Formulario de siniestros – Vida Datos del Asegurado Muerte

Formulario de siniestros – Vida
Denuncia de Muerte / Muerte Accidental
Datos del Asegurado
Apellido y nombres _______________________________________ Sexo: M
F
Documento Nº_____________ N° de póliza: _______
Nacionalidad: _________________________________________________ Fecha de nacimiento: __/__/____ Estado civil: __________________
Último domicilio: Calle: __________________________________________________ N°: ____________ Piso: _________ Depto.: ____________
C.P.: ________ Localidad: _________________________________________________ Provincia: ______________________________________
Ocupación que tenía a la fecha de fallecimiento: ______________________________________________________________________________
Nombre del contratante: _________________________________________________________________________________________________
¿El asegurado tiene pólizas de vida contratadas en otras compañías? SI
NO
¿En cuál / cuáles? _______________________________________________________________ Sumas aseguradas: $______________________
Cobertura Denunciada (*) Adjuntar copia legalizada de la partida de defunción.
Muerte - Causa: _________________________
Muerte Accidental - (*) Adjuntar copia del Sumario Judicial.
Datos del Denunciante
Apellido y nombres _____________________________________________________ Sexo: M
F
Documento Nº______________
Relación con el asegurado: ________________________________________ Fecha de nacimiento: ___/___/______ Estado civil: _____________
Domicilio: Calle: ________________________________________________ N°: _________ Piso: _________ Depto.: __________ C.P.: ________
Localidad: __________________________________________ Provincia: _________________ Teléfonos: _______________/_______________
Celular: _____________________________________ E-mail:____________________________________________________________________
¿Conocía usted la existencia del seguro? SI
NO
¿Desde cuándo?_______________________________________________________
¿Es beneficiario del seguro?
SI
NO
¿Desde cuándo?_______________________________________________________
Detalle del Siniestro
Fecha: ___/___/_____, Hora: ___:___, Lugar donde ocurrió el siniestro: ____________________________________________________
Breve descripción del hecho ocurrido:
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
(*)Para agilizar la tramitación del beneficio, quien haya sido designado beneficiario deberá adjuntar: copia de la 1er y 2da hoja del DNI y una nota detallando
la modalidad de cobro que desea:
Acreditación en cuenta del Banco Columbia (adjuntar comprobante de CBU firmado por apoderado del banco)
Acreditación en cuenta de otro banco (adjuntar comprobante de CBU firmado por apoderado del banco)
Cheque “no a la orden”
____________________________________________
Lugar y fecha
__________________________________________
Firma y aclaración del Denunciante
www.colonseguros.com.ar - [email protected]
0810 – 22 – COLÓN (26566) - Cerrito 866 6to Piso - C.A.B.A. C1010AAR