Formulario de Exclusión Si NO desea participar en la nueva

Formulario de Exclusión
Si NO desea participar en la nueva iniciativa de GNYHA Foundation y
Centers for Medicare and Medicaid Services destinada a reducir las
hospitalizaciones potencialmente evitables de los residentes de asilos de
ancianos, favor complete este formulario.
Después de revisar la información sobre la iniciativa de GNYHA Foundation, no deseo
participar en dicha iniciativa. Entiendo que puedo beneficiarme de la capacitación
general del personal que se implementará a través de la iniciativa, pero no deseo que
ninguna de mi información personal de salud sea compartida con GNYHA Foundation.
Requerido:
Nombre: ___________________ Apellido: _________________________________
Número de ID del centro: ________________________________________________
Firma del residente o miembro de la familia autorizado: ______________________
Fecha: ___________________
Opcional:
Razón (es) para no participar:____________________________________________
______________________________________________________________________
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Official Use Only (Solo para Uso Oficial):
RN Care Coordinator Name: _____________________________________________
Date opt-out request received: ___________________________________________
Date opt-out request processed: _________________________________________
Si no desea participar en esta iniciativa, favor envíe este formulario completo a:
Megan Burns
GNYHA Foundation
555 West 57 Street, Suite 1500
New York, NY 10019