado de minusvalía. En ambos
supuestos siempre que convivan con un beneficiario mayor de 65 años, y se encuentren en situación de
dependencia.
Documentació a aportar / Documentación a aportar
Fotocòpia del DNI de la persona sol·lictant / Fotocopia del DNI de la persona solicitante
Certificat de la pensió de jubilació o per qualsevol altre concepte, del sol·licitant i del cònjuge, en el seu cas. / Certificado
de la pensión de jubilación o por cualquier otro concepto, del solicitante y del conuuge, en su caso.
Informe social del sol·licitant, segon model oficial. / Informe social del solicitante, según modelo oficial.
Informe médic del sol·licitant, segon model oficial. / Informe médico del solicitante según modelo oficial.
Declaració responsable del sol·licitant, segon model oficial / Declaración responsable del solicitane, según modelo oficial.
Certificat de minusvalidesa, en el seu cas / Certificado de minusvalía, en su caso.