PROTOCOL CLÍNIC PER A LA SOL·LICITUD DE PRESCRIPCIÓ DE

PROTOCOL CLÍNIC PER A LA SOL·LICITUD DE PRESCRIPCIÓ DE
CADIRA DE RODES ELÈCTRICA (CRE)
PROTOCOLO CLÍNICO PARA LA SOLICITUD DE PRESCRIPCIÓN DE
SILLA DE RUEDAS ELÉCTRICA (SRE)
1. DADES DEL PACIENT | DATOS DEL PACIENTE
COGNOMS | APELLIDOS
NOM | NOMBRE
SIP
NIF/NIE
DATA DE NAIXEMENT | FECHA DE NACIMIENTO
2. DIAGNÒSTIC CLÍNIC | DIAGNÓSTICO CLÍNICO
3. CAPACITAT PER AL MANEIG DE CADIRA DE RODES ELÈCTRICA | CAPACIDAD PARA EL
MANEJO DE SILLA DE RUEDAS ELÉCTRICA
a.
CAPACITAT FUNCIONAL PER A LA PROPULSIÓ DE CADIRA DE RODES | CAPACIDAD FUNCIONAL
PARA LA PROPULSIÓN DE SILLA DE RUEDAS
i.
FORÇA/BALANÇ MUSCULAR MMSS/MMII | FUERZA/BALANCE MUSCULAR MMSS/MMII
Membre
superior
Miembro
superior
<3
Proximal
Distal
>3
<3
Esquerre
Izquierdo
Proximal
>3
<3
Distal
>3
<3
Membre
inferior
Miembro
inferior
Dret
Derecho
Proximal
>3
<3
Distal
>3
<3
Esquerre
Izquierdo
Proximal
>3
<3
Distal
>3
<3
ii.
MOVIMENTS INVOLUNTARIS MMSS | MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS MMSS
iii.
BALANÇ ARTICULAR MMSS (restricció d’interés funcional) | BALANCE ARTICULAR MMSS (restricción
con interés funcional)
iv.
EL PACIENT POT IMPULSAR UNA CADIRA DE RODES MANUAL | EL PACIENTE PUEDE IMPULSAR
UNA SILLA DE RUEDAS MANUAL
SÍ
v.
NO
Distància (m) | Distancia (m)
CAPACITAT MOTORA PER AL MANEIG DEL COMANDAMENT CONTROL DE LA CRE | CAPACIDAD
MOTORA PARA EL MANEJO DEL MANDO CONTROL DE LA SRE
Mà | Mano
b.
>3
Dret
Derecho
Cap | Cabeza
Mentó | Mentón
Altres | Otros
AVALUACIÓ D’ALTRES CAPACITATS | EVALUACIÓN DE OTRAS CAPACIDADES
El pacient es troba capacitat a nivell físic, visual i auditiu per al maneig de CRE
El paciente se encuentra capacitado a nivel físico, visual y auditivo para manejar SRE
SÍ
NO
El pacient es troba capacitat a nivell cognitiu per al maneig de CRE
El paciente se encuentra capacitado a nivel cognitivo para manejar SRE
SÍ
NO
PROTOCOL CLÍNIC PER A LA SOL·LICITUD DE PRESCRIPCIÓ DE
CADIRA DE RODES ELÈCTRICA (CRE)
PROTOCOLO CLÍNICO PARA LA SOLICITUD DE PRESCRIPCIÓN DE
SILLA DE RUEDAS ELÉCTRICA (SRE)
c.
AVALUACIÓ DE LA CAPACITAT FUNCIONAL GLOBAL (AVD) | EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD
FUNCIONAL GLOBAL (AVD)
El pacient pot caminar sense ajuda uns passos
El paciente puede caminar sin ayuda unos pasos
Pel domicili | Por el domicilio
Al voltant del domicili | Alrededor del domicilio
No pot | No puede
El pacient manté la bipedestació
El paciente mantiene la bipedestación
Amb ajuda d’una altra persona | Con ayuda de otra persona
Amb caminador | Con andador
No pot | No puede
4. ACTIVITATS SOCIALS QUE MANTINDRIA COM A USUARI D’UNA CRE | ACTIVIDADES
SOCIALES QUE MANTENDRÍA COMO USUARIO DE UNA SRE
Acudir a l’escola | Acudir a la escuela
Acudir a l’associació | Acudir a la asociación
Altres | Otras
Acudir a la universitat | Acudir a la universidad
Activitats socials | Actividades sociales
Cap | Ninguna
Acudir al treball | Acudir al trabajo
5. ALTRES PATOLOGIES D’INTERÉS | OTRAS PATOLOGÍAS DE INTERÉS
Epilèpsia | Epilepsia
SÍ
NO
ACV
SÍ
Amputació MMSS
NO Amputación MMSS
EPOC
SÍ
NO
IRC
SÍ
Diabetis | Diabetes
SÍ
NO Amputació MMII
Amputación MMII
NO
Dret | Derecho
Esquerre | Izquierdo
Dret | Derecho
Grau I | Grado I
Insuficiència cardíaca
Insuficiencia cardíaca
Grau II | Grado II
Grau III | Grado III
Grau IV | Grado IV
Esquerre | Izquierdo
6. UNA ALTRA INFORMACIÓ RELLEVANT | OTRA INFORMACIÓN RELEVANTE
7. DADES DEL METGE SOL·LICITANT | DATOS DEL MÉDICO SOLICITANTE
CENTRE HOSPITALARI | CENTRO HOSPITALARIO
SERVICI/UNITAT ASSISTENCIAL | SERVICIO/UNIDAD ASISTENCIAL
COGNOMS | APELLIDOS
NOM | NOMBRE
NIF/NIE
______________________ ,
NÚM. COL·LEGIAT | NÚM. COLEGIADO
TELÈFON | TELÉFONO
_______ d’/de | de __________________________ de | de ___________
Signatura i segell del metge sol·licitant:
Firma y sello del médico solicitante:
DIRIGIR A: CONSELLERIA DE SANITAT UNIVERSAL I SALUT PÚBLICA.
DG FARMÀCIA I PRODUCTES SANITARIS. SERVICI D’ASSISTÈNCIA ORTOPROTÈTICA.
C/ Micer Mascó 31, 46010 Valencia | Tel.: 961 928 313 – 961 928 315 | Fax: 961 928 794 | [email protected]